UNIVERSIDAD NACIONAL DEL

ALTIPLANO-PUNO
FACULTAD DE
ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERA
ENFERMERA
GINECOLOGIA

MONOGRAFIA: INFECCIONES

ALUMNA:

DOCENTE: TITA FLORES SULLCA

GRUPO: A

SEMESTRE: V

26-10-2015

INDICE:
INTRODUCCION3
PARTE I
Captulo I

ITU.
1

1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.

Definicin5
Etiologa..5
Fisiopatologa.5
frecuencia....5
clasificacin.6
Signos y sntomas.7
Diagnostico...7
Tratamiento..8

Capitulo II
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.

ITU EN EL EMBARAZO.

definicin.10.
etiologa...10
signos y sntomas.....12
medicamentos y embarazo..18

PARTE II
Captulo I
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Definicin20
Etiologa..20
Frecuencia21
Fisiopatologa21
Clasificacin.21
Signos y sntomas.22
Diagnstico22
Tratamiento..24

CONCLUSIONES...25
REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS.26

INTRODUCCIN
Las infecciones del tracto urinario se definen como un grupo de condiciones que tienen en comn la
presencia de un nmero significativo de bacterias en la orina. Las infecciones agudas de las vas
urinarias se pueden subdividir en dos grandes categoras anatmicas: la infeccin de las vas
superiores (uretritis, cistitis y prostatitis) y la infeccin de las vas superiores (pielonefritis aguda,
absceso renal y perinfrico). En la mayor parte de los casos, el crecimiento de 101 unidades
formadoras de colonias/ml, una cantidad menor de bacterias puede ser clnicamente importante,
especialmente en nios y en especmenes obtenidos por catter urinario, cualquier crecimiento
patgeno es considerado clnicamente importante si fue obtenido por aspiracin supra pbica.

Parte I

Captulo I
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
1.1.

Definicin:

La orina es un lquido filtrado a travs de las membranas glomerulares de gran valor clnico, pues puede orientar
sobre aspectos funcionales del metabolismo y refleja el estado microbiolgico del trayecto que recorre. A su paso por
los conductos excretores arrastra diversas sustancias y, si existe algn proceso infeccioso, puede contener
microorganismos.

Se define la infeccin urinaria como la colonizacin y multiplicacin de cualquier microorganismo, habitualmente

bacterias en el aparato urinario. Se incluye desde la uretra hasta los riones y tambin la prstata. Por ello hablamos
de Pielonefritis si afecta al rin y la pelvis renal. De cistitis si se refiere a la vejiga urinaria. Uretritis si afecta a la
uretra y, por ltimo, la prostatitis si la infeccin ocurre en la prstata.
1.2.

Etiologa:

La va ascendente es la ruta utilizada por la mayora de grmenes que infectan el aparato urinario y por ello la
Escherichia coli el germen causal que se encuentra con ms frecuencia en las IU en especial en las IU ambulatorias
no complicadas (80-90%) y menos en los hospitales (50%). El resto de las bacterias son producidas por otras
enterobacterias como el Proteus mirabilis y klebsiella spp. Y por el Streptococus Saprophyticus frecuentes en
mujeres con actividad sexual. El proteus mirabilis es habitual en nios varones recin nacidos menores de 2 aos y
el Enterococcus Faecalis en sujetos ancianos con sndrome prosttico.
Los mtodos instrumentales realizados en el tracto urinario se consideran factores predisponentes para el desarrollo
de IU debidas a Proteus o a Pseudomona. Neisseria gonorrhoeae, chlamydia y los microorganismos vaginales pueden
causar uretritis.
1.3.

Frecuencia:

La infeccin urinaria es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en especial en el sexo femenino, hasta un
50% presentaran una infeccin urinaria a lo largo de su vida, relacionado con la actividad sexual, los embarazos y la
edad. La IU es infrecuente en el sexo masculino, excepto durante el primer ao de vida y a partir de los 50 aos, en
relacin con la presencia de patologa prosttica.
1.4.

Fisiopatologa:

Las bacterias que ascienden a travs de la uretra hacia el tracto urinario causan la mayor parte de las IU. Este ascenso
es ms sencillo en las uretras ms cortas de las mujeres. En las mujeres las bacterias colonizan en forma habitual la
uretra anterior que se producen durante la relacin sexual pueden conducir las bacterias hacia la vejiga. Los mtodos
instrumentales que se realizan en el tracto urinario suelen producir infecciones. La bacteriuria suele ocurrir dentro de
las 24 a 48 horas de la colocacin de un catter urinario.
Por lo general el vaciado de la vejiga elimina cualquier bacteria que ingrese all. Sin embargo, a veces ciertas
condiciones interfieren con este flujo y, por lo tanto, predisponen a un individuo a desarrollar IU. Los tumores, los
clculos, los divertculos vesicales, las malformaciones anatmicas y la hipertrofia de la prstata pueden impedir el
flujo urinario. Las malformaciones anatmicas, al igual que la vejiga neurognica, pueden evitar el vaciamiento
completo de la vejiga, lo que predispone a las bacterias a permanecer y multiplicarse en la orina residual. Las
condiciones que permiten el flujo retrogrado de orina aumentan la incidencia de las IU.
En el reflujo vesicoureteral el aumento de la presin en la vejiga durante la miccin fuerza la orina que proviene de
la vejiga hacia los urteres y quiz, dentro del parnquima renal. El reflujo ureterovesical lleva la orina contaminada
de vuelta hacia la vejiga durante la tos, el estornudo o la risa. Durante el embarazo se produce una obstruccin
parcial al flujo urinario debido al agrandamiento del tero y el tero dilatado y el descenso de la actividad peristltica
de la vejiga estimulan el reflujo. Algunas especies uropatognicas de Escherichia Coli poseen adhesinas que se ligan
5

a los receptores sobre la superficie del epitelio urinario. La mejor forma de adherencia se asocia con las fimbrias P
presentes sobre los glucolpidos en la pared celular bacteriana. Las fimbrias P se unen a la regin carbohidratada de
un glucolpido en la clula epitelial. Parece que existen sustancias en el jugo de grosella que impiden la adherencia a
este receptor.
Con poca frecuencia las IU se deben a la diseminacin hematgena de bacterias desde otros sitios; lo que suelen
involucrar el sembrado del rin por Staphilococcus aureus.
1.5.

