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15" Jornadas -157-166,2001

Fracturas de la diáfisis del fémur
DRA. S. MEDINA MACÍAS; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. M. ALMENARA MARTÍNEZ;
DR. J. A. MEDINA HENRÍQUEZ; DR. P. ERDOCIA EGUIA

Definición
Son aquéllas que se localizan entre el trocánter menor, por arriba, y la
región supracondílea situada aproximadamente a 5 cm de la interlínea articular de la rodilla por abajo (Figura 1, 2).
Recordar que se clasifican como:
- Fracturas proximales: fracturas trocantéreas que alcanzan la cortical externa de la diáfisis.
- Fracturas distales: fracturas condíleas que se extienden por la diáfisis.

Reseñas anatómicas
La diáfisis del fémur presenta:

Vascularización (Figura 4):
El tercio medio del fémur tiene una vascularización pobre (a diferencia de
lanvascularización de las extremidades), que corre a cargo de:
- La arteria nutricia, rama de la primera perforante, y el agujero nutricio que
están situadas en la cara interna del hueso, cerca de la línea áspera, en la
parte media o más arriba a 7 ó 10 cm del trocánter menor (la lesión de la
arteria nutricia en las fracturas complejas puede producir trastornos de
consolidación).
- Las arterias medulares que vascularizan el espesor del tercio interno de la cortical. La vascularización de los dos tercios externos es de origen perióstico.
Biomecánica: Tan sólo decir que el fémur resiste mejor las fuerzas de tensión, y peor las de torsión.

- en el plano frontal, una curvatura doble: superior de concavidad interna e
inferior de concavidad externa.
-en el plano sagital, una curvatura de concavidad posterior
Por otro lado, el canal medular tiene aspecto de un reloj de arena con un
diámetro sagital superior al diámetro frontal
La diáfisis femoral se subdivide en tres zonas (Figura 3):
- una zona proximal ensanchada relacionada con la separación y con el
adelgazamiento de las corticales;
- una zona media de 8 a 10 cm de altura acortada con la forma de un cilindro limitado por corticales gruesas (se subdivide en cuatro segmentos);
- una zona distal más ancha en la que las corticales se adelgazan y son sustituidas por un tejido esponjoso denso.
Figura 4. Vascularización.
Por último, se distinguen dos tipos morfológicos según la extensión del
cilindro diafisario:

Epidemiología:

-el tipo cónico de sector cilíndrico corto;
- el tipo cilíndrico de sector cilíndrico largo.

Las fracturas de la diáfisis del fémur tienen predominio masculino y son
más frecuente en el joven (edad media alrededor de los 30 años).
Se producen por un traumatismo violento de alta energía (accidentes de
tráfico, de coche o de moto). En las personas de más de 70 años, se producen
por caídas y traumas de baja energía.
Predominan en el lado izquierdo (accidentes en la vía pública con circulación por la derecha).
La violencia del traumatismo explica la frecuencia de lesiones asociadas
(será aislada cuando es secundaria a un traumatismo de baja energía).

Clínica:
Diagnóstico clínico
El paciente presenta dolor violento e impotencia funcional absoluta. A la
inspección vemos un muslo acortado, aumentado de volumen, deformado
por un cayado anteroexterno y la pierna en rotación externa, además se
observa movilidad anómala.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Examen clínico
Se debe buscar la existencia de alguna complicación.
- General: el estado de choque es constante, por lo que hay que controlar el pulso y la tensión arterial. Puede ser evidente o estar latente y,

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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

2011.A3.Fractura simple: • Transversal u oblicua corta. . Este estado es secundario al dolor y a la gran hemorragia que acompaña a esta fractura. con astillado extenso (>5cm) (lesión multifragmentaria extensa) ' . Clasificación AO. DR. tercio medio . B . con dos fragmentos intermedios 2.Fractura compleja pero que permite recuperar la longitud del fémur y cuya reducción se puede apoyar en la sección diafisaria no conminuta • Puede tratarse de una conminución menor de un tercer fragmento. ' L. con dos o tres fragmentos intermedios 2. • t l'- - ~'}. siendo fundamental buscar una línea divisoria del foco o que se irradie hacia la extremidad superior o inferior.C3. .. DR. A. ·.C2. Clasificación: Según la línea de fractura: (Figura 5) . NAVARRO NAVARRO. con un fragmento segmenta río intermedio 2. espiroidea (de torsión) 11.82. con estallido limitado <5cm) (lesión multifragmentaria localizada) 3. -_ ~-J . Conminuta -Zona media. ALMENARA MARTÍNEZ. .en la rodilla: fractura de la rótula o de la extremidad superior de la tibia . transversal (<30°) 8: Fractura en cuña .83.) -· . tercio medio . También es importante para precisar las características: .·~· . Fractura espiroidea De urgencia. o bien anteroexterno expuesto a la necrosis por estar frecuentemente desperiostizado. la reanimación ha de ser sistemática. torácica y ósea. ~'\.del fémur contra lateral Este estudio es particularmente importante para buscar una posible lesión asociada a la fractura del fémur: . tercio distal C: Fractura compleja . con dos fragmentos segmentarios intermedios .Local: estado cutáneo. espiroidea más rara • Localizada preferentemente en el tercio distal del fémur donde la cortical resiste mallas tensiones en torsión . Clasificación de Winquist.de la fractura. segmentaría o bifocal 1.en la cadera : fractura del cuello del fému r .' . vascular y neurológico.. Radiología: ..(Figura 6) A: Fractura simple 1.Regional: buscar una lesión asociada a distancia: craneal. Segmento entre dos fracturas transversas 2. J. P. con tres fragmentos intermedios 3. ERDOCIA EGUIA por lo tanto. espiroidea 2. C.. Clasificación de la AO. Según la localización: -Zona proximal 1 1.los autores. MEDINA HENRÍQUEZ.C1. S. región subtrocantérea -A 1. La conminuc ión refleja el impacto de alta energía. irregular (conminuta no espiroidea) 1. región subtrocantérea .. M. XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA © Del documento. Figura 5. con un fragmento segmenta río intermedio y fragmento(s) adicional(es) en cuña 3. con fragmentación de ésta 3. 158 Figura 6. raquídea. subdividida en cuatro segmentos 1.81. . -Fractura conminuta: • Conminución más o menos extensa de un segmento femoral y que suprime cualquier criterio de longitud . Fragmento de fractura oblicua y conminuta 3. bien posterointerno cuya estabilidad requiere una reposición. Digitalización realizada por ULPGC. con más de tres fragmentos intermedios . R. espiroidea 1. -Fracturas bifocales: • Simples. de flexión 2 . DR. Biblioteca Universitaria.DRA. El estudio radiológico debe incluir una rad iografía: -anterior de la pelvis . oblicua (>-30°) 3 tercio distal . complejas con fragmentos intermedios fisurados y multifragmentarias de extensión variable.A2. urinaria. Transversa 2. . t . . ' . DR. MEDINAMACÍAS. hay que hacer una inmovilización con férula.anteroposterior y lateral del fémur que abarque cadera y rodilla . abdominal. Oblicua -Zona distal 3. · .

