Introduccin al estudio diagnstico en Cardiologa

Para llegar a un diagnstico en Cardiologa, es preciso centrarse en los siguientes puntos:

1. Aspectos Clnicos:
Anamnesis y exploracin fsica
2. Pruebas complementarias:
1er Orden: ECG, Rx de trax y analtica.
2do Orden: ECO-Doppler, pruebas de sobrecarga isqumica y estudios isotpicos de
Medicina Nuclear.
3er Orden: hemodinmica, angiografa, estudio electrofisiolgico (EEF) y biopsias
endomiocrdicas.
4to Orden: pruebas como RM, TC y estudios genticos. Estos ltimos llevan siendo
utilizados desde hace 4 o 5 aos, sobre todo para la prevencin de la muerte sbita.
A lo largo de los ltimos 30 aos, todas estas tcnicas complementarias han supuesto un
verdadero avance dentro de la especialidad.
Aun as, el profesor Bosa insisti durante la clase en que el aspecto bsico fundamental es
aprender a charlar con cualquier tipo paciente y saber cmo explorarlo. Esto queda
resumido en una serie de comentarios que pertenecen al Dr. Valentn Fuster:
La realizacin de una H Clnica requiere habilidad.
El advenimiento de sofisticadas tcnicas se puede calificar como un avance
revolucionario, sin embargo la entrevista clsica no puede ser sustituida.
El acto mdico se inicia en la entrevista, donde el enfermo viene aquejando un problema.
En muchas instituciones la H clnica la realiza un residente o un estudiante y a
menudo el profesor o el consultor, por falta de tiempo, no repite una H detallada. Lo
que es una prdida lamentable.
A veces los hallazgos complementarios (pruebas de laboratorio, Rx, etc) dominan las
sesiones clnicas, pudiendo tomarse decisiones importantes sobre el futuro de un
paciente sin la presencia del mdico que hizo la H clnica.
Esto ltimo es lo que el profesor denomin como enfermo hurfano, por ejemplo, un
paciente que va a ser intervenido del corazn, y el mdico que lo ha tratado y conoce su H
Clnica no participa en la toma de esta decisin. Es algo que hoy en da no se respeta.

Como conclusin de esta parte, podemos decir que:

1

El alejarse de la cabecera del paciente nos parece una aberracin y no debe

aconsejarse.
A continuacin, un pequeo recordatorio del modelo de H Clnica:

Anamnesis:
-Filiacin
-Antecedentes personales (qu le ha ocurrido a lo largo de su vida/aspectos mdicos,
quirrgicos).
-Antecedentes familiares (herencia familiar).
-Toma de frmacos y consumo de txicos (hbitos del paciente).
-H actual (Preguntas Hipocrticas: Qu le ocurre? Desde cundo? A qu cree que es
debido?)
-H por aparatos: cardio-respiratorio, digestivo, genitourinario, locomotor, SNC, ORL, ojosvista, metabolismo Lgicamente nosotros nos centramos en el primero de ellos:
A la hora de realizar la anamnesis debemos interrogar por:

Mareos, crisis sincopales (hay prdida de la conciencia y pueden deberse a

alteraciones de la fisiologa cardaca y son importantes porque pueden llevar a la
muerte).

Disnea (sntoma de insuficiencia cardaca izquierda y es la falta de aire), astenia

(sntoma de insuficiencia cardaca derecha, entre otras muchas causas y se
caracteriza por la falta de fuerza), ortopnea (disnea en decbito), disnea
paroxstica nocturna (DPN). Destacar que es de vital importancia diferenciar entre
la disnea y la astenia puesto que su etiologa es diferente.

Tos, expectoracin, hemoptisis.

Edemas, claudicacin intermitente (afectacin del rbol vascular perifrico de los

miembros inferiores), palpitaciones (taquicardias que pueden ser signo de ansiedad
pero tambin de arritmias malignas), dolores torcicos (imprescindible aprender a
diferenciar el dolor de origen isqumico del no cardiognico mediante sus
caractersticas, ayudndonos de la anamnesis) y crisis anginosas.

