MEDICINA INTENSIVA Y PACIENTE CRTICO

Dr. Carlos Romero Patio

Profesor Asociado. Departamento de Medicina
Unidad de Pacientes Crticos. Hospital Clnico Universidad de Chile
Introduccin
La Medicina Intensiva es la especialidad orientada a liderar la atencin integral de los
pacientes crticos adultos, entendindose por tales a aquellos enfermos cuya condicin
patolgica o disfuncin orgnica afecta a uno o ms sistemas, que los ponen en riesgo de
muerte o de dao permanente y que son potencialmente reversibles con la aplicacin de
tcnicas de monitorizacin y soporte vital avanzado, disponibles en las Unidades de
Pacientes Crticos. La Medicina Intensiva es una disciplina relativamente joven, que nace
como respuesta frente a la necesidad imperiosa de poder otorgar una atencin mdica
eficiente, oportuna y especializada a pacientes crticamente enfermos.
Las experiencias vividas durante la guerra de Corea y en la epidemia de poliomielitis en
los pases escandinavos en la dcada de los 50, obligan a concentrar recursos tecnolgicos
y a profesionales capacitados en tcnicas de resucitacin, en recintos hospitalarios
destinados al manejo de este tipo de pacientes. Sin embargo, la primera Unidad de
Cuidados Intensivos slo fue creada el ao 1958, por el Dr. Peter Safar en Baltimore,
EE.UU.
A nivel nacional, con la implementacin de las salas de recuperacin en la dcada de
los sesenta, se daban los primeros pasos en este sentido. El ao 1968 y en el marco de la
atencin progresiva de los pacientes, la Organizacin Mundial de la Salud a travs de su
seccional Panamericana materializa un proyecto de atencin de pacientes crticos mediante

la creacin de Unidades de Tratamiento Intensivo piloto en 6 pases Latinoamericanos.

Chile fue uno de los pases elegidos para la implementacin de esta pionera iniciativa.
La Medicina Intensiva es una especialidad de corte transversal, que abarca todo el
espectro de las especialidades mdicas y es la encargada de reanimar y mantener la vida de
los pacientes que se encuentran en riesgo vital, y al mismo tiempo promover su
recuperacin y reinsercin en el ambiente familiar, laboral y psicosocial.
El cuidado del paciente crtico impone por tanto, un enorme desafo e implica el
desarrollo de una forma especial de pensamiento mdico: pensamiento orientado por
problemas, los que deben ser jerarquizados en forma lgica y de acuerdo a gravedad. Esta
estrategia de enfrentamiento clnico, a travs del anlisis de los diferentes problemas
mdicos permite enfrentar en forma rpida y sencilla a pacientes de gran complejidad,
orientndonos hacia los factores etiopatognicos y fisiopatolgicos de la enfermedad,
permitindonos as establecer y priorizar metas de tratamiento en pacientes con patologas
mltiples y severas, e imprimindole a la especialidad adems, un carcter dinmico y
multidisciplinario. En un sentido ms amplio, la Medicina Intensiva moderna combina la
pericia profesional con los recursos de la salud pblica, para de este modo poder enfrentar
en forma satisfactoria el tremendo desafo que representan las necesidades de un paciente
enfrentado a una condicin lmite, donde sus probabilidades de supervivencia o muerte,
dependern en gran medida de la correcta y expedita aplicacin de estas capacidades y
recursos.
En Medicina Intensiva, al igual que en otras reas de la salud, los recursos siempre son
escasos y ampliamente sobrepasados por las necesidades, con el agravante, que en este tipo
de medicina los costos asociados al cuidado de los pacientes crticos son muy elevados,
pudiendo llegar a ser responsables del 20 a 30% de los gastos hospitalarios totales. Por tal
2

