Universidad Autnma de Nayarit

Unidad Academica de Medicina

Farmaclga clnica
Trabajo integrador: Efectividad de
esteroides inhalados en crisis de asma.
Alumno: Marco Alberto Trevio Rodrguez 3A
Docente: Dr. Rogelio A. Fernndez Argelles

20-11-2015

Historia.
Los corticosteroides son molculas ampliamente usadas en la prctica clnica,
estos difieren en sus actividades metablicas por lo cual son divididos en
glucocorticoides y mineralocorticoides, se pueden usar en dosis fisiolgicas como
tratamiento de sustitucin, adems de ser unos potentes antiinflamatorios en el
caso de los glucocorticoides. Estas molculas se fueron descubriendo a lo largo
de los aos los primeros datos vienen de hace 172 aos en 1843, cuando Thomas
Addison, un mdico ingls, describi algunos casos de insuficiencia suprarrenal en
pacientes con un estado general de debilidad, desfallecimiento en la accin del
corazn, irritabilidad gstrica que evolucionaban a la muerte, las autopsias de los
pacientes, en donde las suprarrenales estaban claramente

alteradas, hicieron

sospechar a Addison sobre la presencia de una sustancia que dependa de estas

glndulas y cuando esta era producida en menor cantidad, causaba la
sintomatologa antes descrita. Estas observaciones despertaron el inters de
muchos investigadores, llevando como resultado la descripcin de la adrenalina y
el cortisol, 50 aos despus de la muerte de Addison.
El siguiente dato importante lo tentemos en 1935 cuando los qumicos Edward
Kendall y Tadeusz Reichcstein, paralela e independientemente aislaron la
cortisona de las glndulas suprarrenales de ganado, sin embargo para obtener
25g de esta hormona, se necesitaban cerca de 1000 kg. De glndulas
suprarrenales, lo que volva la produccin de esta demasiado costosa.
Despus ya en 1948 en la clnica Mayo el mdico ingls, Phillip S. Hench quien
tuvo su acercamiento con dichas hormonas desde 1925, inyecto 100g de cortisona
a un paciente con artritis reumatoide, y en 1950 Hench, Kendall y Reichstein,
recibieron el premio Nobel de medicina y fisiologa, como reconocimiento a su
trabajo e investigacin de ms de 30 aos.
Posteriormente se haran grandes aportes al descubrimiento de los corticoides
como la identificacin de los receptores de glucocorticoides, el desarrollo de la
tcnica de uso local de corticoides entre otros ms. (1)

Evidencias de eficacia/efectividad/eficiencia.
Los

glucocorticoides

son

frmacos

antinflamatorios,

antialrgicos

inmunosupresores, el cortisol y la cortisona son los glucocorticoides humanos,

siendo la ltima una pro hormona, su secrecin est controlada por el eje
hipotlamo-hipofiso-adrenal (HPA), a los glucocorticoides suele atriburseles dos
mecanismos, uno genmico, que se distingue por ser lento, con latencia y
persistencia del efecto por horas-meses, y el otro no genmico, caracterizado por
ser rpido, de inicio y persistencia fugaces. (2)
En la mayora de los artculos que hablan sobre la efectividad de los corticoides en
el

asma

agudo,

hablan

acerca

del

mecanismo

no

genmico

de

los

glucocorticoides, sin embargo solo se hace referencia a ello, pero el mecanismo

sigue sin quedar claro del todo, tomando en cuenta esta falta de informacin
acerca del mecanismo no genmico, estas menciones se toman ms como una
propuesta que como una confirmacin de este mecanismo, en 2014 el Neumlogo
Jacinto Ramos Gonzales en su artculo corticoides inhalados en el tratamiento del
asma: presente y futuro toca el tema del mecanismo no genmico de una
manera, que si bien no esclarece todas las dudas sobre este, si termina por
confirmar de alguna manera, las caractersticas de este mecanismo mencionando
que son

de accin rpida, su relacin con la potenciacin no adrenrgica

causante de la reduccin de flujo sanguneo y del edema en la mucosa bronquial,

tambin menciona datos de la gua SEPAR-ALAT sobe el manejo de la
agudizacin asmtica, recomienda a los

corticoides inhalados, junto con

corticoides sistmicos y broncodilatadores. (3)