Clasificacin:

Segn la localizacin anatmica de la infeccin estas pueden ser:

a) Baja: encontramos uretritis, cistitis y prostatitis. Grupo de mayor frecuencia. Precisan un tratamiento
adecuado que evite su diseminacin a las estructuras renales.
b) Alta: infeccin del tracto urinario superior, es decir; pelvis, clices y parnquima renal. Dentro de estas la
ms relevante es la Pielonefritis.
Segn la evolucin de la infeccin se puede clasificar como:
a) Aguda: el asentamiento de la infeccin es rpido. La ms comn es la cistitis aguda, en segundo lugar se
encuentra la Pielonefritis aguda.
b) Crnica: la infeccin es permanente. La ms frecuente es la Pielonefritis crnica que puede llevar a
hipertensin e insuficiencia renal, en segundo lugar la prostatitis crnica que puede llevar a esterilidad.
c) Recurrente: infeccin producida por le mismo microorganismo que provoco la primera infeccin, dos
semanas despus del fin del tratamiento antimicrobiano.
d) Reinfeccin: producida por especies diferentes de cepas microbianas, ocurre ms all de dos semanas de la
finalizacin del tratamiento antimicrobiano.
Segn los factores que pueden complicar en:
a) No complicada: afecta a individuos que tienen un tracto urinario estructural y funcionalmente normal.
b) Complicada: factores en el husped pueden promover la persistencia o recurrencia dela infeccin, tales
como embarazo, anomalas estructurales o funcionales del tracto, catter urinario, diabetes mellitus,
inmunosupresin, enfermedad renal poliquistica y uso reciente de antimicrobianos.
Es importante tener en cuenta que hay pacientes que pueden presentar infecciones urinarias como bacteriurias
asintomticas, esta se define como 2 exmenes de urocultivo positivos consecutivos en ausencia de sntomas en el
portador.
1.6.

Signos y sntomas:

Bacteriuria asintomtica: bacterias presentes en la orina pero sin sntomas.

Cistitis: inflamacin en la vejiga producto de su colonizacin. Sus sntomas son disuria, poliuria y hematuria.
Pielonefritis: ascensin de los microorganismos hacia los riones, sus sntomas son fiebre, dolor en los flancos,
nauseas, vmitos, escalofros y leucocitosis.
6

1.7.

Diagnstico:

La mayora de las veces, el diagnstico de la cistitis puede hacerse basndose exclusivamente en la historia clnica.
La probabilidad de que una paciente que presenta disuria o cualquier otro sntoma del sndrome miccional tengan
una infeccin urinaria es slo del 50%. En cambio, cuando se dan dos o ms de esos sntomas en ausencia de
secrecin vaginal, esa probabilidad es >90%.
Si las cosas no estn tan claras hay que recurrir a la tira reactiva para la deteccin enzimtica de estearasa
leucocitaria y de nitritos. La presencia de leucocituria es un marcador muy sensible (positivo en el 90% de las
mujeres que tienen una infeccin urinaria sintomtica) pero poco especfico (<70%, porque la uretritis y otros
procesos inflamatorios cursan tambin con leucocituria). En cambio, la presencia de nitritos es muy especfica
(porque traduce la existencia de bacterias capaces de reducir los nitratos) pero poco sensible (porque hay bacterias
que no poseen la enzima nitrato reductasa y porque es necesario que la orina permanezca varias horas en la vejiga
para que el proceso metablico se produzca).
La probabilidad de cistitis en una paciente que presenta clnica compatible acompaada de estearasa leucocitaria o de
nitritos es del 80%; y si la estearasa leucocitaria y los nitritos son positivos simultneamente, es >90%.
La existencia de leucocituria puede demostrarse tambin en el sedimento urinario, pero es un procedimiento mucho
ms laborioso que la tira reactiva. La tincin de Gram de la orina no centrifugada est indicada en contadas
ocasiones y rara vez es positiva cuando el recuento es <105 UFC/ml.
Si no hay leucocituria pero sigue habiendo razones para sospechar una infeccin urinaria, hay que hacer un
urinocultivo. En ese caso, se considera significativo el aislamiento de una enterobacteria en cantidad 100 UFC/ml.
1.8.

Tratamiento:

El tratamiento persigue dos objetivos:

Erradicar la infeccin.
Eliminar los uropatgenas de los reservorios gastrointestinal y vaginal, para prevenir recurrencias precoces.

