MONOGRFIA

UNIDAD DE CUIDADO
DOCENTE:
Dra. Ins Rosas
ESTUDIANTES:
Martnez Igreda Aracely
Tllume Casas Elena
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

FACULTAD DE CIENCIAS
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ENFERMERA

NDICE
I.................................................................................................INTRODUCCIN
2
II.
OBJETIVOS............................................................................................................ 3
2.1.
OBJETIVO GENERAL:....................................................................................3
2.2.
OBJETIVOS ESPECFICOS............................................................................3
III.
UCI, DEFINICIN, CRITERIOS DE ADMISIN Y PERFIL DE ENFERMERIA EN
LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS....................................................................4

3.1.
EPIDEMIOLOGIA............................................................................................4
3.2.
DEFINICION:...................................................................................................6
3.3.
PRINCIPIOS TICOS QUE DEBE RESPETAR EL ENFERMERA DE UCI.....7
3.4.
PERFIL DE LE ENFERMERA DE UCI:............................................................9
3.4.1.
INGRESO.................................................................................................9
3.4.2.
EGRESO..................................................................................................9
3.5.
FUNCIONES DE LA ENFERMERA...............................................................11
3.6.
EL CUIDADO Y CONTROL DE CALIDAD EN LA UCIN................................13
3.7.
PERFIL DE LA ENFERMERA DE LOS SERVICIOS DE CUIDADOS
INTENSIVOS NEONATALES...................................................................................13
3.8.
ORGANIZACIN DE LA PLANTA FSICA NEONATAL..................................13
3.9.
AREA DE RESUCITACIN Y ESTABILIZACIN...........................................14
3.9.1.
AREA DE OBSERVACIN.....................................................................14
3.9.2.
AREA DE CUIDADOS BSICOS...........................................................14
3.10.
OBJETIVOS DE ESPECIALISTA DE ENFERMERA.................................15
3.10.1.
CAPACIDADES DE INNOVACIN.....................................................15
3.10.2.
CAPACIDADES MOTIVACIONALES..................................................15
3.11.
DERECHOS Y GARANTAS DEL PACIENTE............................................15
3.11.1.
INFORMACIN AL PACIENTE...........................................................15
3.11.2.
INFORMACIN SOBRE LAS CARACTERSTICAS GENERALES DE
LA UCI
16

3.11.3.......................................................................................................UCI
16
3.11.4......................................................CONSENTIMIENTO INFORMADO
17
3.12.
MODELOS DE PRIORIZACIN.................................................................18
3.13.
MODELO POR DIAGNSTICOS...............................................................19
3.13.1.
SISTEMA CARDIOVASCULAR...........................................................19
3.13.2.
SISTEMA RESPIRATORIO.................................................................20
3.13.3.
DESRDENES NEUROLGICOS.....................................................20
3.13.4.
ESTATUS EPILEPTICUS....................................................................20
3.13.5.
VASOESPASMO.................................................................................20
3.13.6.
SOBREDOSIS DE DROGAS..............................................................20
3.13.7.
DESRDENES GASTROINTESTINALES..........................................21
3.13.8.
SISTEMA ENDOCRINO......................................................................21
3.13.9.
OTRAS CONDICIONES ENDOCRINAS COMO CRISIS ADRENALES
CON INESTABILIDAD CIRCULATORIA...............................................................21

3.13.10.
QUIRRGICOS..................................................................................21
3.13.11.
SHOCK SPTICO...............................................................................21
3.14.
MODELO POR PARMETROS OBJETIVOS............................................22
3.14.1.
SIGNOS VITALES...............................................................................22
3.14.2.
VALORES DE LABORATORIO...........................................................22
3.14.3.
IMAGENOLOGA................................................................................23
3.14.4.
ELECTROCARDIOGRAFA................................................................23
3.14.5.
SIGNOS FSICOS DE COMIENZO AGUDO.......................................23
3.15.
CRITERIOS DE ALTA O TRASLADO.........................................................23
3.16.
CONSIDERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DE RENDIMIENTO.............24
IV.
V.
CONCLUSIONES..............................................................................................25
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS..................................................................26

I.
INTRODUCCIN
La unidad de cuidados intensivos es una unidad de servicios especializados de

tratamiento de eventos agudos coronarios y cardiovasculares. Tiene una
infraestructura adecuada para manejo del paciente en estado crtico. El equipo
humano est altamente capacitado y entrenado para manejar pacientes con
condiciones cardiolgicas crticas y graves. Cada una de las habitaciones est
diseada con el espacio que nos permite una gran movilidad y el paciente tiene
privacidad y alcanza un nivel de confort aceptable como para poder soportar el
primer da o primeros das de su condicin hasta que se estabiliza y puede salir
de la unidad.
En 1983, la primera conferencia de consenso sobre medicina crtica condujo al
National Institute of Health a sealar que la prctica clnica ha conducido a
expandir las indicaciones de admisin a las unidades de pacientes crticos.
Posteriormente la sociedad de medicina crtica emite una gua de
recomendaciones en relacin a los criterios de admisin y alta desde estas
unidades. Por otra parte, el desarrollo de nuevos productos farmacuticos y
tecnologas han hecho que los cuidados en estas unidades sean cada vez de
mayor costo. Adems, al mismo tiempo que las demandas aumentan, la
capacidad de satisfacerlas se restringen debido al inadecuado reembolso, al
crecimiento de las restricciones en los cuidados en salud y a la falta de
personal. Por este motivo, cada vez toma mayor importancia el definir
claramente los criterios de ingreso, alta y triage en estas unidades. Roger
Bone, en un anlisis reciente sobre las indicaciones de ingreso y alta precoz
desde estas unidades, enfatiz la necesidad de contar con mtodos objetivos
para identificar a aquellos pacientes que podran ser manejados en unidades
menos complejas y sin ir en desmedro de los resultados. Adems, poder
identificar a los pacientes que se encuentran en riesgo de presentar malos
resultados como potenciales admisiones a unidades de mayor complejidad.

