Qu demonios son las terapias de

tercera ola? segunda parte

Terapias
Por Fabin Maero - jun 3, 2013

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En nuestro artculo anterior presentamos una introduccin general a las terapias

de tercera ola (si ha cometido el error imperdonable de no leerlo, puede hacer clic
aqu para acceder al artculo previo). Hoy les traemos esta segunda entrega, que
suponemos han estado esperando con ansiedad, nervios, e incluso con una ligera
desesperacin.

Habamos presentado el siguiente grfico, que muestra un panorama general de

la tercera ola:
Y hoy, ordenados como somos, nos dedicaremos a las
terapias basadas en mindfulness.

Qu es mindfulness?

imagen para post

Mindfulness-2

(Foto por Andy Laken en Flickr)

Mindfulness es una palabra inglesa de difcil traduccin, que en espaol se suele
denominar como Atencin Plena, Conciencia Plena, o Mente Plena. En los
ltimos aos hemos visto correr ros de tinta (o ros de pixeles, segn el caso),
sobre el tema, bajo la forma de artculos, cursos o entrenamientos sobre una u
otra forma de mindfulness.
Una definicin posible es la siguiente (Stahl & Goldstein, 2010):

Mindfulness se trata de estar completamente conciente de lo que sea que est sucediendo en el momento
presente, sin filtros ni el lente de las evaluaciones. Puede ser aplicado a cualquier situacin. Dicho simplemente,
mindfulness consiste en cultivar la percepcin de la mente y el cuerpo y vivir en el aqu y ahora. Mientras que
mindfulness como prctica est enraizada en antiguas disciplinas meditativas budistas, es tambin una prctica
universal de la cual cualquiera puede beneficiarse. Y de hecho, estar presente y atento es un concepto importante
en muchas tradiciones espirituales, incluyendo el Budismo, Cristianismo, Hinduismo, Islam, Judasmo y Taosmo.
En snscrito se denomina smrti, de la raz smr, que significa recordar, y en Pali, el lenguaje de las primeras
escrituras budistas, es conocido como sati.

Como prctica, entonces, ha estado dando vueltas en

10PHAN.2L

el mundo durante cientos de aos. Sin embargo, su

arribo a Occidente y su utilizacin como recurso
teraputico se puede ubicar en la segunda mitad del
siglo XX. Desde entonces, hemos visto como el
concepto se ha expandido a varios rincones de la
cultura. (nuestro corazn geek no puede dejar de
sealar que hay ciertos componentes de mindfulness
en Star Wars: en una escena, el maestro Qui-Gon Jinn le dice a su aprendiz ObiWan Kenobi en un momento, Be mindful! -s conciente. No estamos seguros
de que estuviera refirindose a mindfulness, pero es Star Wars, as que lo
incluimos de todos modos).
Jon Kabat-Zinn, quiz la figura ms importante en la introduccin de
mindfulness en el mundo occidental como intervencin teraputica, lo dice de
esta manera(1990):
.
Dicho simplemente, mindfulness es conciencia momento a momento. Se cultiva a travs de
de prestar atencin deliberadamente a cosas a las cuales ordinariamente no les dedicamos ni un
momento de nuestra atencin

Mindfulness es ante todo una prctica, no un concepto ni una idea; una prctica
que adopta diversas formas y que por lo tanto se integra de distintas maneras en
abordajes teraputicos. Prcticamente todos los modelos de tercera ola, explcita
o implcitamente, utilizan alguna forma de mindfulness en mayor o menor grado,
ya sea como prctica formal (es decir, meditacin propiamente dicha), como
prctica informal (actividades cotidianas realizadas con atencin plena), o como
recurso en sesin.
El grupo de terapias que cubrimos hoy es el de las terapias que utilizan
mindfulness como eje principal de la intervencin, y nos vamos a limitar a dos
modelos: MBSR (Reduccin del estrs basada en mindfulness), y MBCT (terapia
cognitiva basada en mindfulness). Hay otros abordajes que se adaptan al mismo
formato: basada en mindfulness, pero estos dos son los que ms
investigacin acumulada tienen.
Algo que vale la pena tener en cuenta: cuando hablamos de mindfulness no
hablamos de ningn estado alterado de conciencia:

No se trata de desarrollar ningn estado particular o especial de la mente o el cuerpo, sino que es acerca de
estar alerta y atento a lo que est pasando, a lo que est presente, de manera completa, en cada momento. Al
prestar atencin completamente, atentos a la experiencia sin importar que tan displacentera sea, uno aprende
que es posible relacionarse de manera distinta al estrs, el dolor, o de hecho, a cualquier situacin.

(Moyers, Flowers, & Grubin, 1993).

Y tampoco, recalco y por el parche de Odn, se lo pueden tatuar en algn lugar
visible del cuerpo y luego enviar la foto a Psyciencia: no es un abordaje para
generar bienestar, paz y felicidad. Si bien el bienestar y la relajacin a veces
surgen como efecto secundario luego o durante una prctica de meditacin, no es
ese el objetivo de la prctica, sino que el objetivo implica estar abierto
deliberadamente a toda experiencia, sea placentera o displacentera, a medida
que transcurre, momento a momento, sin juzgarla.

MBSR

MBSR

(Foto por UCI UC Irvine en Flickr)

Reduccin del estrs basada en mindfulness (MBSR, por las siglas en ingls) es
el pap de todas las intervenciones del estilo XXXXX basada en mindfulness
que vendran despus.
Es un programa que fue establecido en 1979 en el Centro Mdico de la
Universidad de Massachusetts, con dos objetivos principales:

1. Convertirse en un medio efectivo de entrenar personas en la prctica de

meditacin mindfulness y yoga para mejorar su salud y reducir su estrs.
2. Desarrollar un abordaje amplio que podra ser adaptado en una variedad de
contextos del cuidado de la salud en los cuales estrs, dolor y enfermedad
fueran las preocupaciones primarias.
Desde el inicio se plante como un complemento, no una alternativa a la terapia
(en los primeros aos, incluso, slo se aceptaban participantes derivados por un
mdico clnico, requisito que ya no se solicita).
Un programa estndar de MBSR se realiza en formato grupal, con encuentros
semanales durante 8 semanas, y cada clase dura alrededor de dos horas y media.
Las actividades que all se realizan incluyen diversas prcticas de mindfulness
guiadas por un instructor, adems de discusiones dirigidas a fortalecer la
prctica meditativa de los participantes, la aplicacin de mindfulness a su
situacin particular, y vincular principios de estrs y salud con la prctica de
mindfulness. El tamao de los grupos es variado, pero en ocasiones pueden ser
ms de 30 participantes guiados por un solo instructor. Adems de las clases
semanales, se incluye una prctica que abarca un da de retiro intensivo, en los
cuales los participantes pueden practicar mindfulness y yoga durante varias horas
con mnimas distracciones o interrupciones.
El programa suele incluir un compromiso de que los participantes, adems de las
prcticas en las reuniones, realicen una prctica formal de meditacin de unos 45
minutos por da; y tambin se los alienta a incluir prcticas informales a lo largo
del da (por ejemplo, prestar atencin a la respiracin mientras estn esperando a
ser atendidos en el banco, prestar atencin a una comida o al acto de cepillarse
los dientes, etc.)
El programa descansa sobre tres principios centrales:
1. Sin importar tu situacin, en el programa MBSR se asume que, en
tanto ests respirando, hay ms cosas bien que mal en vos.
Este principio respeta la posicin de que cada participante es un ser humano
completo, con capacidad de sanar y aprender, y no un paciente con un problema.