motivo, es preciso contar con mdicos entrenados en el rea de intensivo, que al mismo
tiempo, sean capaces de optimizar la calidad de la atencin de los pacientes y garantizar
una administracin eficiente de los recursos. En este sentido, varios estudios a nivel
internacional han demostrado que la presencia de profesionales expertos en cuidados
intensivos con dedicacin a tiempo completo, pueden reducir los costos de la atencin y la
mortalidad de los pacientes crticos.
Sndrome de Disfuncin orgnica Mltiple
El avance en las medidas de resucitacin inicial, asociado al mayor conocimiento
fisiopatolgico de las enfermedades crticas y el desarrollo tecnolgico de soporte, han
mejorado las posibilidades de supervivencia de los enfermos en las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI). Sin embargo, estos resultados esperanzadores han ido de la mano con la
aparicin de una entidad relativamente nueva y definitivamente asociada a la medicina
intensiva moderna, el sndrome de disfuncin orgnica mltiple (MODS, por sus siglas en
ingls).
En 1973, Tilney describe una serie de enfermos que despus de ser sometidos a una
ciruga de reparacin de un aneurisma abdominal roto, desarrollaron una falla progresiva y
generalizada de rganos y sistemas, terminando finalmente con la muerte de los pacientes.
Los sistemas cardiovascular y respiratorio eran los inicialmente comprometidos, seguidos
ms tarde por el compromiso renal, heptico, gastrointestinal y metablico. En 1975, Baue
en un comentario editorial, describe la gran similitud encontrada en los hallazgos
postmorten de los pacientes que moran en la UCI y sugiere que no era la falla de un
sistema individual, sino la falla concomitante de mltiples sistemas interdependientes la
causa final de su deceso.

Este sndrome que inicialmente fue denominado Falla Secuencial de Sistemas,

posteriormente ha recibido diferentes nombres: Falla Orgnica Multisistmica, Falla
Orgnica Mltiple, etc. Sin embargo, todos ellos apuntaban a la presencia de una entidad
nueva, de etiologa no claramente conocida y cuyas causas probablemente eran
multifactoriales, dentro de las cuales estaban involucradas la sepsis, el shock, el trauma,
etc., con elementos anatomopatolgicos comunes, independientes del diagnstico inicial.
En trminos generales, la sepsis constituye el factor predisponente ms importante para el
desarrollo del MODS. Por tanto, el MODS vendra a ser la va final comn de una serie de
patologas que llevan a la activacin de un complejo sistema de mediadores, tanto de la
inflamacin como del sistema inmune. En la actualidad, el MODS es la causa ms
frecuente de muerte en UCIs no coronarias, y habitualmente se asocia a un incremento de la
morbilidad y a una prolongada hospitalizacin, con elevados costos.
Debido a que algunas definiciones de MODS, como la utilizada por Knaus, aplicaban
criterios extremos de fallas orgnicas, correspondiendo en la prctica a enfermos
terminales, la mortalidad asociada al sndrome era muy elevada. Los sistemas orgnicos no
responden a una ley de todo o nada, as un rgano no pasa de la normalidad fisiolgica a
una falla o cese de su funcionalidad, esto en realidad representa un espectro de
anormalidades. Una disfuncin orgnica se manifiesta como el inicio de una reduccin
significativa en la funcin normal del rgano afectado, en tanto que la falla orgnica
constituye el extremo de la disfuncin, situacin en que la funcin del rgano debe recibir
frecuentemente soporte externo.

Definiciones y Clasificacin
La ausencia de una adecuada conceptualizacin de los cuadros infecciosos y la
utilizacin de una terminologa confusa para referirse a la mxima expresin de estos
cuadros, llev tanto a clnicos como a investigadores a utilizar trminos como sndrome
hipermetablico e insuficiencias orgnicas, sndrome sptico, septicemia, spticopiohemia,
etc., para referirse al cuadro clnico de la sepsis. A su vez, la confusin en la terminologa
fue tambin determinante en dificultar el diseo y desarrollo de protocolos de
investigacin, as como para la interpretacin de los resultados de trabajos clnicos y
bsicos relacionados con el tema.
Con el propsito de zanjar las discrepancias existentes en la terminologa de dichas
entidades, en el ao 1991 se llev a cabo una reunin de consenso entre The American
College of Chest Physicians and The Society of Critical Care Medicine. Uno de sus aportes
fue la incorporacin del trmino Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS,
por sus siglas en ingls). Esta designacin fue acuada para sealar la respuesta clnica
frente a diferentes injurias, independientemente de la causa. Diferentes agentes pueden
verse involucrados en la produccin del SIRS: infecciones, traumatismos, shock,
quemaduras, isquemia, pancreatitis, reacciones inmunolgicas y fiebre por frmacos entre
otros. En el ao 2003 se public la Internacional Sepsis Definitions Conference, que
actualiz la versin previa, sin introducir modificaciones sustantivas en las definiciones.
Desde un punto de vista clnico, para diagnosticar un SIRS se requiere cumplir con al
menos 2 de los siguientes criterios:
- Temperatura > 38 C o < 36 C
- Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto.