II.
II.1.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
El estudiante de enfermera del VIII ciclo de la asignatura enfermera en

cuidados crtico lograran conocer acerca de la unidad en cuidados intensivos y
perfil de la enfermera en UCI.
II.2. OBJETIVOS ESPECFICOS:
cuidados crtico lograran definir la unidad de cuidados intensivos.

cuidados crtico lograran identificar los derechos de la persona en UCI.

cuidados crtico lograran identificar el perfil de la enfermera.

III.
UCI, DEFINICIN, CRITERIOS DE ADMISIN

Y PERFIL DE ENFERMERIA EN LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
III.1. EPIDEMIOLOGIA
Segn Parra en un estudio en el ao 2009, cada da se observa con mayor
preocupacin el distanciamiento que tienen las enfermeras (os), en los
procesos concernientes al cuidado directo de los pacientes crticos y
especialmente
en
lo
relacionado
directamente
con
la
preparacin,
administracin y seguimiento de los medicamentos y las soluciones

intravenosas, asumiendo esta responsabilidad el personal auxiliar de
enfermera, especialmente en aquellas unidades de cuidado intensivo donde la
relacin enfermera paciente es superior a 3 pacientes por una enfermera
Del mismo modo es necesario que el personal de enfermera que labora en las
UCI tenga caractersticas especficas como: especializacin en el rea,
actualizacin permanente, motivacin, calidad humana, buenas relaciones
interpersonales, sentido de pertenencia y amor por su trabajo. Estos aspectos
contribuyen a que se brinden servicios con calidad, mostrando una actitud
continua de apoyo, dedicacin y respeto que se ver reflejada en la calidad del
servicio y en la satisfaccin de los usuarios con los cuidados recibidos (23). Por
lo anteriormente expuesto, se considera importante evaluar la calidad del
cuidado de enfermera en la UCI; en estos servicios, los pacientes se
encuentran en una situacin especial de angustia y sufrimiento, asociado a la
incertidumbre, la ansiedad y el temor a la muerte, lo que genera sentimientos y
reacciones en la persona que requiere el cuidado por una enfermedad grave,
traducindose a la vez en una gran tensin emocional y fsica en quien es el
encargado de proporcionar cuidado
SEGN LA INVESTIGACION SOBRE EVALUACIN DE LA CALIDAD DEL
CUIDADO DE ENFERMERA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN EL AO 2013 SE OBTUVO:
La calificacin es regular en un 43,7%, buena 38,7%, y mala en el 17,6%, en
esta categora se evalan los aspectos concernientes con la comodidad, el

confort y el trato humano; esto corrobora la trascendencia que tiene para

los pacientes la calidad del cuidado de enfermera centrada tanto en los
aspectos fsicos como en el trato humano. Se obtuvo un alto porcentaje
de pacientes que dieron una calificacin entre malo y regular, ya que estos
consideraron que no se cumpla con los requisitos necesarios para calificar la
calidad relacionada con este atributo como buena. Al analizar lo relacionado
con el trato humano, es importante resaltar que el cuidado es considerado
como un acto humano, enmarcado dentro de aspectos inherentes de las
relaciones humanas como la cordialidad, la empata, el trato humano, el
inters, la puntualidad. Por lo tanto el cuidado, se ha establecido como una
dimensin mayor, para lo cual el cuestionario elaborado es considerado
pertinente, pudiendo ser utilizado en investigaciones futuras para validarlo
dentro del contexto regional y nacional. Adems, el carcter imperante de
servicio, es hoy fundamento de la prctica profesional en el sector salud, de la
cual enfermera no es ajena
En la presente investigacin NIVEL DE CONOCIMIENTO Y CUIDADO QUE
BRINDA LA ENFERMERA AL PACIENTE CON CATTER VENOSO CENTRAL
EN UNIDADES DE CUIDADOS CRTICOS DEL HOSPITAL BELN DE
TRUJILLO 2013
Los resultados que se reporta en esta investigacion fueron que el 73% de
enfermeras de las Unidades de Cuidados Crticos tienen nivel de conocimiento
regular en el cuidado de pacientes con catter venoso central, en tanto que el
27% tuvo nivel bueno.
Estos Hallazgos difieren del estudio realizado en Mxico por Altamirano R,
Flores M y col, quienes encontraron que el nivel de conocimiento en el 48% de
enfermeras fue muy malo, 37% nivel malo, 14% fue regular y finalmente slo
un 1% el nivel fue bueno. Morales B., encontr que el 91,2% de enfermeras
tuvo conocimiento malo y el 8.8%. Es probable que la diferencia de nuestros
resultados con los hallazgos de Morales se deba a que en la actualidad el
profesional de enfermera busca disminuir riesgos durante la atencin al
paciente para mejorar la calidad del cuidado, lo que implica establecer normas

y protocolos para el desarrollo de procedimientos que lleva a cabo, que

en ocasiones significan un riesgo agregado para el enfermo
Luego de realizado el presente estudio de investigacin y haber analizado y
discutido los resultados obtenidos se lleg a las siguientes conclusiones:
1. El nivel de conocimiento de las enfermeras de las unidades de cuidados
crticos sobre el cuidado del paciente con catter venoso central fue regular en
el 73% de ellos.
2. El cuidado brindado por el 70% de enfermeras de las Unidades de Cuidados
Crticos fue regular.
3. El Nivel de Conocimiento es un factor que se relaciona significativamente
con el cuidado que brinda la enfermera al paciente con catter venoso central.
III.2. DEFINICION:
La unidad de cuidados intensivos (UCI) es un servicio de alta complejidad cuyo
objetivo es brindar un cuidado integral a aquellas personas en condiciones
crticas de salud, que fueron internados all, bien sea por un trauma , en el
postoperatorio o en la agudizacin de la insuficiencia renal o de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, entre otras.
Se define el cuidado intensivo de enfermera como el agotar todas las
posibilidades teraputicas y de cuidado para la sustitucin temporal de las
funciones vitales alteradas sin abandonar el diagnstico de base que llev al
paciente a tener un estado crtico de salud (22). As se concreta que cuidar al
paciente crtico desde una perspectiva humana, implica comprenderlo como
sujeto individual y social que se relaciona continuamente consigo mismo y con
su entorno. En lo individual priman las manifestaciones de la problemtica
biolgica y en algunos casos es fcil detectar los efectos de esta crisis
biolgica en los mbitos psicolgico y social
Los pacientes internados en la unidad de cuidado intensivo, por definicin son
enfermos graves y durante los ltimos 20 aos las unidades de cuidado

