UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

ESCUELA DE ODONTOLOGIA

ODONTOGERIATRIA

DR. ALEJANDRO PALLO

NOVENO SEMESTRE DE ODONTOLOGIA

REALIZADO POR.
CLAUDIA MARCELA MOROCHO MUNOZ
CAROLINA SILVA
JAIME NUEZ BERNAL

RIOBAMBA ECUADOR

INTRODUCCION

La enfermedad renal avanzada es la incapacidad de los riones para excretar

los productos de desecho del organismo, concentrar la orina y conservar los
electrolitos, que trae como consecuencia manifestaciones sistmicas que
provocan patologas bucales entre otras entidades. El objetivo de esta
investigacin es realizar una revisin bibliogrfica destacando las
manifestaciones bucales ms importantes, el manejo y cuidados que debe
tener el odontlogo al momento de atender a un paciente que presente este
trastorno.

ABSTRACT

Advanced renal disease is the inability of the kidneys to excrete waste products from
the body, concentrate urine and conserve electrolytes, which results in systemic
manifestations that cause oral pathologies among others. The objective of this
research is to review literature highlighting the most important oral manifestations,
management and care that should the dentist have when treating a patient with this
disorder.

MANIFESTACIONES BUCALES DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA

TERMINAL

El 90% de los pacientes con ERC sufren signos y sntomas bucales, que afectan tanto al hueso
como a los tejidos blandos, sin embargo estos no son patognomnicos ni determinantes de la
enfermedad:
Disgeusia y cacogeusia que resulta del aumento en la concentracin de urea en la saliva
debido a bacterias que la metabolizan y transforman en amoniaco ; esto provoca en algunos
pacientes sensacin de macroglosia.

Xerostoma, como consecuencia de la restriccin en la ingesta de lquidos, efectos secundarios

de los medicamentos (fundamentalmente frmacos antihipertensivos), posible alteracin de las
glndulas salivales, y respiracin bucal, aumentando el riesgo de sufrir enfermedad periodontal.
En un estudio que realizado en 62 pacientes con ERCT hemodializados en la unidad renal
Nefrologa Limitada en la ciudad de Santa Marta, Colombia, se report que el 72, 6 %
manifestaron sta entidad, encontrando disminucin del flujo salival en estado de estimulado.
Sin embargo en otros estudios realizados en pacientes postdializados no se observ
disminucin del flujo salival en comparacin con pacientes sanos. Otro estudio realizado en el
Servicio de Nefrologa Infantil del Hospital de Nios de los Rios de Caracas, se report una
incidencia de 93% de casos con xerostoma en nios con ERCT, observndose una
disminucin del flujo salival inferior a 0,1 ml/min de saliva no estimulada en contraposicin con
el grupo control donde el flujo salival era normal (0.3- 0.4 mil/min).

Palidez de la mucosa bucal debido a la anemia, que puede enmascarar patologas como
gingivitis e incluso periodontitis.

Estomatitis urmica, patologa poco frecuente asociada a la uremia, de la cual se han descrito
cuatro tipos: eritemo-pultcea, ulcerosa, hemorrgica e hiperparaqueratsica (coexistente con
candidiasis). Las lesiones son muy dolorosas, a menudo aparecen en la superficie ventral de la
lengua y en la mucosa anterior. Estas lesiones son resistentes al tratamiento siempre y cuando
la uremia sea elevada, una vez resuelto este estado remiten espontneamente dentro de 2 a 3
semanas.

Sangrado gingival, petequias y equimosis, resultado de la disfuncin plaquetaria,

trombocitopenia y tromboastenia o ambas, as como tambin los efectos de los anticoagulantes
en pacientes sometidos a hemodialisis.

Inflamacin gingival. Existe cierta controversia en la literatura en relacin a este punto ya que
algunos estudios reportan baja incidencia de gingivitis la cual se explica en trminos de la
supresin inmunolgica y la uremia, que inhiben la inflamacin gingival en respuesta a la
acumulacin de placa, mientras que otros estudios informan lo contrario.

Hiperplasia gingival secundaria al tratamiento farmacolgico, es una de las manifestaciones

ms documentadas entre los pacientes con enfermedad renal (con una incidencia entre 13 y el
85%). Esta puede ser inducida por la ciclosporina, que se utiliza en los pacientes trasplantados
y/o antagonistas del calcio (nifedipino, amlodipino, diltiazem, verapamilo, entre otros), que
pueden ser administrados en pacientes con ERC tanto en predilisis y durante la dilisis,
siendo sta ms grave en nios y adolescentes que en adultos. Varios autores han sugerido
que factores predisponentes como los genticos, hormonales, iatrognicos e idiopticos
combinados con inflamacin gingival contribuyen ampliamente con esta entidad. La condicin a
su vez se ve agravada por una higiene bucal deficiente.
Erosin dental severa debido a regurgitaciones frecuentes y vmitos inducidos por la uremia,
medicamentos y la dilisis.

Obliteracin de la pulpa, posiblemente relacionado con las alteraciones en el

metabolismo del calcio y fsforo dando origen a calcificaciones pulpares
prominentes.