Como lo menciona Julio Delgado Romero

el asma es una enfermedad

caracterizada por la inflamacin de las vas respiratorias centrales y perifricas

que condiciona alteraciones fisiopatolgicas y sus sntomas caractersticos, el
Doctor Delgado Romero, en su artculo titulado Efectos clnicos de los corticoides
inhalados en el asma. Evidencia con el uso de ciclesonida, menciona tambin que
los corticosteroides inhalados son

el tratamiento ms eficaz en el asma

persistente y aade que la ciclesonida por ser un pro frmaco, disminuye

notablemente las reacciones adversas en la orofaringe y por ser una molcula

pequea tiene una mayor deposicin en pulmones, por lo que tiene mayor
beneficio frente al riesgo que pudiera ocasionar. Por ultimo menciona que la
ciclesonida tiene similares efectos clnicos a los de los otros corticosteroides
inhalados con dosis menores de principio activo, logrando un mayor volumen
espiratorio forzado (FEV) la cual es una de las principales variables para evaluar el
funcionamiento pulmonar en pacientes con asma. (4)
En el artculo uso temprano de corticosteroides inhalados para el tratamiento del
asma aguda en el servicio de urgencias, es un Meta anlisis que tiene por
objetivo determinar el beneficio de los corticosteroides inhalados, en el tratamiento
de pacientes con asma aguda en el servicio de urgencias, en donde se
identificaron ensayos clnicos controlados del registro especializado de ensayos
controlados de grupo Cochrane, estos se incluyeron si los pacientes llegaban al
servicio de urgencias por asma aguda y eran tratados aleatoriamente con
corticosteroides inhalados o placebo, adems claro del tratamiento estndar.
Entre los resultados de un total de 20 estudios y un nmero de 1403 pacientes, se
obtuvo que los pacientes que recibieron corticosteroides inhalados en el servicio
de urgencias demostraron mejoras pequeas, pero significativas en el flujo
espiratorio

forzado

en

un

segundo

(dextrometorfano:6%,

corticosteroides

inhalados 95%: 2% a 10%) a las tres horas de haber sido tratado. Las
conclusiones a las que llegaron los autores fue que el usar estos frmacos reduca
de manera significativa los ingresos al hospital, que el efecto es mayor si se
administra adems corticosteroides sistmicos, sin embargo no se llega a aclarar
si los corticoides inhalados da lugar a cambios clnicos importantes en la funcin
pulmonar y por esta razn no hay pruebas de que los corticoides inhalados se
puedan usar en lugar de los corticoides sistmicos. (5)
Tambin es importante destacar que los corticosteroides solo suprimen

la

inflamacin en las vas respiratorias, pero no curan la enfermedad subyacente, por

lo tanto cuando estos se ven suspendidos, hay una recurrencia del mismo grado
de hiperreactividad de las vas respiratorias. (6)

Seguridad y daos.
Si bien los corticosteroides son frmacos de gran utilidad en la prctica clnica, por
ser indispensable en el manejo de mltiples procesos inflamatorios por su gran
efectividad, tambin tiene un gran nmero de efectos adversos que en muchas
ocasiones hace dudar de su administracin, sobre todo de larga duracin, ya que
est comprobado que en tratamientos de larga duracin el paciente puede
desarrollar retencin de lquidos, aumento de peso, osteoporosis, hipertensin,
ulcera pptica, diabetes cataratas y psicosis, por lo que es de vital importancia
usar racionalmente estos frmacos y solo por el tiempo que sean necesarios. (6)
Uno de los principales y ms renombrados efectos adversos de los corticoides,
ms especficamente de los glucocorticoides es el riesgo de contraer osteoporosis
y por tanto el sufrir diversas fracturas ya que

la osteoporosis inducida por

corticosteroides es la forma ms comn de osteoporosis secundaria, (7) En un

artculo de septiembre de 2015 se aborda ampliamente este tema y como desde
la introduccin de la terapia con glucocorticoides, la prdida de masa sea es
mucho ms rpida, y de la importancia de la prevencin en los primeros 3 a 6
meses. (8) La osteoporosis inducida por glucocorticoides se puede tratar con
diferentes medicamentos as lo menciona Mara Lorena Brance y Luisa Plantalech,
en su actualizacin sobre la osteoporosis inducida por glucocorticoides del 2013
en las que pone a los bisfosfonatos como el tratamiento de eleccin, ya que
disminuyen de manera significativa las fracturas y aumentan tambin la densidad
mineral sea. (9)
Otro de los efectos adversos a tomar en cuenta de los corticosteroides es el
retraso en el crecimiento que ocasionan cuando son administrados a nios de
hasta 18 meses sobre lo cual hay un metanlisis por parte del Grupo Cochrane en
el cual se incluyeron 25 ensayos con 8471 nios (5128 tratados con esteroides
inhalados y 3343 controles) con asma persistente, los corticosteroides produjeron
una reduccin significativa en la velocidad del crecimiento lineal de los estudiados,
llegando a las conclusiones que la administracin regular de corticoides se asocia

