Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza

Enfermera
Proceso de Atencin de Enfermera

Hinojosa Hernndez Ivn Alfredo

3151

Vespertino
Introduccin
En la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza incorporada a la Universidad
Nacional Autnoma de Mxico en la carrera de Enfermera se me dio a la tarea
de realizar un Simulador de lo que sera un proceso de atencin de enfermera
(PAE) relacionado con un caso imaginario sobre una persona llamada Sra. Juana
con 39 aos de edad, es casada y padece Diabetes y en el diagnostico Medico
seala que padece Diabetes Mellitus tipo II controlada e Hipertensin Arterial
controlada.
Para comprender del por qu se tendra que realizar el Proceso de Atencin de
Enfermera se tiene que comprender desde donde surgi esta propuesta; En 1979,
la Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud, (OMS) public para
Europa un documento bsico sobre la enfermera en el que expresa: La
enfermera es una actividad innata y fundamental del ser humano y en su forma
organizada, Constituye una disciplina o ciencia sanitaria en s misma.
Su responsabilidad esencial es ayudar a individuos y grupos (familia y/o
comunidades) a funcionar de forma ptima en cualquier estado de salud en que se
encuentren Tambin se destac

que la enfermera desempea cuatro tareas

principales:
1. Garantiza los cuidados generales a individuos, familias y comunidades, ya
sea en el plano de fomento de la salud, de la Prevencin, de la cura, de la

rehabilitacin, de los cuidados paliativos o de ayuda y gestiona los cuidados de

enfermera.
2. Acta en calidad de experto en cuidados de enfermera en el marco de un
equipo de asistencia multidisciplinar y en la sociedad.
3. Educa al personal sanitario, a los pacientes, a los clientes y a sus familias.
4. Desarrolla la prctica de los cuidados de enfermera mediante la reflexin
crtica apoyndose en la investigacin.
Tras la necesidad de definir el quehacer de enfermera surgieron los cambios
generados en el sistema de salud de los Estados
La profesin de enfermera, a acorde con las demandas de la sociedad actual,
evolucion

incorporar el Proceso de Cuidados de Enfermera, tambin

denominada Proceso de Atencin de Enfermera, como una metodologa basada

En el mtodo cientfico con la finalidad de sistematizar, estandarizar y fundamentar
su actividad.
Una cuestin importante en el trabajo del profesional de enfermera lo
constituye la aplicacin en sus acciones de un mtodo capaz de transformar la
serie de tareas que se realizan con el paciente y su familia.
Este Consta de 5 fases
1) Valoracin de las necesidades del paciente.
Recogida de datos, valoracin, organizacin y registro de dichos datos.
2) Diagnstico de las necesidades humanas que la enfermera puede asistir.

Puede ser de autonoma (diagnstico de autonoma) o de independencia

(diagnstico de independencia). No se incluyen en este apartado los problemas de
colaboracin, ya que stos se derivan de un anlisis de datos desde la perspectiva
de un modelo mdico.
3) Planificacin del cuidado del paciente.
Fijacin de objetivos y prioridades
4) Ejecucin del cuidado.
Intervencin y actividades.
5) Evaluacin del xito del cuidado implementado y retroalimentacin para
procesos futuros.
El PAE es el mtodo que aplica la enfermera para identificar necesidades y
problemas del paciente, con una base dialctica, cognoscitiva y educativa, es una
nueva forma de llevar a cabo las acciones de la enfermera y en esta sociedad
actual es necesaria y til para esta profesin.
El uso del proceso enfermero permite crear un plan de cuidados centrado en las
respuestas humanas. El proceso enfermero trata a la persona como un todo; el
paciente es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas
especficamente a l y no solo a su enfermedad. El proceso enfermero es la
aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de la disciplina, de modo
que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados
sistematizados, lgicos y racionales. El proceso enfermero le da a la profesin la
categora de ciencia.

