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Pautas de deteccin, prevencin y tratamiento

de la nefropata diabtica en Espaa
Comit de expertos: F. de Alvaro Moreno7, P. L. de Pablos Velasco3, E. Esmatjes Momp2,
A. Fernndez Escribano1, E. Lurbe Ferrer4, R. Marn Iranzo4, J. L. Martn Manzano5,
A. Martnez Castelao7, J. J. Mediavilla Bravo6, D. Orozco Beltrn5, L. Orte Martnez7 ,
R. Romero Gonzlez7 y D. Sanz Guajardo7
Comit de redaccin: F. de Alvaro Moreno, A. Martnez Castelao y R. Romero Gonzlez
Asociacin Espaola de Nefrologa Peditrica (AEN-PED). 2 Sociedad Espaola de Diabetes (SEDIAB).
3
Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin (SEEEN).
4
Sociedad Espaola de Hipertensin Arterial y Liga Espaola para la Lucha contra la HTA (SEH-LELHA).
5
Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC).
6
Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN).
7
Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN)
1

El primer Documento de Consenso fue elaborado a propuesta del GEENDIAB (Grupo Espaol
de Estudio de la Nefropata Diabtica de la Sociedad Espaola de Nefrologa). La redaccin
final fue aprobada por las Juntas Directivas de
las respectivas Sociedades Cientficas y publicado en las respectivas revistas rgano oficial
de cada Sociedad en septiembre de 1997.
Esta actualizacin del Documento de Consenso
2002 ha sido aprobada por todas las Sociedades que figuran en la portada del mismo.

Justificacin
El desarrollo de nefropata diabtica se asocia a
un gran incremento de la morbilidad y mortalidad prematura en pacientes con diabetes mellitus, siendo adems la causa individual ms importante de insuficiencia renal en el mundo
occidental. Constituye la etiologa de insuficiencia renal con mayor aumento proporcional
en las ltimas dcadas y las previsiones contemplan un mayor crecimiento en los prximos
aos.
Se ha sugerido que la incidencia de nefropata
en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1
(DM 1) podra estar disminuyendo en algunos
pases debido a un mejor control metablico,
pero otros estudios indican que no han existido
cambios relevantes en la frecuencia de nefropaCorrespondencia:
A. Martnez Castelao.
GEENDIAB. SEN.
Correo electrnico: amcastel@terra.es
Correo electrnico: 9349amc@comb.es
Documento de Consenso elaborado a propuesta del GEENDIAB (Grupo Espaol de Estudio de la Nefropata Diabtica), de la Sociedad Espaola de Nefrologa.

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ta diabtica en las dos ltimas dcadas (20 %35 %). La probabilidad de desarrollar una insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) vara
considerablemente en funcin de caractersticas raciales y tnicas en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM 2). Se ha estimado
que en los pacientes con DM 2 de raza caucsica se encuentra en el rango del 15 %-20 %. La
incidencia acumulativa de nefropata es menor
en los pacientes con DM 2 que en los pacientes con DM 1. Sin embargo la prevalencia de
diabetes tipo 2 es 10 a 15 veces mayor que la
de la DM 1. El resultado es que el 60 %-90 %
de los pacientes diabticos que inician programas de dilisis-trasplante son pacientes con
DM 2. Por otra parte, el envejecimiento relativo
de la poblacin, el incremento de DM 2 y la
mejora en la supervivencia de estos pacientes
est produciendo un importante aumento del
nmero de pacientes con insuficiencia renal secundaria a nefropata diabtica.
La historia natural de la nefropata diabtica se
entiende como un camino progresivo desde las
alteraciones funcionales renales hasta la insuficiencia renal terminal, atravesando estadios intermedios marcados por la aparicin de microalbuminuria y proteinuria.
Desde el punto de vista clnico, los primeros
cambios funcionales renales en la DM 1 son el
incremento en la excrecin urinaria de albmina (EUA) y la elevacin del filtrado glomerular
120 ml/minuto/1,73 m2. Estos cambios funcionales ocurren poco despus del diagnstico
de la diabetes, pero una vez que el control glucmico es adecuado, la funcin renal vuelve a
la normalidad. No obstante, algunos pacientes
presentan hiperfiltracin glomerular mantenida,
y se ha descrito que un 50 % de estos pacientes
desarrollarn nefropata diabtica.

Hipertensin 2002;19(9):412-20

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PAUTAS DE DETECCIN, PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA NEFROPATA DIABTICA EN ESPAA

TABLA 1
Clasificacin etiolgica diagnstica
de la diabetes mellitus
Diabetes mellitus tipo 1 (DM 1)
Originada por una deficiencia absoluta o relativa
de insulina debida a la destruccin de las
clulas beta. Se distinguen dos formas, la
inmunolgica, que es la ms frecuente, y la
idioptica. Tiene tendencia a la cetosis
y requiere tratamiento con insulina dentro
de los 6 primeros meses de enfermedad.
Aunque puede aparecer a cualquier edad,
suele hacerlo antes de los 30 aos
Diabetes mellitus tipo 2 (DM 2)
Sus formas de presentacin pueden variar desde
el predominio de resistencia a la insulina con
poca reduccin en la secrecin de la misma
hasta casos de intenso dficit de produccin
de insulina asociado a poca resistencia
insulnica
Otras formas especficas de diabetes: diabetes
mellitus secundaria
Existen formas de diabetes asociadas
a determinadas condiciones como: defectos
genticos en el funcionamiento de la clula
beta o la accin de la insulina, enfermedades
del pncreas exocrino, endocrinopatas, uso
de frmacos y productos qumicos,
infecciones y algunos sndromes genticos
Diabetes gestacional
Intolerancia a la glucosa que aparece por
primera vez durante el embarazo