con una reduccin media de 0.48cm, en un periodo de tratamiento de un ao con

glucocorticoides. (10)
A parte de sus mltiples efectos sobre el sistema musculoesqueltico, estas
molculas tienen efectos sobre varias lneas celulares del sistema inmune,
induciendo linfopenia, disminucin de la proliferacin y migracin de los linfocitos,
limitan la citotoxicidad de clulas NK, disminuyen produccin de linfoquinas y
alteran la respuesta fagoctica, lo que lleva a una fuerte inmunosupresin, que
predispone a los pacientes que toman estos frmacos a infecciones de todo tipo
poniendo en riesgo su salud. Este efecto suele aparecer despus de una dosis de
700 mg de glucocorticoides (prednisona) o dosis de 10 mg o menores en forma
diaria, por lo cual se debe de tener mucho cuidado con la situacin del paciente y
administrar las dosis necesarias por no ms del tiempo necesario. (11)
Los glucocorticoides son ampliamente usados en asma persistente

en

combinacin con bloqueadores adrenrgicos, siendo la terapia de preferencia

para aquellos pacientes que no logran un control de la enfermedad con corticoides
solos, en un estudio del 2014 no se encontraron datos suficientes para determinar
que la mayor eficacia del tratamiento vaya ligada a un incremento de efectos
adversos. (12)
A pesar de tener muchos efectos adversos en la mayora de las ocasiones en
cuanto a este grupo de frmacos se refiere, el beneficio obtenido supera al riesgo
que se pudiera tener, o mejor an el efecto adverso en diferentes circunstancias
se puede convertir en el beneficio buscado, esto lo encontramos de manera simple
reflejado en la actividad inmunosupresora de los glucocorticoides, que si bien en
ciertas circunstancias puede predisponer un riesgo mayor de infecciones
complicando de esta manera la situacin del paciente, en casos de enfermedades
autoinmunes esta inmunosupresin que inducen los glucocorticoides es buscada
para aminorar el dao de la enfermedad. (13)

Resumen de las opiniones de mdicos encuestados.

Despus de encuestar a 10 mdicos que fueron de preferencia mdicos internistas
(cuatro encuestados) y urgencilogos (cuatro encuestados), aunque tambin se
les pregunto a mdicos que tenan experiencia en urgencias aun siendo mdicos
familiares o generales (dos encuestados), esta seleccin la hice debido a que
estos mdicos son los que en teora, tienen ms experiencia

clnica en el

tratamiento de crisis asmticas.

Los resultados fueron prcticamente los que yo esperaba, todos los mdicos
encuestados usan o han usado corticoides inhalados para el tratamiento de las
crisis asmticas junto al tratamiento con bloqueadores adrenrgicos, la gran
mayora menciono estos frmacos como muy eficaces en el tratamiento de crisis
asmticas, el promedio de puntaje que obtuvieron fue de 7.8 de efectividad y la
mayora comentaron siempre usarlos cuando se encuentran en su servicio un
caso de crisis asmtica.
Respecto a la seguridad, este frmaco tiene una buena aceptacin por parte de
los mdicos encuestados ya que tuvo un promedio de 2.5 donde 0 era el ms
seguro y 10 el ms inseguro, en este caso los mdicos generales declararon no
estar muy informados sobre los efectos adversos de estos medicamentos, y los
mdicos especialistas mencionaron los ms comunes como osteoporosis e
inmunosupresin, todos declararon no haber sido informados de efectos adversos
del frmaco en los pacientes tratados y es por esto que los consideran seguros,
me llamo la atencin un mdico internista el cual puso una calificacin de 5 en el
balance de muy seguro o muy inseguro, argumentando que si bien los pacientes
no notificaron efectos adversos, l no puede estar seguro de esto debido a que la
mayora de los efectos adversos que causan los glucocorticoides, son efectos a
largo plazo que se pueden confundir por otras situaciones o circunstancias de la
vida del paciente, donde se encuentra segn su punto de vista un sesgo muy
importante en la determinacin de la seguridad de estos frmacos.

