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NEUMONIA

DEFINICION: La Neumona es una infeccin del parnquima pulmonar, de


carcter inflamatorio y consolidativo. Se puede clasificar dentro de 3 variantes:
NAC, Nosocomial (Extra hospitalaria), o por uso de un Respirador Mecnico.
EPIDEMIOLOGIA: La NAC representa aproximadamente el 3 5% de las
consultas por enfermedades respiratorias en APS y constituye la 3 causa de
muerte en Chile (11,5%).
El 80 % de las NAC puede ser manejada en forma Ambulatoria.
GES desde el 2011, por la importancia en morbimortalidad en mayores de 65
aos.
FISIOPATOLOGIA: es consecuencia de la proliferacin de microorganismos a
nivel alveolar y la respuesta contra ellos desencadenada por el organismo. Los
MO llegan a travs de la Orofaringe (gotitas respiratorias o broncoaspiracin).
Importante en aquellos pacientes ancianos o comprometidos de conciencia.
Muchas veces tambin la infeccin es por contigidad (ej. endocarditis
tricspide).
Existen medidas del cuerpo contra los MO, mucosa ciliar, reflejo nauseoso y tos
(broncoaspiracin), que ayudan a eliminar estos patgenos. Muchas veces
estas medidas se ven rebasadas, pero a nivel alveolar actan entonces los
macrfagos y ya cuando estos no son suficientes se desarrolla la neumona
clnica.
Los macrfagos desencadenan una respuesta inflamatoria mediada por (IL-1,
TNF alfa), que desencadenan los sntomas clsicos de la neumona (ej. Fiebre).
Otros mediadores qumicos median la liberacin de neutrfilos que son atrados
hacia el pulmn y as surge la leucocitosis perifrica que aumenta las
secreciones purulentas.
Existe fuga alveolocapilar que puede ocasionar Hemoptisis y adems la
sobrecarga capilar Hipoxemia, al estar los alveolos llenos de lquido pueden
ocasionar hipoxia y el incremento en la mecnica ventilatoria producto del
SIRS, puede causar Alcalosis Respiratoria. El mayor aumento de secreciones y
a veces de broncoespasmo desencadena la Disnea que si es grave puede
generar cambios en la mecnica pulmonar.
ETIOLOGIA: Dentro de los MO causantes de neumona los ms comunes
manejados en ambientes extra hospitalarios son:

Streptococo Pneumoniae (2/3 de los casos).


Haemophilus Influenzae.
Staphylococus Aureus.
Gram (-). (Klebsiella Pneumoniae y Pseudomona Aeruginosa).
Atpicos. (Mycoplasma Pneumoniae, Chlamidiofila Pneumoniae,
Legionella spp).
Virus. (influenza, etc).

Estos MO (atpicos), son todos R. a los B-lactmicos y es importante utilizar un


Macrlido, Fluoroquinolona o una Tetraciclina.
MANIFESTACIONES CLINICAS: dentro de la sintomatologa clsica de la
neumona se encuentra que el paciente presenta Fiebre, CEG, Taquicardia,
Calofros y Sudoracin. La Tos cuando se encuentra puede ser productiva
con esputo mucoso, purulento o hemoptoico. Segn la gravedad de la infeccin
puede aparecer Disnea y si existe afectacin de la pleura Dolor Pleurtico
(puntada de costado).
Un 20% de los pacientes refiere molestias gastrointestinales (nauseas,
vmitos, diarrea). Otros sntomas pueden ser cefalea, fatiga, mialgias y
artralgias.
EX. FISICO: los signos encontrados en el examen fsico varan segn el grado
de consolidacin pulmonar, y la presencia o ausencia de derrame pleural. Es
usual encontrar taquipnea y uso de musculatura accesoria. En el examen
torcico destacan disminucin de las VV, la percusin de matidez en la zona de
consolidacin pulmonar, y matidez hdrica cuando se trate de derrame. En la
auscultacin se pueden percibir disminucin del MP, estertores, sibilancias,
crepitos, Broncofona, Egofona, pectoriloquia, y eventualmente frotes
pleurales.
**La sintomatologa en el adulto mayor puede no ser evidente, eventualmente
se puede cursar con cierto grado de confusin.
**Presentacin Atpica: decaimiento, anorexia, confusin o descompensacin
de otras patologas.
DIAGNOSTICO: **CLINICO-RADIOLOGICO.
cuadro infeccioso agudo en el cual debo plantear dos preguntas:

Se trata de Neumona realmente?


Cul es su origen?

La asociacin de la clnica, junto con los datos recabados en el examen fsico


adems de signos de hipotensin, ausencia de fiebre o temperatura axilar
mayor a 37,8, harn sospechar un cuadro de infeccin respiratoria baja (Sd.
de Condensacin Pulmonar), lo cual necesitara de la confirmacin de una RX de
Trax.
**Existe tambin un diagnostico etiolgico en esta enfermedad, que en nada
priva al paciente de ser tratado. Se utiliza para el conocimiento del patgeno
causante de la enfermedad.
FACTORES DE RIESGO:

Edad mayor de 65 aos.


Alteracin de los mecanismos de defensa pulmonar.
Hospitalizaciones anteriores. (broncoaspiracin, NN).
Inhalacin de contaminantes. (aerosoles, biomasa).

Tabaquismo.
Compromiso de Conciencia.
Comorbilidades.
Malnutricin, Alcoholismo.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: los exmenes de laboratorio pueden ser


innecesarios en pacientes con NAC menores de 50 aos sin antecedentes de
ICC, ECV, EHC, ERC, DM, estado mental alterado o neoplasia. De lo contrario se
debe evala:

Hemograma Completo: Anemia (hcto: <30, hem <9), Leucocitosis


(>30000), Leucopenia (>4000). **pedir con PCR y VHS en caso de
sospecha de Neoplasia.
GA: Hipoxemia (PO2 <60).
ELP: Na >130 de mal pronstico.
Glicemia: >250 mal pronstico.
CREA y BUN: funcin Renal.
TP, TTPK: funcin heptica.
Ex. Microbiolgicos: Hemocultivo, Gram y Cultivo de Esputo, Baciloscopia
(DF. Con TBC).
RX Trax: Confirmacion Diagnostica.

ESTRATIFICACION DEL RIESGO: Cada paciente debe ser clasificado segn su


riesgo con un sistema de clasificacin.

CRB-65 (Sochinf 2010)


Criterios ATS para manejo.
Criterios ATS modificados para definir Neumona grave en adultos.

a) CURB-65: propuestos por la sociedad britnica del trax.


C= Confusin.
U= Uremia.
R= FR >30.
B= PA<90/60.
Edad Mayor a 65 aos.

b) ATS:
Clasificacin
1

Criterios
<60 aos

Manejo
Ambulatorio

3
4

Sin Comorbilidad
Sin H+
>60 aos
Con Comorbilidad
Sin H+
Cualquier edad
Con H+
Cualquier edad
Criterios UCI

Ambulatorio

Hospitalizacin

CRITERIOS ATS PARA DEFINIR NEUMONIA GRAVE


CRITERIOS MAYORES
CRITERIOS MENORES
Ventilacin Mecnica Invasiva
FR >30
Shock Sptico con necesidad de
PaO2/FiO2 <250
vasopresores
Infiltrados multilobares
Confusin/Desorientacin.
Uremia >20
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Hipotensin arterial (requiere
lquidos)

UCI