Patologa bucal

J. Falgs Franco

Estomatlogo del EAP Vila Vella. Sant Vicen dels Horts, Barcelona

Resumen

Abstract

La patologa bucodental ms frecuente en

Pediatra es por causa odontolgica, donde la
caries sigue siendo la primera causa de demanda
de tratamiento, aunque la disminucin de esta
patologa, en las encuestas epidemiolgicas de
poblacin infantil realizadas en los ltimos aos,
nos puede inducir a pensar en una probable
disminucin de la frecuentacin, en las prximas
dcadas, por esta causa. Le siguen en frecuencia
los traumatismos bucodentales y la maloclusin
dentaria.
En este captulo, expondremos la patologa bucal
no odontolgica, que afecta a la cavidad bucal
y que no est en relacin con enfermedades
exantemticas que cursen con manifestaciones
orales, ya bien conocidas en Pediatra.
Exponemos la patologa de la mucosa oral ms
prevalente en la infancia, como: estomatitis aftosa
recurrente, enfermedades vricas de la mucosa oral,
candidiasis orales, lesiones mucosas producidas
por traumatismos y patologa de la articulacin
temporomandibular, cada vez ms presente en las
consultas de Pediatra, en donde el estrs acta
como factor determinante para su aparicin

The most common pediatric oral pathology is

due to dental causes, where caries remains the
leading cause of treatment demand, although
the reduction of this disease in epidemiological
surveys conducted among children in recent
years, can induce us to think of a likely decrease
in its frequency in the coming decades. Caries is
followed in frequency by oral trauma and dental
malocclusion.
In this chapter, we expound the non-dental
pathology, which affects the oral cavity and is not
in connection with exantemic diseases associated
with oral symptoms, as well known in pediatrics.
The most prevalent pathology that affects the oral
mucosa in childhood, will be expounded, such
as recurrent aphtous stomatitis, viral diseases
of the oral mucosa, oral candidiasis, mucosal
lesions caused by trauma, and pathology of the
temporomandibular joint, increasingly present
in pediatric consultations, where stress acts as a
determining factor for its appearance

Palabras clave: Lesiones mucosa oral; Frenillo bucal; Estomatitis aftosa; Herpes oral; Candidiasis oral.
Key words: Lesions of the oral mucosa; Buccal frenum; Aphtous stomatitis; Oral herpes; Oral candidiasis.
Pediatr Integral 2015; XIX (1): 13-20

Patologa de los frenillos

bucales

os frenillos bucales son bandas de

tejido conectivo fibroso, muscular o mixto, recubiertas de una
membrana mucosa situada en la lnea
media y de origen congnito. Existen
tres variedades de frenillos patolgicos:
labial superior, labial inferior y lingual.

Frenillo labial superior

Es el ms frecuente y su aparicin
provoca habitualmente la separacin de
los dientes (diastemas) incisivos centrales
superiores, que ocasiona esencialmente
alteraciones estticas y, en muy pocas ocasiones, alguna alteracin fontica (sonido
balbuceante o de silbido).

Su diagnstico es clnico, mediante:

la observacin de la presencia de diastemas incisales(1), la insercin baja del
frenillo (casi tocando a los incisivos)
(Fig. 1) y el grosor del frenillo. Para
evaluar si el diastema es patolgico,
adems de la observacin clnica, se
debe realizar el test de isquemia o
maniobra de Graber, que consiste en
PEDIATRA INTEGRAL

13

Patologa bucal

Figura 1. Frenillo
labial superior.

la traccin del labio hacia arriba y adelante, observando si se produce isquemia o blanqueamiento en el frenillo y
en la papila palatina. Si se isquemiza
es probable que el frenillo no se corrija
con el tiempo y se deba corregir quirrgicamente. No obstante, hoy se tiende a
demorar la intervencin, como mnimo
hasta la erupcin de los incisivos laterales superiores (5-7 aos) segn ciertos autores, o hasta la erupcin de los
caninos superiores (11 aos) segn la
mayora, porque existe un porcentaje
elevado de correccin espontnea
con cierre de diastema incluido. Si
se precisa correccin quirrgica, se
realiza mediante ciruga ambulatoria
con anestesia local. El cierre del diastema puede precisar, en la mayora de
los casos, de tratamiento ortodncico
posterior.
Frenillo labial inferior

La hipertrofia o insercin anmala del frenillo labial inferior es

menos frecuente que la del frenillo
superior. Como signos clnicos, puede
dar tambin diastema interincisal inferior, aunque en menos casos que en el
superior. Normalmente, cursa con alteracin periodontal de la zona incisal
inferior; en concreto, recesin (retraccin) gingival de los incisivos centrales
inferiores. Si produce recesin gingival,
se debe proceder a la exresis del frenillo, seguido de tcnicas de ciruga
periodontal, mediante anestesia local.
Frenillo lingual inferior