- Taquipnea > 20 respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mm Hg

- Leucocitosis > 12.000 cel / mm3 o leucopenia < 4.000 cel/ mm3 o ms de 10% de
formas inmaduras.
Esta nueva conceptualizacin incluy adems, trminos como infeccin, bacteriemia,
sepsis, shock sptico, y MODS.
Infeccin: corresponde a la invasin de microorganismos o sus toxinas en tejidos
normalmente estriles.
Bacteriemia: es la presencia de bacterias viables en la sangre.
Sepsis: corresponde a la respuesta inflamatoria sistmica provocada por una infeccin,
independiente del tipo de germen (bacteria, virus, hongo o parsito), o de si ste se
encuentra o no en la sangre.
Sepsis Severa: se refiere a la presencia de una sepsis que genera hipoperfusin tisular:
hipotensin, acidosis lctica, oliguria, alteracin de conciencia.
Shock sptico: corresponde a un estado evolutivo mayor de la sepsis, caracterizado por
hipotensin arterial que no responde al aporte de fluidos y que se asocia a elementos de
hipoperfusin tisular, en ausencia de otra causa conocida que explique dichas anomalas.
MODS: corresponde a la alteracin de la funcin de al menos dos rganos o sistemas
en un paciente con una patologa aguda, donde la homeostasis ya no puede ser mantenida
sin alguna intervencin. De este modo se reemplaz el concepto de falla irreversible por el
de disfuncin, trmino ms dinmico, que permite medir una continuidad de los eventos
fisiopatolgicos.
De acuerdo al mecanismo de produccin se pueden identificar 2 formas de MODS:

a) Primario, en el que la agresin inicial puede generar una lesin directa de los rganos o
acompaarse de alteraciones hemodinmicas tales como hipotensin o hipodbito, lo cual
genera el MODS.
b) Secundario: el que se desarrolla tardamente en el curso de la enfermedad, y que
frecuentemente se encuentra asociado a sepsis y shock. Esta forma de MODS es la que con
mayor frecuencia ocasiona la muerte de los enfermos crticos.
Tanto el SIRS como el MODS apuntan hacia la descripcin de un proceso muy
parecido, con injurias precipitantes comunes y donde ambos parecen ser mediados por
elementos inflamatorios derivados del husped. El SIRS representara la respuesta
adaptativa adecuada frente a una alteracin grave del sistema homeosttico, mientras el
MODS pondra en evidencia las consecuencias de una respuesta inapropiada frente a una
injuria.
Fisiopatologa
Es probable que no exista un mediador nico que sea decisivo para el desarrollo del
MODS en todos los escenarios clnicos. Lo ms probable es que la interaccin de mltiples
vas y mediadores inflamatorios sean los que generen el dao a los rganos, y es posible
que estas vas se encuentren activas en la mayora de los pacientes que desarrollan el
MODS. Las alteraciones histolgicas observadas en los diferentes rganos generalmente
incluyen edema, inflamacin, isquemia tisular o necrosis, y grados variables de fibrosis y
reparacin.
En algunos casos un mecanismo de dao puede actuar temprano en el curso de la
enfermedad, y subsecuentemente la accin de otras vas que acompaan a la cascada
inflamatoria tarda puede terminar de afectar adversamente la funcin de los rganos. Esta