Criterios de Gurd (el diagnóstico exige al menos un signo mayor y por lo menos cuatro signos menores) A.Politraumatizado: 1 Se produce dos o varias lesiones traumáticas graves periféricas viscerales o complejas. puede comprometer el resultado y puede conducir a una amputación (una revascularización tardía más allá de la 6• hora. en función de la importancia o del grado de conminución de la fractura: como dicho grado determina la estabilidad del foco. • un período de latencia de aproximadamente 48 horas (24-72 horas). Es una urgencia quirúrgica. . Biblioteca Universitaria. Conminución mínima y al menos el 75% de la cortical está intacta . hay que buscar sistemáticamente una posible lesión neurológica. Menos del 25% . Rodilla: es rara la asociación de lesiones óseas (fracturas supracondíleas). . El objetivo fundamental es la detección de signos que reflejen una isquemia incipiente. Clasificación de Winquist.. No confundir la lesión del nervio con la neuroisquemia por déficit circulatorio. cuello y tórax. El mejor examen complementario es la arteriografía.Tipo 111.Lesiones vasculares: Secundarias casi siempre a un traumatismo penetrante. Digitalización realizada por ULPGC. conminuta . una vez que la osteosíntesis ha sido realizada. ya que cualquier retraso en la revascularización . Como en cualquier fractura. Al mi:mos el 50% . suele ser causa de complicaciones. Hay que hacer sistemáticamente una placa frontal de la pelvis. Si es frecuente la asociación de una lesión ligamentosa de la rodilla homolateral. En más de la mitad de los casos. la fractura abierta forma parte de un cuadro de politraumatismo. de lesiones abdominales o torácicas que comprometan el pronóstico vital) . siendo más raro el tipo 111. Complicaciones locales: -Abertura cutánea (fractura abierta): Casi siempre es una abertura de afuera hacia dentro de tipos 1 y 11. Está relacionado con el choque traumático e hipovolémico (hemorragia entre 1000 y 1500 mi como mínimo). Estas lesiones frecuentemente ocupan un primer plano y justifican plenamente el que se las trate en primer lugar. Complicaciones generales: . bajo anestesia general. Se caracteriza por: • una frecuencia del 4% de las fracturas del fémur. debe realizarse un examen vascular riguroso y comparativo.Trastornos de la crasis sanguínea con un exantema petequial en la cara anterior de hombros. por el peligro de complicaciones sépticas y de trastornos de consolidación. conminuta. transcervicales o basicervicales pueden pasar desapercibidas). con frecuencia.Tipo 11. sobre todo en las proximales y en la osteosíntesis diferida. las del cuello. se deben a la gravedad creciente de los accidentes de tráfico.2011. Hay que realizar con urgencia una limpieza cuidadosa de la herida y comenzar un tratamiento antibiótico. Se ha de hacer un examen sistemático de la estabilidad de la rodilla.Insuficiencia respiratoria . con repercusión respiratoria o circulatoria (puede tratarse de un traumatismo craneal. conminuta. especialmente después del enclavado intramedular. por tanto.Tipo 1. la mayoría de estas fracturas precisa clavos encerrojados. Figura 7. Como en el caso de las lesiones vasculares. agitación psicomotriz. Mayores • Petequias axilares y subconjuntivales • Hipoxemia (Pa02 >60mm Hg con Fi02>40%) (insuficiencia respiratoria) • Depresión del SNC desproporcionadamente grave al grado de hipoxia (alteraciones neurológicas (delirio. Conlleva una fragmentación segmentaría sin contacto permanente entre los segmentos proximal y distal en el foco Las fracturas de tipo 1 y 11 son estables después de la fijación intramedular mientras que las de tipo 111 y IV siguen siendo inestables después del enclava: miento intramedular simple y requieren tornillos de bloqueo para evitar el acortamiento o la rotación. hay que prevenirlo para evitar la insuficiencia renal aguda de origen isquémico y tóxico. hay que buscar siempre una posible lesión vascular. .Lesiones nerviosas: Poco frecuentes y afectan fundamentalmente al nervio ciático. .Lesiones óseas: Cadera: en un 5-10% de casos se asocia con una lesión ósea de la extremidad superior del fémur o del cotila: luxación de cadera. • una sintomatología variable que asocia: .los autores..) XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 159 © Del documento. Secundarias: Embolia grasa: Etiopatogenia desconocida. fractura de cotila o fractura de la extremidad superior del fémur (las fracturas trocantéreas habitualmente están desplazadas. que tiene un inicio distal sensitivo y posteriormente motor. Ante cualquier miembro traumatizado. La lesión del nervio ciático tiene un carácter topográfico que hace más fácil su diagnóstico: afecta primero a la flexión plantar del pie y la lesión se extiende en sentido ascendente y de forma progresiva. Clasificación de Winquist: (Figura 7) Cuatro tipos.Polifracturados: Fracturas bilaterales de fémur Fracturas de la pierna +fractura de la diáfisis del fémur: refleja la violencia del traumatismo y.Fracturas de la diáfisis del fémur El síndrome de recirculación o mionefrótico y metabólico puede producirse en las revascularizaciones tardías y.Tipo IV. este sistema se usa para determinar qué fracturas precisan clavos encerrojados: . se trata de una fractura de la pierna abierta y conminuta (síndrome de la «rodilla flotante»). la lesión vascular expone a la infección de la restauración arterial y del foco de fractura) => el factor tiempo es fundamental y un tratamiento precoz es la mejor garantía del pronóstico. Las fracturas que se extienden hasta la metáfisis de los extremos proximal o distal del fémur son intrínsecamente inestables porque el clavo intramedular no consigue un ajuste suficiente en el canal medular en uno u otro lado de la fractura aun sin conminución. Complicaciones: Inmediatas: Choque: Es constante y debe buscarse de forma sistemática midiendo y vigilando las curvas del pulso y la tensión arterial. . conminuta.