El frenillo lingual (frenulum linguae) se define como: un pliegue vertical de la mucosa que aparece en la lnea
media, situado en la superficie ventral
de la lengua, y que une la parte libre
14

PEDIATRA INTEGRAL

de esta al suelo de la boca. En muchas

ocasiones, el frenillo lingual del neonato es muy corto y se inserta cerca de
la punta lingual. En la mayora de los
casos, se corrige espontneamente en
los primeros aos de vida (2-5 aos),
por el crecimiento en altura de la cresta
alveolar y el desarrollo lingual. En ocasiones, persiste el frenillo anmalo que,
bsicamente, origina dos problemas: la
fijacin de la lengua al suelo de la boca
(anquiloglosia) y el diastema interincisivo inferior. La existencia de anquiloglosia puede provocar dificultades en la
deglucin y en la fonacin. El diagnstico es clnico, con la observacin de un
frenillo lingual corto que dificulta los
movimientos de la lengua e impide que
esta se proyecte hacia fuera de la boca
o que sea incapaz de contactar la punta
lingual con el paladar duro o con los
dientes ntero-superiores.
Si se precisa ciruga, siempre que
la edad del nio sea inferior a los 6
aos, se recomienda realizar esta ciruga bajo anestesia general, por la escasa
colaboracin del paciente, siendo los
riesgos de esta tcnica elevados antes
de los seis meses de edad, por lo que
el tratamiento se suele diferir por lo
menos hasta los 3-5 aos de edad,
dependiendo de la necesidad de tratamiento en funcin de la gravedad de
las alteraciones que presente.

Patologa gingival
Durante la infancia, las enfermedades
gingivales graves son poco frecuentes,
pero debido a la erupcin de las piezas
dentales permanentes y a la exfoliacin de
las temporales, es comn la existencia de
gingivitis, en muchas ocasiones acentuada
por una mala higiene oral.

Es muy importante el control de

estas gingivitis para evitar su paso a
periodontitis (de periodonto: estructuras que soportan las piezas dentales), en el que personas susceptibles,
probablemente con marcadores inmunolgicos especficos para esta enfermedad, pueden presentar adems de la
inflamacin gingival, una prdida del
soporte seo, en mayor o menor grado
y movilidad de las piezas dentales. La
periodontitis es muy poco prevalente
en nios, pero la importancia del cuadro clnico obliga a controlar todas las
gingivitis para evitar su evolucin a
periodontitis (no todas las gingivitis
evolucionan a periodontitis, tan solo
una pequea parte dependiendo de la
susceptibilidad individual). El sistema
inmunitario tiene un papel relevante en
la patogenia de la periodontitis.
Pueden existir hiperplasias gingivales secundarias a frmacos, como: la
hidantona y la ciclosporina, y tambin
en nios que llevan aparatos de ortodoncia, con mala higiene que produce
una hipertrofia de las papilas interdentales y gingivorragias. Desaparecen con
el cambio de medicacin, si es posible
en el primer caso, y con la mejora del
control de la higiene buco dental en
el segundo.

Estomatitis aftosa
recidivante
Son muy frecuentes entre la poblacin general, ya que del 40 al 60% de
individuos en algn momento de su
vida han presentado un brote de aftas
(del griego aphtay, quemadura)(2). En
los nios, es la forma ms comn de
lceras orales. Se presenta con mayor
frecuencia en el sexo femenino. Se
denomina aftosis cuando el proceso,
de mayor o menor intensidad, cursa
con aftas (varias aftas). Y se denomina
aftoide cuando las lesiones simulan a
las aftas, pero su etiologa, a diferencia
de estas, es conocida y, por tanto, no
verdaderas aftas, siendo producidas
por agentes qumicos (cido acetilsaliclico, agentes custicos, antispticos, etc.), por agentes biolgicos (virus
del herpes) o bien enfermedades sistmicas, como: hemopatas, dficits
nutricionales y enfermedades auto
inmunes.

Patologa bucal

Etiologa
Se desconocen los factores etiolgicos
y se cree, en la actualidad, que su etiologa
es multifactorial, interviniendo unos factores predisponentes, factores inmunolgicos
y, en algunos casos, asociacin con enfermedades sistmicas.

Factores predisponentes

Factores genticos: parece que

podra ser debido a una herencia
multifactorial o polignica. Los
pacientes con antecedentes familiares de aftosis recidivante desarrollan aftas a edades ms tempranas
y con clnica ms severa.
Alrgenos alimentarios: no se ha
comprobado cientficamente, pero
s que es cierto que muchos pacientes relacionan la toma de ciertos
alimentos (frutas, tomates, chocolate, quesos, etc.) con la aparicin
de aftas, por lo que se considerara
un factor precipitante adicional,
ms que un factor etiolgico.
Ciclo menstrual: se ha relacionado con los niveles de estrgenos
y progesterona en la fase menstrual o durante la ovulacin, que
aumentara la susceptibilidad a la
aparicin de aftas, pero los estudios
existentes no son concluyentes.
Estrs: situaciones de ansiedad,
nervios etc., pueden desencadenar
brotes de aftas actuando como factor precipitante.
Irritantes: traumas de la mucosa
oral, manipulaciones dentales, cese
del hbito de fumar, dentfricos y
enjuagues dentales que contengan
lauril sulfato sdico y determinados
frmacos (aines, anticonvulsivantes,
captopril y tiroxina), tambin pueden desencadenar un brote de aftas.