cadena de eventos ha llevado a algunos autores a sugerir que el MODS puede ser
desencadenado por la accin de mltiples impactos durante la evolucin de una enfermedad
crtica. Por otra parte, algunos investigadores consideran que la va ms probable para el
desarrollo del MODS, es la traslocacin de bacterias intestinales y/o endotoxinas como
resultado de hipoperfusin intestinal o isquemia/reperfusin. Esta hiptesis es apoyada por
la documentacin de endotoxemia en pacientes crticos, incluso sin evidencia clnica o
microbiolgica de infeccin por bacterias gram negativas.
El hecho de que no exista una va o mediador exclusivo en la gnesis del MODS hace
que su tratamiento sea extremadamente complejo, y esto ha motivado el gran entusiasmo
actual en la exploracin de intervenciones preventivas.
Descripcin Clnica
El curso clnico del MODS, independientemente de los factores desencadenantes, sigue una
evolucin bastante predecible. Por lo general, la funcin cardiovascular es la primera en
comprometerse, seguida de la funcin respiratoria, las que se traducen en alteraciones
hemodinmicas, donde el shock constituye su mxima expresin, y alteraciones del
intercambio gaseoso de diversa gravedad. Posteriormente existe un compromiso de la
funcin renal, hematolgica, heptica y gastrointestinal. Adems existe compromiso del
sistema nervioso central, evidenciado por alteraciones cognitivas de diferente magnitud.
En general, cualquier rgano puede resultar afectado, sin embargo los sistemas
cardiovascular, respiratorio y renal son los ms frecuentemente comprometidos. Guidet y
colaboradores, observaron que los pacientes que desarrollaban al menos dos disfunciones
orgnicas tenan mayor estada en la UCI (20,4 vs. 11,6 das) y mayor mortalidad en la UCI
(42,7 vs. 5,5%), que los pacientes con una sola disfuncin de rgano.

Sistema Cardiovascular
El dao inducido por el MODS al sistema cardiovascular, se caracteriza por una
reduccin generalizada del tono vascular perifrico, un incremento global de la
permeabilidad capilar, alteraciones en el flujo sanguneo regional, microtrombosis vascular,
y depresin miocrdica. Todas estas anormalidades tienen como sustrato el incremento de
la produccin de oxido ntrico por la oxido ntrico sintetaza inducible, la liberacin de
mediadores inflamatorios, disfuncin endotelial, microtrombosis, as como alteraciones en
los eritrocitos y leucocitos.
El compromiso del sistema cardiovascular se evidencia clnicamente por el desarrollo de
hipotensin arterial, la que suele ser refractaria al aporte de volumen y frecuentemente
asociada a signos de hipoperfusin tisular, como consecuencia de la disfuncin
microcirculatoria.
Sistema Respiratorio
La caracterstica distintiva de la disfuncin pulmonar en el MODS es la alteracin del
intercambio gaseoso, expresada fundamentalmente por hipoxemia arterial. Durante la fase
inicial, la presencia de atelectasias y trombosis intravascular o anormalidades del flujo
sanguneo regional ocasionan un desbalance entre la ventilacin y la perfusin.
Adicionalmente, el incremento de la permeabilidad capilar puede llevar a una inundacin
alveolar perturbando an ms la adecuada oxigenacin. En una fase ms tarda, agresiones
locales infecciosas o traumticas, provocadas por la ventilacin mecnica con presin
positiva, pueden terminar de comprometer la funcin pulmonar. Segn el nivel de
afectacin del intercambio gaseoso los pacientes desarrollarn un sndrome de distrs
respiratorio agudo (ARDS, por sus siglas en ingls) leve, moderado o grave.