aunque sea mínima y sea cual sea la edad del paciente. El signo más precoz es la hipoxemia Complicaciones tromboembólicas: Está justificado el tratamiento sistemático con anticoagulantes. en una o varias fases quirúrgicas.2011.el tratamiento aplicado 160 Pseudoartrosis: Factores que influyen en su aparición: . Evolutivas: La consolidación de primera intención se produce: . • osteosíntesis por placa: varía entre el 3 y el 12% Cuadros clínicos: muy variables según la importancia de la pseudoartrosis.la abertura del foco de fractura (cuanto más severa es la abertura.DRA. puede combinarse con la tomografía y/o TAC. DR. sobre todo después del enclavijamiento de las fracturas complejas y después del enclavijamiento sin fresado.Infección tardía: Se presenta bajo múltiples aspectos: -osteítis limitada -secuestro corticomedular de foco limitado o externo .la asociación con una lesión vascular . la infección se traduce por una fístula (la fistulografía.después de 3 a 4 meses en las fracturas simples (grupo A y 8) . Se localiza en el miembro traumatizado y también en el contralateral en el 50% de los casos. Digitalización realizada por ULPGC.5% en las abiertas)=> resultados más favorables . R.Plano horizontal: desviación sobre todo en rotación externa Son más frecuentes después del enclavijamiento.la existencia o no de una abertura cutánea que retrasa la consolidación . DR. o la técnica quirúrgica empleada (osteosíntesis a cielo abierto). MEDINA HENRÍQUEZ.infección con pérdida de sustancia cutánea Con frecuencia. aunque insuficiente. La trombosis aparece muy pronto después del traumatismo: en el postoperatorio inmediato y sobre todo en el peroperatorio. ERDOCIA EGUIA Los exámenes radiológicos sucesivos deben mostrar una progresión de la consolidación tanto en lo referente al callo periférico como a la fusión de las extremidades fracturadas. está justificada la antibioterapia sistemática en todas las fracturas abiertas. Se observan después del enclavijamiento por maniobra externa y no se pueden evitar con esta técnica.Los callos excéntricos son secundarios a la dispersión de los fragmentos intermedios de las fracturas complejas. Recordar: si la fractura ha sido tratada por osteosíntesis rígida de compresión. sobre todo si el enfermo sigue una antibioterapia preventiva. Para conseguir la desecación y la consolidación.infección retardada: signos generales dudosos.5°) • Taquicardia (más de 110 pulsaciones/minuto) • Embolias retinianas • Anemia • Trombopenia • Aumento de la VSG • Grasa en el esputo y la orina -Plano frontal: desviación sobre todo en varo y acortamiento .los autores. .infección precoz durante la hospitalización: existen pocos signos clínicos. (Después del tratamiento de la pseudoartrosis la consolidación es siempre larga) . S.el tipo de osteosíntesis realizada (se observa una disminución del número de infecciones postoperatorias cuando se realiza la osteosíntesis por maniobra externa-> la mejor técnica es el enclavijamiento de la fractura cerrada). Biblioteca Universitaria.el tipo de osteosíntesis ->elemento primordial: • enclavijamiento por maniobra externa: raras (1% en las fracturas cerradas. la escisión-estabilización-reconstrucción.el politraumatismo con lesiones viscerales y sobre todo torácicas asociadas.después de 5 a 6 meses en las fracturas más complejas (grupo C) Los períodos de consolidación son muy variables según: . P. Alteración de la proteína C reactiva. Gangrena gaseosa: Puede complicar cualquier fractura abierta. DR.Plano sagital: recurvación (recurvatum) . mayor es el riesgo de infección). Es importante la limpieza completa y urgente de las heridas en el momento en que se recibe al herido.Signo primordial: dolor mecánico . para determinar las lesiones óseas y el posible secuestro). • Edema de pulmón B. Los signos radiológicos son muy significativos: retraso de consolidación. Factores que favorecen la infección: . -> Por ello y sobre todo por su gravedad.rigidez articular -callo vicioso -reiteración de la fractura (refractura) . Cuadros clínicos: . ya que la estabilidad del foco de fractura es fundamental para la curación de la infección. Menores • Fiebre (temperatura por encima de 38. cámara de despegamiento alrededor de un orificio centromedular El descubrimiento de movilidad del material de osteosíntesis. XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA .Los callos exuberantes se acompañan a menudo de una rigidez de rodilla . la movilidad del material de osteosíntesis: cámara clara alrededor de las partes epifisarias de un clavo centromedular o alrededor de los tornillos de osteosíntesis. es un elemento pronóstico importante. DR. . . se debe realizar. NAVARRO NAVARRO.pseudoartrosis limitada . . J. Infección: La mayoría de las infecciones actuales son secundarias a la contaminación inicial del foco de fractura (fracturas abiertas).la abertura del foco (duplica la tasa de pseudoartrosis) . Hay que destacar la larga duración de las hospitalizaciones y la importancia de las secuelas: . 3. que requieren hospitalización en un servicio de reanimación .rebrote de infección tardío -Callo vicioso: (Figura 8) Pueden interesar a todos los planos: © Del documento. . M. no hay callo periférico y la confirmación de la consolidación se basa sobre todo en elementos negativos: ausencia de densificación de las extrem idades óseas. siendo una fuente de fragilidad potencial. o bien entre el 5° y el r día. A. sea cual sea.. Es en esta etapa cuando se debe realizar el tratamiento quirúrgico. ALMENARA MARTÍNEZ. MEDINA MACÍAS.la complejidad de la fractura . opacidad de las partes blandas. La gravedad de las lesiones puede llevar a soluciones extremas: resección diafisaria o amputación.Radiología: sospechar pseudoartrosis ante: la persistencia de la línea de fractura la densificación del trazo con reabsorción progresiva de las extremidades óseas.la complejidad de la fractura y las lesiones asociadas . lisis alrededor de los tomillos.