intensivo han pasado a formar parte esencial de casi todos los hospitales
generales. Su valor est comprobado en la complejidad del tratamiento
del enfermo grave y temprana recuperacin de injurias severas.
Segn Torralba, las personas enfermas presentan situaciones que las llevan al
sufrimiento intrapersonal o interpersonal; el primero se refiere a aquellas
situaciones en las que el individuo percibe inseguridad en su interior,
acompaada de culpa, miedo y ansiedad; y el segundo, interpersonal, es
debido a las relaciones afectivas con el medio que le rodea.
El conocimiento de la vivencia de los pacientes gravemente enfermos en una
UCI, les permite a los enfermeros comprender las caractersticas de la
experiencia y los significados otorgados por los pacientes, y tener bases para la
toma de decisiones relacionadas con formas ms humanizadas del cuidado de
enfermera. Este tipo de experiencias ha despertado el inters de las diferentes
disciplinas que participan en el cuidado de estas personas. Son frecuentes las
publicaciones de enfermeros, mdicos y otros profesionales sobre la
evaluacin de la efectividad de tratamientos y medidas de intervencin, sobre
la determinacin de nuevas rutinas y procedimientos de diagnstico y
tratamiento. As mismo, las investigaciones centradas en los pacientes, en su
forma de pensar y de vivir las experiencias, aquello que determina sus
respuestas e indicadores de satisfaccin son cada vez ms frecuentes. El
objetivo de este estudio fue describir el significado que tiene para los pacientes
la experiencia de estar hospitalizados en una UCI
III.3. PRINCIPIOS TICOS QUE DEBE RESPETAR EL ENFERMERA DE UCI
Respeto a la persona: El respeto a s mismo, genera el respeto hacia

otras personas, dejar ser al otro tal y como es. No se modificaron los
aspectos socioculturales y conductuales de los pacientes y en todo
momento se respetaron las diferencias entre las creencias y actitudes
del otro con relacin a las propias.
Beneficencia: El concepto de tratar a las personas de una manera tica,
implica no slo respetar sus decisiones y protegerlos de daos, sino

tambin procurar su bienestar. En este sentido se han formulado dos

reglas generales como expresiones complementarias de beneficencia:
no hacer dao; y acrecentar al mximo los beneficios y disminuir los
daos posibles. Es por esto que la participacin en la investigacin
proporciono mayor conocimiento de la condicin en la que se
encuentran los pacientes, de modo que el cuidado que se les ofrezca
prximamente
est
encaminado
suplir
sus
necesidades
requerimientos buscando lo mejor para ellos y sin llegar a violar la

confidencialidad de la informacin obtenida
No maleficencia: Consiste en no hacerle mal a otra persona e incluye la
prevencin de este mal. Para evitar un dao a la privacidad del
entrevistado no se registr su nombre en la entrevista; en cambio se le
asign un cdigo a la entrevista para proteger dicho aspecto. La
informacin ser de uso exclusivo del grupo investigador, no se harn
comentarios a terceros que comprometan la dignidad de las personas
encuestadas
Autonoma: Reclama el derecho de la persona a ser responsable de sus
actos. Fue fundamental obtener el consentimiento informado previo a la
entrevista y permitirle decidir acerca de su participacin o no en la
investigacin
Confidencialidad y Veracidad: De ellos se derivan el secreto profesional
y la obligacin de dar informacin veraz a los pacientes. Los datos
obtenidos no fueron revelados fuera del contexto acadmico
Perfiles de las enfermera que laboran en UCI
III.4. PERFIL DE LE ENFERMERA DE UCI:

III.4.1.
INGRESO

III.4.1.1.
Conocimientos:
Bsicos de las Ciencias de Enfermera: tica, mtodo cientfico,

pensamiento crtico, as como de las Ciencias de la Salud:
anatoma,
fisiologa,
fisiopatologa,
estadstica,
epidemiologia,
farmacologa.
Lectura y redaccin de textos
Cultura general: local, regional, nacional e internacional
III.4.1.2.
Habilidades:
De comunicacin
Prctica profesional bsica de enfermera
Uso de las TICs
Comprensin de textos en espaol e ingles
III.4.1.3.
Actitudes:
Respeto por los procesos de la vida, salud y muerte
Respeto a los valores: creencias, etnias, cultura, democracia, equidad,

libertad, dignidad de la persona.
Cuidado de la salud personal
Responsabilidad
Compromiso social y con el desarrollo de la disciplina
Orden y disciplina.
Colaboracin y trabajo en equipo.
Emprendedor (a) en el cuidado de enfermera
Innovador(a) en el ejercicio profesional
Con un alto sentido humano y biotico
III.4.2.
EGRESO
III.4.2.1.
Los conocimientos para:
Comprender y conocer la fisiologa de los diferentes sistemas que

conforman el cuerpo humano.
Conocer, identificar y comprender las diferentes patologas sistmicas

del cuerpo humano.

Comprender, conocer e identificar los tratamientos farmacolgicos,

sus mecanismos de accin, interacciones, efectos adversos,
farmacodinamia, farmacocintica cuidados de enfermera durante
su administracin.
Comprender el proceso de enfermera a la hora de brindarle la atencin

al paciente en estado crtico.
Elaborar planes de atencin de alta calidad para el paciente de cuidado

crtico.
Conocer todos los procedimientos y tipos de monitoreo en las salas de

cuidados intensivos y otros servicios.
Conocer y aplicar los diferentes tipos de protocolos que se utilicen para

la atencin de los diferentes tipos de pacientes de acuerdo a la patologa
que presenta.
Conocer los diferentes enfoques de gerencia que se pueden aplicar en

la administracin de los servicios de salud adems que identifique las
diferentes herramientas de direccin e instrumentos de apoyo.
Conocer cmo se debe organizar y administrar los diferentes servicios

de cuidados intensivos y la importancia de la toma de decisiones.
III.4.2.2.
Las destrezas para:
Aplicar los conocimientos adquiridos segn la patologa o problema que

se presente, utilizando protocolos establecidos o creando planes de
intervencin de enfermera.
Programar monitores y equipo necesarios para el control hemodinmico,

ventilatorio y otros que se requiera para la estabilizacin del paciente en
las salas de terapia intensiva.
Aplicar los principios de la tcnica asptica mdica y quirrgica durante

la atencin que se le brinde al paciente.
Aplicar las diferentes herramientas de direccin e instrumentos de apoyo

en la gerencia de los servicios de cuidados al paciente crtico.
Aplicar eficientemente el proceso de atencin de enfermera al paciente

crtico.
III.4.2.3.
Las actitudes para:
Integrarse eficientemente a los equipos de trabajo en salud.