Sndrome de Behet (aftas orales

con ulceraciones genitales, lesiones
cutneas y oculares).
Enfermedad de Crohn y colitis
ulcerosa, gastritis crnica atrfica (3), neutropenia cclica, sndrome de Reiter, sndrome de
fiebre peridica (aftosis, faringitis
y adenitis) y sndrome de Sweet o
dermatosis neutrfila aguda febril.
Alteraciones hematolgicas, como:
dficit de hierro, cido flico y
vitamina B12, que pueden actuar
como factores desencadenantes,
y en donde se ve una mejora de
las recidivas del cuadro de aftas al
suplementar los dficits.
Df icit vitamnico: con disminuciones de B1, B2 y B6, que pueden
tener efectos adversos en el sistema
inmune y aumentar la aparicin de
aftas.
Df icit de zinc: se experimentan
mejoras al suplementar con zinc,
probablemente debido al papel del
zinc en la cicatrizacin de heridas y
al mantenimiento de la integridad
epitelial.
Clnica
La lesin de afta es una lcera de
aspecto blanquecino, dolorosa, inicialmente necrtica y recidivante (Fig. 2).

Aunque se trate de una sola afta

puede producir dolor intenso, sobretodo, a la masticacin, o simular un
cuadro amigdalar por presentar odinofagia, si se presenta en los bordes
laterales linguales.
La clasificacin clnica ms aceptada
es la que divide a las aftas en funcin de
su tamao, distinguindose las formas
menores, mayores y herpetiformes.

Aftas menores (aftas de Mikulicz)

Son las ms frecuentes y suponen

el 75-85% de los casos. Su tamao es
menor de 1 cm (de 5 a 10 mm). Son
de forma ovalada, con profundidad
escasa, bordes eritematosos, no muy
numerosas y su duracin se sita entre
los 10 y 14 das, curando sin secuelas
espontneamente. Afectan principalmente a: mucosas yugales, labiales,
fondo de vestbulo, suelo de la boca
y lengua.
Aftas mayores

Son lesiones mayores de 1 cm y

representan entre el 10 y el 15% del
total de las aftas. Generalmente,
comienzan despus de la pubertad.
Suelen aparecer 1 o 2 lesiones aisladas,
su duracin es de ms de 2 semanas,
pudiendo superar el mes, y con posibilidades de resolverse dejando cicatriz. Su ubicacin ms frecuente es el
paladar blando y la faringe. Suelen ser
redondeadas, ms profundas que las
menores y de color blanco-amarillento.
Existen dos formas clnicas especiales de aftas mayores: la aftosis bipolar de Newman, que se caracteriza por
la aparicin simultanea de aftas en
mucosa oral y genital; y la enfermedad de Sutton o periadenitis mucosa
necrtica recurrente, que es una afta
mayor en la vecindad de una glndula
salival menor, en donde la inflamacin
y la necrosis afectan tambin a esta.
Ulceraciones herpetiformes
recurrentes

Representan el 5-10% de las aftas.

Son lesiones de tamao muy pequeo,
pero muy numerosas, con tendencia a
unirse y formar lceras ms grandes
e irregulares, que pueden confundir

Factores inmunolgicos

La mayora de los estudios sugieren

que es una enfermedad inf lamatoria
de las mucosas de etiologa no infecciosa, producindose por una respuesta
inmunolgica local mediada por linfocitos T.
Enfermedades generales asociadas

Algunas enfermedades sistmicas

cursan con aparicin de aftas orales
como:

Figura 2. Aftas orales.

PEDIATRA INTEGRAL

15

Patologa bucal

con un cuadro herptico. Afectan a la

mucosa blanda mvil y no queratinizada, a diferencia del herpes intraoral.
Su duracin es de 10 a 14 das y se
resuelven sin dejar cicatriz.
Diagnstico

Es bsicamente clnico.
Diagnstico diferencial

Herpes intraoral: cursa con vesculas de aspecto irregular en paladar

duro y encas (mucosa queratinizada) y con antecedentes de herpes
labial recurrente o intraoral.
Eritema exudativo multiforme: en
el que aparecen vesculas, ampollas,
erosiones y costras, junto con lesiones en la piel.
Reacciones de hipersensibilidad a
ciertas sustancias que actan como
alrgenos (alimentos, medicaciones, metales, etc.), aunque suelen
dar quemazn, eritema y edema,
ms que aftas.
Carcinoma oral de clulas escamosas: en donde el aspecto es distinto,
con una ulceracin con un fondo
necrtico, lesin indurada, con los
bordes evertidos.
Tratamiento