Despus de 5 a 10 aos de evolucin de la diabetes algunos pacientes progresan a un estadio

en el cual aumenta la EUA, sin existir cambios
sustanciales en el filtrado glomerular. La existencia de microalbuminuria (30 a 300 mg/24 ho-ras)
ya implica la existencia de nefropata, aunque en
fase incipiente. De no mediar intervencin teraputica la mayor parte de los pacientes diabticos tipo 1 con microalbuminuria progresarn a
proteinuria (EUA 300 mg/24 horas), es decir,
entrarn en fase de nefropata diabtica establecida. Cuando se produzca un descenso de la tasa
de filtrado glomerular, virtualmente todos los pacientes progresarn hacia la IRCT. En los pacientes con DM 1, habitualmente el incremento de la
presin arterial (PA) sigue al desarrollo de la microalbuminuria en 2 a 5 aos.
La historia natural de la nefropata diabtica es
en realidad ms compleja, ya que el proceso
puede detenerse en un estadio particular o incluso regresar, progresar rpidamente tras perodos relativamente largos de estabilidad o finalizar por muerte precoz del paciente de causa
generalmente cardiovascular. La utilizacin de
los estadios clnicos intermedios referidos ante-

riormente para aplicar las recomendaciones de

pautas de actuacin no pretende cambiar la visin de la evolucin de la nefropata diabtica,
sino utilizar estos marcadores evolutivos de amplia aceptacin para fijar lneas concretas de actuacin de probada utilidad en la prevencin y
tratamiento de esta enfermedad. La implantacin de programas de prevencin y tratamiento
ha alterado de forma sustancial la historia natural de la nefropata diabtica.
El curso clnico de la nefropata en los pacientes
con DM 2 puede presentar diferencias significativas comparado con el de los pacientes con
DM 1 en las fases previas al desarrollo de proteinuria establecida. Ello es en parte debido a la
heterogeneidad de la misma enfermedad y al
desconocimiento del comienzo exacto de la
diabetes entre otras causas. En los pacientes con
DM 2 es frecuente la presencia de hipertensin
arterial (HTA), incluso precediendo al diagnstico de microalbuminuria. Como consecuencia
de su edad ms avanzada, as como de la presencia de arterioesclerosis, los pacientes con
DM 2 pueden presentar con ms frecuencia que
los pacientes con DM 1 otras enfermedades renales que pueden estar incluso sobreaadidas a
la nefropata diabtica. Para confirmar el diagnstico de nefropata diabtica en estos pacientes se requiere la presencia de una EUA elevada
en ausencia de otras anomalas en la analtica
urinaria y la constatacin de la existencia de retinopata diabtica igual que en la DM 1.
La prevencin de la nefropata diabtica es importante porque su profilaxis y adecuado tratamiento reduce la mortalidad precoz, as como la
aparicin y progresin de las complicaciones
tardas de la diabetes. Los pacientes diabticos
con insuficiencia renal presentan una mortalidad
50 % mayor que los pacientes no diabticos.
Hasta los hallazgos de Fioretto et al de regresin
de lesiones de nefropata diabtica tras el trasplante de pncreas, la experiencia clnica indicaba que la nefropata diabtica no poda ser curada. Sin embargo, existen numerosos datos
clnicos y experimentales en favor de que el curso de la nefropata puede ser alterado sustancialmente y que el resultado de esta intervencin
puede ser ms eficaz cuanto ms precoces sean
el diagnstico y el momento de su instauracin.
Sobre la base de todo lo que antecede se pretende sistematizar de manera racional la asistencia a la nefropata diabtica, contemplada
como un proceso evolutivo y dinmico.
No es objetivo de este consenso sentar bases rgidas sobre la conducta teraputica, sino plantear lneas de actuacin aceptadas por todos
los estamentos implicados en el tratamiento del
paciente diabtico y crear un foro que peridicamente revise e impulse la aplicacin y coordinacin de las estrategias teraputicas.

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PAUTAS DE DETECCIN, PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA NEFROPATA DIABTICA EN ESPAA

Objetivos
Su objetivo es la elaboracin de un documento
de consenso sobre las guas ms adecuadas de
actuacin en la deteccin, seguimiento y tratamiento de los pacientes con nefropata diabtica y las pautas ms aconsejables para su aplicacin en Espaa. Para la elaboracin del
documento se han consultado las publicaciones mdicas ms relevantes y las guas de consenso de ms amplia aceptacin que se han
tratado de adecuar a la realidad de nuestro medio. Se han planteado lneas concretas de actuacin para los diferentes profesionales encargados del tratamiento y seguimiento de los
pacientes diabticos.