Sistema Renal
El compromiso del sistema renal en el MODS suele ser multifactorial. Luego de la
injuria inicial, la liberacin de una gran variedad de mediadores inflamatorios ocasiona un
estado de hipovolemia relativa y absoluta, en muchas ocasiones acompaada de
hipotensin, estas alteraciones pueden perturbar profundamente la perfusin renal.
Adicionalmente, intervenciones diagnsticas (agente de contraste yodado) o teraputicas
(antibiticos nefrotxicos), o el desarrollo de complicaciones asociadas a las medidas de
reanimacin con fluidos como la hipertensin intra-abdominal pueden perpetuar y
magnificar el dao inicial. Clnicamente la disfuncin renal se expresa por la presencia de
oliguria en un paciente euvolmico, posteriormente se aprecia un incremento en los niveles
de creatinina y finalmente alteraciones hidroelectrolticas y desequilibrio cido-base.
Cuando el dao es severo, el cese de la funcin requiere de soporte extracorpreo mediante
el empleo de diferentes tcnicas de sustitucin renal (hemofiltracin, hemodilisis,
hemodiafiltracin, etc.).
Sistema Hematolgico
Las tres series hematolgicas pueden verse afectadas durante el MODS. Asociada a la
respuesta inflamatoria es muy frecuente observar una leucocitosis, y habitualmente se
aprecian grados variables de anemia; sin embargo, el mejor marcador de disfuncin
hematolgica y que se asocia a pronstico, es la trombocitopenia. La causa de la
trombocitopenia en el MODS es multifactorial: produccin disminuida, consumo
intravascular, inducida por frmacos, etc. Varios trabajos han documentado una
disminucin en las probabilidades de supervivencia en los enfermos que desarrollan
trombocitopenia.

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Sistema Gastrointestinal/heptico
La hipoperfusin tisular secundaria a alteraciones microcirculatorias, generalmente
presente en los diversos rganos involucrados en el desarrollo del MODS, tambin puede
comprometer la funcionalidad gastrointestinal. En el pasado la manifestacin clnica ms
frecuente de su afectacin fue la hemorragia digestiva, muchas veces ocasionada por el
desarrollo de ulceras de estrs. En la actualidad con el empleo profilctico de bloqueadores
H2 o inhibidores de la bomba de protones en pacientes de alto riesgo, la hemorragia
digestiva alta se presenta slo en forma ocasional. La intolerancia a la nutricin enteral por
ileo o diarrea y la hipertensin intra-abdominal, constituyen la forma habitual de
presentacin de esta disfuncin. En casos de hipoperfusin severa se puede desarrollar una
colitis isqumica que suele manifestarse por episodios de hemorragia digestiva baja. Como
ya ha sido comentado, la hipoperfusin intestinal y el incremento de la permeabilidad
pueden asociarse a traslocacin de bacterias o endotoxinas, y algunos autores consideran
que la disfuncin intestinal es la promotora del MODS.
A nivel heptico las alteraciones del flujo regional se ven expresadas por colestasis e
hiperbilirrubinemia. Slo en casos de hipoperfusin severa y prolongada se aprecia
elevacin de transaminasas, como reflejo de una hepatitis isqumica. El desarrollo de
disfuncin heptica significativa en forma tarda, es un marcador de mal pronstico.
Sistema Neurolgico
Durante el MODS el sistema nervioso no queda exento de dao, los mecanismos
patognicos son mltiples: reduccin de la presin de perfusin cerebral, edema cerebral
subclnico, alteraciones metablicas, desbalance de neurotransmisores, efecto iatrognico
de sedantes y analgsicos, etc. La forma clsica de evaluar la funcin cerebral ha sido

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mediante escalas que examinan la esfera cognitiva en trminos cuantitativos. La

herramienta ms frecuentemente empleada es la Escala de Coma de Glasgow. En la
actualidad se ha documentado el profundo impacto que puede generar el desarrollo de
delirium, como expresin de disfuncin cerebral, tanto en la morbilidad como en la
mortalidad de los enfermos crticos. Por tanto, la recomendacin actual es monitorizar en
forma rutinaria la presencia de delirium. Existen instrumentos validados que nos permiten
realizar una evaluacin objetiva de esta condicin. Uno de los ms difundidos y que se
encuentra validado al espaol es el Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit
(CAM-ICU, por sus siglas en ingls) desarrollado por la Universidad de Vanderbilt.
En forma ms alejada, pueden presentarse alteraciones del sistema nervioso perifrico y
del aparato muscular esqueltico, responsables tanto de la neuropata como de la miopata
del paciente crtico, respectivamente.
Otras Disfunciones Asociadas
Estos pacientes adems, desarrollan una serie de alteraciones metablicas, las que estn
comandadas por un conjunto de hormonas llamadas de contrarregulacin: hormona del
crecimiento, glucagn, cortisol, epinefrina, etc., cuyos niveles plasmticos se encuentran
elevados en situaciones de estrs metablico, como sucede en el MODS. Las alteraciones
metablicas incluyen al metabolismo de los hidratos de carbono, protenas y grasas.
Caractersticamente, en estas situaciones existe un aumento de la neoglucognesis y una
resistencia a la insulina tipo postreceptor, a pesar de estar en presencia de un
hiperinsulinismo, lo que conduce a hiperglicemia de difcil manejo. Debido a la accin de
estas mismas hormonas de contrarregulacin, se produce una destruccin de las reservas
proteicas del organismo, en un proceso que se ha denominado autocanibalismo, ya que las