siendo muy poco frecuente la rigidez de la misma.2011. lo que evita la sepsis. . Biblioteca Universitaria. Tracción transtuberositaria tibial.Fracturas de la diáfisis del fémur Tratamiento: El tratamiento ortopédico tiene varios inconvenientes. por la cirugía.el tipo de tratamiento: • más frecuente después de un tratamiento ortopédico (10-25%) y después de un fijador externo (30%) • después de enclavijamiento.ausencia de abertura del foco. es decir. Figura 9. Fracturas de repetición: .La fractura del fémur sigue causando rigidez de rodilla y pérdida de la fuerza del cuádriceps que se manifiesta por una limitación aislada de la flexión Los factores causantes de las rigideces de la rodilla son: . que ocupa un lugar preponderante en el tratamiento de las fracturas de la diáfisis del fémur Tratamiento ortopédico: .los autores. Es frecuente un déficit de flexión moderado con respecto aliado opuesto.conminución interna con necrosis ósea Radiológica mente: . recuperar una actividad parcialmente normal (osteosíntesis estable). Una vez conseguida la reducción. ésta será controlada por placas semanales. Rigideces articulares: . . Está basado en la extensión continua que permite la reducción y la inmovilización relativa del foco.Rara después del enclavija miento o del tratamiento ortopédico .Los errores más frecuentes son los de rotación ya que la cadera se coloca espontáneamente en rotación externa.la abertura cutánea (asociación con una herida de la rodilla) . Figura 8. progresivamente. Callo vicioso.Las ventajas son las conocidas: .en el mejor de los casos. reduciendo el peso a partir de la 4' semana -ser sustituido por una escayola pelvipedica o por un «funcional bracing)) de Sarmiento De esta forma se puede conseguir la consolidación.) para lograr un alineamiento aceptable y contrarrestar la fuerza muscular. salvo en el caso de osteítis en agujas . controla el acortamiento y la rotación.Aparece sobre todo después de la osteosíntesis por placas.La plantea pocos problemas. XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 161 © Del documento. . El tratamiento puede: . fuerte al principio. de fue"rza suficiente (1/10Kg. Digitalización realizada por ULPGC. se puede controlar la angulación y la rotación.favorecer la consolidación.Los inconvenientes son múltiples: complicaciones del decúbito y tromboembólicas incomodidad del herido hospitalización larga frecuente la consolidación viciosa rigidez de rodilla Tratamiento quirúrgico: Objetivo: . de preferencia transtuberositaria tibial (Figura 9). pero a costa de un decúbito de 12 a 14 semanas. . aparece en relación con un callo excéntrico o exuberante (3%) . Es una tracción transósea.reducir las secuelas permitiendo una movilización inmediata de los músculos y las articulaciones sub y suprayacentes (osteosíntesis estables) .la línea de fractura está poco desplazada y se localiza en el trayecto de un tomillo. retomando parte de la línea de fractura inicial. restituir las propiedades mecánicas que el hueso poseía antes del traumatismo .En las fracturas con gran desplazamiento y con separación interfragmentaria importante. durante los meses posteriores a la extracción del material (10-15%) Factores predisponentes: fundamentalmente anatómicos: .pérdida de sustancia ósea .continuarse hasta la consolidación. por lo que ha sido suplantado.Gracias al apoyo añadido (correa). la tracción se precede de la reducción por maniobra externa bajo anestesia general. La tracción continua.

