ICTERICIA

La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas debida a un

aumento de la bilirrubina (valores normales de 0,3 a 1 mg/dl) que se acumula
en los tejidos, sobre todo aquellos con mayor nmero de fibras elsticas
(paladar, conjuntiva).
Se hace clnicamente evidente cuando la bilirrubina es mayor de 2 mg/dl. Este
aumento puede ser a expensas de la fraccin no conjugada o "indirecta" de la
bilirrubina (BI); sta es liposoluble y no se filtra por el rin, por lo que no
aparece coluria. Cuando el aumento es a expensas de la bilirrubina conjugada
o "directa" (BD), al ser sta hidrosoluble, se filtra por el rin, apareciendo
coluria. Puede haber aumentos de ambas fracciones y se habla entonces de
hiperbilirrubinemia mixta. La bilirrubina no conjugada es la relacionada con la
ictericia preheptica y no hay coluria ni acolia, mientras que la bilirrubina
conjugada est relacionada con la ictericia heptica y postheptica.
La ictericia en s misma no es una enfermedad, sino un signo clnico externo de
un proceso patolgico subyacente que ocurre en algn punto de la va
fisiolgica normal del metabolismo de la bilirrubina, por lo que para
comprender cmo se genera la ictericia es importante conocer el metabolismo
de esta sustancia en el organismo.
Cuando los glbulos rojos han completado su ciclo vital normal (unos 120 das),
o cuando estn daados, sus membranas se vuelven frgiles y se rompen con
facilidad. A medida que atraviesan los rganos del sistema reticuloendotelial
(los ganglios linfticos y el bazo), los glbulos rojos frgiles se rompen, y su
contenido celular, incluyendo la hemoglobina (la molcula que transporta el
oxgeno), se libera en la sangre. Los macrfagos fagocitan la hemoglobina,
degradndola en sus componentes: la globina y el grupo hemo. La globina es
un fragmento proteico que se degrada en aminocidos y no tiene ningn efecto
en el desarrollo de la ictericia. El grupo hemo sufre dos reacciones:

primero una oxidacin catalizada por la enzima microsomal hemooxigenasa, producindose biliverdina (un pigmento de color verde),
hierro y monxido de carbono.

el siguiente paso es la reduccin de la biliverdina por la enzima citoslica

biliverdina reductasa en un pigmento tetrapirrlico de color amarillo, la
bilirrubina. Cada da se generan aproximadamente 4 mg por kg de
bilirrubina.[

La mayor parte de la bilirrubina proviene de la ruptura del grupo hemo de los

glbulos rojos degradados como se ha indicado. Sin embargo,
aproximadamente el 20% proviene de otras fuentes de grupos hemo,
incluyendo eritropoyesis defectuosa y la ruptura de otras protenas con grupos
hemo, como la mioglobina del tejido muscular y los citocromos.[1]

La bilirrubina en su forma simple (no conjugada) no es soluble, por lo que en la

sangre se asocia a una protena plasmtica, la albmina srica, para permitir
su transporte hacia el hgado. Una vez all, la bilirrubina se conjuga con el
cido glucurnico, formando diglucurnido de bilirrubina (o simplemente
"bilirrubina conjugada"), para hacerla soluble en agua. Esta reaccin es
catalizada por la enzima UDP-glucurnido transferasa.
La bilirrubina conjugada se excreta del hgado a travs de los conductos
biliares y csticos como parte de la bilis. En el colon, las bacterias intestinales
deconjugan y reducen la bilirrubina y la convierten en:

urobilingeno (20%), que puede ser reabsorbido por las clulas

intestinales y transportado por la sangre hasta el hgado, donde vuelve a
reconjugarse (5%) para ser excretado de nuevo por la bilis; el resto
(15%) se convierte en urobilina, que se excreta por los riones: es el
pigmento responsable del color de la orina;

estercobilinas (80%), que son eliminadas con las heces y son los
productos responsables de la coloracin de las mismas.

Por otro lado, una parte de la bilirrubina conjugada puede pasar de los
hepatocitos al plasma, donde se asocia con la albmina, pasa a los riones y se
excreta por la orina.[2]
Tipos de ictericia[editar]
Existen tres tipos principales de ictericia: preheptica, heptica y postheptica.

La ictericia preheptica se debe a la liberacin de bilirrubina no

conjugada por destruccin de eritrocitos (anemia hemoltica) o por el
aumento de bilirrubina libre a causa de bajos niveles de albmina, su
principal transportador (hipoalbuminemia). Algunos ejemplos son la
enfermedad de Gilbert, la hemlisis debido a esplenomegalia y la
eritropoyesis inefectiva.