Diversos tratamientos tpicos

se utilizan, incluyendo antispticos,
como: clorhexidina en gel o colutorio,
antiinflamatorios (amlexanox), antibiticos (tetraciclinas) y corticoides
(triamcinolona en colutorios o orabase)(4). En la actualidad, la tendencia inicial es a la utilizacin tpica del
cido hialurnico al 0,2% (gel, colutorios o spray), considerndose una terapia eficaz y segura(5). En pacientes con
brotes muy frecuentes y con aftas muy
sintomticas, sin demasiada eficacia del
tratamiento tpico, estara indicada la
utilizacin de la terapia sistmica con
corticosteroides.

Enfermedades vricas de la
mucosa oral
Virus herpes simple (VHS)
Infeccin producida por el virus del
herpes simple tipo 1, que se considera
la infeccin ms frecuente en la especie
humana con excepcin de las infecciones
vricas respiratorias.

16

PEDIATRA INTEGRAL

Cuadro clnico oral:

Herpes primario: gingivoestomatitis herptica primaria.
Herpes recurrente oral: en pacientes con inmunidad normal y en
inmunodeprimidos.
Herpes primario. Gingivoestomatitis
herptica primaria

La primoinfeccin por VHS en la

infancia puede ser asintomtica o provocar sntomas inespecficos, como:
cuadro catarral, faringitis o fiebre sin
foco aparente(6).
La manifestacin clnica ms frecuente es la gingivoestomatitis, que
afecta a nios de 2 a 5 aos y que cursa
con: fiebre alta, malestar, inapetencia,
adenopatas submandibulares y cervicales inflamatorias y lesiones vesiculosas
que, en 24 horas, dan lugar a erosiones
y lceras superficiales sangrantes en los
labios, encas, paladar duro, lengua y
mucosa yugal. Estos sntomas se acompaan de disfagia y sialorrea intensa y
los nios apenas pueden comer. En la
mayora de los casos, existen lesiones
extraorales, sobre todo faciales, pero
tambin en la zona periungueal de los
dedos de las manos. Puede ser especialmente grave en nios con dermatitis
atpica, porque se puede producir una
generalizacin de la infeccin (erupcin
variceliforme de Kaposi). Debe estarse
atento al control de la deshidratacin
que puede producirse. Se produce la
resolucin espontnea a los 10-15 das.
Diagnstico

Es bsicamente clnico, aunque

como confirmacin se pueden utilizar:
el estudio citolgico del contenido de la
vescula (test de Tzanck), que es fcil de
realizar y nada traumtico, el estudio
mediante PCR para VHS, en casos
de duda, y la deteccin de anticuerpos
circulantes.
Se debe realizar diagnstico diferencial con: herpangina, enfermedad
mano-pie-boca, sndrome de StevensJonhson, mononucleosis infecciosa y
pnfigo vulgar.
Tratamiento

Control de la hidratacin del nio,

ya que un 8% de los casos, especialmente en menores de 2 aos, requerirn hospitalizacin para rehidratacin

parenteral (este porcentaje puede haber

disminuido desde la utilizacin del aciclovir como tratamiento). El aciclovir
oral (20 mg/kg/dosis-mximo 800
mg/da-) disminuye la duracin de
las lesiones, aunque existen dudas de
que sea eficaz en reducir el nmero de
lesiones orales(7). Prescribir analgsicos
como tratamiento sintomtico.
Herpes recurrente oral
Pacientes con inmunidad normal
Herpes labial

Es la forma clnica ms frecuente.

Cursa con una fase prodrmica con
escozor y sensacin pruriginosa en
la zona del labio donde se instaurar
la lesin. Con el tiempo, el paciente
conoce muy bien estos sntomas iniciales. Al cabo de 2-3 das, aparecen
vesculas entre 8-10 en ramillete con
contenido claro. Estas vesculas evolucionan primero abrindose, desecndose y formando una costra que al
final desaparece. Curan en 7-10 das.
El tratamiento con aciclovir en crema
al 5%, aplicado 5 veces al da en fase
prodrmica, puede evitar la aparicin
del cuadro o suavizar el mismo.
Herpes intraoral

Su presentacin es tambin frecuente, aunque menor que la forma

labial. Da escasos sntomas, apareciendo las lesiones en mucosa masticatoria (paladar duro y enca), formando
un ramillete semejante al herpes labial,
aunque aqu no aparecen costras.
Si se considera preciso y la lesin
es accesible, el aciclovir tpico puede
estar indicado.
Pacientes inmunodeprimidos