en general con un ángulo de 135° respecto al eje largo del clavo-> estos clavos requieren que el trocánter menor este intacto. tornillo-placa o lámina-placa. . es decir. con su forma original en reloj de arena.La placa idónea es la de compresión dinámica de 4. hay que realizar un aporte óseo complementario autólogo para completar la cuña interna.los autores.DRA. · · Con fresado: Permite: transformar el canal medular. Esta osteosíntesis de compresión está protegida por una placa llamada de neutralización que tiende un puente sobre el foco de fractura. es el tipo de fractura el que fija los límites de la recuperación en apoyo. M. DR. los fragmentos grandes con minutos se fijan con tornillos interfragmentarios. sacrifica el callo periférico y favorece la formación del callo endóstico con riesgos de pseudoartrosis y de infección. durante la recuperación del apoyo. La osteosíntesis por placa. ALMENARA MARTÍNEZ. en un cilindro de calibre uniforme en lá mayor longitud posible. P. ERDOCIA EGUIA Ventajas: disminución de las complicaciones por decúbito: movilización rápida del enfermo y de las articulaciones sub y suprayacentes y menor duración de la hospitalización. que altera la consolidación Enderezamiento de la curvatura sagital del fémur por un clavo recto · Sin fresado: Enclavijamiento de alineamiento El riesgo más importante es la incarceración del clavo en un estrechamiento del canal medular. y debe lograrse un mínimo de 7 (6 a 8) fijaciones a la cortical por encima y por debajo del foco de fractura. En la zona proximal o distal. Permite: asegurar los dos imperativos de la cirugía ósea: la inmovilización absoluta del foco de fractura y la movilización de las articulaciones supra y subyacentes. Las fuerzas de torsión. porque estas presentan un índice más elevado de infección y de fracasos de la fijación. · De primera generación (p.asegurar una parte de los requerimientos ejercidos sobre la diáfisis (osteosíntesis de sustitución). La compresión se realiza mediante tomillos de tracción que permiten una compresión interfragmentaria.e. La fijación cerrada con clavos intramedulares se prefiere a la fijación con placas. MEDINA HENRÍQUEZ.Antes de aplicar la placa. Inconvenientes: dos posibles complicaciones: pseudoartrosis infección Tres técnicas de estabilización (placa atornillada. liberando el vasto externo del tabique intermuscular y elevándolo hacia delante. El objetivo del acceso quirúrgico es limitar la disección de tejidos blandos. Digitalización realizada por ULPGC. . 162 El éxito de la aplicación de placas exige una atención cuidadosa a varios detalles: . el apoyo diafisario debe ser completado por un apoyo epifisario: clavo. Cuando la vascularización de los fragmentos de compresión está conservada. para evitar que la cicatrización del músculo se produzca en extensión. DR. El tornillo o tornillos proximales es los clavos de segunda generación se coloca por debajo del trocánter mayor y se dirige hacia la cabeza femoral. A. hasta que se demuestre la consolidación ósea. MEDINA MACÍAS. S. . DR. Placa de compresión: (Figura 10) La compresión interfragmentaria mejor la rigidez de la fijación. R. Con esto se logra un enclavamiento transversal del clavo más largo en los dos fragmentos proximales y distales => de esta forma es posible conseguir la osteosíntesis de una fractura que no se localice únicamente en la porción estrecha del canal medular.2011. Permite: . la resistencia del clavo está en gran medida proporcionada por el foco óseo. cizallamiento y flexión están neutralizadas y la osteosíntesis soporta mayores requerimientos. forma parte del cuádriceps). Si se conservan sus inserciones a los tejidos blandos.El soporte de peso debe limitarse (10 a 15 Kg) durante los primeros 2 a 3 meses. Inconvenientes: Destrucción de la arteria central del hueso. clavo centromedular y fijador externo): Placa simple (de acero inoxidable o de aleación cromo-cobalto) Fija la fractura en la posición de reducción .Para el abordaje se realiza una incisión lateral recta. salvo si el contacto óseo es suficiente como para permitirlo => de esta forma. particularmente los internos. Figura 10. pero si son demasiado pequeños para sintetizarlos se dejan intactos para evitar lesionar su aporte sanguíneo-> un factor clave para el éxito de las placas es evitar una denudación excesiva de los fragmentos conminutos. que es plana y suele alcanzarse por abordaje externo. Biblioteca Universitaria. se produce la curación per primam.5 mm de AO (PCD).placa. La contención estable es suficiente como para asegurar la movilización precoz pero no permite el apoyo. . Inconvenientes: Pseudoartrosis Infección t favorecidas por la desperiostización peroperatoria y por los defectos óseos. XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA © Del documento. Cuando se produce un defecto del apoyo cortical interno secundario a una pérdida de sustancia ósea o a la conminución del foco de fractura. No se ejerce ninguna compresión. el de Grosse-Kempf): presentan un tornillo proximal que se dirige desde el trocánter mayor hacia el menor. De segunda generación: diseñados para lograr la fijación intramedular de las fracturas cuando el trocánter menor está fracturado. Placa de compresión. NAVARRO NAVARRO. Actúa como un tutor central pero su resistencia no es suficiente para soportar las fuerzas ejercidas en flexión y rotación. Enclavamiento de Ender: ya no se utiliza en estas fracturas del adulto po r la frecuencia y la importancia de los callos viciosos. lo que parece que dificultaría la flexión posterior. Debido a la disección del vasto externo (extensor de la rodilla.La placa está diseñada para colocarse sobre la cara posteroexterna del fémur. . J. que mantendrán el aporte sanguíneo de los fragmentos de la fractura . . debiendo identificar y ligar los vasos perforantes. estos fragmentos participan en la formación del callo en el foco de fractura. Enclavamiento centromedular: Objetivo: conseguir una osteosíntesis estable y sólida que ofrezca una resistencia no sólo a la flexión sino también a la torsión. para poder garantizar una estabil idad proximal. DR. es decir para la fractura femoral intertrocánterea-subtrocánterea.mantener la reducción lograda (osteosíntesis de reducción) . se recomien da que en el postoperatorio inmediato la rodilla se mantenga flexionada.