En una pregunta se les cuestiono porque usar ese tratamiento, la mayora de las
respuestas dio como resultado el empirismo de haber funcionado en la gran
mayora de las ocasiones y no presentar efectos adversos, me causo cierto
impacto que uno de los mdicos urgencilogos respondiera a esto con un as se
usaba desde que estaba en el internado, demostrando la cierta desinformacin y
empirismo con el cual se sigue manejando la medicina actual.
Otra de las preguntas formuladas fue si conoce el mecanismo de accin no
genmico de los glucocorticoides, por los que presuntamente actuaran en casos
de crisis asmticas para obtener una respuesta rpida que ayude a minimizar
estas exacerbaciones, la mayora de las respuestas que obtuve fueron muy vagas
mencionando de cierta forma receptores de membrana pero sin llegar a
especificar el mecanismo.
En general en cuanto a lo emprico est demostrado que el medicamento es
efectivo, por lo menos en la opinin de los mdicos encuestados y en cuanto a lo
cientfico, se tienen ciertas bases sobre el mecanismo no genmico de los
glucocorticoides pero no se tiene esa certeza, que pueda respaldar el empleo
constante de estos frmacos en crisis asmticas.

Opinin personal.
Los esteroides son frmacos ampliamente utilizados en la prctica clnica habitual,
tanto como antiinflamatorios como inmunosupresores, lo que les ha ganado un
lugar muy importante dentro de la farmacoteraputica en la actualidad, la
efectividad de su uso en el asma persistente es indudable, ya que su mecanismo
genmico le permite interferir con el proceso de la inflamacin dentro de las vas
respiratorias , provocando de esta manera un FEV mayor con la consiguiente
mejora de la funcin respiratoria, sin embargo este mecanismo genmico tarda por
lo menos 12 horas en surtir reaccin real, por lo cual este tratamiento resulta
eficaz en el asma persistente, donde no hay un riesgo de muerte real para el
paciente, pero Qu pasa con las crisis asmticas? Bueno, lo que pasa es algo
complejo de explicar de manera concisa ya que realmente el mecanismo no
genmico al que se hace referencia para explicar la efectividad en estos caso, no
est del todo explicado tocndose de manera muy superficial en una gran cantidad
de artculos que hablan sobre los glucocorticoides, fue muy difcil recabar
informacin sobre este mecanismo de accin, en parte quedo insatisfecho con lo
obtenido a travs de mi investigacin, ya que solo logre encontrar un artculo que
hablara sobre esto que se limit en palabras concisas, a decir que haba
receptores extracelulares para glucocorticoides en la mayora de la economa
corporal , sin embargo no explicaba como actuaban, ni mucho menos como es
que estos sirven en situaciones donde se ocupa una rpida accin antiinflamatoria
de los glucocorticoides.
En mi opinin a pesar de que los mecanismos por los cuales se puede obtener
una respuesta rpida a estos frmacos no estn muy bien explicados, en la
prctica clnica como se mencion anteriormente, es sumamente utilizado y al
parecer da buenos resultados segn la experiencia de los mdicos encuestados y
tambin, uno de los metanlisis consultados y citados anteriormente del Grupo
Cochrane Airways, destaco efectos positivos de la utilizacin de corticoides
inhalados

en combinacin con el tratamiento estndar (bloqueadores

adrenrgicos) en crisis asmticas frente al tratamiento estndar solo (5), por lo

cual en mi caso el tratamiento puede ser usado a pesar de que su mecanismo

rpido o no genmico de accin no est bien especificado, claro siempre y cuando
se tome en cuenta la situacin del paciente

para evitar los efectos adversos

potenciales antes mencionados.

En conclusin el uso racional o irracional de este grupo de frmacos por parte de
quin

lo receta define su seguridad, as como su efectividad. Es importante

mencionar que estos frmacos tienen muchos efectos adversos, pero tambin
tienen una gran utilidad en la farmacoterapia del asma, tanto del tipo persistente
del que ya est probado ampliamente, como de las exacerbaciones de esta
patologa conocidas como crisis en las que se est investigando cada vez ms su
verdadera utilidad en esta, con resultados hasta el momento prometedores, que
buscan esclarecer la eficacia de los glucocorticoides en crisis asmtica, y tambin
describir detalladamente el mecanismo por el cual se obtienen estos resultados.

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TX_FX_PSORIASIS_EN_PLACAS.pdf.