La aparicin de lesiones herpticas

en estos pacientes (leucemia, SIDA)
ocurre en el 15-40% de los casos.
Las lesiones se localizan en: paladar, lengua y rebordes alveolares,
cursando con vesculas que se ulceran y dan lesiones muy grandes con
mrgenes blanquecinos, que son muy
dolorosas al comer o hablar, y que suelen durar muchos ms das que en los
pacientes con inmunidad normal.
Herpangina

Producida por los virus Coxsackie

A, B y ECHO. Poco frecuente en neonatos y ms frecuente en pre-escolares

Patologa bucal

y nios mayores. Cursa con vesculas

y ulceraciones en: paladar blando,
pilares amigdalinos anteriores, vula
y faringe. Presenta un inicio sbito con
fiebre y odinofagia, suele darse en epidemias en verano. Desaparece espontneamente. Tratamiento sintomtico.
Enfermedad mano-pie-boca

Originada por el virus Coxsackie

A 16 y menos frecuentemente por el
A 5 y A 10. Excepcional en neonatos.
Tras una incubacin de 3-5 das, aparece febrcula acompaada de malestar
en boca y odinofagia. Caractersticamente, aparecen lesiones vesiculosas
en la mucosa oral, as como ppulas
y pequeas vesculas en manos y pies.
El proceso suele durar una semana y
remite espontneamente. Tratamiento
sintomtico.
Mononucleosis infecciosa

Causada por el virus de EpsteinBarr, cursa con la aparicin de una

pseudomembrana blanco-griscea en
las amgdalas y pilares amigdalinos, con
eritema y edema intensos a su alrededor.
Tambin, suele dar petequias en paladar blando, gingivitis y lceras aftoides.
Cursa con gran linfadenopata cervical
acompaada de fiebre. Es ms frecuente
en adolescentes. El tratamiento consiste
en reposo y tratamiento sintomtico si
no surgen complicaciones.
Candidiasis orales
Las formas ms frecuentes en la infancia son: la pseudomembranosa o muguet,
la eritematosa y la queilitis angular.

Candidiasis pseudomembranosa o
muguet

Se caracteriza por la presencia de

unas pseudomembranas blanquecinas
algodonosas, que se desprenden con
facilidad con un depresor, dejando una
mucosa inflamada. Pueden aparecer en
cualquier localizacin oral. Dan escasa
sintomatologa.
Candidiasis eritematosa aguda

P uede ser una evolucin del

muguet o puede empezar como tal.
Se producen reas eritematosas y erosivas, normalmente en dorso lingual,
dando lugar a una lengua depapilada,
roja y brillante (ms frecuente en can-

didiasis eritematosas crnicas). Son

frecuentes post-toma de antibiticos
de amplio espectro, como resultado
de la destruccin de la flora bacteriana
saprfita habitual y del aumento de la
capacidad patognica de la cndida. No
obstante, como esto no ocurre en todas
las personas que toman antibiticos,
indica que existen factores individuales
intrnsecos que favorecen la aparicin
de estas lesiones. Tambin, se ha visto
su aparicin despus de tratamientos
con corticoides y en nios con deficiente higiene oral, en diabticos y en
SIDA(8).
Queilitis angular

A veces, puede cursar con la aparicin de lesiones eritematosas y fisuras

en las comisuras de los labios (rgades
o boqueras), que pueden erosionarse al
abrir y cerrar la boca. Son ms habituales en adultos con falta de piezas
dentales, lo que comporta un sellado
labial mayor.
Tratamiento de las candidiasis orales

Normalmente, suele ser suficiente

la administracin de antifngicos tpicos, como el miconazol o la nistatina,
aplicados 4 o 5 veces al da. En caso de
necesidad de antimicticos sistmicos,
se pueden utilizar, preferentemente:
fluconazol, itraconazol y ketoconazol.

Patologa de los tejidos

blandos
pulis

Se utiliza el trmino pulis para

describir los tumores gingivales localizados. En nios, pueden presentarse tres tipos de pulis: el fibroso, el
granuloma piognico y el granuloma
de clulas gigantes. Son el resultado
de irritaciones locales y se localizan,
normalmente, en el margen gingival
o en las papilas de la parte anterior de
la boca. Su tratamiento es la escisin
quirrgica y el control de los factores
etiolgicos irritativos.

Figura 3. Papiloma oral.

milmetros de tamao. Su ubicacin

ms frecuente es la lengua, labios, enca
o paladar blando cerca de la vula
(Fig. 3). Es de color blanquecino y su
tratamiento es la escisin quirrgica
mediante anestesia local.
Mucocele

Es una inflamacin blanda, nodular de la mucosa oral(9) con contenido

salivar, cuyo tamao puede variar de
2-3 mm a 1-2 cm. Se presenta con
mayor frecuencia en el labio inferior
(Fig. 4), pudiendo ser de dos tipos:
el quiste mucoso de retencin y el de
extravasacin.
Son ms frecuentes los de extravasacin, producidos por un traumatismo en un pequeo conducto de
alguna glndula salival menor, como
por ejemplo una mordedura.
Aunque en ocasiones, se abre y se
resuelve espontneamente (43%), es
fcil su recidiva. Si se localiza en el
suelo de la boca se denomina rnula
(Fig. 5).