Integrarse y adaptarse a su unidad de trabajo eficientemente

gracias a su alto grado de competitividad.
Ocupar puestos de supervisin y coordinacin de personal.
Formar parte de trabajos de investigacin o proyectos de reforma en los

servicios de terapia intensiva u otros.
Realizar funciones de docencia en su campo u otro afn.
Planificar, elaborar y evaluar programas de educacin continua.
III.4.2.4.
Las aptitudes para:
Brindar atencin de calidad y en forma priorizada segn el grado que se

le asigne al paciente.
Brindar una atencin de calidad tomando en cuenta la seguridad del

paciente.
Adaptarse eficientemente a los equipos de trabajo multidisciplinario, con

el fin de desarrollar, investigacin, docencia u otra actividad.
Programar, manipular correctamente el equipo que se utilice para la

atencin del paciente crtico.
Organizar y administrar los diferentes servicios de cuidado crtico.
III.4.2.5.
Los valores:
Actuar de acuerdo a los principios ticos que rigen la Enfermera como

profesional del equipo de salud.
Respetar a los otros profesionales y sus campos de accin, con quienes

deben trabajar en equipo.
Respetar la legislacin que rige la presentacin de servicios de salud en

el pas.
Actuar responsablemente en el ejercicio de la Enfermera.
III.5. FUNCIONES DE LA ENFERMERA

El conocimiento cientfico est basado en el proceso de enfermera como
mtodo de trabajo que debe considerar la enfermera durante su prctica
profesional al desarrollar sus competencias como son: cuidar (asistencial),
gerenciar, investigar, y la docencia.

Al ejecutar la competencia del CUIDAR al paciente que est

hospitalizado en la UCI, la enfermera tiene la oportunidad de realizar la
valoracin tanto subjetiva (en el caso de los pacientes que estn
conscientes) como objetiva a travs del examen fsico lo cual le permite
identificar diagnsticos de enfermera tanto reales como de riesgos as como
tambin problemas colaborativos donde estos ltimos van a ser solucionados
en conjunto con el resto del equipo de salud. Esto le ofrece la oportunidad a la
enfermera de elaborar y ejecutar planes de cuidado en funcin de prioridades
para luego evaluar estos cuidados a travs de la respuesta del paciente.
El proceso de enfermera es una forma de pensamiento y accin que se basa
en el mtodo cientfico, que va a proveer organizacin y direccin a las
actividades de enfermera que permite evaluar los resultados a travs de la
respuesta del paciente (4). Este conocimiento cientfico favorece la reflexin y
la creatividad para la toma de decisiones ticas.
Asimismo, la enfermera intensivista al desempear la competencia del
GERENCIAR debe ser capaz de administrar el cuidado que le va a
proporcionar al paciente en estado crtico, estableciendo prioridades en cada
una de sus actuaciones; planificando, organizando, ejecutando y evaluando
este cuidado.
Unido a las competencias anteriores, la enfermera intensivista debe reconocer
la importancia de la INVESTIGACION en las unidades de cuidados intensivos.
Una de las alternativas que tiene la enfermera que cuida al paciente crtico son
los estudios de casos, a travs de los cuales la enfermera puede desarrollar la
competencia de investigar como una de las ms fundamentales en la prctica
profesional.
El elemento fundamental de la ciencia de enfermera es la investigacin, y el
elemento fundamental de la profesin es la prctica de la enfermera. La
investigacin genera el conocimiento que se aplica en la prctica y de la
prctica surgen los problemas de investigaciN.
En lo relacionado al conocimiento TECNOLOGICO, requiere de la enfermera
destrezas, habilidades intelectuales y psicomotoras para su manejo en
beneficio de la persona crticamente enferma. Es fundamental, que la

enfermera intensivista responda a los avances que la tecnologa le exige

en la sociedad actual sin perder el horizonte del cuidado humano,
considerando al paciente como un ente integral.
III.6. EL CUIDADO Y CONTROL DE CALIDAD EN LA UCIN

Proporcionar cuidados a los Recin Nacidos crticamente enfermos basado en
la investigacin, hoy en da requiere la colaboracin de una serie de personas
con alta especializacin, habilidosas y motivadas provenientes de diversas
disciplinas, Enfermeros profesionales, Mdicos, Terapistas respiratorios,
Asistentes sociales, Farmacuticos, Nutricionistas clnicos, Terapistas fsicos y
ocupacionales Especialistas del cuidado del desarrollo.
III.7. PERFIL DE LA ENFERMERA DE LOS SERVICIOS DE CUIDADOS
INTENSIVOS NEONATALES
Perfil: Descripcin de capacidades, cualidades y caractersticas que posee el

profesional que la sociedad exige
Posee una gran calidad humana para tratar con singular respeto y cario
al neonato, que es extremadamente indefenso y vulnerable por estar en
un perodo de adaptacin al medio.

Plantea un desafo en relacin a tareas futuras.
Preocupacin por la salud del binomio Madre-Hijo
Contribuye a mejorar la calidad de vida del nio que son el futuro de una
nacin.
III.8. ORGANIZACIN DE LA PLANTA FSICA NEONATAL

Dentro del proceso de organizacin de las unidades de neonatologa es
necesario.
Determinar la ubicacin geogrfica.
Identificar la poblacin a atender: ndice de nacimientos, frecuencia de
prematuros, tasa de mortalidad neonatal.
Decidir el grado de complejidad y nmero de camas que deben
establecerse.