Deteccin precoz de la
nefropata diabtica
Diabetes mellitus tipo 1
En los pacientes diagnosticados de DM 1 el
programa de deteccin se centrar en la cuantificacin de la EUA, que se practicar en todos
los pacientes con DM a partir de los 5 aos de
evolucin de la diabetes y hasta los 75 aos de
edad, salvo excepciones.
El despistaje podr realizarse mediante la determinacin del ndice albmina/creatinina en
una muestra de orina aislada o cuantificando la
EUA en orina de 24 horas o una muestra de orina minutada. Estos dos ltimos procedimientos
presentan como fuente posible de error una recoleccin incompleta de la orina, aparte de la
dificultad para los pacientes de la recogida de
orina completa de 24 horas. La ventaja de la
determinacin del ndice albmina/creatinina
es que se realiza en una muestra urinaria y sus
resultados son prcticamente superponibles a
los obtenidos en orina minutada que es considerado el patrn oro en la determinacin de
la EUA. La microalbuminuria se considerar
patolgica cuando dos de las tres determinaciones consecutivas realizadas en un perodo
de tres a seis meses sean positivas. La EUA se
considerar elevada si es 30 mg/24 horas o
20 g/min en orina minutada o 30 mg/g de
creatinina en una muestra de orina aislada (tabla 2). La determinacin exclusiva de la microalbuminuria en mg/l tambin puede ser til.
Para efectuar correctamente el diagnstico de
microalbuminuria se deber considerar, entre
otros, que las infecciones urinarias, la fiebre, la
insuficiencia cardaca, las descompensaciones
metablicas y el ejercicio intenso pueden
aumentar la EUA, por lo que se evitar la determinacin de la EUA con fines diagnsticos de
nefropata diabtica cuando el paciente se encuentre en esas circunstancias.
414

TABLA 2
Definicin de microalbuminuria
y macroalbuminuria (proteinuria)*
ORINA DE
24 HORAS
(mg)

MUESTRA DE
ORINA AISLADA
NDICE ALBMINA/
CREATININA
(mg/g o g/mg)

ORINA
MINUTADA
(g/min)

< 30
30-299
300

< 20
20-199
200

Normal
< 30
Microalbuminuria 30-299
Proteinuria
300

* La excrecin urinaria de albmina puede determinarse de varias

maneras, cada una con sus ventajas e inconvenientes. La eleccin
del mtodo depende de la prctica habitual en cada centro.

En caso de ser negativa la deteccin, se repetir

la determinacin una vez al ao. En caso de resultado positivo se repetir la determinacin
tres veces al ao, dentro del seguimiento de las
complicaciones de la diabetes por el correspondiente especialista endocrinlogo o pediatra endocrinlogo.
Diabetes mellitus tipo 2
El estudio inicial de nefropata se har igual
que para los enfermos diabticos tipo 1 descrito en el apartado anterior, pero en este caso
desde el momento del diagnstico de la diabetes. Si la microalbuminuria es negativa se repetir la determinacin una vez al ao.
Los criterios para el diagnstico de nefropata
sern los mismos que los descritos para la DM 1
y la periodicidad tambin igual.
El mdico de familia y el endocrinlogo deben
prestar especial atencin a la deteccin precoz
de la nefropata diabtica.
Debe estimularse el abandono del tabaco mediante la motivacin por una informacin adecuada de sus efectos, proponiendo una fecha
concreta para el abandono. Se debe remitir al
paciente con dificultades para dicho abandono
a centros especializados en deshabituacin.
Igualmente el control de la prdida de peso, el
incremento de ejercicio fsico, la no indicacin
de frmacos nefrotxicos, el tratamiento precoz
de las infecciones urinarias, el adecuado control metablico, de la hipercolesterolemia y la
supresin de las dietas hiperproteicas contriTABLA 3
Criterios de control glucmico
UNIDADES NORMAL OBJETIVO INTERVENIR

Glucemia basal
HbA1c

Hipertensin 2002;19(9):412-20

mg/dl
%

< 110
<6

80-120
<7

< 80 o > 140

>8

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PAUTAS DE DETECCIN, PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA NEFROPATA DIABTICA EN ESPAA

TABLA 4
Medidas de proteccin renal y cardiovascular en la nefropata diabtica
Objetivos
Control estricto de la presin arterial (< 130/80 mmHg)
La mayora de los pacientes necesitarn dos o ms frmacos antihipertensivos
Con proteinuria > 1 g/24 h puede ser ms til un nivel < 125/75 mmHg (el descenso debe ser paulatino,
sobre todo en ancianos, y debe descartarse hipotensin ortosttica)
Reducir la proteinuria (< 1 g/24 horas)
Control de la glucemia (HbA1c 7 %)
Con insuficiencia renal severa, insulina. Con filtrado glomerular entre 30 y 70 ml/min (creatinina
entre 2 y 5 mg/dl) pueden usarse gliquidona (otras sulfonilureas pueden acumularse y las biguanidas
estn contraindicadas), tiazolidinadionas (troglitazona, pioglitazona), repaglinida, nateglinida
y acarbosa
Cese del hbito tabquico
Control de la dislipidemia (colesterol LDL < 100 mg/dl, colesterol HDL > 45 mg/dl en hombres y > 55 mg/dl
en mujeres, triglicridos < 150 mg/dl)
Antiagregacin plaquetaria
Dosis bajas de AAS como prevencin cardiovascular primaria y secundaria
Teraputica
Medidas no farmacolgicas
Dieta adecuada para el control metablico y restriccin de sal (< 6 g/da)
Control del exceso de peso
Restriccin de protenas en casos de insuficiencia renal moderada y avanzada
Ejercicio fsico (al menos pasear 45-60 minutos 4-5 das por semana)
Frmacos antihipertensivos
Primer escaln
IECA (de preferencia en diabetes tipo 1) o ARA-II (de preferencia en diabetes tipo 2). Uso alternativo
si intolerancia
Controlar creatinina y potasio sricos 1-2 semanas despus de su instauracin
Segundo escaln
Diurticos tiazdicos (12,5-25 mg/24 h)
En insuficiencia renal moderada-avanzada diurtico de asa
Tercer escaln
Antagonistas del calcio o -bloqueantes o -bloqueantes
Los antagonistas del calcio no dihidropiridnicos se considerarn de primera eleccin en caso de
contraindicacin de IECA y ARA-II (verapamil y diltiazem tienen mayor capacidad antiproteinrica
que las dihidropiridinas. Debe tenerse la precaucin de evitar su uso en combinacin
con -bloqueantes)
Los -bloqueantes estarn especialmente indicados en cardiopata isqumica
Cuarto escaln
Antagonistas del calcio o -bloqueantes o -bloqueantes si no se han usado antes
Otras alternativas: agentes de accin central (moxonidina)
AAS: cido acetilsaliclico; IECA: inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA-II: antagonista de los receptores de la angiotensina II;
LDL: lipoprotenas de baja densidad; HDL: lipoprotenas de alta densidad.

buirn a la prevencin del riesgo cardiovascular y

renal.