los autores. Puede ser dinamizado durante la evolución. de modo que la dirección del flujo es desde la superficie del periostio al endostio. las angulaciones y el cabalgamiento pueden provocar consolidaciones viciosas inaceptables por su repercusión funcional. después del mismo dicho flujo se invierte. y en algunos pacientes con signos vitales inestables. o hasta que la consolidación evite el acortamiento por la carga de peso. a diferencia del dinámico. El encerrojado estático aporta estabilidad. cerclaje. El dinámico se emplea con mayor frecuencia para fracturas que se extienden más allá de la diáfisis hasta la metáfisis proximal o distal. en las fracturas proximales o distales de la diáfisis femoral = potencialmente inestables (* si es conminuta) Dos tipos de montaje: • dinámico: el acerrojado afecta únicamente a una sola extremidad. fundamental después del fresado que destruye la vascularización medular postoperatorias • se respeta el cuádriceps y el hematoma de fractura interés estético: incisión pequeña • sobre todo disminución de la incidencia de las infecciones postoperatoria Requiere: • la instalación en mesa ortopédica • un amplificador de brillo par verificar la reducción maniobras de reducción para introducir la guía del fresado Incidentes postoperatorios: . pero solamente cuando el foco de fractura tiene estabilidad axial. -A cielo abierto: • Por vía retrógrada: se coloca el clavo en el fragmento proximal y después se tira de él por una contra-incisión a nivel del trocánter mayor. • estático: el acerrojado es proximal y dístal respecto al foco de fractura.Fracturas cervicales . Se reduce la fractura y después se introduce el clavo en el segmento inferior. Bloquea la rotación del fragmento acerrojado que de otra forma estaría insuficientemente controlado por el ensanchamiento del canal medular. etc. Si aparece dolor lateral en la rodilla o bursitis trocantérea suele deberse a la prominencia de los tomillos de bloqueo. El clavo endomedular con fresado. • complicaciones relacionadas con el enclavamiento: . Acerrojado: • Su principio es el de realizar una transfijación del agujero en la zona metafisaria de cada fragmento por uno o varios tornillos que unan el clavo a la diáfisis femoral. de hecho está indicado en las fracturas abiertas en las que existen factores complejos de retraso de consolidación. Digitalización realizada por ULPGC. IIIC). abducción de cadera y flexión de rodilla prolongada.Déficit de longitud. Biblioteca Universitaria. Neutraliza la rotación y el cabalgamiento. que recibe la sangre de la arteria nutricia del fémur. es potencialmente inestable y si es conminuta. que contribuyen a la revascularización del foco de fractura y a la nutrición del callo perióstico en los fragmentos conminutos -> por tanto. a fin de poder introducir clavos más anchos y más resistentes. infección en el trayecto de los clavos y. • Todo aumento del diámetro del clavo intramedular producirá un incremento exponencial de resistencia a la flexión y a la torsión de dicho clavo -> el cirujano debe tener presente que el aumento de la resistencia del clavo va unido a un aumento de su rigidez. retirando el cerrojo proximal o distal.Trayecto erróneo Límites del enclavamiento: • Cuando la fractura se localiza fuera de la zona mediodiafisaria. Fracturas de la diáfisis del fémur . Una vez más.Síndrome compartimenta! de la pierna contralateral en relación con una postura en flexión.Permite también la implantación de clavos de mayor diámetro-> el uso de un clavo con un diámetro grueso más sólido: • permitiría lograr un mejor alineamiento=> resistencia • corre el riesgo de fracturas yatrogénicas peroperatorias = más rígido . lo que desde el punto de vista científico está aún por demostrar.Aumento de la duración de la intervención Los incidentes preoperatorios • La finalidad del fresado es agrandar el canal intramedular.Fracturas epifisarias con formación de una escama cortical interna bajo el trocánter menor por un punto de penetración demasiado externo . La dirección normal de este flujo sanguíneo es desde el canal medular a la cortical. La indicación más frecuente para la retirada de los tomillos de bloqueo es cuando éstos producen irritación de los tejidos blandos vecinos. cuya limitación de movilidad es una complicación constante del fijador externo. • complicaciones relacionadas con el uso de la mesa ortopédica: . El fresado intramedular ensancha el conducto y permite la colocación de clavos más resistentes. con destrucción y contaminación cutánea. la nueva irrigación para la cortical proviene de los tejidos blandos extraóseos.) . según la localización de la línea de fractura -> con ello se logra la consolidación de la fractura mediante un aumento de la carga axial. en especial. que se basa en la coaptación del foco de fractura para evitar el acortamiento. Es mejor evitar esta dinamización hasta unas 16 semanas después de la intervención. estimándose en la mayoría de las series que aproximadamente el 50% de los pacientes pierden 50° de movilidad articular. • Después de una fractura. • Se utilizan cuando por la localización o la conminución del foco de fractura existe riesgo de acortamiento o rotación del foco de fractura. Fijador externo: (Figura 11) Presenta unas cifras más altas de acortamiento. por consiguiente. • Por vía directa: de arriba hacia abajo a partir del trocánter mayor • La apertura del foco de fractura permite la reducción y eventualmente una estabilización complementaria del foco (tornillo.Por maniobra externa: es el método ideal • osteosíntesis por un tubo hueco colocado en el eje neutro del hueso y de elasticidad transversal • para fracturas cerradas introducción después del fresado de la cavidad medular Ventajas: (numerosas) • se respeta la vascularización perióstica. etc. y por otro lado ejerce un efecto significativo sobre el aporte sanguíneo del hueso cortical.2011. El fresado destruye el aporte a la médula y. XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 163 © Del documento. proximal o distal. el enclavamiento no permite conseguir una buena estabilidad. Podría estar indicado en las fracturas abiertas de tipo 111 (1118. y los clavos rígidos son más difíciles de introducir y pueden producir una conminución adicional en el foco de fractura. • Los vicios de rotación. También puede ser acusado de falta de rigidez y por lo tanto de causar pseudoartrosís. malos resultados en cuanto a la recuperación de la movilidad de la rodilla.Edema perineal y lesiones de las ramas del nervio pudendo interno (aflojar periódicamente una tracción demasiado fuerte) . Inconvenientes: Destrucción de la vascularización endomedular • La irrigación normal del hueso cortical de la diáfisis femoral proviene principalmente del canal medular. sacrifica los vasos endomedulares y favorece el callo periférico con riesgo de callos viciosos. la más cercana a la línea de fractura. . tratadas después de la 6' hora y a menudo con lesiones vasculares asociadas. Su beneficio teórico es que los materiales resultantes se distribuyen sobre el foco de fractura y actúan como un injerto óseo interno. el estado de los tejidos blandos que rodean el foco de fractura tiene una importancia excepcional para la reparación de la lesión. antes de la retirada de los tomillos hay que comprobar que en el foco de fractura existe una estabilidad axial suficiente. deformidades en angulación.