El entrenamiento que el personal requiere y la continuidad e

intensidad de los cuidados est definido por el riesgo de muerte,
enfermedad y/o secuela invalidante del RN.
III.9. AREA DE RESUCITACIN Y ESTABILIZACIN
El rea de resucitacin, debe ser iluminada a lo menos por 100 wats hacia el
cuerpo del RN, debe contener.
Fuente de calor radiante regulable o servo controlada.

Cuna de resucitacin y examinacin con acceso por los tres lados.
Reloj mural
Superficie plana para trabajo
Equipos y medicamentos
Oxgeno y aire comprimido y fuente de aspiracin, idealmente usar red
central, si no se cuenta con el recurso, tomar las medidas necesarias
para utilizar balones.

Catteres
Jeringas y equipos de acceso vascular
Dispensador de jabn y toallas papel
Estetoscopio
Brazaletes de identificacin del RN
Equipos de resucitacin
Las salas de parto y resucitacin deben estar a temperaturas
adecuadas: 25 a 26C
III.9.1.
AREA DE OBSERVACIN
En la sala de observacin se recomienda un rea de 1,2m por recin nacido.
El nmero de unidades de observacin requeridas depende del nmero de
nacimientos y del tiempo de estadas de los nios en la sala. Se sugiere que
deben existir como mnimo dos unidades de observacin.
La sala debe ser muy iluminada, tener reloj de muralla y equipo de resucitacin
de emergencia similar al del rea de resucitacin. El rea de resucitacin y
observacin pueden estar unidas en un mismo sector.
III.9.2.
AREA DE CUIDADOS BSICOS
En la sala de observacin se recomienda un rea de 1,2m por recin nacidos,
con un espacio de 1,2m entre una cuna e incubadora.

Debe contar con un equipo de resucitacin, aunque es ms

recomendable poseer un coche de emergencia.
Se recomienda una salida de oxgeno, una salida de aspiracin por unidad del
paciente.
III.10. OBJETIVOS DE ESPECIALISTA DE ENFERMERA
Realizar con eficiencia y bajo estndares de calidad el cuidado de enfermera
dirigido a infantes y adultos, que pasan por procesos crticos en su estado de
salud.
III.10.1. CAPACIDADES DE INNOVACIN
Facilidad para asumir el cambio y asumir el riesgo, con equilibrio propio.
Habilidad para aprender y desaprender para poder incorporar nuevos
esquemas mentales.
Disposicin para enfrentar la ambigedad y ansiedad que provoca lo
nuevo e inesperado.
III.10.2. CAPACIDADES MOTIVACIONALES
Capacidad para compartir el liderazgo, porque sabe que el xito
depende de los dems colaboradores
Integrar al personal alrededor de un proyecto que los anime a trabajar
colaborativamente para su logro.
Facilitar el crecimiento profesional de los colaboradores
Esquema de controles e indicadores de especialista
III.11. DERECHOS Y GARANTAS DEL PACIENTE
El hospital que disponga de UCI deber observar y respetar los derechos del
paciente recogidos en la legislacin sanitaria vigente. En este captulo se
recogen con cierto detalle aspectos sobre la informacin a paciente y familiares
de esta unidad y, de forma general, aquellos otros incluidos en la normativa y
que deben de ser tenidos en cuenta en este tipo de unidad y, en su caso, en el
hospital donde se ubica.
III.11.1. Informacin al paciente
La implicacin del paciente en el cuidado de su propia salud es un elemento
relevante en las estrategias de atencin. Por ello, como principio general, la
informacin debe ser clara, precisa y suficiente.

La informacin, que debe entregarse al paciente / familiar atendido en la

UCI, atender a los siguientes aspectos:
Informacin sobre las caractersticas generales de la UCI.

Informacin detallada de los cuidados en la UCI.
Consentimiento informado, en los supuestos contemplados por la
Ley(18). El grupo de trabajo de biotica de la SEMICYUC tiene
publicados los casos que hay que pedir consentimiento informado en
UCI78.
Instrucciones y recomendaciones para la estancia e informacin en la
UCI.
III.11.2. Informacin sobre las caractersticas generales de la UCI

Se debe facilitar informacin ordenada sobre las condiciones que rodean la
estancia del paciente en los diferentes recursos de la UCI. A los familiares, esta
informacin se les dar oralmente y por escrito. Debe incluir la poltica de
visitas, el horario de informacin mdica, modos de comunicarse con la
enfermera que atiende al paciente, el telfono de contacto, otros servicios del
hospital, etc.
Del mismo modo al paciente, siempre que su estado lo permita, se le explicar
el entorno, la poltica de visitas, etc. con el fin de minimizar la ansiedad
producida por la gravedad de su situacin y el entorno de la UCI.
Informacin sobre los procesos, su tratamiento y cuidados en la
III.11.3. UCI
Se recomienda que la informacin aportada al paciente, familia o acompaante
o representante, conste de los siguientes apartados:
Explicacin adecuada y comprensible (sin tecnicismos) sobre los
procesos que tiene el paciente y motivan su ingreso en la UCI.
Explicacin detallada de los procedimientos de tratamiento y de
cuidados realizados en la UCI.
El profesional informar al paciente / familiar sobre las medidas que han
de adoptarse como consecuencia del plan teraputico y de cuidados.
Dependiendo de la trascendencia de las medidas a tomar, tanto el
paciente como la familia participarn en la toma de decisiones.

La informacin se dar por el mdico responsable de forma diaria

o, en su ausencia, por la persona designada.
III.11.4. Consentimiento informado
La realizacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos, as
como la administracin de tratamientos que impliquen riesgos o inconvenientes
de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente,
requerir su consentimiento por escrito, segn lo previsto en la legislacin
aplicable.
La realizacin de cualquier procedimiento que implique un cierto nivel de riesgo
debe disponer de un entorno de informacin necesario para que el paciente y,
en su caso, familia /cuidadores puedan conocer estos riesgos y las
consecuencias de no asumirlos.
El consentimiento informado est regulado por la Ley 41/2002, de 14 de
noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. En ella se
define como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente,
manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la
informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta a su
salud. En cada hospital deber disponer de un documento de consentimiento
informado adaptado a cada actividad y especialidad clnica.
El consentimiento informado abordar de forma especfica los aspectos
relativos al procedimiento a realizar, incluyendo unos apartados mnimos de
informacin:
Identificacin
del
enfermo,
del
mdico
que
indica
pide
el
consentimiento, y de los servicios mdicos que lo llevarn a cabo.