A la hora de elegir el antibitico:

No es necesario recurrir al urinocultivo porque es posible conocer la sensibilidad a los antimicrobianos de las
bacterias que causan la cistitis aguda en una zona geogrfica determinada.
Hay que dar prioridad a los antibiticos de espectro reducido. Por eso es preferible utilizar la fosfomicina o la
nitrofurantona, que se emplean casi exclusivamente para tratar infecciones urinarias y que son activas frente a
prcticamente todos los E. coli uropatgenos, que las fluoroquinolonas, la amoxicilina/clavulnico o el cotrimoxazol.
La prevalencia de la resistencia a ese antibitico de las cepas locales de Escherichia coli tiene que ser <15%.
En nuestro caso, teniendo en cuenta estos principios generales las mejores opciones son las siguientes:
Tratamiento de eleccin: Fosfomicina trometamol (3 g, VO, dosis nica)

Tratamientos alternativos: Amoxicilina/clavulnico (250 mg/8 h, VO, durante 5 das), cefuroxima axetilo (250 mg/12
h, VO, durante 5 das) o nitrofurantona (50 mg/6 h o 100 mg/12 h, VO, durante 7 das).
En los pacientes mayores de 65 aos, en los varones, en los diabticos, en los que tienen sntomas desde hace ms de
1 semana y en los que han recibido tratamiento antibitico recientemente:
Amoxicilina/clavulnico o cefuroxima, a las dosis mencionadas, durante 7 das.
En las gestantes: Amoxicilina/clavulnico, cefuroxima axetilo o nitrofurantona, a las dosis mencionadas, durante 7
das.

Capitulo II
INFECCIONES DE LA VA URINARIA DURANTE EL EMBARAZO.
8

1.1.

Definicin:

La infeccin urinaria es una de las complicaciones mdicas de ocurrencia ms frecuentes durante el embarazo y es la
infeccin bacteriana ms comn durante este periodo; afecta entre 2 y 8% de las mujeres gestantes. Sin embargo,
existen grupos de mujeres en los que a frecuencia es mayor, como son las diabticas, las que tienen rasgo falciforme,
las de estratos socioeconmicos bajos y aquellas con historia de infeccin urinaria previa.
El riesgo de desarrollar infeccin urinaria durante el embarazo es directamente proporcional a la paridad, la actividad
sexual y la edad. La relativa alta de frecuencia de esta enfermedad durante el embarazo, obedece en gran parte a los
cambios anatmicos y fisiolgicos que tienen lugar en el tracto urinario casi desde el inicio mismo de la gestacin.
La tamizacin, tratamiento y el seguimiento de las embarazadas que presentan esta enfermedad son la clave para
evitar las complicaciones potenciales, algunas de ellas bastante sricas, que pueden derivarse del mal tratamiento de
la misma.
1.2.

Etiologa:

Los microorganismos que producen la infeccin urinaria durante el embarazo no son diferentes de los causantes de
esta enfermedad en mujeres no gestantes; en general se trata de enterobacterias que colonizan el perin, el vestbulo
vaginal y la regin perin, el vestbulo vaginal y la regin periureteral y que causan la infeccin al ascender por la
uretra. Tambin pueden presentarse infeccin urinaria por diseminacin hematgena o linftica pero estas vas son
mucho menos importantes.
No est todava claro si el Ureaplasma urealyticum y la Gardnerella vaginalis, encontrados en la orina en 10 a 15%
de las embarazadas tienen un papel patgeno directo en el desarrollo de infeccin urinaria.
a) Microorganismo infectante:
Existen varios serotipos de E. Coli ya reconocidos que son los causantes de la mayora de las infecciones urinarias;
entre ellos estn el 01, 02, 04, 06, 07, 075 y el 0150.
En esta etapas se han reconocido algunas caractersticas especiales que podran ser responsables de su mayor
virulencia, entre las causales estn su mayor capacidad de adherencia a las clulas vaginales y al uroepitelio, su
resistencia a la actividad bacteriana del suero, su mayor cantidad de antgeno K que protege a las bacterias de la
fagocitosis por los leucocitos, la produccin de hemolisinas que facilitan la invasin tisular causando daos del
epitelio tubular y la presencia de aerobactina, una sustancia que permite a las bacterias, acumular el hierro necesario
para su replicacin.
De todas estas caractersticas, la capacidad de adherencias parecera ser la ms determinante en la virulencia de las
bacterias coliformes, y es especialmente importante en las infecciones altas, en las cuales se ha demostrado mayor
capacidad de adherencia en las bacterias que producen Pielonefritis que en las que causan cistitis.
La capacidad de adherencia esta mediada por fimbrias, cuya estructura esta codificada en el genoma de las bacterias
uropatgenas y no por plsmidos como ocurre por ejemplo en las cepas de E. coli enterotoxgenas.
Por medio de la microscopia electrnica y por tcnicas de aglutinacin eritrocitaria se han reconocido diferentes
tipos de fimbrias que cumplen diversos papeles en la patogenia de la infeccin urinaria. Entre las ms comunes se
9