2.Ser, no hacer
Este principio seala que las personas suelen estar en modo hacer todo el
tiempo, y en lugar de eso, se los invita a aprender un modo de ser, lo cual
implica detenerse y slo prestar atencin a la experiencia tal como se desarrolla,
sin intentar modificarla o cambiarla.
3. Adoptar la va del no saber
Esto significa descartar todo juicio, evaluacin e ideas sobre la experiencia, y
estar dispuestos a llevar la atencin a la experiencia del momento presente.
Adems de estos principios, hay siete actitudes que se intentan desarrollar en el
programa:
No juzgar: reconocer el flujo mental de pensamientos y dejarlo ir, en la medida
de lo posible. Se aprende a notar la experiencia, etiquetarla como tal y no
juzgarla. Por ejemplo, en el curso de una meditacin, se puede reconocer que uno
est preocupado sobre un tema determinado, y en ese caso puede etiquetar el
proceso preocupndome, preocupndome, sin juzgarlo, y volver al foco de la
meditacin en ese momento.
Paciencia: involucra dejar que las cosas se desenvuelvan a su propio tiempo y
ritmo, teniendo la disposicin de estar con lo que sea que est ocurriendo en el
momento.
Mente de principiante: involucra relacionarse con la experiencia como si cada
vez estuviera ocurriendo por primera vez; llama a percibir que cada respiracin,
cada movimiento, cada emocin, es verdaderamente nica y tiene posibilidades
nicas.
Confianza: significa confiar en uno mismo y en la propia sabidura que se revela
en la prctica de la atencin plena de la mente y el cuerpo.

No perseguir metas: (el trmino en ingls es nonstriving, muy difcil de

traducir al espaol). Involucra abandonar el hbito de querer cambiar las cosas
que son percibidas durante la meditacin, ya sea incomodidad, cansancio,
aburrimiento.
Aceptacin: implica estar dispuesto a ver las cosas tal como son en este
momento. No significa resignacin ni significa que a uno le tengan que gustar. Se
trata ms bien de reconocer que esas cosas estn ah, y estar dispuesto a que
estn.
Dejar ir: se trata de cultivar la actitud de desapego hacia la propia experiencia
interna: experimentarlas sin aferrarse a ellas, sin suprimirlas ni amplificarlas.

Evidencia de MBSR
MBSR tiene un slido cuerpo de evidencia que apoya su eficacia en una variedad
de mbitos, como por ejemplo, reduccin de estrs (Astin, 1997); dolor crnico
(Kabat-Zinn, 1982; Kabat-Zinn, Lipworth,& Burney, 1985; Kabat-Zinn, Lipworth,
Burney, & Sellers, 1986); trastornos de ansiedad (Kabat-Zinn et al., 1992; Miller,
Fletcher, & Kabat-Zinn, 1995); trastornos de alimentacin (Kristeller & Hallett,
1999); fibromialgia (Goldenberg et al., 1994; Kaplan, Goldenberg, & GalvinNadeau, 1993; Weissbecker et al., 2002); y psoriasis (Kabat-Zinn et al., 1998).
Vale sealar que an hay puntos a investigar, dado que se han sealado algunos
problemas metodolgicos con los estudios actuales (Baer, 2003; Bishop, 2002), y
los estudios sobre los mecanismos de accin de mindfulness distan de ser
numerosos.

MBCT

MBCT

(Foto por Andy Laken en Flickr)

MBCT (siglas en ingls de Terapia cognitiva basada en mindfulness), es una
modificacin del programa MBSR con un objetivo en particular: prevencin de
recadas en pacientes con depresin mayor. Esto es, no se postula como un
tratamiento para la depresin mayor, sino para prevenir las recadas de los
pacientes que han pasado por algunos episodios de depresin mayor.
Una digresin es necesaria en este punto: la depresin suele manifestar un patrn
de recadas, recurrencia o cronicidad (vase Judd, 1997), y si bien hay
tratamientos eficaces para los episodios agudos de depresin (terapia cognitiva,
activacin conductual, entre otros), y si bien estos tratamientos reducen

significativamente el riesgo de recadas posteriores, el mantenimiento es un tema

ms difcil, especialmente en los pacientes con varios episodios depresivos a
cuestas.