Osteodistrofia renal caracterizada por macrognasia, maloclusin y dismorfia facial:

dolicocefalia, prominencia frontal, dorsos nasales aplanados con amplias bases alares,
hiperplasia maxilar severa, incompetencia labial grave en casos donde se pueden ver
las coronas clnicas de los dientes y amplias bandas de mucosa expuesta.
Radiogrficamente se puede observar prdida de la lnea cortical que delimita las
diferentes estructuras seas, resorcin sea subperistica o densidad sea alterada
que se caracteriza por zonas radiolcidas amplias y de forma lobular tanto en maxilar
superior como inferior.

Figura 4
Fotografa extra e intraoral de una paciente con osteodistrofia renal.

Disminucin de la prevalencia de caries, se ha observado en diversos estudios, atribuido a un

efecto protector por parte de la urea la cual aumenta el pH salival, que inhibe el crecimiento de
bacterias y neutraliza la acidez del producto del metabolismo de las mismas. Sin embargo en
otro estudio se observ un 93% de nios con caries, que se da como consecuencia del menor
grosor del esmalte, as como la calidad del mismo debido a hipoplasia del esmalte
(hiperparatiroidismo secundario), adems de la disminucin del flujo salival que afecta
considerablemente la limpieza y barrido de la cavidad bucal. Se presenta tambin importante
formacin de sarro, inducido por el aumento de los niveles de urea en la saliva y la alteracin
en el metabolismo del calcio y fsforo.

TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL

La terapia de reemplazo renal es considerada cuando el tratamiento conservador no ha sido

efectivo para evitar la progresin del deterioro de la funcin renal, comprende la dilisis o el
transplante renal.

La dilisis es un mecanismo artificial que limpia la sangre de los residuos de nitrgeno y otros
productos txicos del metabolismo. Dos modalidades se utilizan actualmente: la dilisis

peritoneal (DP) y hemodilisis (HD) siendo esta ltima la ms comn. En la DP, el acceso al
cuerpo es mediante un catter colocado en la cavidad peritoneal a travs de la pared
abdominal. El lquido de dilisis (solucin electroltica estril) se introduce a travs del catter, y
la membrana peritoneal filtra los desechos de la sangre a travs de un mecanismo osmtico.
En la HD, la filtracin de la sangre se lleva a cabo por una mquina (dializador) equipado con
una membrana semipermeable permitiendo el paso del exceso de lquidos y productos de
desecho. La mayora de los pacientes sometidos a HD deben realizarse el procedimiento al
menos tres veces por semana. Para este efecto, se requiere de un acceso vascular, que
idealmente debera ser una fstula arteriovenosa, sin embargo un alto porcentaje de los
pacientes mantiene el acceso vascular temporal, a travs de un catter colocado en una vena
de gran calibre. Durante la HD, los pacientes deben recibir anticoagulacin, por lo general
heparina, para facilitar el paso de la sangre a travs del dializador, y asegurar la permeabilidad
del acceso vascular.

El transplante renal es el tratamiento de eleccin en pacientes con enfermedad renal

irreversible. Inmediatamente antes del trasplante, y despus de la intervencin quirrgica, el
tratamiento inmunosupresor debe ser siempre aplicado para evitar el rechazo agudo del
rgano. Esto abarca generalmente tratamientos combinados con corticosteroides, inhibidores
de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus, entre otros), e inhibidores de la proliferacin de
linfocitos (azatioprina, micofenolato, entre otros). Todos los pacientes trasplantados, con la
excepcin de los que reciben un rgano de un gemelo idntico, requieren terapia
inmunosupresora de por vida.

MANEJO ODONTOLGICO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL

CRNICA

Los pacientes con ERC requieren consideraciones especficas previas al tratamiento

odontolgico, en especial en relacin con el sangrado, riesgo de infeccin y medicacin. De
acuerdo con la condicin clnica del paciente debe establecerse un programa de mantenimiento
dental y periodontal ineludible cada 3 meses. Es de fundamental importancia conocer los
diferentes estadios de la enfermedad renal y el tratamiento especfico que recibe el paciente,
por lo tanto, la permanente interconsulta con el mdico tratante, ante cualquier procedimiento
odontolgico que requiera modificacin de la medicacin habitual se hace necesario.

La enfermedad renal afecta el metabolismo de los medicamentos no slo a travs de la

disminucin de las tasas de excrecin en la orina sino tambin por mecanismos no renales,
como son las alteraciones en la unin y concentracin de las protenas plasmticas.
Clindamicina y cefalosporinas, pueden ser usadas en dosis habituales y son los antibiticos de
eleccin. Los antiinflamatorios no esteroideos, como indometacina, fenilbutazona, ibuprofeno,
naproxeno y diclofenaco sdico, presentan un alto grado de unin a las protenas plasmticas y
se metabolizan principalmente por va heptica, sin embargo se deben evitar en lo posible en
todas las fases de la ERC, a menos que tengan indicacin especfica y supervisada, debido a
su potencial nefrotxico pues tienen la capacidad de acelerar la progresin del dao renal y el
ingreso a dilisis, o acelerar la prdida de la funcin renal residual muy valiosa en estos
pacientes.

