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Definicin
Son aqullas que se localizan entre el trocnter menor, por arriba, y la
regin supracondlea situada aproximadamente a 5 cm de la interlnea articular de la rodilla por abajo (Figura 1, 2).
Recordar que se clasifican como:
- Fracturas proximales: fracturas trocantreas que alcanzan la cortical externa de la difisis.
- Fracturas distales: fracturas condleas que se extienden por la difisis.
Reseas anatmicas
La difisis del fmur presenta:
Epidemiologa:
Clnica:
Diagnstico clnico
El paciente presenta dolor violento e impotencia funcional absoluta. A la
inspeccin vemos un muslo acortado, aumentado de volumen, deformado
por un cayado anteroexterno y la pierna en rotacin externa, adems se
observa movilidad anmala.
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
Examen clnico
Se debe buscar la existencia de alguna complicacin.
- General: el estado de choque es constante, por lo que hay que controlar el pulso y la tensin arterial. Puede ser evidente o estar latente y,
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Segn la localizacin:
-Zona proximal
1 1. Transversa
2. Oblicua
-Zona distal
3. Conminuta
-Zona media, subdividida en cuatro segmentos
1. Segmento entre dos fracturas transversas
2. Fragmento de fractura oblicua y conminuta
3. Fractura espiroidea
Clasificacin:
Segn la lnea de fractura: (Figura 5)
- Fractura simple:
Transversal u oblicua corta, espiroidea ms rara
Localizada preferentemente en el tercio distal del fmur donde la cortical resiste mallas tensiones en torsin .
- Fractura compleja pero que permite recuperar la longitud del fmur y
cuya reduccin se puede apoyar en la seccin diafisaria no conminuta
Puede tratarse de una conminucin menor de un tercer fragmento,
bien posterointerno cuya estabilidad requiere una reposicin, o bien
anteroexterno expuesto a la necrosis por estar frecuentemente desperiostizado.
-Fractura conminuta:
Conminucin ms o menos extensa de un segmento femoral y que
suprime cualquier criterio de longitud . La conminuc in refleja el
impacto de alta energa.
-Fracturas bifocales:
Simples, complejas con fragmentos intermedios fisurados y multifragmentarias de extensin variable.
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Radiologa:
Complicaciones:
Inmediatas:
Choque:
Es constante y debe buscarse de forma sistemtica midiendo y vigilando
las curvas del pulso y la tensin arterial. Est relacionado con el choque traumtico e hipovolmico (hemorragia entre 1000 y 1500 mi como mnimo).
Complicaciones locales:
-Abertura cutnea (fractura abierta):
Casi siempre es una abertura de afuera hacia dentro de tipos 1 y 11, siendo
ms raro el tipo 111. En ms de la mitad de los casos, la fractura abierta forma
parte de un cuadro de politraumatismo. Hay que realizar con urgencia una
limpieza cuidadosa de la herida y comenzar un tratamiento antibitico, por el
peligro de complicaciones spticas y de trastornos de consolidacin.
- Lesiones vasculares:
Secundarias casi siempre a un traumatismo penetrante, se deben a la gravedad creciente de los accidentes de trfico.
Es una urgencia quirrgica, ya que cualquier retraso en la revascularizacin
- Lesiones seas:
Cadera: en un 5-10% de casos se asocia con una lesin sea de la extremidad superior del fmur o del cotila: luxacin de cadera, fractura de cotila o
fractura de la extremidad superior del fmur (las fracturas trocantreas habitualmente estn desplazadas; las del cuello, transcervicales o basicervicales
pueden pasar desapercibidas).
Hay que hacer sistemticamente una placa frontal de la pelvis.
Rodilla: es rara la asociacin de lesiones seas (fracturas supracondleas). Si
es frecuente la asociacin de una lesin ligamentosa de la rodilla homolateral.
Se ha de hacer un examen sistemtico de la estabilidad de la rodilla, bajo
anestesia general, una vez que la osteosntesis ha sido realizada.
Complicaciones generales:
- Polifracturados:
Fracturas bilaterales de fmur
Fracturas de la pierna +fractura de la difisis del fmur: refleja la violencia
del traumatismo y, con frecuencia, se trata de una fractura de la pierna abierta
y conminuta (sndrome de la rodilla flotante).