Fase de microalbuminuria
Diabetes mellitus tipo 1
Es fundamental el uso de los recursos necesarios para conseguir la optimizacin del control
metablico, con todas las consideraciones que
ello comporta. En todo caso el objetivo priorita-

rio es conseguir unos niveles de HbA1c inferiores al 7 %. Las recomendaciones dietticas sern las propias de la diabetes, aconsejndose
ajustar el contenido proteico de la dieta para
que no exceda a 0,8 g/kg/da (mximo 10 % del
contenido calrico diario). En el caso de los nios mayores de 3 aos las necesidades proteicas sern de 1-1,2 g/kg/da.
Entre las recomendaciones generales se har especial hincapi en que los pacientes conozcan desde el diagnstico de diabetes los efectos especial-

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TABLA 5
Evaluacin de la presin arterial mediante medida
ambulatoria de la presin arterial
Dada la importancia de la PA en el desarrollo y
evolucin de la nefropata diabtica, tanto en
la DM 1 como en la DM 2 y la introduccin
en la clnica de tcnicas de medida de PA
ambulatoria, se considera necesaria la medida
de la PA mediante monitorizacin ambulatoria
de 24 horas (MAPA) en
DM 1
Basados en la experiencia pronstica de la PA
ambulatoria acumulada se recomienda
Normoalbuminricos: primera
monitorizacin a los 5 aos del comienzo,
repitiendo cada dos aos hasta los 11
desde el comienzo. Caso de ser normales*
no se aconseja seguir con la vigilancia
mediante MAPA a no ser que cumpla
alguno de los criterios posteriores
Microalbuminricos persistentes: pacientes
en que tras introducir tratamiento para
reducir la EUA no se consiga llevar al
rango de normoalbuminuria
Proteinricos: HTA refractaria definida por
PA clnica > 140/90 mmHg durante
tratamiento antihipertensivo con al menos
tres frmacos, bien combinados, con dosis
mximas y uno de ellos diurtico
DM 2
La experiencia pronstica de la PA ambulatoria
acumulada en este grupo es escasa, por lo
que se recomienda seguir las mismas
indicaciones que en pacientes con
hipertensin arterial esencial
Diagnstico de HTA de bata blanca, siendo
los valores de normalidad para la PA
ambulatoria de 130/80 mmHg durante
el perodo de actividad
Estudio de refractariedad al tratamiento
farmacolgico definida por PA clnica
>140/90 mmHg durante el tratamiento
antihipertensivo con al menos tres
frmacos, bien combinados, con dosis
mximas y uno de ellos diurtico
* Sern criterios de normalidad de PA de actividad inferiores a
130/80 mmHg y que presenten patrn dipper (cociente da/noche
para PAS y PAD > 1,10). PA: presin arterial; DM 1: diabetes mellitus tipo 1; DM 2: diabetes mellitus tipo 2; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica; EUA: excrecin urinaria de albmina; HTA: hipertensin arterial.

mente dainos que el tabaco tiene en la evolucin

de la diabetes y debe estimularse el abandono del
tabaco en los fumadores con el objetivo de reducir
el riesgo cardiovascular y tambin la incidencia de
la nefropata diabtica. En casos de dificultad en
el abandono del consumo de tabaco se debe estimular el envo de estos pacientes a centros especializados en la deshabituacin. Como norma general se aconseja la realizacin de ejercicio.
416

Se prestar especial atencin al control de la

presin arterial y microalbuminuria, siendo los
objetivos conseguir un control de la PA a cifras
inferiores a 130/80 mmHg y una reduccin de
la EUA del 50 %. Debemos, no obstante, recordar que con cifras de PA inferiores la evolucin
puede ser mejor, siempre segn la tolerancia
del paciente y evitando la sintomatologa de hipotensin arterial.
El tratamiento farmacolgico de eleccin inicial ser un inhibidor de la enzima conversora
de la angiotensina (IECA), tanto en pacientes hipertensos como en normotensos microalbuminricos, dado que los IECA reducen precozmente la hiperfiltracin glomerular, la presin
intraglomerular y la microalbuminuria. La dosis
podr ser progresiva hasta conseguir la dosis
mxima efectiva recomendada. Los objetivos
del tratamiento son el control de la PA y la reduccin de la EUA. En pacientes normotensos
la dosis ser la mxima tolerada. En caso de intolerancia o efectos secundarios se recomienda
el tratamiento con antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARA-II).
Cuando no se consiga un buen control de la PA
con IECA pueden aadirse otros antihipertensivos (diurticos, calcioantagonistas, betabloqueantes y alfabloqueantes), a dosis crecientes, para
controlar la PA. La asociacin calcioantagonistas-IECA se ha mostrado til en el control de la
PA, y especialmente con calcioantagonistas no
dihidropiridnicos, como diltiazem o verapamil.
Los alfabloqueantes de liberacin retardada
tambin son frmacos de segundo escaln tiles, ya que con esta frmula galnica no inducen hipotensin con las primeras dosis que era
su principal inconveniente. La adicin de un
diurtico tiazdico en dosis bajas o un diurtico
de asa en caso de insuficiencia renal (furosemida, torasemida) es frecuentemente necesaria
puesto que potencia el efecto de los IECA y
ARA-II, y dado que estos pacientes presentan
frecuentemente retencin de agua y sal, slo la
deplecin de volumen que ocasionan permite
controlar adecuadamente la hipertensin. La
utilizacin de indapamida puede ser til como
alternativa por su efecto diurtico y ausencia de
efectos secundarios. El uso de betabloqueantes
no est tan consensuado por la posibilidad
de enmascarar las crisis de hipoglucemia o de
agravar las manifestaciones de vasculopata perifrica. Se utilizarn betabloqueantes en pacientes con cardiopata isqumica o insuficiencia cardaca congestiva.
La EUA se cuantificar 3-4 veces al ao en el
marco del seguimiento global del paciente. Al
tratarse de pacientes con posibilidad de progresin a nefropata clnica muy elevada (superior
al 80% en 10 aos) se solicitar la colaboracin del nefrlogo para optimizar el tratamien-