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protenas endgenas son utilizadas para producir energa. Existe un aumento de la

oxidacin de aminocidos ramificados a nivel muscular los que sern utilizados en la
neoglucognesis. Este fenmeno se traduce en una prdida aumentada de nitrgeno ureico
urinario y balance nitrogenado negativo (hipercatabolismo). Al mismo tiempo y producto
de la accin de elevados niveles de TNF e IL-1 se produce una reorientacin de la
maquinaria metablica heptica, que lleva a un incremento de la sntesis de protenas de
fase aguda, las que sern utilizadas para la reparacin de los tejidos injuriados, y a una
disminucin de la sntesis de protenas viscerales tales como albmina, prealbmina y
transferrina, entre otras. A nivel del metabolismo graso, los cidos grasos libres pueden
seguir 3 vas metablicas: a) oxidacin de cidos grasos libres en el msculo, lo que
determina una inhibicin de la utilizacin de la glucosa, contribuyendo as a incrementar la
hiperglicemia, b) oxidacin de cidos grasos libres a nivel heptico, lo que conduce a un
aumento de la neoglucognesis, o c) reesterificacin de los cidos grasos libres en el
hgado, llevando a la produccin de triglicridos y a un mayor aporte energtico perifrico.
Adicionalmente, los enfermos crticos expresan una serie alteraciones especficas y no
especficas de la funcin inmune como: deterioro de la respuesta de hipersensibilidad
retardada, alterada produccin de anticuerpos, y complejas anormalidades en la regulacin
de la respuesta de los linfocitos. La ms relevante manifestacin clnica de la disfuncin
inmunitaria es la presencia de infecciones nosocomiales.
Monitorizacin de las Disfunciones Orgnicas
Uno de los grandes problemas en el MODS, es que no existe un instrumento de
evaluacin de las disfunciones orgnicas que sea universalmente aceptado. Varios sistemas
han sido empleados en la clnica. Knaus en la dcada de los 80 pudo establecer que la

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mortalidad de los pacientes con MODS dependa de 3 factores: nmero de rganos en falla,
nmero de das que un rgano permaneca en falla, y de la edad. Esto ha sido replicado
posteriormente por otros estudios ms recientes.
Aunque los scores de gravedad APACHE II y SAPS II, slo tienen validez cuando son
aplicados el primer da de ingreso a la UCI, y cuando son utilizados para establecer
pronstico en grupo de pacientes, muchas veces han sido mal utilizados para predecir
supervivencia en forma individual.
Para superar estos inconvenientes, J Marshall en Canad, JR Le Gall en Francia y JL
Vincent en Blgica, desarrollaron en forma independiente y casi simultnea tres scores para
evaluar y monitorizar las disfunciones orgnicas: MODS, LODS y SOFA, respectivamente.
Estos scores fueron diseados para ser usados a diario y a nivel individual, exploran 6
funciones: respiratoria, renal, heptica, hemodinmica, hematolgica y neurolgica. Estos
instrumentos han facilitado la deteccin y seguimiento de las disfunciones orgnicas, y han
demostrado tener una buena capacidad para predecir la probabilidad de un mal desenlace.
Nosotros empleamos rutinariamente el SOFA por ser sencillo y el ms empleado a nivel
internacional.
Un elemento clnico adicional en la deteccin precoz de las disfunciones orgnicas, lo
constituye el abordaje de los pacientes a travs de un esquema orientado por problemas y
planes. Para esto, es preciso analizar da a da el comportamiento de la funcin de los
principales rganos o sistemas, identificando ms bien problemas que diagnsticos, de tal
modo que en cada paciente, adems del problema que lo deriv a la UCI, consideremos los
problemas existentes en cada uno de los sistemas. De esta forma, al efectuar la revisin
diaria de los problemas, tendremos la seguridad de no pasar por alto la aparicin de una
nueva disfuncin orgnica. La monitorizacin secuencial de los exmenes de laboratorio a
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travs de las hojas de flujo de exmenes bioqumicos, hematolgicos y gasomtricos nos