Justificacin
En la actualidad la formacin de los profesionales de enfermera ha sufrido
grandes cambios como se ha descrito en la historia de la enfermera, que desde
Florence Nightingale la Enfermera se profesionalizo y comenz el reconocimiento
de la enfermera como

una Disciplina Profesional y desde entonces se fue

desarrollando.
Este proceso es el fundamento en que se basa el ejercicio de la enfermera, al
considerar el mtodo de trabajo de la especialidad que proporciona la lgica
organizacin para que este personal organice sus acciones, de forma tal, que la
atencin que brinde pueda dar solucin a las necesidades inherentes al cuidado
de la salud del individuo, la familia y la comunidad.
En el mbito profesional el (PAE) es visto como un mtodo novedoso e
innovador, con unos fundamentos tericos para la prctica de la enfermera en
trabajos teraputicos con pacientes.
En la actualidad son pocos los profesionales de enfermera que han aplicado la
metodologa del Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) como una herramienta
til para el desarrollo de la prctica profesional, ya que no cuentan con un modelo
prctico que se ajuste al rea donde se Desempean o a la epidemiologa
institucional.

Desde hace varios aos, la prctica de enfermera ha ido cambiando con la

aplicacin del PAE como un mtodo de prestacin de cuidados, la incorporacin
de sistemas estandarizados de lenguaje y diagnsticos propios incorporando la
taxonoma

North

American

Nursing

Diagnosis

Association

(NANDA),

intervenciones Nursing Interventions Classification (NIC) y por ltimo la

incorporacin de la clasificacin Nursing Outcomes Classification (NOC) que
contiene criterios de resultado sensibles a la prctica .
En Estados Unidos de Amrica ha sido utilizado en Europa y Amrica Latina
con el propsito de Implementar planes de cuidado en la prctica de enfermera.
Los diagnsticos enfermeros, intervenciones y resultados.
En Mxico se han realizado intentos de implementacin de Planes de Cuidados de
Enfermera en algunas unidades mdicas de diferentes entidades federativas,
utilizando el PAE como una herramienta de trabajo en la prctica de enfermera y
la elaboracin de planes de cuidados.
En donde la importancia del PAE es como una herramienta de soporte vital
para la profesin, caracterizado por el enfoque humanstico que abarca no slo los
cuidados especficos de la patologa, sino los componentes sociales, culturales y
espirituales que rodean al paciente, adems de la vinculacin de las taxonomas
NANDA, NOC y NIC como un sistema propuesto para la protocolizacin de
cuidados de enfermera que permite un soporte cientfico, disminuye el tiempo,
ahorra recursos al momento de proporcionar los cuidados y sirve como mtodo de

desarrollo de la profesin de enfermera a la necesidad de unificar criterios en la

atencin de enfermera.

Objetivos Generales
El manejo del Proceso de Atencin de Enfermera es el que diferencia al personal
tcnico de enfermera y a un Profesional Licenciado en Enfermera. Como
objetivos generales de este innovador mtodo cabe destacar que proporciona la
lgica organizacin para que el personal Profesional de Enfermera organice sus
acciones, de tal forma, que la atencin y cuidados que brinde pueda dar solucin
a las necesidades inherentes en cuanto al cuidado de la salud del individuo, la
familia y la comunidad. Establecer los fundamentos tericos y metodolgicos en el
proceso docente-educativo de la Licenciatura en Enfermera, en los aspectos
relacionados con la estandarizacin de las categoras-diagnsticos (taxonoma),
sus patrones e indicadores que faciliten la aplicacin prctica del proceso de
Atencin de Enfermera en los servicios de Medicina, Ginecoobstetricia, Pediatra
y Atencin Primaria, as como sus etapas y orientaciones metodolgicas de
control.

Objetivos Especficos
1. Garantizar la seguridad de los pacientes.
2. Aplicar una prctica sistematizada de los cuidados de enfermera.

3. Replicar y favorecer el camino a la excelencia en los cuidados de enfermera.

4. Implementar nuevos modelos de atencin centrados en la persona, familia y
comunidad.
5. Favorecer el desarrollo profesional a partir de una buena prctica.