Nombre, descripcin y objetivos del procedimiento diagnstico o
teraputico.
Riesgos generales y especficos personalizados.
Beneficios esperados y alternativas diagnsticas/teraputicas.
Informacin del derecho a aceptar o a rehusar lo que se le propone y a
retractarse del consentimiento ya decidido, e informacin del derecho a
explicitar los lmites que crea convenientes.
Confidencialidad y uso de datos.

Fecha del consentimiento.

Apartado diferenciado para el consentimiento del representante
legal.
Declaraciones y firmas (paciente y mdico).
El documento ser emitido por duplicado (una copia para el
paciente/tutor legal y otra para la historia clnica) y el paciente podr
disponer de un facultativo para aclarar dudas o ampliar la informacin.
En el caso de que para realizar el procedimiento sea necesario algn tipo de
anestesia, se precisa tambin la obtencin de consentimiento informado sobre
la tcnica anestsica una vez realizada la valoracin del riesgo anestsico e
informado el paciente de forma clara sobre el acto anestsico.
El National Quality Forum (NQF) recomienda solicitar a cada paciente o tutor
legal que explique, en sus propias palabras, la informacin recibida sobre el
procedimiento o tratamiento para el que se solicita el consentimiento.
III.12. Modelos de Priorizacin
Estos sistemas definen a la mayor parte de los pacientes que sern
beneficiados con la atencin en UCI (prioridad 1) y aquellos que no lo harn al
ingresar a ella (prioridad 4).
Prioridad 1: son pacientes inestables con necesidad de monitoreo y
tratamiento intensivo que no puede ser entregado fuera de estas unidades. En
estos pacientes generalmente no hay lmites para la prolongacin de la terapia
que estn recibiendo. Pueden incluir pacientes post-operados, con insuficiencia
respiratoria que requieren soporte ventilatorio, que estn en shock o
inestabilidad circulatoria, que necesitan monitoreo invasivo y/o drogas
vasoactivas.
Prioridad 2: Estos pacientes requieren monitoreo intensivo y potencialmente
pueden necesitar una intervencin inmediata y no se han estipulado lmites
teraputicos. Por ejemplo pacientes con estados co-mrbidos quienes han
desarrollado una enfermedad severa mdica o quirrgica.
Prioridad 3: Pacientes que pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su
enfermedad aguda, sin embargo, se le puede colocar lmite a los esfuerzos
teraputicos, tales como no intubar o no efectuar reanimacin cardiopulmonar

si la requirieran. Ejemplos: pacientes con enfermedades malignas

metastsicas complicadas con infeccin, tamponamiento cardaco u
obstruccin de la va area.
Prioridad 4: Son pacientes no apropiados para cuidados en UCI. Estos
deberan ser admitidos sobre una base individual, bajo circunstancias inusuales
y bajo la supervisin del jefe de la unidad. Estos pacientes se pueden clasificar
en las siguientes dos categoras:
Pacientes que se beneficiaran poco de los cuidados brindados por una UCI,
basados en un bajo riesgo de intervencin activa que no podra ser
administrada en forma segura en una unidad que no fuera una UCI (demasiado
bien para beneficiarse). Incluyen pacientes con ciruga vascular perifrica,
cetoacidosis hemodinmicamente estable, insuficiencia cardiaca congestiva
leve, sobredosis de drogas sin alteracin de conciencia, etc.
Pacientes con enfermedad terminal e irrreversible que enfrentan un estado de
muerte inminente (demasiado enfermos para beneficiarse). Por ejemplo: dao
cerebral severo irreversible, falla multiorgnica irreversible, cncer metastsico
que no ha respondido a quimio y/o radioterapia (salvo que el paciente est en
un protocolo especfico), pacientes capaces de tomar decisiones que rechazan
el monitoreo invasivo y los cuidados intensivos por aquellos destinados slo al
confort, muerte cerebral que no son potenciales donadores de rganos,
pacientes que se encuentran en estado vegetativo persistente, etc.
III.13. Modelo por Diagnsticos
Este se basa en un listado de condiciones o enfermedades especficas que
determinan admisiones apropiadas a las unidades de cuidados intensivos.
III.13.1. Sistema Cardiovascular
Infarto agudo de miocardio complicado
Shock cardiognico
Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e intervencin
Insuficiencia cardaca congestiva con falla respiratoria y/o que requieran
soporte hemodinmico
Emergencias hipertensivas
Angina inestable con inestabilidad hemodinmica, disrritmias o dolor
torcico persistente

Paro cardaco reanimado

Tamponamiento cardaco
constriccin
con
inestabilidad
hemodinmica
Aneurisma disecante de la aorta
Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso.
III.13.2. Sistema Respiratorio
Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio
Embola pulmonar con inestabilidad hemodinmica
Pacientes en unidades de intermedio que inicien deterioro respiratorio
Necesidad de cuidados respiratorios de enfermera que no pueda
brindarse en unidades de menor complejidad
Hemoptisis masiva
Falla respiratoria con intubacin inminente
Obstruccin de la va area postoperatoria
III.13.3. Desrdenes Neurolgicos
Accidente vascular cerebral con deterioro del estado de conciencia
Coma: metablico, txico o anxico
Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de herniacin
Hemorragia subaracnodea aguda
Meningitis con alteracin del estado de conciencia o compromiso
respiratorio
Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estado
neurolgico o de la funcin pulmonar
III.13.4. Estatus epilepticus
Muerte cerebral o muerte cerebral
potencial
quienes
estn
siendo
agresivamente manejados mientras se determina su condicin de donante

III.13.5. Vasoespasmo
Injuria cerebral aguda severa (TEC)
III.13.6. Sobredosis de drogas
Ingestin de drogas con inestabilidad hemodinmica
Ingestin de drogas con alteracin significativa del estado de conciencia
Ingestin de drogas con riesgo de aspiracin pulmonar
Convulsiones post-ingesta de drogas