Exploracin Fsica:
Siempre que vayamos a realizar una exploracin fsica debemos orientarla hacia la etiologa:

1. Constitucin, aspecto general, tipologa: astnico- leptosmico, pcnico, atltico.

2

- Fascies: mitral, estenosis supravalvular etc. Las mujeres con estenosis mitral eran
reconocidas por la presencia de chapetas malares, como consecuencia del bajo gasto.
- Hiper/hipotiroidismo. Un rasgo muy caracterstico del hipertiroideo es el exoftalmo.

2. Coloracin de piel y mucosas:

- Cianosis central (Hb reducida >4gr/100ml, expresin de cortocircuito o mezcla de
sangre A-V).
- Cianosis perifrica (expresin de bajo gasto cardaco o por reduccin del flujo
sanguneo perifrico y reconocible a nivel de orejas, la punta de la nariz, partes distales
de las extremidades, como consecuencia del fro, por ejemplo).

3. Estudio de la presin arterial y pulsos arteriales:

-

Frecuencia: latidos por minuto (normalidad: 60-100lat/min).

Ritmo: regular-irregular.
Simetra: en todas las extremidades.
Forma: alteraciones cuantitativas (parvus/magnus, lleno/dbil)
cualitativas (saltn/tardo/bisferiens/alternante/paradjico).

alteraciones

4. Estudio del pulso venoso:

- Paciente incoporado unos 45 con respecto a la cama, observamos las venas del cuello.
Si se le ven, hay que fijarse en si tiene HTV pasiva (venas hinchadas que no se mueven) o
HTV activa con onda a prominente, ambas se dan en casos de estenosis
tricuspdea/pulmonar, HTPulmonar por restriccin al llenado ventricular o con onda v
prominente. Por el contrario, si no se le notan las venas tiene hipotensin venosa.
*Recuerdo fisiolgico: El pulso venoso yugular se describa de acuerdo a una serie de ondas( a, c, x,
v e y), entre ellas se citaron la onda a, que es la ms prominente, es presistlica y se debe a la
contraccin auricular y la onda v, que se debe al llenado auricular.

5. Estudio del trax: pulmn /corazn (inspeccin-palpacin-percusin-auscultacin).

- Constitucin torcica: normal, enfisematoso, deformidades (pectum excavatum,
carinatum, etc).
- Inspeccin-palpacin del corazn: percusin torcica en el rea de matidez cardiaca
(con la que deducimos el tamao del corazn), visualizacin del latido cardiaco:
o Ver si pulsa (palpar) el VD(+/-) patologa pulmonar
o Ver si pulsa (palpar) el VI (+/-) patologa lado izquierdo
o Palpar soplos (thrill o frmito). Hay soplos tan intensos que se palpan; en
pacientes con estenosis artica muy severa, podemos llegar a palpar el
soplo en el foco artico.
- Focos de auscultacin de la base: vlvulas semilunares
(artica/pulmonar), y de la punta: vlvulas aurculoventriculares (tricspide/mitral).
5.1. Ruidos cardiacos
a) 1er ruido cardiaco

Se corresponde con el cierre de las vlvulas aurculo-ventriculares, primero la mitral y

luego la tricspide; es decir, el cierre M1 precede al de T1, por lo que el ruido puede
orse desdoblado en BPEI (borde paraesternal izquierdo) bajo, aunque es difcil de
reconocer y tiene poco valor clnico. Lo importante es la intensidad de este ruido, el cual
depende del estado anatmico y contractilidad cardaca.
o
o
o
o

Aumentado: en estenosis mitral, patologas hipercinticas, Wolff Parkinson-White

(WPW).
Disminuido: en bajo gasto cardaco.
Variacin en la intensidad de ruidos sucesivos (uno dbil, tres intensos, 2 menos
intensos): en arritmias (fibrilacin auricular o bloqueo AV completo).
Ruidos sistlicos: clicks. Son ruidos producidos por una estenosis valvular ligera,
pero no tienen demasiado inters.

b) 2do ruido cardiaco

Se corresponde con el cierre de las vlvulas semilunares, primero la artica, seguida de la
pulmonar, en condiciones normales. Su intensidad depende de la presin del cierre y del
estado anatmico de dichas vlvulas.
o
o