El modelo de vulnerabilidad cognitiva

Cmo recae en la depresin un paciente que no est deprimido en ese momento,
pero que s lo ha estado? La hiptesis bsica de MBCT es que al experimentar
varios episodios de depresin se establece una vulnerabilidad cognitiva a la
misma, consistente en que determinados patrones de pensamiento depresivo
(rumiacin, autocrtica) se vuelven a activar cuando los pacientes experimentan
un estado de nimo negativo, patrones que habitualmente no estn presentes en
la vida cotidiana del paciente recuperado.
Estos patrones involucran una percepcin de s mismo como intil, y del futuro
como desesperanzador, y una vez que se activan, tienen el efecto de mantener el
estado de nimo negativo (disfrico) e intensificarlo a travs de ciclos progresivos
de rumiacin y conducta. De este modo, en las personas con una historia de
depresin mayor los estados suaves de disforia producidos por la vida
progresarn ms probablemente a estados ms intensos y persistentes, que
pueden desembocar en nuevos episodios de depresin mayor. Dicho de otro
modo, de la misma manera que luego de quemarnos la mano con el agua caliente
con el mate, la piel queda sensible a nuevos estmulos (y s, como ven, la
inspiracin brota del momento en el cual escribimos el artculo, tengan cuidado
con el termo de agua caliente), luego de un par de episodios de depresin uno
puede quedar cada vez ms vulnerable a nuevos episodios.
Esta hiptesis, a la vez, contribuye a explicar por qu cuantos ms episodios de
depresin mayor ha tenido una persona, mayor es su riesgo de volver a tenerlos, y
menos disparadores externos son necesarios (Kendler, Thornton, & Gardner,
2000; Lewinsohn, Allen, Seeley, & Gotlib, 1999; Post, 1992).

La intervencin

MBCT sugiere que el riesgo de recadas y recurrencias podra reducirse si los

pacientes que han sufrido episodios de depresin mayor pudieran aprender a
estar atentos a los patrones negativos de pensamiento que se activan con la
disforia, y si pudieran desengancharse de esos patrones una vez que se
activaran.
Para esto, MBCT utiliza un programa muy similar al programa MBSR: ocho
encuentros semanales y un retiro de un da de duracin, con prcticas formales e
informales, al cual se le agregan algunos elementos psicoeducativos provenientes
de terapia cognitiva respecto al rol de los pensamientos, de manera que los
pacientes ya no respondan de manera automtica a los pensamientos
depresognicos sino que respondan de una manera intencional y habilidosa, y de
esa manera evitar una nueva recada. El programa MBCT, entonces, ayudara a
los pacientes a descentrarse de esos patrones de pensamiento, para responder de
una manera ms eficaz, que no lleve a un nuevo episodio depresivo.
Dicho de otro modo, se utiliza como base el programa MBSR y se le aaden
algunos elementos de terapia cognitiva (y s, estamos al tanto de que es una
simplificacin brutal, no jodis, que tenemos poco espacio y el da es largo).

La evidencia de MBCT
Los datos sobre la eficacia de MBCT son de lo ms curioso que uno pueda
encontrarse en investigacin. MBCT es eficaz reduciendo recadas de depresin en
pacientes, pero slo en aquellos que han tenido tres o ms episodios de depresin
mayor, es decir, si usted ha tenido uno o dos episodios, le sugerimos que espere a
tener un par de episodios ms antes de hacer MBCT y entretanto puede volver a
ver la saga de Star Wars (exceptuando las tres nuevas, que si bien no tenemos
datos slidos al respecto, nos han producido sentimientos depresivos cada vez que
las vimos, o quiz puede ver esas pelculas para producirse el par de episodios
depresivos que le faltan).
Tambin otra caracterstica curiosa es que MBCT es ms eficaz en personas cuyos
episodios depresivos no han estado vinculados directamente a eventos vitales
negativos (como podra ser, por ejemplo, una depresin subsiguiente a un duelo, a

la prdida de trabajo). Si no me creen, pueden revisar Ma & Teasdale 2004,

Teasdale et al. 2000, y Ma & Teasdale 2004.
Curiosos como son, estos datos son consistentes con la hiptesis de la
vulnerabilidad cognitiva que plantea MBCT: a mayor cantidad de episodios, ms
se instala la vulnerabilidad.