Un 80% aproximadamente de estos pacientes presentan lesiones asociadas. A. de Hoffmann. a poder ser de la cresta ilíaca posterior. de manera que sea posible pasa r un tubo torácico hasta el foco de fractura. etc. (Como la consolidación de la fractura es lenta. se prefiere el fijador externo. NAVARRO NAVARRO. conseguir la consolidación y recuperar la función del miembro. Hacia los 4 meses después de la intervención suele haberse formado hueso de buena calidad y el soporte de peso debe retrasarse hasta que se observen puentes de consolidación ósea. pero hasta que la consolidación sea evidente. R. debido a la amplia cobertura de tejidos blandos del fémur. Lesiones vasculares asociadas: El orden de reparación de las lesiones óseas y vasculares depende de la duración y del grado de isquemia . ya que las principales complicaciones técn icas son recuperar la longitud y la alineación rotatoria . de Judet. MEDINA HENRÍQUEZ. sobre todo para los defectos o conminución interna 164 La herida se cuida con lavados y desbridamientos repetidos. Después de colocar el injerto a lo largo del defecto se introduce un clavo intramedular encerrojado. P. obteniéndose radiografías a intervalos periódicos para vigilar la pérdida de reducción . En este período de preparación para la intervención. una técnica útil es el injerto óseo intramedular cerrado con la fijación con clavos encerrojados. encaminados a lograr una cobertura de los tej idos blandos dentro de la primera semana después de la lesión. las indicaciones del tratamiento de las fracturas abiertas de la diáfisis femoral son las siguientes: Figura 11.Cuando es posible. Indicaciones del tratamiento quirúrgico: Fracturas no complicadas: Las indicaciones dependen sobre todo de la localización y de la complejidad de la fractura : . Sin embargo. siempre que las circunstancias requieran diferir la reparación vascular (p. la estabilización debe ser realizada de urgencia. cirugía vital prioritaria) XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA © Del documento.los autores. DR. se puede hacer primero la osteosíntesis y posteriormente la reparación vascular . MEDINA MACÍAS. algunos autores complementan la fijación externa con placas o con clavos intramedulares) . • zona media: placa de puenteo o de neutralización con síntesis de compresión de los distintos fragmentos o enclavamiento acerrojado 1. El riesgo de infección aumenta si los lavados y el desbridamiento se retrasan más de 8 horas después del momento de la lesión.DRA.Otros autores recomendaban una síntesis diferida entre los días 15 y 20. DR. estabilización temprana de la fractura para favorecer la consolidación y poder movilizar a los pacientes politraumatizados En el momento actual. se debe realizar un shunt temporal.Fracturas grado 111: exige una individualización. que se suele realizar en las 6 semanas siguientes tras la producción de la fractura. ERDOCIA EGUIA Varios tipos: de la AO.Fracturas de grado 1y 11: limpieza y desbridamiento inmediatos y clavos intramedulares con fresado.Línea simple: tipo A y B1 de Muller. tornillo-placa de ·zona media extracilíndrica compresión o enclavijamiento (zonas 3 y 4) y zona distal acerrojado ·zona media cilíndrica: placa de compresión o enclavamiento -Fracturas complejas: tipo B2 y C de Muller. Son poco frecuente. El canal femoral se agranda mediante fresado. Fijador externo. Para reponer la masa ósea y favorecer la consolidación. . ALMENARA MARTÍNEZ. Defectos segmentarios Las fracturas abiertas pueden complicarse con una pérdida ósea produciendo defectos segmentarías.e. • Este síntesis diferida facilitaría la consolidación. El cuidado inmediato de la lesión incluye: 1.Cuando las condiciones locales o generales imponen la osteosíntesis diferida. Los objetivos del tratamiento son evitar la sepsis. de Wagner.antes de la 4• hora. J. estabilización de la fractura Todos los estudios confirman que la fijació n de urgencia: • no aumenta el número de pseudoartrosis por enclavamiento • disminuye las complicaciones cardiovasculares • evita los riesgos de embolia grasa facilita el cuidado de enfermería reduce el tiempo de hospitalización . El injerto óseo intramedular cerrado debe utilizar injerto autólogo de hueso ilíaco. o estadio IV de Winquist: • zonas proximal y distal : enclavamiento acerrojado por maniobra externa. Indicaciones terapéuticas: Plazo de síntesis: . -> dispositivos laterales. Digitalización realizada por ULPGC. M. la fijación externa y la fijación con placa. porque no están establecidas las indicaciones respectivas de la fijación con clavo intramedular.2011. S. Estos objetivos se logran mediante: . limpieza y desbridamiento inmediato de la fractura abierta para preveni r la sepsis 2. se utiliza con frecuencia una férula de escayola femoral. se debe aplicar todo el rigor del tratamiento conservador. El hueso moldeado se coloca en dicho tubo y se va llevando hasta el foco de fractura con la fresa. en las grandes destrucciones musculares y cutáneas. lámina-placa o tornillo-placa de puenteo sin reducir los fragmentos o de neutralización con síntesis de compresión de los fragmentos. Biblioteca Universitaria. que en la mayoría de los casos incluyen dos o tres clavos proximales y distales al foco de fractura. DR.cuando la isquemia sobrepasa las 6 horas. es necesaria la puesta en tracción para reducir la fractura . comprobando su posición por fluoroscopia . o estadios 1y 11de Winquist: • zona proximal clavo-placa. por realizarse sobre un callo fibroso con inicio de diferenciación osteocartilaginosa. DR. .1avado y desbridamiento inmediato para evitar la sepsis 2. vigilando la movilidad de la rodilla para que el cuádriceps no quede atrapado en el callo de consolidación. sobre todo en las osteosíntesis por placas. Después de la intervención se permite el soporte de carga limitado. La planificación preoperatoria debe calcular cuidadosamente la longitud del clavo. Fracturas complicadas: Fracturas abiertas de la diáfisis femoral: de elección la fijación externa y el enclavamiento sin fresado. El aparato se suele retirar a los 3 ó 4 meses. • Es fundamental no desperiostizar los fragmentos intermedios y asociar un injerto autológo. que debe se r moldeado. se lleva a cabo el injerto óseo intramedular cerrado. Tras el logro de esta cobertura más un plazo de observación para comprobar que la herida no está infectada.