encuentran las llamadas fimbrias P. cuya denominacin obedece a que el receptor para ellas es una constituyente del
grupo de antgenos complejos sanguneos P. presente en los eritrocitos humanos y en las clulas uroepiteliales.
Este tipo de fimbrias bacteriana se une especficamente a una zona del receptor que contiene galactosa alfa y de
esta manera ganan acceso al tracto urinario.
La presencia de fimbrias P. en un inoculo bacteriano que est altamente relacionada con la infeccin del tracto
urinario alto pues se encuentran bacterias que expresan fimbrias P en el 80 al 90% de los casos de Pielonefritis,
mientras que solo se encuentran en el 10 20% de los casos de cistitis.
Sin embargo, no todas las infecciones son causadas por cepas con estas caractersticas y difcilmente otras
circunstancias como la instrumentacin del tracto urinario por cualquier causa, la presencia de obstruccin en el
mismo, la litiasis en cualquiera de sus segmentos, las anomalas congnitas de alguna de sus estructuras, el
reflujo vesiculouretral o la presencia de enfermedades sistmicas subyacentes que comprometan el estado
inmunolgico, puede ser responsable de que se presente infeccin urinaria por inculos bacterianos que en otras
circunstancias sern completamente inofensivos.
Husped:
Con excepcin de la mucosa uretral, el tracto urinario normal es resistente a la colonizacin bacteriana y est
capacitado para eliminar, de manera rpida y eficiente, todos los grmenes patgenos o no que lleguen a la vejiga.
Esto lo logra por diversos mecanismos.
De hecho, se ha demostrado tambin que la orina inhibe la migracin, la agregacin y la funcin fagocitaria de los
polimorfonucleares.
La protena de tamm-horsfall, secretada por las clulas de la rama ascendente del asa de Henle, a travs de sus
cadenas laterales que contienen mucosa, que se une fuertemente a la E. coli que poseen fimbrias tipo I y tipo S.
precipitndolas y evitando su adherencia al tracto urinario.
El mecanismo de barrido que permanentemente ocurre en el tracto urinario sin obstrucciones es un factor
protector importante contra la colonizacin bacteriana.
Al parecer, existe en la vejiga una molcula de glicosaminoglicano que no recurre la mucosa y evita la herencia
bacteriana. La remocin de esta sustancia con cido aumenta hasta en 50 veces la adherencia bacteriana. La
remocin de esta sustancia con cido aumenta hasta 50 veces la adherencia de las bacterias a las clulas de la
mucosa vesical. Es asi como inculos pequeos no logran adherirlos a la mucosa y son expulsados con la miccin,
pero inculos mayores que superan la capacidad antiadherente de la vejiga logran colonizar su mucosa y pueden
causar infeccin. Cuando esto sucede, se dispara una respuesta inflamatoria local que es la responsable de los
sntomas y que emplea mecanismos celulares como el reclutamiento leucocitario y la fagocitosis para intentar
destruir el inoculo bacteriano.
Las secreciones vaginales normalmente poseen anticuerpos que de alguna manera disminuyen el grado de
colonizacin del introito y del rea periuretral por bacteriano coliformes. En mujeres con predisposicin a
desarrollar infecciones urinarios a repeticin, se ha comprobado una disminucin significativa de las

10

concentraciones de anticuerpos de las secreciones vaginales, con el consecuente mayor grado de colonizacin
vulvar y perineal por bacterias uropatgenas.
Cabe resaltar que no todos los estudios han logrado corroborar esta hiptesis y que incluso algunos autores han
encontrado que la incidencia de colonizacin perineal por enterobacterias es igual en mujeres sanas y en la que
tienen predisponan al desarrollo de infecciones urinarias recurrentes, con lo que el papel de este factor ha
quedado en entredicho.
El papel de la inmunidad humoral es la infeccin urinaria, aunque ha sido extensamente estudiado, permanece
aun pobremente entendido y es de uno de los campos donde actualmente se desarrolla ms investigacin. La
mayora de los estudios se ha llevado a cabo en modelos animales; los resultados en humanos aun no son lo
insuficientemente slido como para aplicarlos en la prctica clnica.
1.3.

Signos y sntomas:

Bsicamente, en el embarazo debe hablarse de 3 entidades con epidemiologia, curso, tratamiento, pronstico y
gravedad diferente; son ella: la bacteriuria asintomtica, la cistitis y la Pielonefritis ayuda.
1.3.1. Bacteriuria asintomtica:
Se define la bacteriuria asintomtica como la colonizacin bacteriana persistente del tracto urinario sin que
exista sintomatologa. Su incidencia es igual en mujeres embarazadas y en las no gestantes; por tanto, debe quedar
claro que el embarazo no predispone al desarrollo de bacteriuria asintomtica. En estudios realizados con
catteres, intentando ubicar el origen de la bacteriuria se encontr que esta provena del tacto urinario alto en
el 44% de las mujeres embarazadas y en el 50% de las no embarazadas.
En adolescentes no embarazadas sanas, la prevalencia de bacteriuria asintomtica es de 1.1% y aumenta entre 1 y
2% por dcada hasta llegar al 10% en mujeres entre los 55 y 65% aos. Por tanto, aproximadamente entre 4 y 8%
de mujeres en edad reproductiva tendr bacteriuria asintomtica.
Al parecer el sitio de infeccin no est directamente relacionado con la probabilidad de desarrollar Pielonefritis
durante el embarazo, pero la localizacin en el tracto urinario alto identifica a aquella paciente con riesgo de
persistir con bacteriuria en el posparto.
De la mujer embarazada sin bacteriuria en el primer control prenatal, solo el 1 a 2% la desarrollaran durante el
embarazo.
De las gestantes sin bacteriuria asintomtica, menos del 1% tendrn una Pielonefritis aguda durante su embarazo; en
contraste, de las pacientes embarazadas con bacteriuria, entre 20 y 40% desarrollaran Pielonefritis aguda
especialmente durante el tercer trimestre de la gestacin, cuando la estasis y la dilatacin del sistema colector con
mximas.
En otras palabras, se prevendran ms del 75% de las Pielonefritis en embarazadas si se tratara a todas las pacientes
con bacteriuria asintomtica durante los periodos iniciales de la gestacin.

11

Cuando se da tratamiento antibitico para la bacteriuria asintomtica y este es curativo, se esperan recurrencias en el
16 al 26% de las pacientes; este es uno de los grupos en que tiene cabida la terapia de supresin antibitica como se
ver ms adelante en la seccin de tratamiento

1.3.1.1.