Papiloma oral

Es un pequeo tumor epitelial que

adopta un aspecto verrugoso (en forma
de colif lor), causado por el virus del
papiloma humano. Generalmente son
filiformes, a veces ssiles, de pocos

Figura 4. Mucocele.

PEDIATRA INTEGRAL

17

Patologa bucal

Se produce por una excesiva presin de

la lengua sobre los dientes, por macroglosia, por ansiedad del paciente, por
bruxismo o por problemas de espacio
en bocas pequeas. Tambin, si es preciso, se pueden redondear las cspides
ms cortantes.
Lengua geogrfica (glositis
migratoria benigna)

Figura 5. Rnula.

El tratamiento consiste en la exresis quirrgica junto con el tejido

glandular subyacente, aunque en un
8% recidivan(10).

Variaciones de la mucosa
oral normal
Manchas de Fordyce

Son glndulas sebceas ectpicas.

Dan ppulas de color amarillento agrupadas en la mucosa yugal y, a veces, en la
vertiente vestibular de la mucosa labial.
Perlas de Epstein y ndulos de
Bohn

Son ppulas muy pequeas, de 2-3

mm, blanquecinas o amarillentas en el
paladar duro (Epstein) o en el reborde
gingival (Bohn) que estn presentes en
el 85% de los recin nacidos. Desaparecen espontneamente en semanas.
Mucosa mordisqueada
(mordiscatio insensibilis)

Es muy frecuente, sobre todo

en nios nerviosos, que aprietan los
dientes (bruxismo) o que tienen la costumbre de mordisquearse la mejilla. Se
observa una lesin lineal o festoneada
de color blanco, coincidiendo con la
lnea de oclusin dental. En ocasiones,
si las cspides de las piezas dentales
son muy agudas, conviene redondearlas
mecnicamente.
Lengua dentada

Es muy frecuente. Se observan

unas indentaciones en ambos bordes laterales linguales que corresponden al apoyo de las piezas dentales.
18

PEDIATRA INTEGRAL

Se da en poblacin infantil en un
1-2%. Ms en nios que nias, asocindose con: dermatitis seborreica,
bronquitis espasmdica, atopias, alergias, psoriasis y lengua fisurada. Su
etiologa es desconocida, aunque es
ms frecuente en casos de ansiedad y
tensin emotiva. Aparecen unas placas nicas o mltiples depapiladas
con centro eritematoso y bordes algo
sobreelevados que afectan al dorso y
mrgenes linguales. Puede dar escozor
lingual, en cuyo caso pueden ser tiles
los enjuagues con antispticos, difenhidramina y los corticoides tpicos. En
general, no precisa tratamiento si no da
sintomatologa clnica.
Lengua fisurada, escrotal o
plegada

Cursa con unos pliegues o surcos

linguales muy marcados y profundos.
Puede provocar halitosis y predispone
a la sobreinfeccin por cndidas. Es
especialmente frecuente en pacientes afectos de sndrome de Down y
sndrome de Melkerson-Rosenthal,
junto a la queilitis granulomatosa y a
la parlisis facial perifrica. Requiere
una limpieza lingual ms sistematizada para evitar halitosis y sobreinfecciones.

La duracin depende de la persistencia de los factores etiolgicos. Se

debe mejorar la higiene y el cepillado
lingual, y si se sospecha sobreinfeccin
por cndidas se debe tratar.

Lesiones traumticas de la
mucosa oral
Las ulceraciones traumticas se
presentan con una prevalencia del
12%, la mayora producidas por contacto continuado con una cspide
o arista dental muy marcada, cuyo
microtraumatismo de repeticin puede
condicionar la aparicin de una lcera,
normalmente lingual (bordes laterales)
o labial, difcil de desaparecer y que
recidiva con frecuencia mientras persista la causa etiolgica.
A la exploracin, es frecuente ver
que la ubicacin de la lesin ulcerosa
siempre aparece en la misma localizacin intraoral, y que coincide con la
prominencia dental causante. Su tratamiento consiste en retocar la cspide
dental aguda, remodelndola en roma,
y dejando que la lesin desaparezca
espontneamente una vez eliminado
el agente etiolgico.
En ocasiones, en lactantes aparece
una lcera traumtica en la punta de
la lengua o en el frenillo lingual, producida por la rozadura con los dientes
existentes, a veces por la presencia de
dientes natales y neonatales (Fig. 6),
normalmente en nios que presentan
tos abundante, que aumenta la rozadura hasta la aparicin de una ulcera
aislada. Tambin puede aumentar con
la succin. Esta entidad se denomina
enfermedad de Riga Fede(11). La inci-

Lengua vellosa

Consiste en la hipertrofia de las

papilas filiformes del dorso de la lengua ubicadas en sus 2/3 anteriores, por
delante de la V lingual. Predomina en
el sexo masculino. El color vara desde
un blanco amarillento hasta un color
negro. Entre los factores etiolgicos
estn: la administracin de antibiticos de amplio espectro, corticoides
y la aplicacin tpica de agua oxigenada, perboratos y agentes oxidantes.
Tambin, se ha sugerido que la cndida
albicans pueda ser un factor etiolgico
decisivo en esta entidad.