pseudoartrosis o infección. El tratamiento de elección son los clavos intramedulares. es necesario realizar aponeurotomías extensas y amplias a nivel de la pierna ( no debe limitarse a la aponeurotomía posterior ya que es el compartimento anterior el más sensible a la isquemia) . Politraumatizado: El principio consiste en realizar un tratamiento completo y.. . salvo cuando existe un importante acortamiento. especialmente sobre el mecanismo del cuádriceps.la osteosíntesis por placas de compresión con repermealización del canal medular asociada a un injerto corticoesponjoso o a una decortización. que se sigue de una fijación con placa de la diáfisis del hueso. en función de la pérdida de sustancia ósea. estando determinada esta elección por la gravedad de la lesión de los tejidos blandos y el grado de conminución del foco de fractura. al ser dispositivos de distribución de carga. En las localizaciones próximas a la epífisis están indicadas el clavo-placa o el tornillo-placa para asegurar una mejor estabilidad. el punto de entrada se practica junto a la superficie articular del cóndilo femoral interno. Frecuentemente existe un callo vicioso angular o rotatorio que habrá de corregir.en las revascularizaciones tardías y en las isquemias severas. Fracturas de la diáfisis del fémur . Reducción y fijación de la fractura del cuello del fémur. XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 165 © Del documento. pero teniendo en cuenta el clavo intramedular tiene que colocarse sin desplazar la fractura del cuello femoral. El esquema terapéutico consiste en: . En la mayoría de los casos se aconseja el acerrojado. se requiere una exploración preoperatoria cuidadosa orientada a diagnosticar lesiones vasculares. Los objetivos del tratamiento son también la consolidación ósea y la recuperación de la función. Las indicaciones del fijador externo de llizarov (osteogénesis en distracción) son excepcionales.el enclavamiento con fresado y recuperación del material de osteosíntesis por un acceso mínimo sin desperiostización.la actitud con el material de osteosíntesis depende de la virulencia del germen y sobre todo de la estabilidad del foco de fractura: si la osteosíntesis es inestable.la amputación directa sólo se justifica en las lesiones graves asociadas cutáneas. El principal desafio técnico en el tratamiento de las fracturas segmentarías cerradas es lograr una reducción cerrada.la técnica de Papineau permite tratar simultáneamente la infección y la fusión ósea.conocer el germen responsable de la infección para realizar una antibioterapia adecuada . (Enclavado femoral retrógrado: el punto de inserción para el clavo intramedular se alcanza mediante una incisión longitudinal pararrotuliana. lo que exige que cada foco de fractura se reduzca y se estabilice secuencialmente (cuando la reducción cerrada es dificil y se prolonga la intervención hay que abrir la fractura para lograr una reducción abierta limitada).los autores. Se empieza por el fémur si hay indicación de enclavamiento o por la tibia si se elige una osteosíntesis por placas para el fémur. una de las complicaciones de esta técnica). La sutura vascular debe estar protegida y libre de infección -Fractura asociada de la pierna («síndrome de la rodilla flotante))): Se debe realizar una osteosíntesis de una sola vez -> en el tratamiento. Biblioteca Universitaria. . • Fractura del cuello femoral asociada: La fijación del cuello femoral es prioritario en el tratamiento de estas fracturas. Fracturas femorales segmentarias: Son fracturas a dos niveles o con una conminución que se extiende sobre un segmento amplio del hueso. En ellas el deterioro físico a largo plazo es más probable en las fracturas ipsolaterales que en las fracturas aisladas del fémur o de la tibia. siendo una de las complicaciones más frecuentes la rigidez de rodilla o de tobillo. Como las rodillas flotantes son lesiones de alta energía. La fijación intramedular es el tratamiento preferido para las fracturas diafisarias del fémur. con una agresión importante de los tejidos blandos. sobre todo en las localizaciones diafisarias proximales o distales. ya que el paciente acepta mal este fijador molesto y voluminoso. En el fémur su realización es dificil y la hospitalización es larga. Los malos resultados consisten en consolidación viciosa.2011. si es posible. lo que depende de la virulencia del germen . Casi siempre hay que realizar de urgencia la osteosíntesis del fémur y después hacer una reducción ortopédica de la cadera. Pseudoartrosis infectada: es la lesión más dificil de tratar. es preferible retirar el material. en su expansión metafisaria interna. llevándose a cabo un enclavado retrógrado de la diáfisis. La introducción del clavo requiere que su curvatura anterior rote en el plano frontal más que en el plano sagital. Aunque el tratamiento puede ser muy variable. síndromes compartimentales y lesiones de nervios periféricos. La fractura de cuello se reduce y fija. La consolidación es la clave para la curación de la infección. Gustilo prefiere la fijación cerrada con clavos intramedulares de la fractura diafisaria femoral y utilizar la fijación externa. 2.logrado el desecamiento. Una vez Pseudoartrosis: Dos métodos: . . está indicado el lavado de los miembros introducido el clavo. vasculares y nerviosas o en los casos más tardíos en los que la revascularización implica un riesgo mortal. . definitivo del politraumatizado: «el todo en un tiempo)) definido por Judet. sea éste un clavo o una lámina-placa . puede resultar conveniente. Suelen estar producidas por accidentes de tráfico de alta energía y muchos pacientes muestran lesiones asociadas con amenaza vital.estabilización del foco de fractura por un fijador externo o por una nueva osteosíntesis estable con antibioterapia general específica . El orden en la urgencia es: .colocación temporal de bolas de cemento acrílico con gentamicina u otros antibióticos. que se debe de realizar por una vía de acceso sana bajo una cobertura muscular favorable . Son lesiones de alta energía. se rota 90° para evitar la angulación en varo.La mejor solución es el tratamiento quirúrgico de los dos focos: atornillado del cuello del fémur asociado a una placa de osteosíntesis o a un enclavamiento retrógrado por maniobra externa de la fractura diafisaria. Se piensa que los métodos de estabilización de fracturas de la diáfisis femoral que reducen el riesgo de desplazamiento de la fractura del cuello y de necrosis avascular son: 1. los mejores resultados se consiguen cuando ambas fracturas se estabilizan y la movilidad de la rodilla se inicia precozmente.cuando ha habido una isquemia prolongada.limpieza del foco infectado con múltiples tomas bacteriológicas .Urgencias locales que ponen en peligro la vitalidad del miembro Traumatismos asociados: • Luxación de cadera asociada: reducción dificil.Urgencias vitales que ponen en peligro la vida . un aporte óseo corticoesponjoso. Digitalización realizada por ULPGC.El tratamiento ortopédico de los dos focos o de la fractura del cuello expone a la pseudoartrosis y a la necrosis de la cabeza femoral. los clavos intramedulares no fresados o el clavo intramedular con fresado para la fractura tibia!.

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