Diagnstico:

Se hace diagnstico de bacteriuria asintomtica cuando se cultiva ms de 100.000 unidades formadoras de colonia
por mililitro UFC / mL -, de un solo agente uropatgenas, en dos muestras consecutivas de la primera orina de la
maana, bajo las condiciones de asepsia mundialmente aceptadas, tomadas de la mitad del chorro miccional en
mujeres embarazadas sin sintomatologa urinaria.
En la prctica clnica, para establecer este diagnstico se requiere un urocultivo; no se hacen los dos recomendados
por los altos costos.
La recomendacin de tomar las dos muestras est basada en datos epidemiolgicos que revelan que dos urocultivos
tomados como se describi detectar ms de 95% de los casos de bacteriuria asintomtica, mientras que solo con uno,
la sensibilidad cae al 80%.
La obtencin de la muestra para el urocultivo mediante cateterizacin vesical detecta el 96% de los casos de
bacteriuria asintomtica pero no est recomendable porque la instrumentacin del tacto urinario puede introducir
nuevos uropatgenas al sistema.
Cuando la muestra se toma por miccin puede obtenerse de la mitad del chorro, despus de haber lavado los
genitales externos 2 o 3 veces con agentes antispticos. Este procedimiento no elimina la contaminacin de la vagina
y del tercio distal de la uretra pero si la disminuye notoriamente. Idealmente la muestra debe ser transportada y
procesada inmediatamente despus de obtenida ya que si se la deja a temperatura ambiente puede presentar recuentos
de colonias falsamente elevados. Si no es posible el transporte inmediato, debe refrigerarse a 4 C, con lo que
permanecer estable por un periodo de 24 h.
Una vez en el laboratorio, se requiere 24 h de incubacin despus de la siembra para obtener el crecimiento
bacteriano y otras 24 h para le identificacin del microrganismo y de su susceptibilidad a los antibiticos.
La identificacin de 2 o ms bacterias diferentes en un cultivo o la aparicin de agentes como el proprionibacterium
o los lactobacilos, generalmente indican contaminacin.
Como se mencion, los altos costos del urocultivo lo alejan de la posibilidad de ser un buen mtodo de tamizacin,
por lo que otras de las reas de investigacin activa en el momento es tratar de encontrar un mtodo que permita
detectar la bacteriuria asintomtica con una alta sensibilidad y a menor costo.
El Citoqumico convencional de orina detecta solo entre 25 y 67% de las infecciones demostradas por cultivo,
aunque tiene una especificidad mayor del 97%
La prueba de nitritos tiene, igualmente, una alta especificidad, cercana al 97%, pero su sensibilidad es solo del 50%.
El gram de orina es probablemente el mejor mtodo de tamizacin rpida disponible en la actualidad, con una
sensibilidad del 90% y una especificidad del 88%.
12

Se han intentado desarrollar nuevas tecnologas que permitan mejorar la tamizacin para infeccin urinaria. El
uriscreen es una prueba enzimtica rpida de tamizacin, desarrollada por una compaa israel. Al parecer y segn
los estudios iniciales ser un excelente mtodo, pues tiene una sensibilidad cercana al 100%, una especificidad del
81%, su utilizacin es fcil y en 1997 el costo aproximado por prueba no superada un dlar. Cuando la prueba es
positiva es necesario realizar urocultivo, pues quizs su nica falla es que tiene un valor predictivo positivo muy bajo
(30%), pero con mujeres con un resultado negativo de casi el 100%.
1.3.1.2.

Tratamiento:

De acuerdo con lo expuesto anteriormente, debe darse tratamiento antibitico a toda mujer embarazada en la que se
detecte bacteriuria asintomtica.
La meta por cumplir es mantener la orina estril durante todo el transcurso del embarazo y as evitar las
complicaciones asociadas a la infeccin urinaria.
El tratamiento debe hacerse durante el menor tiempo posible y con los antibiticos adecuados, recordando los efectos
potencialmente deletreos de algunos compuestos sobre el feto. No existe consenso en la bibliografa especializada
sobre la duracin ptima del rgimen antibitico que logre erradicar la bacteriuria asintomtica. Algunos autores
consideran que la monodosis no es un tratamiento ptimo para la bacteriuria y otros sugieren una menor tasa de
erradicacin con dichos regmenes, por tanto una opcin sana es tratar a estas pacientes inicialmente con esquemas
de 3 a 5 das. La recurrencia de bacteriuria asintomtica tienden a ocurrir hacia la segunda semana despus del
tratamiento; debe, por tanto, obtenerse un urocultivo 1 a 2 semanas despus de terminado el esquema antibitico y
luego regularmente cada mes durante el resto del embarazo. Si la bacteriuria recorre, debe darse nuevamente terapia,
esta vez por dos semanas.
Si se presenta una nueva recurrencia o hay persistencia a pesar de varios tratamientos, debe optarse por un esquema
supresivo por el resto del embarazo y en el postparto. El tratamiento adecuado de la bacteriuria asintomtica durante
el embarazo disminuye la incidencia de Pielonefritis aguda del 30 al 3%.
1.3.1.3.

Complicaciones:

Hay controversia cuando se discute acerca de si la bacteriuria en s misma es un factor predictivo de pronstico
materno o fetal adverso. Varios estudios han sugerido que la bacteriuria asintomtica no tratada durante la gestacin
aumenta significativamente las tasas e bajo peso al nacer y de parto pre-termin.
1.3.2. Cistitis:
Se presenta en el 0.3al 3,4% de los embarazos, la mayora de los casos se producen de Novo, sin importar si existe o
no evidencia de bacteriuria asintomtica no previenen la cistitis.
Utilizando bacterias cubiertas por anticuerpos para detectar el sitio de la infeccin, se ha determinado que las
bacterias causantes de cistitis se encuentran exclusivamente en el tracto urinario inferior en ms del 95% de los
casos. Las bacterias infectantes son las mismas que causan Pielonefritis y bacteriuria diferentes.
1.3.2.1.