Figura 6. Dientes natales.

Patologa bucal

dencia de dientes natales oscila entre

1:2.000 a 1:3.500 nacimientos.
Tambin, puede producirse por
traumatismos repetitivos, mordeduras sobre todo, la aparicin de fibromas traumticos, que son hiperplasias
fibrosas simples, en donde existe el
antecedente del trauma previo local.
Son frecuentes en labios, mucosa yugal
y lengua. La lesin es rosada, a veces
blanquecina, indolora y no sangrante. El
tratamiento es la reseccin de la lesin
y correccin de los factores desencadenantes. El pronstico es excelente.

Patologa de la articulacin
temporomandibular
La frecuencia de parafunciones dentales, como el bruxismo (apretamiento de
dientes), son cada vez ms frecuentes en
las consultas de Pediatra, que pueden ser
factores predisponentes a la presencia de
lesiones de la articulacin temporomandibular (ATM) a medio plazo.

Esta patologa produce normalmente en nios con un gran componente de ansiedad. El conocimiento de
esta entidad, su abordaje y prevencin
en edades tempranas podra evitar,
en algunos casos, la instauracin de
la patologa en aos posteriores. El
trmino Patologa de ATM, no obstante, no solo engloba los casos donde
las parafunciones pueden tener un
papel predisponente, sino que tambin
existen trastornos de origen traumtico,
autoinmune, infeccioso, neoplsico,
anomalas congnitas o de desarrollo
condilar, que pueden condicionarlo.
La presencia de esta patologa cursa
con dolor uni o bilateral que aumenta
con la masticacin y con la apertura
bucal. Normalmente, a la exploracin,
se objetivizan facetas de desgaste dental
por bruxismo (normalmente inconsciente y nocturno), un dolor selectivo a

la palpacin de la articulacin afectada

y la posibilidad de presentar ruidos articulares (clics o crujidos) al abrir y cerrar
la boca.
El diagnstico es, bsicamente
clnico, por la presencia de dolor principalmente matutino en la zona articular que aumenta al masticar y que,
en ocasiones, puede irradiar hacia la
regin temporal. En ocasiones, el tipo
de dolor y su ubicacin puede confundir con una otitis(12). La utilizacin de
pruebas complementarias, como radiografas, resonancias, etc., son de uso en
pacientes adultos.
El tratamiento es sintomtico,
disminuyendo en lo posible el grado
de ansiedad del nio, utilizando frmacos analgsico-antiinflamatorios,
si precisa, y colocando una frula de
descarga de descanso nocturno si se
objetiva bruxismo, aunque en pacientes peditricos es difcil saber a qu
edad estara indicada la colocacin
de dicha frula, ya que depende de
la erupcin de las piezas dentales, del
grado de severidad de los desgastes, de
la sintomatologa clnica y del grado
de madurez del nio para poder ser
portador de la frula. A partir de los
6 aos, dependiendo de cada caso, se
podra pensar en instaurarla.

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10.

11.
12.

Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1.*

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Bagan JV. Medicina y Patologa Bucal.
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Cirug Oral y Maxilofac. 2009; 31 (6):
376-380.

Bibliografa recomendada
-

Bagan JV. Medicina y Patologa Bucal.

Valencia. Medicina Oral. 2013.
Se trata de un magnfico compendio de medicina
bucal totalmente actualizado, de gran utilidad en
la prctica diaria y gran riqueza iconogrfica con
ms de 1.650 figuras.
-

Ramrez S, Gmez E, Bonet J. Frenillos labiales y linguales. En: Garca F,

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F. Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial.
Madrid: GlaxoSmithKline. 2006; 29-47.
Libro de consulta, esquematizado y eminentemente prctico, para consultas sobre ciruga bucal.

Caso clnico
Nia de 9 aos que, en vsperas de Navidad, presenta dolor en odo derecho de varios das de evolucin, de predominio
matutino al despertar, sin fiebre, con irritabilidad y con rechazo de los alimentos cada vez ms marcado. No existe antecedente de traumatismo previo. A la exploracin, la nia presenta dolor a la palpacin en regin anterior de odo derecho, sin
dolor al tocar el pabelln auricular, y sin apreciarse supuracin, ni enrojecimiento por el conducto auditivo externo. Dolor a
la masticacin, lo que le hace que evite el comer, y tambin dolor a la apertura bucal.