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PAUTAS DE DETECCIN, PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA NEFROPATA DIABTICA EN ESPAA

to antihipertensivo y prevenir as la nefropata

en el caso de no alcanzarse los objetivos de PA
recomendados.
Diabetes mellitus tipo 2
Las medidas higinico-dietticas recomendadas
sern las mismas que las indicadas para la DM 1,
haciendo hincapi en la reduccin del sobrepeso.
Es muy importante mantener un adecuado control metablico, y las medidas sern las mismas
que en la DM 1. En los pacientes de edad avanzada en el momento del diagnstico de la DM
se buscar el mejor control metablico posible,
con especial atencin en evitar hipoglucemias.
Ante la aparicin de hipertensin arterial en estos enfermos debe considerarse, que segn la
clasificacin de la OMS y del JNC-VI, a los pacientes diabticos con hipertensin arterial se
les clasifica como pertenecientes al grupo de
riesgo C y que por tanto precisan tratamiento
antihipertensivo desde el mismo momento de
la confirmacin de valores de PA clnica superiores o iguales a 130/85 mmHg. Los resultados
de los estudios HOPE y en especial del MICROHOPE han demostrado que el tratamiento con
ramipril redujo la morbimortalidad cardiovasTABLA 6
Tratamiento antihipertensivo recomendado
en situaciones especficas en funcin
de evidencia en estudios controlados
PATOLOGA

Angina
Diabetes tipo 1 con
o sin proteinuria
Diabetes tipo 2 con
microalbuminuria
Diabetes tipo 2 sin
proteinuria
Diabetes tipo 2
con proteinuria
Insuficiencia cardaca
Embarazo

AGENTE

-bloqueante,
antagonista del calcio
IECA
IECA o ARA-II, no utilizar
calcioantagonistas
dihidropiridnicos solos
IECA o ARA-II, no utilizar
calcioantagonistas
dihidropiridnicos solos
ARA-II, calcioantagonistas
no dihidropiridnicos
IECA, ARA-II, -bloqueante,
diurtico
Labetalol, metildopa,
calcioantagonista
-bloqueante, IECA

Infarto de miocardio
previo o enfermedad
arterial coronaria (CAD)
Prostatismo
-bloqueante (no administrar
solo)
Insuficiencia renal
IECA (ARA-II si IECA no
(causa no diabtica)
tolerado)
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA-II:
antagonista receptor de la angiotensina II. Modificada de Garg J,
Messerly AW, Bakris GL. Circulation.

cular, la aparicin de nuevos casos de microalbuminuria y en los pacientes que ya tenan microalbuminuria la progresin a proteinuria.
El objetivo en cuanto a la PA ser mantener la
misma por debajo de 130/80 mmHg, debindose intentar una reduccin de al menos el
50% en la EUA. El tratamiento de primera eleccin ser un IECA o un ARA-II. El estudio IRMA II
ha demostrado la utilidad de irbesartn a dosis
de 300 mg en la prevencin de la progresin
de la nefropata en pacientes hipertensos diabticos tipo 2 con microalbuminuria. Ser imprescindible controlar el potasio y la creatinina
plasmticos, iniciando la vigilancia 7 a 15 das
despus de iniciado el tratamiento. La asociacin de IECA y ARA-II con diurticos distales
(espironolactona y amiloride) es especialmente
peligrosa por la posible aparicin de hiperpotasemia grave, debiendo mantener un cuidadoso
control del potasio plasmtico en los casos que
se considere necesaria esta asociacin.
Se define la hipertensin sistlica aislada como
la presencia de cifras de PA sistlica superiores
a 140 mmHg, con PA diastlica inferior a 90
mmHg. En el caso de pacientes con hipertensin arterial sistlica aislada el control de la PA
debe ser como para el resto de los pacientes
con DM 2 (inferior a 130/80). Dadas las dificultades de control de PA existente en muchos de
estos enfermos en el control de la PA sistlica,
el objetivo inicial del tratamiento ser reducir
al menos la PA sistlica a presiones inferiores a
160 mmHg en los que presenten una PA > 180
mmHg y disminuir la PA sistlica en 20 mmHg
cuando la cifra de PA sistlica est entre 160179. En estos pacientes es especialmente necesario el uso de diurticos para conseguir un
aceptable control de la PA.
Debern utilizarse diurticos y otros antihipertensivos en funcin de las caractersticas del
paciente. Se mantienen las mismas recomendaciones generales de los pacientes diabticos
tipo 1.
La EUA se determinar como mnimo dos veces
al ao.