Diagnstico:

13

Es eminentemente clnico, basado en los sntomas ms clsicos: disuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia y dolor supra
pbico. Debe corroborarse con el Citoqumico de orina que mostrara piuria y bacterias, pero ms importante an es
el urocultivo que sigue siendo el mtodo de eleccin para el diagnstico, pues debe recordarse que hasta el 15% de
las mujeres gestantes presentan piuria sin tener infeccin.
En mujeres sintomticas, se hace diagnsticos de cistitis aun recuentos tan bajos como de 100 UFC/mL. Los lquidos
abundantes por va oral, aumentando el flujo en el interior del sistema urinario, optimizan el barrido bacteriano y
ayudan no solo al tratamiento de la infeccin ya establecida sino tambin a la prevencin de futuros episodios. Asi
mismo el consumo de vitamina C torna ms acido el pH urinario aumentando su capacidad bactericida.
Ambas medidas han mostrado ser efectivas cuando se aplican durante tratamiento, y al parecer tambin en la
prevencin de infecciones urinarias, pues potencian os de los mecanismos naturales con los que el tracto urinario se
define de la colonizacin bacteriana.
1.3.2.2.

Tratamiento:

Se han utilizado tradicionalmente esquemas de 5 a 7 das de tratamiento antibitico. Actualmente existe la tendencia
a disminuir la duracin usando esquemas de 1, 3 o 4 das para ser menos costosos, tener menos efectos secundarios y
lograr mejores% de adhesin al tratamiento por parte de la paciente.
En estas pacientes deben hacerse peridicamente urocultivos durante el resto del embarazo, ya que hasta el 18%
desarrollaran bacteriuria asintomtica.
1.3.2.3.

Complicaciones:

Las complicaciones de la cistitis son bastantes infrecuentes. No est claro si la cistitis incrementa las tasas de parto
pretermino, bajo peso al nacer o Pielonefritis. Afortunadamente la tasa de recurrencia de cistitis durante el embarazo
es baja, menor del 10%.

1.3.3. Pielonefritis:
Ocurre en el 1 a 2% de las mujeres embarazadas, su incidencia, como se mencion, depende en gran medida de la
presencia previa de bacteriuria asintomtica y de si esta ha sido o no tratada.
Las anomalas congnitas del tracto urinario, la historia de Pielonefritis previa o la presencia de litiasis en cualquier
segmento del sistema, aumentan la posibilidad de desarrollar esta enfermedad durante la etapa de gravidez. De las
pacientes embarazadas que presentan Pielonefritis, esta ocurre anteparto en 73%, intraparto en 8% y posparto en
19%. De las que la presentan anteparto, el 90% lo hacen durante el segundo y tercer trimestres, cuando la
obstruccin y la dilatacin del sistema son mximas.
1.3.3.1.

Diagnstico:

14

Los sntomas clnicos de Pielonefritis incluyen fiebre, malestar general, escalofri, dolor en el flanco, sensibilidad
dolorosa en el ngulo costovertebral, nuseas, vmito y pueden estar acompaados de sintomatologa urinaria baja.
En otros casos puede hallarse intensamente comprometido el estado general de la paciente, la cual presenta signos
evidentes de choque sptico o insuficiencia respiratoria.
Ante la sospecha debe solicitarse un urocultivo e indicar inmediatamente el tratamiento con un esquema dirigido a
cubrir los grmenes ms comunes; mientras se obtienen los resultados, los hallazgos del Citoqumico de orina
pueden orientar hacia el diagnostico cuando se encentran ms de 20 bacterias por campo de alto poder en una
muestra tomada por miccin o ms de 2 bacterias por campo de alto poder en una muestra tomada por sonda.
Existe piuria, frecuentemente acompaada de micro hematuria y la prueba de nitritos puede o no ser positiva.
En el hemograma de pacientes con Pielonefritis aguda es frecuente el hallazgo de anemia leve, con leucocitosis
marcada, generalmente mayor de 15.000 mm3. Aumento ostensible de los polimorfonucleares neutrfilos con
aparicin de bandas en no pocas ocasiones.
1.3.3.2.

Tratamiento:

Las pacientes con Pielonefritis aguda durante el embarazo deben ser hospitalizadas para tratamiento antibitico
intravenoso al menos por 48 a 72 h. al cabo de este periodo amas del 85% estarn afebriles y en mejor estado general
y podrn continuar el tratamiento ambulatorio por va oral despus de haber cumplido 48h sin fiebre. Las que no
hayan mejorado clnicamente despus de 72 h de antibiticos intravenosos, debern ser estudiadas como se ha
descrito, para descartar complicaciones de la infeccin urinaria.
1.4.

Medicamentos y embarazo:

Otras de las limitantes que se imponen en el tratamiento de las infecciones durante el embarazo, son los cuidados que
deben tenerse al administrar sustancias potencialmente peligrosas para el feto en desarrollo. Afortunadamente, en el
caso de la infeccin urinaria se cuenta con mltiples opciones teraputicas entre las cuales pueden elegir drogas que
carezcan de efectos importantes sobre el binomio madre-feto. Debe tenerse en cuenta entonces la clasificacin
desarrollada para las drogas que pueden o no administrarse durante el embarazo y que las agrupa en 5 categoras:

Categora A: estudios controlados en embarazadas no han demostrado riesgo para el feto durante el primer
trimestre. Posibilidad remota de dao fetal.
Categora B: estudios en animales no han demostrado riesgo fetal, pero no existen estudios en mujeres
embarazadas durante el primer trimestre.
Categora C: estudios en animales han demostrado efectos en el feto teratogenicidad, embrotoxicidad y otros,
pero no hay estudios controlados en mujeres embarazadas. Los medicamentos de esta categora solo deben
administrarse si la posibilidad de beneficio supera el riesgo potencial.
Categora D: evidencia positiva de riesgo fetal en humanos. Solo se utilizan cuando el beneficio supera el riesgo.
Categora X: estudios en animales y en humanos han demostrado anormalidad fetal y el riesgo de utilizar el
medicamento durante el embarazo es claramente superior a cualquier posible beneficio. Por tanto, los
medicamentos de esta categora estn absolutamente contraindicados en el embarazo.