III.13.7. Desrdenes gastrointestinales

Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensin, angina,
sangrado incoercible o la presencia de condiciones co-mrbidas
Falla heptica fulminante o subfulminante
Pancreatitis aguda severa
Perforacin esofgica con o sin mediastinitis.
III.13.8. Sistema Endocrino
Cetoacidosis diabtica con inestabilidad hemodinmica, alteracin de
conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones
hidroelectrolticas graves
Tormenta tirodea o coma mixidematoso con inestabilidad hemodinmica
Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinmica
III.13.9.
Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con

inestabilidad circulatoria
Hipercalcemia severa con alteracin de conciencia y necesidad de
monitoreo hemodinmico
Hipo- o hipernatremia con convulsiones y alteracion de la conciencia
Hipo- o hipermagnesemia con compromiso hemodinmico, de
conciencia, convulsiones y/o arritmias
Hipo- o hiperkaliemia con disrritmias o debilidad muscular severa
Hipofosfatemia con debilidad muscular
III.13.10. Quirrgicos
Pacientes postoperatorios con necesidad de monitoreo hemodinmico,
soporte ventilatorio y cuidado de enfermera intensivo (drenajes,
ostomas,etc)
Miscelneas
III.13.11. Shock sptico
Monitoreo hemodinmico
Condiciones clnicas con
altos
requerimientos de
cuidados
de
enfermera (por ej: uso de ventilacin mecnica no invasiva, etc)

Injurias ambientales (radiacin, ahogamiento, hipo- o hipertermia)
Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones
(trombolisis de infartos cerebrales, tromboembolismo pulmonar, etc)
Postoperatorio de transplantes (renal, heptico y pulmonar)
Ciruga en enfermedad pulmonar obstructiva crnica
III.14. Modelo por parmetros objetivos

Se han desarrollado, con el objetivo de estandarizar la atencin de salud,

protocolos de acreditacin para ser aplicados en cada hospital en forma
individual que incluyen: signos clnicos, parmetros laboratorios e
imagenolgicos como criterios de ingreso a unidades de cuidados crticos (Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations). Este proceso ha
sido recientemente revisado y modificado; sin embargo cada hospital tiene la
obligacin de continuar incorporando nuevos parmetros objetivos de acuerdo
al tipo de pacientes y patologas que son de mayor frecuencia segn las
circunstancias locales. Los criterios que sern listados a continuacin, mientras
no se establezca un consenso, son arbitrarios, ya que no hay datos disponibles
hasta la fecha que algn criterio o rango especfico haya demostrado mejora
en los resultados.
III.14.1. Signos vitales
Pulso <40 o > 150 latidos por minuto
Presin arterial sistlica< 80 mmHg o 20 mmHg por debajo de la presin
habitual del paciente.
Presin arterial media < 60 mmHg
Presin arterial diastlica > 120 mmHg
Frecuencia respiratoria >35 respiraciones por minuto
III.14.2. Valores de laboratorio
Sodio srico <110 mEq/L > 170 mEq/L
Potasio srico <2 mEq/L > 7 mEq/L
PaO2 < 50 torr (6.67 kPa)
pH <7.1 >7.7
Glicemia > 800 mg/dL
Calcemia > 15 mg/dL
Niveles txicos de drogas u otra substancia qumica en un paciente
comprometido neurolgica o hemodinmicamente
III.14.3. Imagenologa
Hemorragia cerebrovascular, contusin, hemorragia subaracnodea con
alteracin de la conciencia o focalidad neurolgica
Ruptura de vscera, vejiga, hgado, vrices esofgicos, tero, con
inestabilidad circulatoria
Aneurisma disecante de la aorta

III.14.4. Electrocardiografa
Infarto del miocardio con arritmias complejas, inestabilidad
hemodinmica o insuficiencia cardiaca congestiva
Arritmias supraventriculares con inestabilidad hemodinmica
Taquicardia ventricular sostenida o fibrilacin ventricular
Bloqueo AV completo
III.14.5. Signos fsicos de comienzo agudo
Anisocoria ms alteracin de conciencia
Quemaduras mayor al 10 % de la superficie corporal
Anuria
Obstruccin de la va area
Coma
Status convulsivo
Cianosis
Taponamiento cardaco
III.15. Criterios de alta o traslado
La condicin de los pacientes que se encuentran hospitalizados en las
unidades de cuidados intensivos debe ser revisada continuamente, de manera
de poder identificar cul de ellos no se est beneficiando de los cuidados en la
unidad y que stos puedan ser administrados en otras unidades de menor
complejidad sin poner en riesgo al paciente. Esto se puede dar principalmente
en dos condiciones:
Cuando el estado fisiolgico del paciente se ha estabilizado y el
monitoreo y cuidados en UCI ya no son necesarios.

Cuando el estado fisiolgico del paciente se ha deteriorado y nuevas
intervenciones especficas no se han planeado por no tener la capacidad
de mejorar su condicin. En este momento es aconsejable el traslado a
una unidad de menor complejidad con la intencin de privilegiar el
confort y la presencia de la familia.
III.16. Consideraciones administrativas y de rendimiento

Toda unidad de cuidados intensivos debe incluir polticas de ingreso, egreso y
triage. Estas deberan por lo menos anualmente ser revisadas por un grupo
multidisciplinario. Adems, debe existir una adecuada revisin de los resultados
obtenidos, respaldados por una base de datos, para as conocer las
caractersticas de las admisiones, la toma de decisiones y la mortalidad

ajustada para cada unidad. La incidencia de pacientes de bajo riesgo que

ingresan slo para monitoreo pueden ser usados para calibrar la
eficiencia del proceso de admisin. Por otra parte, se deberan tener los
cuidados necesarios para seguir la pista de los pacientes que fueron
rechazados y as conocer, si a stos en otras reas, se les asegur un
resultado y una estada hospitalaria equivalente. Las solicitudes denegadas o
los traslados precoces que crearon conflictos como posponer el ingreso de
dichos pacientes o crearon reingresos post-traslado, deberan dar lugar a una
reevaluacin permanentemente del proceso de toma de decisiones.
La calidad y eficiencia de una unidad de cuidados intensivos por la complejidad
y el significado que reviste, debera ser continuamente reevaluada. Por lo tanto,
examinar la objetividad de los criterios de admisin y descarga, a travs de la
mortalidad ajustada por gravedad y el nmero de readmisiones, constituyen
una herramienta valiosa para readecuar y definir apropiadamente la utilizacin
de esta importante y costosa unidad de atencin.