Otros modelos
Varios otros tratamientos basados en mindfulness utilizan los mismos principios
que MBSR y MBCT. Por ejemplo, MBRP (prevencin de recadas basada en
mindfulness), es un abordaje para prevenir recadas en abuso de sustancias que
utiliza un enfoque similar a MBCT: interrumpir los patrones de respuesta
automticos que llevan a las conductas de habituales (consumir, en este caso).
MBRE (Mejoramiento de relaciones basado en mindfulness), utiliza tambin el
esquema bsico de ocho semanas enfocado a mejorar relaciones de pareja (no es
terapia de pareja, sino que est diseado para aumentar la intimidad y la
conexin). Tambin existe una adaptacin del programa MBCT para trastornos
alimentarios (Baer et al, 2005), similar a otro enfoque, denominado MB-EAT
(Entrenamiento en percepcin de la alimentacin basado en mindfulness mi
traduccin es un espanto, lo admito) (Kristeller & Hallett, 1999).

Resumen
Ms all de la sopa de letras, vale rescatar algunos puntos. El primero es que no se
trata de intervenciones plagadas de buena voluntad y eso-es-todo: son modelos
que se apoyan en investigacin, en ensayo y error (por ejemplo, se puede leer la
historia de las metidas de pata involucradas en el desarrollo del modelo MBCT,
hasta que se pudo formular un protocolo con buen funcionamiento) y hasta la
fecha han obtenido generalmente resultados favorables. Y no slo los entusiastas
de mindfulness dicen esto: Stefan Hofmann es un excelente investigador y ha sido
escptico de todo el movimiento de tercera ola (l es una de las razones por las

cuales en mbitos serios ya no se usa el trmino tercera ola tanto como antes),
pese a lo cual, un metaanlisis que l mismo realiz termina con esta frase
(Hofmann et al, 2010):
estos resultados sugieren que las terapias basadas en mindfulness son una intervencin
prometedora para tratar problemas de ansiedad y trastornos del humor en poblaciones clnicas.

Un segundo punto a rescatar es que se trata de abordajes grupales y limitados en

el tiempo (dos meses en casi todos los casos), lo cual permite disminuir
dramticamente los costos de intervencin y llegar a mayor cantidad de personas
(cosa que en pases latinoamericanos, no es algo a desdear con ligereza).
Finalmente, el foco amplio ayuda a que, ms all de que cada programa se aboque
a temas especficos (prevencin de recadas, reduccin de estrs, trastornos
alimentarios), los beneficios que se pueden obtener exceden esos mbitos, y
permiten un mejoramiento de la calidad de vida general de las personas.
Los esperamos en el prximo artculo, refrenen sus ansias.
Click aqu para ir a la tercera parte

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Imagen: TC Davis en Flickr
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Fabin Maero
Psiclogo y profesor, atiende pacientes y cuando le queda tiempo libre escribe
informacin biogrfica en tercera persona en Psyciencia. Demasiado online para su
propio bien, est siempre dispuesto a sostener discusiones sobre psicologa o Star
Wars, dependiendo de la hora. Miembro de la Association for Contextual Behavioral
Science (http://contextualscience.org/user/fabian_maero( y del grupo ACT Argentina
(www.grupoact.com.ar), intenta difundir terapias que funcionen y sean adecuadas en
el contexto sudamericano; pese a esto, dicta regularmente talleres y cursos para
psiclogos.

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