Se debe indicar el uso de enjuagues sin alcohol y de saliva artificial en pacientes que no han
recibido trasplante para paliar los efectos de la xerostoma.
En pacientes que presenten osteodistrofa renal con afectacin del hueso maxilar, el
tratamiento debe estar orientado a la resolucin de la macrognasia, maloclusin y dismorfia
facial, siendo necesaria la intervencin quirrgica y de esta manera devolver la funcin,
fonacin y esttica al paciente.

Los procedimientos quirrgicos se deben realizar por lo menos 8 horas despus de finalizada la
dilisis y la mejor opcin es plantear el tratamiento al da siguiente.

1.R = Excrecin renal; H = Metabolismo heptico. La letra en parntesis

corresponde a la va de eliminacin menos importante (pero igualmente
significativa).

MANEJO EN ODONTOLOGA

En la evaluacin se debe:
1.Realizar una anamnesis exhaustiva donde se precise:

Tratamiento farmacolgico: tipo, dosis y frecuencia.

Tipo de dilisis que se realiza.
ltima sesin realizada y frecuencia (das).
Complicaciones sistmicas.
Signos y sntomas bucales presentes.
Lugar de la fstula arteriovenosa para la dilisis.

2. Toma de presin arterial. Durante el tratamiento se debe evitar presionar los aditamentos
arteriovenosos, necesarios para efectuar la dilisis, con el brazalete para la toma de la presin
o por la posicin en el silln dental, ya que se puede perder la va por la cual el paciente es
dializado.
3. Realizar interconsulta con el Nefrlogo o mdico tratante.
4. Indicar pruebas serolgicas como: hematologa completa, PT y PTT, glicemia, magnesio,
calcio y fosfato srico.
5. Descartar Hepatitis A, B y C, tuberculosis y VIH, para evitar contaminaciones cruzadas en el
consultorio odontolgico.
6. Indicar exmenes radiogrficos complementarios, como radiografa panormica, para la
evaluacin integral de la cavidad bucal.
7. Indicar tratamiento profilctico antibitico en pacientes dializados, de 600mg de clindamicina
una hora antes de la intervencin, lo que reduce la incidencia, naturaleza y duracin de la
bacteriemia.
8. Planificar el tratamiento odontolgico entre dilisis, debido a que en este momento el
paciente se encuentra en mejores condiciones en cuanto a hidratacin, balance electroltico y
niveles de urea.
9. Para el manejo de infecciones graves o procedimientos amplios se debe considerar la
hospitalizacin.
En caso de tratamiento odontolgico
1. Toma de presin arterial antes de iniciar el tratamiento.
2. Control de estomatitis infecciosas previo al tratamiento odontolgico.
3. Tratamiento agresivo ante infecciones dentales y periodontales apoyados con la
antibioticoterapia.
Peri-operatorio en caso de ciruga bucal
1. Toma de presin arterial durante todo el procedimiento.
2. Independientemente que el paciente presente valores normales de plaquetas, estas
pueden estar alteradas en su calidad, debido al trauma mecnico que reciben al pasar
por la membrana semipermeable de la mquina de hemodilisis, por esto es importante
realizar una tcnica quirrgica conservadora, buen cierre primario con sutura
reabsorbible y el empleo de agentes de hemostticos locales como colgeno
microfibrilar, celulosa regenerada oxidada y cido tranexmico, que colaboraran en la
reduccin del sangrado asociado con la ciruga bucal.

Post-operatorio en caso de ciruga bucal

1.
2.
3.
4.

Toma de presin arterial.

Terapia antibitica, analgsica y antiinflamatoria (Tabla 2).
Entregar por escrito las indicaciones postquirrgicas habituales a una ciruga bucal.
Mantener al paciente en observacin al menos una hora en la consulta antes de ser
dado de alta.

CONCLUSIN

Cada vez es ms frecuente la atencin de pacientes con ERC en la consulta Odontolgica.

Datos en la literatura sugieren que la incidencia y prevalencia se encuentran en constante
aumento, lo cual nos habla de la importancia de conocer y manejar los signos y sntomas en
este tipo de patologa sistmica, as como tambin la responsabilidad de estar familiarizados
con protocolos de atencin. El odontlogo como personal de salud es parte fundamental en el
equipo, para lograr una atencin adecuada a este tipo de pacientes y garantizar una mejor
calidad de vida; las manifestaciones bucales de esta enfermedad son prcticamente
inexorables y se hace indispensable el saneamiento para aquellos que se encuentran en
terapia sustitutiva renal. Esto hace que se requiera reducir al mximo la presencia de focos
infecciosos en la cavidad bucal que puedan causar dao al nuevo injerto y producto del
tratamiento de por vida con drogas inmunosupresoras la condiciones de la cavidad bucal debe
ser evaluada peridicamente.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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insuficiencia renal crnica. Revista Odontolgica de Chile (2002); 93 (2): 1418.

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