IV.
1.
CONCLUSIONES
La UCI debe localizarse, dentro del hospital, en una zona claramente

diferenciada y con acceso controlado. La UCI requieren una conexin
espacial y funcional ms directa con otros servicios del hospital tales
como el bloque quirrgico, urgencias, radiodiagnstico, gabinetes de
2.
exploraciones funcionales centrales (hemodinmica, electrofisiologa,).

La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es una seccin especializada
de los hospitales de muchos pases que se preocupa por dar atencin
mdica a personas que necesitan cuidados de manera ms urgente por
haber sufrido algn accidente, por padecer una enfermedad grave o por
transitar el posoperatorio de una ciruga. Esta unidad cuenta con
equipamiento y personal especializado, segn los recursos y las
3.
necesidades de los hospitales.

La enfermera en cuidados crticos es una especialidad de la profesin
de Enfermera que, fundamentada en dicha ciencia, se dedica al cuidado
del paciente crtico. Es una rama de la enfermera que se caracteriza por
la autonoma que tienen estos profesionales respecto a la toma de
decisiones. La capacidad y preparacin de estos enfermeros es
considerada la ms alta de un hospital. La importancia del desarrollo de
esta especialidad de manera cientfica y de su enseanza en escuelas
de Enfermera radica en que todo profesional, en algn momento a lo
largo de su carrera profesional estar en contacto con un paciente en
estado crtico.

V.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. lvarez F. Calidad y Auditoria en Salud. 2 Ed. Bogot: Ediciones

ECOE; 2007.
2. Ardon N. Sistema para el Monitoreo de la Calidad de la Atencin en
Salud por indicadores en los Hospitales de I, II y III Nivel de atencin,
Bogot 2003 2004 [Monografa de especialista en Administracin en
Salud y seguridad social
3. Equipo Vrtice (2011), Cuidados enfermeros en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) Editorial Vrtice, pg. 188
4. Nascimento R. - Pantoja M.(2010), Enfermera en la unidad de cuidados
intensivos neonatal / Nursing in the Neonatal Intensive Care Unit:
Asistencia del recin nacido de alto riesgo / High-risk Newborn
Assistance, Ed. Mdica Panamericana, pg. 255
5. Bogot: Universidad Javeriana, Facultad de Ciencias econmicas y
administrativas; 2005.
6. Facultad
de
Enfermera;
2009.
Disponible:
http://www.scielo.org.co/pdf/aven/v31n1/v31n1a05.pdfbia
7. http://www.uv.mx/eeciaec/aspirantes/perfil/
8. Ministerio de sanidad y polticas (2014), Unidad de cuidados intensivos.
Disponible:
http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/UCI.pdf
9. Vinko Tomicic, (publicado en pgina web) Admisin y Alta a Unidades de
Cuidados Intensivos. Disponible:

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/medicinaintensiva/Admi
sion.html

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UCI, DEFINICIN, CRITERIOS DE ADMISIN Y PERFIL DE ENFERMERIA EN

LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS....................................................................4

PRINCIPIOS TICOS QUE DEBE RESPETAR EL ENFERMERA DE UCI.....7

PERFIL DE LE ENFERMERA DE UCI:............................................................9

EL CUIDADO Y CONTROL DE CALIDAD EN LA UCIN................................13

PERFIL DE LA ENFERMERA DE LOS SERVICIOS DE CUIDADOS

ORGANIZACIN DE LA PLANTA FSICA NEONATAL..................................13

AREA DE RESUCITACIN Y ESTABILIZACIN...........................................14

AREA DE CUIDADOS BSICOS...........................................................14

OBJETIVOS DE ESPECIALISTA DE ENFERMERA.................................15

DERECHOS Y GARANTAS DEL PACIENTE............................................15

INFORMACIN SOBRE LAS CARACTERSTICAS GENERALES DE

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MODELO POR DIAGNSTICOS...............................................................19

OTRAS CONDICIONES ENDOCRINAS COMO CRISIS ADRENALES

CON INESTABILIDAD CIRCULATORIA...............................................................21

MODELO POR PARMETROS OBJETIVOS............................................22

SIGNOS FSICOS DE COMIENZO AGUDO.......................................23

CRITERIOS DE ALTA O TRASLADO.........................................................23

CONSIDERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DE RENDIMIENTO.............24

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La unidad de cuidados intensivos es una unidad de servicios especializados de

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El estudiante de enfermera del VIII ciclo de la asignatura enfermera en

cuidados crtico lograran definir la unidad de cuidados intensivos.

cuidados crtico lograran identificar los derechos de la persona en UCI.

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UCI, DEFINICIN, CRITERIOS DE ADMISIN

administracin y seguimiento de los medicamentos y las soluciones

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confort y el trato humano; esto corrobora la trascendencia que tiene para

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y protocolos para el desarrollo de procedimientos que lleva a cabo, que

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Respeto a la persona: El respeto a s mismo, genera el respeto hacia

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tambin procurar su bienestar. En este sentido se han formulado dos

requerimientos buscando lo mejor para ellos y sin llegar a violar la

III.4. PERFIL DE LE ENFERMERA DE UCI:

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Bsicos de las Ciencias de Enfermera: tica, mtodo cientfico,

Lectura y redaccin de textos

Cultura general: local, regional, nacional e internacional

Prctica profesional bsica de enfermera

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Comprensin de textos en espaol e ingles

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Respeto a los valores: creencias, etnias, cultura, democracia, equidad,

Cuidado de la salud personal

Compromiso social y con el desarrollo de la disciplina

Colaboracin y trabajo en equipo.

Emprendedor (a) en el cuidado de enfermera

Innovador(a) en el ejercicio profesional

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Comprender y conocer la fisiologa de los diferentes sistemas que

Conocer, identificar y comprender las diferentes patologas sistmicas

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Comprender el proceso de enfermera a la hora de brindarle la atencin

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