Fase de proteinuria
Diabetes mellitus tipo 1
Se considerar que existe proteinuria cuando la
EUA sea superior a 300 mg/da en orina de 24 horas, el ndice albmina/creatinina > 300 mg/g o
200 microg/min, detectados en dos ocasiones
con un intervalo de tres meses.
Esta fase es conocida con el nombre de nefropata establecida y se asocia con una progresin irreversible de la enfermedad hasta la fase
de insuficiencia renal terminal. Requiere especial atencin para intentar controlar todos los

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PAUTAS DE DETECCIN, PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA NEFROPATA DIABTICA EN ESPAA

TABLA 7
Criterios de derivacin a la asistencia especializada
Aumento o persistencia de la microalbuminuria
en DM o DM 2 a pesar del tratamiento
adecuado instaurado
Aparicin de insuficiencia renal: Cr srica igual
o mayor a 1,4 mg/dl en hombres y 1,3 mg/dl
en mujeres
Presencia de macroalbuminuria (proteinuria)
en DM 1 o DM 2
HTA no controlada mayor a 130/80 a pesar
de tratamiento
DM: diabetes mellitus; Cr: creatinina; HTA: hipertensin arterial.

factores que pueden contribuir a acelerar la

evolucin de dicha nefropata.
Los enfermos en fase de proteinuria debern ser
revisados con una periodicidad mnima de tres
veces al ao.
El contenido proteico de la dieta deber reducirse al menos a 0,8 g/kg/da. En el caso de los
nios mayores de 3 aos las necesidades proteicas sern de 1-1,2 g/kg/da.
Los objetivos en cuanto a control metablico y
rgimen de vida sern los mismos que los referidos en la fase de microalbuminuria. El control
de PA en estos pacientes debera perseguir el
objetivo de 125/75 mmHg, y hacia ese objetivo
se orientar la adicin de tratamientos antihipertensivos.
En este estadio de nefropata establecida es fundamental conseguir un control coordinado entre endocrinlogo, mdico de familia y nefrlogo con el fin de facilitar al mximo el seguimiento del paciente. La existencia de unidades
funcionales endocrino-nefrolgicas podra facilitar dicho control.
Diabetes mellitus tipo 2
El criterio de cuantificacin ser el mismo que
para la DM 1.
Los objetivos del control metablico de la glucemia y otros factores de riesgo cardiovascular,
rgimen de vida y de la HTA sern los mismos
que los referidos para la DM 2 en la fase de microalbuminuria.
El estudio IDNT con irbesartn y el estudio
RENAAL con losartn han demostrado que ambos
antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II son eficaces retrasando la progresin de la
nefropata diabtica (ND). Por ello tanto irbesartn a dosis de 300 mg/da como losartn a
dosis de 100 mg/da sern considerados como
frmacos de primera eleccin en el paciente
diabtico tipo 2 con proteinuria establecida.
Se descartarn otras causas de proteinuria distintas a la nefropata diabtica y se intentar optimizar el control de la HTA con el objetivo de al418

canzar niveles de PA de 125-130/75-80 mmHg.

Se ejercer una cuidadosa vigilancia para evitar
la hiperpotasemia. El seguimiento del paciente
se realizar en ntima colaboracin entre el mdico de familia o mdico general, el endocrinlogo y el nefrlogo, estableciendo con ellos la
periodicidad de las revisiones clnicas.
Los pacientes que presenten caractersticas no
habituales en la evolucin natural de la nefropata diabtica (ausencia de retinopata diabtica, diabetes con alteracin metablica ligera
fcilmente controlados con dieta o en los que
se conoce una corta evolucin de su diabetes),
y especialmente ante deterioro rpido de la
funcin renal, sern objeto de una consideracin especial, debiendo remitir estos pacientes
lo antes posible al nefrlogo dada la relativamente elevada incidencia de otro tipo de nefropatas en ellos.
Es importante mantener un perfil lipdico adecuado con el fin de reducir en lo posible el
riesgo cardiovascular. Reducir dicho riesgo en
los pacientes diabticos resulta de especial importancia si tenemos en cuenta que supone la
principal fuente de sus complicaciones y causa
de muerte. Se debe intentar mantener, si es posible, el colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad (LDL) por debajo de 100 mg/dl, el
colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad (HDL) superior a 45 mg/dl en los hombres
y 55 mg/dl en las mujeres y los triglicridos por
debajo de 150 mg/dl. Para conseguir estos objetivos se debe recurrir a una enseanza diettica, por otra parte imprescindible para un correcto control del paciente diabtico, as como
el tratamiento hipolipidemiante farmacolgico
cuando sea preciso.
Asimismo el estudio HOT ha demostrado que
la adicin de cido acetilsaliclico (AAS) al tratamiento reduce el riesgo de infarto agudo de
miocardio (IAM) en el paciente diabtico tipo 2.
Se considerar dicho tratamiento (en dosis de
75-125 mg/da) en estos pacientes, tanto en
prevencin primaria como secundaria del IAM.
Dicho tratamiento estar contraindicado en pacientes con alergia al AAS, tendencia al sangrado, antecedente de sangrado digestivo reciente,
que reciban tratamiento anticoagulante o con
enfermedad heptica activa. Otros frmacos
con actividad antiagregante plaquetar tienen
posiblemente el mismo efecto.
En caso de no conseguir los objetivos de control metablico y de PA planteados se remitir
el paciente a la asistencia especializada.