- Politraumatizado:
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Se produce dos o varias lesiones traumticas graves perifricas viscerales o
complejas, con repercusin respiratoria o circulatoria (puede tratarse de un
traumatismo craneal, de lesiones abdominales o torcicas que comprometan
el pronstico vital) .
Estas lesiones frecuentemente ocupan un primer plano y justifican plenamente el que se las trate en primer lugar.
Secundarias:
Embolia grasa:
Etiopatogenia desconocida. Se caracteriza por:
una frecuencia del 4% de las fracturas del fmur, sobre todo en las proximales y en la osteosntesis diferida.
un perodo de latencia de aproximadamente 48 horas (24-72 horas).
una sintomatologa variable que asocia:
- Insuficiencia respiratoria
- Trastornos de la crasis sangunea con un exantema petequial en la
cara anterior de hombros, cuello y trax.
Criterios de Gurd (el diagnstico exige al menos un signo mayor y por lo
menos cuatro signos menores)
A. Mayores
Petequias axilares y subconjuntivales
Hipoxemia (Pa02 >60mm Hg con Fi02>40%) (insuficiencia respiratoria)
Depresin del SNC desproporcionadamente grave al grado de hipoxia
(alteraciones neurolgicas (delirio, agitacin psicomotriz, ...)
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Evolutivas:
La consolidacin de primera intencin se produce:
- despus de 3 a 4 meses en las fracturas simples (grupo A y 8)
- despus de 5 a 6 meses en las fracturas ms complejas (grupo C)
Los perodos de consolidacin son muy variables segn:
- la complejidad de la fractura
- la existencia o no de una abertura cutnea que retrasa la consolidacin
- el tratamiento aplicado
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Pseudoartrosis:
Factores que influyen en su aparicin:
- la abertura del foco (duplica la tasa de pseudoartrosis)
- la complejidad de la fractura y las lesiones asociadas
- el tipo de osteosntesis ->elemento primordial:
enclavijamiento por maniobra externa: raras (1% en las fracturas cerradas, 3,5% en las abiertas)=> resultados ms favorables ..
osteosntesis por placa: vara entre el 3 y el 12%
Cuadros clnicos: muy variables segn la importancia de la pseudoartrosis.
- Signo primordial: dolor mecnico
- Radiologa: sospechar pseudoartrosis ante: la persistencia de la lnea de
fractura la densificacin del trazo con reabsorcin progresiva de las extremidades seas, la movilidad del material de osteosntesis: cmara clara
alrededor de las partes epifisarias de un clavo centromedular o alrededor
de los tornillos de osteosntesis. (Despus del tratamiento de la pseudoartrosis la consolidacin es siempre larga)
- Infeccin tarda:
Se presenta bajo mltiples aspectos:
-ostetis limitada
-secuestro corticomedular de foco limitado o externo
- pseudoartrosis limitada
- infeccin con prdida de sustancia cutnea
Con frecuencia, la infeccin se traduce por una fstula (la fistulografa, aunque insuficiente, puede combinarse con la tomografa y/o TAC, para determinar las lesiones seas y el posible secuestro).
Para conseguir la desecacin y la consolidacin, se debe realizar, en una o
varias fases quirrgicas, la escisin-estabilizacin-reconstruccin.
La gravedad de las lesiones puede llevar a soluciones extremas: reseccin
diafisaria o amputacin.
Hay que destacar la larga duracin de las hospitalizaciones y la importancia
de las secuelas:
- rigidez articular
-callo vicioso
-reiteracin de la fractura (refractura)
- rebrote de infeccin tardo
-Callo vicioso: (Figura 8)
Pueden interesar a todos los planos:
Edema de pulmn
B. Menores
Fiebre (temperatura por encima de 38,5)
Taquicardia (ms de 110 pulsaciones/minuto)
Embolias retinianas
Anemia
Trombopenia
Aumento de la VSG
Grasa en el esputo y la orina
Tratamiento:
El tratamiento ortopdico tiene varios inconvenientes, por lo que ha sido
suplantado, progresivamente, por la ciruga, que ocupa un lugar preponderante en el tratamiento de las fracturas de la difisis del fmur
Tratamiento ortopdico:
- En las fracturas con gran desplazamiento y con separacin interfragmentaria importante, la traccin se precede de la reduccin por maniobra
externa bajo anestesia general.