15

PARTE II
16

Captulo I
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
1.1.

Definicin:

El desprendimiento prematuro de la placenta normoincerta se define como la separacin parcial o total de una
placenta no previa de la decidua uterina, ocurriendo esto antes de la expulsin fetal. Se desencadena a consecuencia
de una hemorragia en la fase decidua-placenta y su definicin queda limitada para gestaciones mayores de 20
semanas.
1.2.

Etiologa:

En muchas ocasiones, la causa del desprendimiento no se puede determinar con certeza pese a una amplia
investigacin clnica y epidemiolgica.
La mayora de desprendimientos parecen estar relacionados con una enfermedad crnica placentaria basada en
anomalas en el desarrollo temprano de las arterias espirales que conducen a una necrosis decidual con activacin de
procesos inflamatorios, disrupcin vascular y finalmente sangrado.
A pesar de ello, mltiples factores de riesgo se han descrito en relacin al DPP. Las principales son:
a) De etiologa aguda:
Traumatismo abdominal/accidente: se produce en cizallamiento de la placenta inelstica debido a la contraccin
sbita de la pared uterina subyacente. El DPP en estos casos suele presentarse dentro de las primeras 24 hrs. Tras el
evento precipitante y tiende a ser grave.
Cocana y otras drogas de abuso. Produce vasoconstriccin, isquemia y alteracin de la integridad vascular. Tambin
el tabaco hidramnios y gestacin mltiple.
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b) Obsttricos y mdicos:

Hipertensin crnica y trastornos hipertensivos del embarazo. El tratamiento hipertensivo no parece reducir
este riesgo.
Malformaciones uterinas conforman sitios mecnica y bilgicamente inestables para la implantacin de la
placenta, el desprendimiento en estos sitios puede ser debido a una decidualizacin insuficiente.
Cesaras anteriores conlleva a una implantacin trofoblstica subptima en esa zona.
Rotura prematura de membranas.
Corioamnionitis.
Isquemia placentaria en embarazo previo.
c) Sociodemogrficos:

Edad materna mayor o igual 35 aos.

Multiparidad.
Sexo fetal masculino.

La presencia de anticuerpos antitiroperoxidasa elevados y el hipotiroidismo, incluso subclnico, se han asociado

con desprendimiento en algunos estudios. Sin embargo, la mayora de las mujeres con desprendimiento no
presentan problemas tiroideos y la presencia de alguna alteracin tiroidea no es predictiva de desprendimiento,
as como no hay evidencia de que el tratamiento de las pacientes asintomticas reduzca el riesgo de
desprendimiento.
1.3.

Frecuencia:

El desprendimiento de placenta complica del 0,4 al 1% de los embarazos. Del 40 al 60% de desprendimientos
ocurren antes de las 37 semanas de gestacin y el 14% antes de las 32 semanas.
1.4.

Fisiopatologa:

El DPP ocurre debido a la ruptura de los vasos maternos en la decidua basal, donde se interconectan con las
vellosidades de anclaje de la placenta. En raras ocasiones, la hemorragia se origina en los vasos fetoplacentarios.
La sangre acumulada divide la decidua, separando una fina capa de decidua de su anclaje a la placenta. El sangrado
puede ser pequeo y autolimitado o puede continuar disecando as la interfase entre placenta y decidua, llevando a la
completa o casi completa separacin de la placenta. La porcin desprendida de la placenta es incapaz de realizar el
intercambio de gases y nutrientes, de forma que, en el momento en que la unidad fetoplacentaria restante sea incapaz
de compensar esta prdida de la funcin, el feto se ver comprometido.
1.5.

Clasificacin:

Actualmente distinguimos entre desprendimiento agudo y crnico de placenta:

1.5.1. Desprendimiento agudo de placenta:
El desprendimiento agudo de placenta se presenta clsicamente con:

Sangrado vaginal brusco: es el signo de presentacin ms frecuente.

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Dolor abdominal leve-moderado y/o dolor lumbar.

Contracciones uterinas hipertnicas: el tero suele encontrarse aumentado de tono/ rgido y puede estar
sensible durante y entre las contracciones.
Patrn anormal de la frecuencia cardiaca fetal.
1.5.2. Desprendimiento crnico de la placenta:
Los pacientes con un desprendimiento crnico presentan un sangrado intermitente, leve pero crnico, que con el
tiempo conduce a la presencia de manifestaciones clnicas relacionadas con una enfermedad placentaria isqumica:
oligoamnios, restriccin del crecimiento fetal y preeclampsia. En ellas, los estudios de coagulacin son normales y la
ecografa puede identificar el hematoma placentario.
El desprendimiento en el segundo trimestre acompaado de oligoamnios tiene un pronstico sombro, incluyendo
altas tasas de muerte fetal, parto prematuro y morbilidad neonatal grave o muerte.
DPPNI
Metrorragia

GRADO 0
Nula

Tono uterino
Shock
Perdida
de
bienestar fetal
Coagulacin

Normal
No
No

GRADO 1
Ligera o falta
150-500 ml.
Normal
No
Rara o leve

Normal

Normal

Aspecto tero

Normal

DPPNI
Frecuencia

Ocasional

1.6.