Fase de insuficiencia renal

Se entender como tal la situacin del paciente
con creatinina plasmtica igual o superior a 1,4
mg/dl en hombres y 1,3 mg/dl en mujeres (acla-

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PAUTAS DE DETECCIN, PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA NEFROPATA DIABTICA EN ESPAA

ramiento de creatinina calculado por la frmula

de Corkroft y Gault, inferior a 60-70 ml/minuto)
(Cl Cr = [140 edad] peso [kg]/ creatinina srica [mg%] 72 [hombres ] o 85 [mujeres]). En
los nios se calcular segn la frmula de Schwartz en relacin con la talla, obteniendo el Cl
Cr en ml/min/1,73 m2 = 0,55 talla (cm)/Cr s
(mg/dl). Para adolescentes de sexo masculino se
sustituye la constante de 0,55 por 0,7.
Durante esta fase los objetivos irn encaminados a retardar la progresin de la insuficiencia
renal crnica, prevenir el resto de las complicaciones de la DM y preparar al paciente para el
tratamiento sustitutivo renal.
Para intentar conseguir la menor progresin posible tanto de la nefropata como de las complicaciones de macro y microangiopata habitualmente acompaantes han de aplicarse las
mismas recomendaciones que para los enfermos
en la fase precedente. Un adecuado control metablico y de la PA, as como el tratamiento con
un IECA o un ARA-II han demostrado su utilidad
sobre la evolucin de la nefropata y sus complicaciones.
Es frecuente en esta fase de la enfermedad una
mayor dificultad en el control metablico de
los pacientes por la presencia de gastroparesia
y otras complicaciones digestivas. El control de
la PA en los lmites aconsejados puede presentar dificultades por la presencia en algunos pacientes de hipotensin ortosttica, frecuentemente agravada por el tratamiento. Se debe
prestar especial atencin a la aparicin de hiperpotasemia, especialmente si existe hipoaldosteronismo secundario o tratamiento concomitante con antiinflamatorios no esteroideos,
as como la posibilidad de insuficiencia renal
por nefropata isqumica, agravadas ambas por
el tratamiento con IECA y ARA-II.
Est contraindicada la utilizacin de contrastes
yodados en estos enfermos, excepto en el caso
de estricta necesidad, en los que no sea posible
la utilizacin de otros medios eficaces de exploracin. Deben manejarse con sumo cuidado
los medios diagnsticos o frmacos potencialmente nefrotxicos (AINE, contrastes yodados,
aminoglucsidos, etc.). La posibilidad de practicar estudios angiogrficos mediante angiorresonancia magntica deber ser considerada ante la sospecha clnica pertinente, especialmente
en el diagnstico de la nefropata isqumica,
con el fin de evitar en lo posible la utilizacin
de agentes yodados.
Los diurticos ahorradores de potasio estn
contraindicados.
Diabetes mellitus tipo 1
Se recomienda continuar el control por el endocrinlogo y nefrlogo, segn las pautas pre-

vias ya citadas, siendo aconsejable el seguimiento conjunto por ambos especialistas para
un adecuado control metablico y renal del paciente.
Diabetes mellitus tipo 2
Como para los pacientes con DM 1, las recomendaciones bsicas son las mismas que las de
la fase precedente. Es especialmente importante
el seguimiento cuidadoso de estos pacientes,
sobre todo en el momento de instauracin del
tratamiento con IECA o ARA-II, debido a la posible presencia en ellos de nefropata isqumica.
Respecto al tratamiento de la hiperglucemia
con hipoglucemiantes orales hay que considerar que est contraindicado el uso de biguanidas por la posibilidad de inducir acidosis lctica y las sulfonilureas, salvo la gliquidona, por
el riesgo de hipoglucemias graves. Esta sulfonilurea, las tiazolidinadionas (rosiglitazona, pioglitazona), la repaglinida y la nateglinida pueden usarse en insuficiencia renal moderada
dado que son metabolizados por el hgado.
Tambin puede utilizarse la acarbosa ya que
tiene una mnima absorcin intestinal.
El paciente con ND e insuficiencia renal se
considera tributario de control preferentemente
hospitalario. Es recomendable que tanto el control nefrolgico como endocrinolgico se efecten en esta fase de forma lo ms coordinada
posible.

Fase de insuficiencia renal

crnica terminal
Se define como la necesidad de tratamiento renal sustitutivo mediante dilisis y/o trasplante.
Dada las alteraciones metablicas y nutricionales del paciente en esta fase, deben potenciarse
los cuidados generales, haciendo especial hincapi en el manejo de su diabetes y en la readaptacin del paciente a la nueva situacin clnica. Por ello deber seguir los controles
habituales con su endocrinlogo, siendo importante una adecuada reeducacin diabetolgica.
En cuanto al tipo de dilisis, debe ser valorado
por el nefrlogo, individualizando cada caso,
en atencin a las indicaciones y contraindicaciones de la hemodilisis o la dilisis peritoneal,
segn el estado de cada paciente (situacin
cardiovascular, retinopata, etc.), y su entorno
familiar. En cualquier caso, la preparacin del
paciente para el tratamiento sustitutivo debe ser
precoz por las complicaciones que aparecen
en este perodo, especialmente si ha de practicarse un acceso vascular para la hemodilisis.
Debe iniciarse la preparacin del paciente para
dilisis cuando presente cifras de creatinina srica 4 mg/dl o el aclaramiento de creatinina