La ictericia heptica se debe a problemas con el rbol biliar dentro del

hgado que puede ser por destruccin de los hepatocitos, as como
alteraciones del flujo por estos conductos. Algunos ejemplos son la
cirrosis heptica, la hepatitis viral aguda y la hepatitis crnica.

La ictericia postheptica se debe a la obstruccin del coldoco

(colestasis), ya sea por un clculo a nivel de la vescula biliar o incluso
por la compresin originada por un cncer de cabeza de pncreas.
Algunos ejemplos son la coledocolitiasis y el cncer de cabeza de
pncreas.

Diagnstico[editar]En general para la identificacin de la ictericia se

investiga el color de la piel y de la esclertica de los ojos, aunque puede pasar
fcilmente inadvertida bajo la luz artificial, as como las heces y la orina.

Diagnstico diferencial[editar]
El primer paso para el diagnstico es establecer si realmente tiene ictericia y
no una de las siguientes alteraciones que pueden plantear confusin:
1. La palidez se diferencia con un cuidadoso examen de las esclerticas
sirve para diferenciarlas. El paciente que padece anemia perniciosa
puede realmente tener ictericia y palidez como consecuencia de la
anemia macroctica y hemlisis. Otros pacientes con anemias
hemolticas pueden tambin presentar palidez como consecuencia de la
anemia; la ictericia se debe a las concentraciones altas de bilirrubinas en
el suero.
2. La grasa subconjuntival aparece como manchas o como zonas
discontinuas y no est distribuida de forma homognea. Un examen
cuidadoso del piso de la boca, de la piel y de la orina es suficiente para
establecer la presencia de ictericia. Aunque en algunos casos puede ser
necesario los exmenes de sangre u orina para poder comprobar la
presencia de pigmentos biliares.
3. La orina concentrada puede conducir al diagnstico errneo de coluria.
Es fcil evitar este error; se recoge la orina en un recipiente transparente
y se agita hasta que se forme espuma. Si la espuma es blanca, se trata
de orina concentrada; la espuma amarilla indica la presencia de
pigmentos biliares. Este procedimiento permite adems un diagnstico
temprano de la ictericia, especialmente en padecimientos como
hepatitis viral aguda, o las lesiones obstructivas que producen ictericia.
4. Pigmentacin producida por carotenos u otros pigmentos carotenoides.
La ingestin durante mucho tiempo de comida ricas en carotenos u otros
pigmentos carotenoides producen una pigmentacin amarillo-naranja de
la piel, y no es raro que el paciente llegue a consultar al mdico
creyendo equivocadamente que tiene ictericia. El diagnstico es fcil,
dado que esta pigmentacin se localiza en las palmas de las manos y en
las plantas de los pies, mientras que la esclertica y la orina conservan
su color normal. Adems, el antecedente de los hbitos dietticos del
paciente, con la ingestin de este tipo de alimentos apoya el diagnstico
de carotenemia, el cual se confirma por alta concentracin de carotenos
en la sangre.
5. Pigmentacin producida por atebrina. Algunos medicamentos pueden
producir una tonalidad amarilla, pero no ictericia; como la atebrina,
empleada para el tratamiento del paludismo, no es raro encontrar
pacientes con una pigmentacin amarilla generalizada, ms intensa en
la regin dorsal de los brazos, en las manos y en los pies. Sin embargo,
las esclerticas no aparen pigmentadas y resulta fcil establecer la
causa de la pigmentacin, interrogando al paciente acerca del uso de
este medicamento.

6. La ingestin de cido pcrico, fluorescena y acriflavina tambin puede

producir una pigmentacin seudoicterica de la piel.
Pruebas complementarias[editar]
Ictericia preheptica
Si se realiza un perfil heptico, no se ven alteradas las enzimas indicadoras de
dao heptico. Por lo tanto los niveles de transaminasas ALT (citoplasmtico) y
AST (mitocondrial) estarn normales al igual que los niveles de fosfatasa
alcalina.
En pacientes que cursan con ictericia preheptica, la bilirrubina no es
conjugada, se muestra en su forma indirecta o no soluble, lo que hace que no
pueda ser excretada por el rin, no habiendo coluria.
Ictericia heptica
Los niveles de ALT y AST estarn elevados pero no as la fosfatasa alcalina, esta
ltima solo podra verse elevada si producto de una inflamacin de hepatocitos
ocurre una obstruccin de la va biliar, provocando una colestasis (la fosfatasa
alcalina no es exclusiva para indicar que hay colestasis, tambin se ve alterada
en otros procesos patolgicos no relacionados a la ictericia, por ejemplo,
seos).
La orina en estos pacientes se torna de un color oscuro, similar al del caf o al
de las bebidas cola (coluria) y en estos casos, al igual que en la orina roja
producto de la hemoglobina, el rin tambin estar en riesgo de fallar.
Tambin es posible que las heces del paciente se decoloren (acolia).