Aumentado (el foco pulmonar en caso de HTPulmonar y el foco artico en caso de

HTA sistmica).
Disminuido (por estenosis artica o pulmonar, es decir, cuando la vlvula no se
puede abrir). Con lo cual, si no se escucha el 2do ruido cardaco, supone un signo
de estenosis artica severa.
Desdoblamiento. Mientras que en el 1er ruido carece de inters el estudio del
desdoblamiento de los componentes, en el 2do ruido s es importante, mediante la
auscultacin los focos de la base. El componente A2 precede al P2. El
desdoblamiento es ms claro en inspiracin (desdoblamiento fisiolgico), sin
embargo, es muy difcil diferenciarlos en espiracin. En condiciones normales, al
inspirar aumenta el retorno venoso y volumen de eyeccin en el lado derecho del
corazn, en consecuencia se retrasa la vlvula pulmonar, se cierra ms tarde y
aumenta el desdoblamiento con respecto al cierre de la artica. Esto nos puede
llevar a una serie de circunstancias o posibilidades:
Retraso del componente pulmonar P2:por causas fisiolgicas o en el caso
estenosis pulmonar, comunicacin interauricular (CIA), disfuncin VD,
bloqueo de la rama derecha del Haz de His (BRDHH).
Retraso del componente artico A2 (desdoblamiento paradjico): en
presencia de estenosis artica se hace ms dbil y tarda ms porque al
ventrculo le cuesta mucho ms trabajo eyectar la sangre, disfuncin VI,
WPW, bloqueo de la rama izquierda del Haz de His (BRIHH). Hacemos
inspirar al paciente, y escuchamos que en el 2 ruido, el componente
pulmonar se retrasa con lo cual se junta con el artico y deja de orse el
desdoblamiento.
Adelanto del componente A2: comunicacin interventricular (CIV),
insuficiencia mitral.

c) Otros ruidos: (Esta parte el profesor dijo que la veramos con detalle, aplicada a los
distintos cuadros)

Protodiastlico: chasquido de apertura en estenosis mitral/tricuspdea.

Ruido pericrdico: cuando ste se calcifica.

Galopes: se explicar mejor en otras clases. Un aspecto importante es que los

galopes NO indican insuficiencia cardiaca.Son ventricular y auricular (3er y 4
ruido respectivamente) sino que pueden ser algo fisiolgico, sobre todo en gente
joven.

Soplos sistlicos(despus del 1er ruido):

Eyectivos
Pansistlicos: ocupan toda la sstole, y pueden ser debidos a regurgitacin
mitral/tricuspdea o CIV amplia.
Protosistlicos: presentes en una CIV pequea y tambin en insuficiencia
mitral. El prefijo proto- indica que suelen aparecer en el primer tercio de la
sstole.
Mesotelesistlico(mitad y final): originados en insuficiencia mitral o por
prolapso de la vlvula mitral.

Soplos diastlicos: ocurren una vez que se cierra la vlvula semilunar, tras el 2
ruido. Cuando la vlvula artica abre y al final no cierra bien, deja escapar una
pequea cantidad de sangre al VI que originar un soplo:
Protodiastlico: no slo en insuficiencia de la vlvula artica sino de la
pulmonar tambin.
Mesotelediastlicos (estenosis mitral/tricspide)

Soplos continuos o en maquinaria: ocupan la sstole y distole aparecen en todo el

latido cardiaco y es caracterstico de 2 circunstancias fundamentales:
Conducto o ductus arterioso persistente (donde el gradiente de presin en
sstole es artico-pulmonar y en distole pulmonar-artico).
Enfermos que tengan fistulas AV: el soplo se escucha en el lugar de la
fstula pero a veces, sta es muy grande y es tal el hiperaflujo que se oye en
todo el cuerpo).

6. Estudio del abdomen (inspeccin-palpacin-percusin-auscultacin).

7. Estudio de las extremidades (palpacin del pulso pedio para obtener una idea del
estado vascular general del paciente. Si somos capaces de palpar el pulso ms distal, no nos
hace falta recurrir a otros ms proximales).