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sea inferior a 25 ml/min. El tratamiento con dilisis peridica se indicar de forma precoz para
evitar en lo posible complicaciones cardiovasculares, por lo general con filtrado glomerular
inferior a 10-15 ml/min, salvo indicaciones personales que aconsejen un inicio ms precoz.
Es esencial en estos pacientes el mantenimiento
de un adecuado control metablico y un estricto control de la presin arterial incluso en dilisis, pues disminuyen de forma importante las
complicaciones vasculares, en especial cerebrovasculares y cardiovasculares.
El trasplante renal supone para los pacientes
diabticos con indicacin de recibirlo el tratamiento de eleccin al aportar una mayor calidad de vida. La supervivencia de los pacientes
diabticos sometidos a un trasplante renal ha
mejorado de forma importante en los ltimos
aos hasta aproximarse (aunque sigue siendo
menor) a la de los pacientes no diabticos.
El paciente diabtico no debe ser excluido de
un programa de dilisis o de trasplante por su
condicin de diabtico, teniendo las mismas
contraindicaciones que el paciente no diabtico. Debe ser valorado por los equipos mdicos
competentes, que prestarn especial atencin a
sus posibles complicaciones vasculares.
Los pacientes con DM 1 pueden ser tributarios
de un doble trasplante pancretico y renal, siguiendo para ello las recomendaciones del
Grupo de Trabajo SEN-ONT.
El trasplante pancretico debe ser considerado
como una alternativa teraputica aceptable en
pacientes con IRC preterminal o IRCT establecida en los que sea viable el trasplante renal
(TR). El trasplante pancretico (TP) no compromete la supervivencia del paciente y puede mejorar la supervivencia del injerto renal restaurando la normoglucemia. Los criterios para el
TP deben ser los mismos que para el TR. El TP
puede ser practicado posteriormente al TR,
aunque es preferible de forma simultnea, por
la mejora en la supervivencia del injerto renal.
En ausencia de TR, el TP slo debe ser considerado en circunstancias especiales: historia de
complicaciones metablicas agudas graves y
frecuentes, problemas clnicos y emocionales
incapacitantes o fracaso del tratamiento insulnico para evitar complicaciones agudas graves.
En cuanto al trasplante de islotes pancreticos, si
bien algunos equipos tienen experiencia, el nmero de los practicados es limitado y los resultados an no son suficientemente satisfactorios,
por lo que contina siendo un procedimiento
experimental que requiere inmunosupresin sistmica, por lo que solamente debe practicarse
en el contexto de ensayos clnicos controlados.

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Bibliografa recomendada
American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2002. Diabetes Care 2002;25(Suppl 1):S1-147.
Brenner BM, Cooper ME, De Zeew D, Keane WF, Mitch WE,
Parving HH, et al, for the RENAAL Study Group. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type
2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345(12):861-9.
Documento de Consenso sobre pautas de deteccin y tratamiento de la nefropata diabtica en Espaa. Sociedades espaolas de Diabetes, Endocrinologa-Nutricin, Medicina Familiar y Comunitaria, Nefrologa. Nefrologa 1997;17(6):467-74.
Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes: results of the HOPE study and
MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000;355:253-9.
Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DER, Goetz FC, Mauer M.
Reversal of lesions of diabetic nephropathy after pancreas transplantation. N Engl J Med 1998;339:69-75.
Freeman DJ, Norrie J, Sattar N, Neely RD, Cobbe SM, Ford I,
et al. Pravastatin and the development of diabetes mellitus. Evidence for a Protective effect in the West Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS). Circulation 2001;103:359-61.
Guidelines Subcommittee: 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertension 1999;17:151-83.
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D,
Julius S. Effects of intensive blood-presure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension. Principal results of the
Hypertension Optimal Treat-ment (HOT) randomised trial. Lancet
1998;351:1755-62.
Heart Outcomes Prevention Evaluations (HOPE) Study Investigators: effects of ramipril on cardiovascular and microvascular
outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE
and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000; 355:253-9.
Lewis EJ, Hunsincker IG, Bain RP, Rhode RD, and Collaborative
Study Group. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993;329:1456-62.
Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke W, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et
al, for the Collaborative Study Group. Renoprotective effect of
the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with
nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345
(12):851-60.
Parving HH, Lehnert H, Brchner-Mortensen J, et al for the irbesartan in patients with type-2 diabetes and microalbuminuria
study group. N Engl J Med 2001;345(12):870-8.
Ravid M, Savin H, Jutrin I, Bental T, Katz B, Lishner M. Longterm stabilizing effect of angiotensing-converting enzyme inhibition on plasma creatinine and on proteinuria in normotensive
type II diabetic patients. Ann Intern Med 1993;118:577-81.
Ravid M, Bros D, Levi Z, Bar-Dayan Y, Ravid D, Rachmani R.
Use of enalapril to atenuate decline in renal function in normotensive, normoalbuminuric patients with type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 1998;128:982-8.
Remuzzi G, Schieppati A, Ruggenenti P. Nephropathy in patients
with type 2 diabetes. N Engl J Med 2002;346:1145-51.
Scheid DC, McCarthy LH, Lawler FH, Hamm RM, Reilly KEH.
Screening for microalbuminuria to prevent nephropathy in patients with diabetes. J Famlily Pract 2001;50(8):661-8.
The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of high blood pressure: The sixth report
of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of high blood pressure. Arch Intern Med
1997;157:2413-46.
UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood glucose
control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2
diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;325:837-53.
UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and
captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular
complications in type 2 diabetes. UKPDS 39. Br Med J 1998;
317:713-20.

Hipertensin 2002;19(9):412-20