GRADO 2
Intensa
>500 ml.
Hipertnica
Leve
Grave

Coagulopata
compensada
Pequea zona Intermedio
rojo-azulada.
entre i y iii
<30%
30-50%
60%
15%

GRADO 3
Muy intensa.
Tetania uterina.
Grave
Muerte fetal
III A: Sin CID
III B: Con CID
tero
de
couvelaire.
50-100%
25%

Signos y sntomas:

La hemorragia de vasos arteriales con elevada presin tpicamente ocurre en la zona central de la placenta y conduce
a un rpido desarrollo de manifestaciones clnicas severas potencialmente mortales (sangrado grave, coagulacin
intravascular diseminada y anomalas graves de la FCF).
En cambio, la hemorragia de vasos venosos con baja presin ocurre por lo general en la periferia de la placenta y es
ms probable que produzca manifestaciones clnicas que se desarrollen con el tiempo (sangrado, oligohidramnios,
retraso del crecimiento fetal).
1.7.

Diagnstico:

El diagnostico de desprendimiento prematuro de placenta es principalmente clnico. Por ello, los hallazgos de
imagen, laboratorio y los estudios anatomopatolgicos post parto pueden utilizarse para apoyar o complementar el
diagnstico clnico.
a) Hallazgos de laboratorio:
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El laboratorio representa una til herramienta para valorar el estado hemodinmico materno. El parmetro
hematolgico que guarda mejor correlacin con la gravedad de la hemorragia materna son los niveles de fibringeno.
Valores iniciales de fibringeno menor o igual 200 mg/dl. Tienen un valor predictivo positivo del 100% de
hemorragia postparto severa, mientras que unos niveles de mayor o igual 400mg/dl tienen un valor predictivo
negativo del 79%.
Un desprendimiento leve con una hemorragia escasa expondr unas pruebas de hemostasia normales. Solo si el
desprendimiento es grave podr conducir a una coagulacin intravascular diseminada, cuyo diagnstico se confirma
mediante la demostracin de una mayor formacin de trombina (disminucin del fibringeno) y un aumento de la
fibrinlisis (elevacin de productos de degradacin de la fibrina y dmero D) sin embargo, los hallazgos de
laboratorio predictivos de CID leve deben ser interpretados con precaucin ya que en el embarazo se producen
aumentos fisiolgicos de la concentracin de casi todos los factores de la coagulacin y tambin existe una leve
disminucin en el recuento de plaquetas
b) Imagen:
La ecografa es til para identificar un hematoma retroplacentaria y para excluir otros trastornos asociados con
sangrado vaginal y dolor abdominal.
La identificacin de un hematoma retroplacentaria es el hallazgo ecogrfico clsico de desprendimiento placentario y
apoya firmemente el diagnstico clnico, pero est ausente en muchas otras pacientes. Los hematomas
retroplacentarios pueden tener un aspecto variable, segn su tiempo de evolucin pueden aparecer slidos, complejos
e hipo, hper o isoecoicos con respecto a la placenta. Cuando se presentan hipoecogenicos y sonoluscentes orienta
hacia el diagnstico de hematoma resuelto y no hematoma agudo.
c) Histolgico:
La ausencia de hallazgos histolgicos caractersticos en la placenta no excluye el diagnstico de desprendimiento ya
que el examen histopatolgico de la placenta tras un desprendimiento agudo puede no revelar ninguna anomala en
la misma. En un estudio de casos y controles multicntrico, el examen histopatolgico estandarizado de la placenta
solo fue capaz de confirmar un diagnstico clnico firme en el 30% de los casos.
En los casos menos agudos puede observarse un hematoma retroplacentaria organizado en el parnquima
placentario. Tambin pueden observarse infartos placentarios recientes que se caracterizan por la preservacin de la
arquitectura de las vellosidades del estroma, degeneracin eosinofilica del sincitiotrofoblasto y aglutinacin de las
vellosidades con neutrfilos intervellosos dispersos. Estos infartos requieren aproximadamente 4 a 6 horas para
formarse.
1.8.

Tratamiento:

El tratamiento puede incluir administracin de lquidos a travs de una vena (va intravenosa) y transfusiones de
sangre. Igualmente, se har un control cuidadoso de la madre en bsqueda de sntomas de shock. Se vigilar al feto
en busca de signos de sufrimiento fetal, que incluye frecuencia cardaca anormal.

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Se puede necesitar una cesrea de emergencia. Si el beb est muy inmaduro y hay slo un pequeo desprendimiento
de placenta, la madre puede ser hospitalizada para observacin minuciosa y se le puede dar de alta a los pocos das si
su estado no empeora y cualquier sangrado se detiene.
Si el feto est lo suficientemente desarrollado, se puede practicar un parto vaginal si es seguro para la madre y el
nio; de lo contrario, se puede hacer una cesrea.

CONCLUSIONES:

Entre los diferentes agentes etiolgicos que se conocen como causantes de las Infecciones de Vas Urinarias
Bajas, ya sean bacterianas o no bacterianas, la Escherichia coli seguir siendo el uropatgeno ms frecuente y
adquirirn una mayor responsabilidad en dichas infecciones las Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis,
Enterococcus spp. y determinados grmenes no bacterianos en ascenso.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
GENNARO R. Alfonso: Remington Farmacia, 20a edicin, editorial medica panamericana, Madrid Espaa,
2003, pg. 1227-1228.
AVENDAO HERNANDO L.: Nefrologa clnica; 3a edicin, editorial medica panamericana, Madrid
Espaa, diciembre 2008, pg. 529-541.
Osorio Jess de los ros, Osorio soledad de los ros: ciruga urologa, editorial universidad de Antioquia,
2005.pag. 11-29.

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