PEDIATRA INTEGRAL

19

Patologa bucal

Algoritmo
ESTOMATITIS AFTOSA RECIDIVANTE

Aftas bucales aisladas

recidivantes

Aftas bucales asociadas a otras

manifestaciones clnicas

Considerar posibles factores

predisponentes

Considerar la posibilidad de
enfermedades generales
asociadas a aftas bucales

Factores genticos
- Antecedentes familiares
Factores alrgicos
- Relacin con la ingesta de determinados
alimentos
Factores hormonales
- Relacin con el ciclo menstrual
Factores psicolgicos
- Estrs
Factores irritantes de la mucosa oral
- Frmacos (captopil, tiroxina)
- Dentfricos y colutorios con lauril sulfato
sdico

Tratamiento

Medidas generales:
- Evitar factores desencadenantes
- Suplementar posibles deficiencias
minerales y vitamnicas
- Evitar traumatismos locales
Tratamiento local:
- Antispticos bucales
- Acido hialurnico
- Tetraciclinas (NO en nios)
- Corticoides

20

PEDIATRA INTEGRAL

Analtica general completa.

Estudio de Fe, flico y B12
Pruebas especificas en funcin
de sospecha diagnostica

Sndrome de Behet
Alteraciones hematolgicas
- Dficit de Fe
- Dficit de flico
- Dficit de B12
Dficit vitamnicos (B1, B2 y B6)
Dficit de Zn
Enfermedad celaca
Enfermedad inflamatoria intestinal
Neutropenia cclica
Sndrome de Reiter
Sndrome de fiebre peridica (PFAPA)
Infeccin HIV
Sndrome de Sweet

Tratamiento especifico o sintomtico

A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.

Patologa bucal
1. El tratamiento a realizar ante la
presencia de un frenillo labial superior patolgico, en un nio de 6
aos, que provoca diastema dental
con signo de isquemia al traccionar
el labio:
a. Debe corregirse quirrgicamente tan pronto sea diagnosticado.
b. Conducta expectante hasta la
erupcin de los caninos superiores.
c. Debe corregirse mediante ortodoncia al diagnosticarse.
d. Deber realizarse tratamiento
quirrgico demorado al finalizar la erupcin dentaria.
e. Indica que precisar tratamiento ortodncico a la finalizacin de la erupcin dentaria.
2. La aparicin de una lesin lineal
o festoneada de color blanquecino
a nivel de la mucosa yugal, podra
corresponder a:
a. Muguet.
b. Aftas yugales.
c. Perlas de Epstein.
d. Mucosa mordisqueada por
bruxismo.
e. Herpes intraoral.
3. Respecto a estomatitis aftosa recidivante:
a. Es la forma ms comn de lceras orales en la infancia.

b. Se da con ms frecuencia en el
sexo masculino.
c. Su ubicacin principal es en
pilares amigdalinos anteriores.
d. Se debe realizar diagnstico
diferencial con candidiasis oral.
e. El diagnstico se realiza por
citologa.
4. La presencia de una lcera nica
recidivante, que aparece siempre
en la misma localizacin, sugiere:
a. Infeccin por virus herpes simple.
b. Aftas por estmulo alimentario.
c. Microtraumatismo de repeticin.
d. Sobreinfeccin mictica.
e. Herpangina.
5. Nia de 5 aos que acude a nuestra consulta por presentar mal
estado general, con f iebre alta
(39), inapetencia y dolor a la ingesta de alimentos y lquidos. A
la exploracin, se observa sialorrea y halitosis, se palpan adenopatas cervicales y submandibulares y, a la inspeccin intraoral,
se objetivan lesiones vesiculosas
no ulceradas en lengua y mucosa
yugal. El diagnstico ms probable es:
a. Aftas de Mikulicz.
b. Candidiasis pseudomembranosa.
c. Infeccin odontognica.

d. Gingivoestomatitis herptica
primaria.
e. Ulceracin de Riga Fede.
Caso clnico

6. El diagnstico diferencial ms probable es entre:

a. Otitis externa y otitis media.
b. Afta lingual mayor en borde
lingual posterior y amigdalitis.
c. Otitis externa y patologa de la
articulacin temporomandibular (ATM).
d. Mastoiditis y cuerpo extrao
intraauricular.
e. Miringitis y otitis externa circunscrita.
7. Para realizar un diagnstico correcto de este caso, se debera realizar:
a. Otoscopia.
b. Radiografa de senos maxilares.
c. Ecografa de senos maxilares.
d. Exploracin intraoral.
e. a y d son ciertas.
8. En este caso, el tratamiento ms
correcto una vez realizado el diagnstico sera:
a. Ciprofloxacino tpico 10 das.
b. Tratamiento sintomtico del
dolor y enviar al odontlogo.
c. Gotas de alcohol boricado y
enviar a ORL.
d. Amoxicilina 80 mg/kg/da.
e. Amoxicilina + ac. Clavulnico
80 mg/kg/da.

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