Es una traccin transsea, de preferencia transtuberositaria tibial (Figura 9).
de fue"rza suficiente (1/10Kg.) para lograr un alineamiento aceptable y contrarrestar la fuerza muscular. La traccin continua, fuerte al principio, controla el
acortamiento y la rotacin.
Rigideces articulares:
- La plantea pocos problemas, siendo muy poco frecuente la rigidez de la
misma.
- La fractura del fmur sigue causando rigidez de rodilla y prdida de la
fuerza del cudriceps que se manifiesta por una limitacin aislada de la
flexin
Los factores causantes de las rigideces de la rodilla son:
- la abertura cutnea (asociacin con una herida de la rodilla)
- el tipo de tratamiento:
ms frecuente despus de un tratamiento ortopdico (10-25%) y despus de un fijador externo (30%)
despus de enclavijamiento, aparece en relacin con un callo excntrico o exuberante (3%)
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Est basado en la extensin continua que permite la reduccin y la inmovilizacin relativa del foco.
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Ventajas:
disminucin de las complicaciones por decbito: movilizacin rpida del
enfermo y de las articulaciones sub y suprayacentes y menor duracin de la
hospitalizacin.
Inconvenientes: dos posibles complicaciones: pseudoartrosis infeccin
Tres tcnicas de estabilizacin (placa atornillada, clavo centromedular y
fijador externo):
Placa simple (de acero inoxidable o de aleacin cromo-cobalto)
Fija la fractura en la posicin de reduccin . No se ejerce ninguna compresin.
La contencin estable es suficiente como para asegurar la movilizacin precoz pero no permite el apoyo.
Placa de compresin: (Figura 10)
La compresin interfragmentaria mejor la rigidez de la fijacin. Las fuerzas
de torsin, cizallamiento y flexin estn neutralizadas y la osteosntesis soporta mayores requerimientos.
Cuando la vascularizacin de los fragmentos de compresin est conservada, se produce la curacin per primam.
La compresin se realiza mediante tomillos de traccin que permiten una
compresin interfragmentaria. Esta osteosntesis de compresin est protegida por una placa llamada de neutralizacin que tiende un puente sobre el foco
de fractura.
En la zona proximal o distal, el apoyo diafisario debe ser completado por
un apoyo epifisario: clavo- placa, tornillo-placa o lmina-placa.
Inconvenientes:
Pseudoartrosis
Infeccin
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Con fresado:
Permite: transformar el canal medular, con su forma original en reloj de
arena, en un cilindro de calibre uniforme en l mayor longitud posible. Con
esto se logra un enclavamiento transversal del clavo ms largo en los dos
fragmentos proximales y distales => de esta forma es posible conseguir la
osteosntesis de una fractura que no se localice nicamente en la porcin
estrecha del canal medular.
Permite:
- mantener la reduccin lograda (osteosntesis de reduccin)
- asegurar una parte de los requerimientos ejercidos sobre la difisis (osteosntesis de sustitucin).
Inconvenientes:
Destruccin de la vascularizacin endomedular
La irrigacin normal del hueso cortical de la difisis femoral proviene principalmente del canal medular, que recibe la sangre de la arteria nutricia del
fmur. La direccin normal de este flujo sanguneo es desde el canal medular a la cortical. El fresado destruye el aporte a la mdula y, por consiguiente, despus del mismo dicho flujo se invierte, de modo que la direccin del
flujo es desde la superficie del periostio al endostio.
Despus de una fractura, la nueva irrigacin para la cortical proviene de los
tejidos blandos extraseos, que contribuyen a la revascularizacin del foco
de fractura y a la nutricin del callo peristico en los fragmentos conminutos -> por tanto, el estado de los tejidos blandos que rodean el foco de fractura tiene una importancia excepcional para la reparacin de la lesin.
El clavo endomedular con fresado, sacrifica los vasos endomedulares y
favorece el callo perifrico con riesgo de callos viciosos.
- Aumento de la duracin de la intervencin
Los incidentes preoperatorios
La finalidad del fresado es agrandar el canal intramedular, a fin de poder
introducir clavos ms anchos y ms resistentes. Su beneficio terico es que
los materiales resultantes se distribuyen sobre el foco de fractura y actan
como un injerto seo interno, lo que desde el punto de vista cientfico est
an por demostrar, y por otro lado ejerce un efecto significativo sobre el
aporte sanguneo del hueso cortical.