permitir detectar precozmente la aparicin de una disfuncin en uno o ms rganos o
sistemas. Estas dos herramientas utilizadas en forma simultnea son de gran utilidad para el
manejo de los pacientes crticamente enfermos.
Prevencin y Tratamiento
La prevencin del desarrollo del MODS est sustentada en cuatro grandes pilares:
reanimacin, control del foco, proteccin de rganos y asistencia nutricional. Una adecuada
reanimacin pasa por un actuar precoz y diligente, con metas claramente establecidas,
teniendo siempre presente la hora dorada. Lo primero que se debe optimizar es la presin
de perfusin, representada por la presin arterial media, y la oxigenacin. Una vez
estabilizada la macrohemodinamia la siguiente prioridad es reestablecer el adecuado flujo
sanguneo a los tejidos. Para conseguir estos objetivos utilizaremos la reposicin de fluidos,
administracin de glbulos rojos, drogas vasoactivas, oxigenoterapia y/o ventilacin
mecnica, de acuerdo a los requerimientos individuales. Al mismo tiempo estaremos
efectuando una monitorizacin activa, midiendo presiones invasivas, saturacin arterial y
venosa central de oxgeno, cido lctico y diuresis, entre otros. El control del foco pasa por
el inicio oportuno de antibiticos, un adecuado drenaje de las colecciones, desbridamiento
de tejidos necrosados, retiro de elementos invasores y estabilizacin precoz de las fracturas,
segn sea el caso.
El manejo de los pacientes con MODS es bsicamente de soporte y consiste
fundamentalmente en asegurar una adecuada perfusin y oxigenacin de los tejidos, y
evitar exposicin de los pacientes a agentes txicos o a intervenciones iatrognicas. El
tratamiento especfico esta dirigido a identificar y corregir el desorden subyacente.

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La asistencia nutricional para este tipo de pacientes debe ser planificada conforme a las
alteraciones metablicas y necesidades de nutrientes propias del MODS, y a las
complicaciones o disfunciones orgnicas de cada paciente en particular. Es preciso recordar
adems, que se debe preferir siempre la va enteral por sobre la parenteral, salvo que
existan complicaciones que limiten su uso. La nutricin enteral deber iniciarse
precozmente, es decir en cuanto se haya restablecido la perfusin gastrointestinal. La
alimentacin enteral puede ayudar a mantener la integridad de la mucosa intestinal y por
este mecanismo reducir la probabilidad de traslocacin de bacterias o endotoxina.
Conclusiones
La Medicina Intensiva es una especialidad de corte transversal, que abarca todo el
espectro de las especialidades mdicas y es la encargada de reanimar y mantener la vida de
los pacientes que se encuentran en riesgo vital. Los pacientes crticos son enfermos cuya
condicin patolgica o disfuncin orgnica afecta a uno o ms sistemas, que los ponen en
riesgo de muerte o de dao permanente y que son potencialmente reversibles con la
aplicacin de tcnicas de monitorizacin y soporte vital avanzado, disponibles en las
Unidades de Pacientes Crticos. El MODS es la va final comn de una serie de patologas
que llevan a la activacin de un complejo sistema de mediadores, tanto de la inflamacin
como del sistema inmune, y constituye la principal causa de muerte en las UCI. El
enfrentamiento integral del MODS se basa en la prevencin y en las medidas generales de
soporte. El tratamiento especfico debe estar dirigido a identificar y corregir el desorden
subyacente.

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