-A cielo abierto:
Por va retrgrada: se coloca el clavo en el fragmento proximal y despus se
tira de l por una contra-incisin a nivel del trocnter mayor. Se reduce la
fractura y despus se introduce el clavo en el segmento inferior.
Por va directa: de arriba hacia abajo a partir del trocnter mayor
La apertura del foco de fractura permite la reduccin y eventualmente una
estabilizacin complementaria del foco (tornillo, cerclaje, etc.)
- Por maniobra externa: es el mtodo ideal
osteosntesis por un tubo hueco colocado en el eje neutro del hueso y de
elasticidad transversal
para fracturas cerradas introduccin despus del fresado de la cavidad
medular
Ventajas: (numerosas)
se respeta la vascularizacin peristica, fundamental despus del fresado
que destruye la vascularizacin medular postoperatorias
se respeta el cudriceps y el hematoma de fractura
inters esttico: incisin pequea
sobre todo disminucin de la incidencia de las infecciones postoperatoria
Requiere:
la instalacin en mesa ortopdica
un amplificador de brillo par verificar la reduccin
maniobras de reduccin para introducir la gua del fresado
Incidentes postoperatorios:
.
complicaciones relacionadas con el enclavamiento:
- Trayecto errneo
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DRA. S. MEDINA MACAS; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. M. ALMENARA MARTNEZ; DR. J. A. MEDINA HENRQUEZ; DR. P. ERDOCIA EGUIA
Varios tipos: de la AO, de Judet, de Hoffmann, de Wagner, etc. -> dispositivos laterales, que en la mayora de los casos incluyen dos o tres clavos proximales y distales al foco de fractura.
zona media: placa de puenteo o de neutralizacin con sntesis de compresin de los distintos fragmentos o enclavamiento acerrojado
Indicaciones teraputicas:
Plazo de sntesis:
- Cuando es posible, la estabilizacin debe ser realizada de urgencia.
- Otros autores recomendaban una sntesis diferida entre los das 15 y 20.
Este sntesis diferida facilitara la consolidacin, sobre todo en las osteosntesis por placas, por realizarse sobre un callo fibroso con inicio de diferenciacin osteocartilaginosa.
Defectos segmentarios
Las fracturas abiertas pueden complicarse con una prdida sea produciendo defectos segmentaras. Para reponer la masa sea y favorecer la consolidacin, una tcnica til es el injerto seo intramedular cerrado con la fijacin
con clavos encerrojados.
El cuidado inmediato de la lesin incluye:
1.1avado y desbridamiento inmediato para evitar la sepsis
2. estabilizacin de la fractura
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Fracturas complicadas:
Fracturas abiertas de la difisis femoral:
de eleccin la fijacin externa y el enclavamiento sin fresado. Sin embargo, en
las grandes destrucciones musculares y cutneas, se prefiere el fijador externo.
Son poco frecuente, debido a la amplia cobertura de tejidos blandos del fmur. Un
80% aproximadamente de estos pacientes presentan lesiones asociadas. Los objetivos del tratamiento son evitar la sepsis, conseguir la consolidacin y recuperar la
funcin del miembro. Estos objetivos se logran mediante:
- en las revascularizaciones tardas y en las isquemias severas, est indicado el lavado de los miembros
- cuando ha habido una isquemia prolongada, es necesario realizar aponeurotomas extensas y amplias a nivel de la pierna ( no debe limitarse a
la aponeurotoma posterior ya que es el compartimento anterior el ms
sensible a la isquemia)
- la amputacin directa slo se justifica en las lesiones graves asociadas
cutneas, vasculares y nerviosas o en los casos ms tardos en los que la
revascularizacin implica un riesgo mortal.
Fracturas femorales segmentarias:
Son fracturas a dos niveles o con una conminucin que se extiende sobre
un segmento amplio del hueso. Son lesiones de alta energa, con una agresin importante de los tejidos blandos, especialmente sobre el mecanismo del
cudriceps. Los objetivos del tratamiento son tambin la consolidacin sea y
la recuperacin de la funcin. El tratamiento de eleccin son los clavos intramedulares, al ser dispositivos de distribucin de carga. El principal desafio
tcnico en el tratamiento de las fracturas segmentaras cerradas es lograr una
reduccin cerrada, lo que exige que cada foco de fractura se reduzca y se estabilice secuencialmente (cuando la reduccin cerrada es dificil y se prolonga la
intervencin hay que abrir la fractura para lograr una reduccin abierta limitada).
Politraumatizado:
El principio consiste en realizar un tratamiento completo y, si es posible,
definitivo del politraumatizado: el todo en un tiempo)) definido por Judet.
El orden en la urgencia es:
- Urgencias vitales que ponen en peligro la vida
- Urgencias locales que ponen en peligro la vitalidad del miembro
Traumatismos asociados:
Luxacin de cadera asociada: reduccin dificil. Casi siempre hay que realizar de urgencia la osteosntesis del fmur y despus hacer una reduccin ortopdica de la cadera.
Fractura del cuello femoral asociada:
La fijacin del cuello femoral es prioritario en el tratamiento de estas fracturas.
- El tratamiento ortopdico de los dos focos o de la fractura del cuello
expone a la pseudoartrosis y a la necrosis de la cabeza femoral.
- La mejor solucin es el tratamiento quirrgico de los dos focos: atornillado del cuello del fmur asociado a una placa de osteosntesis o a un
enclavamiento retrgrado por maniobra externa de la fractura diafisaria.
La fijacin intramedular es el tratamiento preferido para las fracturas diafisarias del fmur, pero teniendo en cuenta el clavo intramedular tiene que
colocarse sin desplazar la fractura del cuello femoral.
Se piensa que los mtodos de estabilizacin de fracturas de la difisis
femoral que reducen el riesgo de desplazamiento de la fractura del cuello y de
necrosis avascular son:
1. Reduccin y fijacin de la fractura del cuello del fmur, que se sigue de
una fijacin con placa de la difisis del hueso.
2. La fractura de cuello se reduce y fija, llevndose a cabo un enclavado
retrgrado de la difisis.
(Enclavado femoral retrgrado: el punto de insercin para el clavo intramedular se alcanza mediante una incisin longitudinal pararrotuliana; el punto de
entrada se practica junto a la superficie articular del cndilo femoral interno,
en su expansin metafisaria interna. La introduccin del clavo requiere que su
curvatura anterior rote en el plano frontal ms que en el plano sagital. Una vez
Pseudoartrosis:
Dos mtodos:
- la osteosntesis por placas de compresin con repermealizacin del canal
medular asociada a un injerto corticoesponjoso o a una decortizacin. En
las localizaciones prximas a la epfisis estn indicadas el clavo-placa o el
tornillo-placa para asegurar una mejor estabilidad.
- el enclavamiento con fresado y recuperacin del material de osteosntesis
por un acceso mnimo sin desperiostizacin. En la mayora de los casos
se aconseja el acerrojado, sobre todo en las localizaciones diafisarias proximales o distales.
Frecuentemente existe un callo vicioso angular o rotatorio que habr de
corregir.
Las indicaciones del fijador externo de llizarov (osteognesis en distraccin)
son excepcionales, salvo cuando existe un importante acortamiento, ya que el
paciente acepta mal este fijador molesto y voluminoso.
Pseudoartrosis infectada: es la lesin ms dificil de tratar.
La consolidacin es la clave para la curacin de la infeccin. El esquema
teraputico consiste en:
- conocer el germen responsable de la infeccin para realizar una antibioterapia adecuada
- limpieza del foco infectado con mltiples tomas bacteriolgicas
- la actitud con el material de osteosntesis depende de la virulencia del
germen y sobre todo de la estabilidad del foco de fractura: si la osteosntesis es inestable, es preferible retirar el material, sea ste un clavo o una
lmina-placa
- colocacin temporal de bolas de cemento acrlico con gentamicina u otros
antibiticos, lo que depende de la virulencia del germen
- estabilizacin del foco de fractura por un fijador externo o por una nueva
osteosntesis estable con antibioterapia general especfica
- logrado el desecamiento, puede resultar conveniente, en funcin de la
prdida de sustancia sea, un aporte seo corticoesponjoso, que se debe
de realizar por una va de acceso sana bajo una cobertura muscular favorable
- la tcnica de Papineau permite tratar simultneamente la infeccin y la
fusin sea. En el fmur su realizacin es dificil y la hospitalizacin es
larga.
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DRA. S. MEDINA MACAS; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. M. ALMENARA MARTNEZ; DR. J. A. MEDINA HENRQUEZ; DR. P. ERDOCIA EGUIA
Blibliografa:
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