Fisiopatologa: Diabetes Mellitus Tipo 2

La diabetes tipo 2 se debe a la produccin insuficiente de insulina de los islotes

pancreticos debido a la resistencia de la insulina.
Esta ltima, que es la incapacidad de las clulas para responder adecuadamente
a los niveles normales de insulina, se produce principalmente en los msculos, el
hgado y el tejido adiposo. En el hgado, la insulina normalmente suprime la
liberacin de glucosa. Sin embargo, debido a la resistencia a la insulina, el hgado
libera inapropiadamente glucosa en la sangre.
Otros mecanismos potencialmente importantes asociados con la diabetes tipo 2 y
la resistencia a la insulina incluyen: aumento de la degradacin de lpidos dentro
de los adipocitos, resistencia y falta de incretina, altos niveles de glucagn en la
sangre, aumento de la retencin de sal y agua por los riones y una regulacin
inadecuada del metabolismo por el sistema nervioso central.4 Sin embargo, no
todas las personas con resistencia a la insulina desarrollan diabetes, ya que

tambin se requiere una disfuncin de la secrecin de insulina por los islotes

pancreticos.

Fisiopatologa: Hipertensin Arterial

El fenmeno iniciador de la hipertensin parece ser la existencia de factores
genticos que reducen la excrecin renal de Na con presin arterial normal La
menor excrecin de sodio provoca retencin hdrica que lleva a aumento del gasto
cardaco. Esta creciente elevacin del gasto genera, como mecanismo de
autorregulacin, vaso-constriccin, para evitar riego tisular excesivo que ira
seguido de aumento incontrolado del gasto cardaco. Sin embargo, esta
autorregulacin produce aumento de resistencia perifrica y con ello hipertensin.
Gracias a esta hipertensin, los riones pueden excretar ms Na, el suficiente
para igualar al Na ingerido por la dieta y con ello impide la retencin de lquido. De
este modo, se logra un nivel constante aunque anormal de la excrecin de Na
(reajuste de la natriuresis de presin) a expensas de la elevacin de la presin
arterial. La otra hiptesis sostiene que la causa primaria es el aumento de la
resistencia perifrica, ya por factores que inducen vasoconstriccin funcional, ya
por factores que provocan alteraciones estructurales en la pared vascular

(hipertrofia, remodelacin, hiperplasia de clulas musculares lisas) que terminan

en el aumento de grosor de la pared arterial y/o estrechamiento luminal.
Los estmulos vasoconstrictores pueden ser:
1) psicgenos. Estrs. 2) mayor liberacin de sustancias vasoconstrictoras. 3)
mayor sensibilidad de la musculatura a los ajustes vasoconstrictores. Se ha
sugerido que esa mayor sensibilidad se debe a un defecto primario gentico del
transporte de Na y Ca a travs de la membrana de las clulas musculares lisas,
que provocara aumento del Ca intracelular y contraccin de las fibras musculares
lisas. Si los estmulos vasoconstrictores actuaran en forma prolongada o repetida
podran engrosar
El gasto cardaco y las resistencias perifricas son los recursos a travs de los
cuales opera el sistema de regulacin de la PA, intentando mantener las cifras
tensionales

dentro

del

rango

de

normalidad.

Cuando

los

mecanismos

responsables de la regulacin son superados en algunas de sus etapas de

participacin, las cifras tensionales quedan fuera de la posibilidad de control;
entonces, el sistema fija un nuevo valor (ms alto) de regulacin, se instala la HTA
(Hper Tensin Arterial), pudiendo perpetuarse y an agravarse.

Historia Clnica
Se trata Sra. Juana 39 aos de edad casada con 2 hijos uno de 22 y el otro de 13
aos de edad, con escolaridad de secundaria terminada, residente de la colonia
Gelatao, cuenta con servicios Mdicos de seguro popular con un ingresos
mensual de $ 2, 300.
Diagnstico: Mdico: Diabetes Mellitus tipo II controlada, Hipertensin Arterial
controlada.
Tratamiento Mdico actual:
Metoprolol 1 Tableta C/ 12 horas.

Vitamina K 1 tableta C/24 horas

Metformina 1 Tabletas C/ 24 horas.

Paracetamol 1 tableta C/ 8 horas

Enalapril 1 Tableta C/ 24 horas.

Clorfenenamina 1 tableta C/ 8 horas

Amoxicilina capsula 1 tableta c/12

Hidroclorotiazida 1 tableta C/ 12

horas

horas

cido acetil saliclico 1 tableta C/ 24

horas

Persona que refiere enfermedades comunes de gripe, con antecedentes familiares

patolgicos de hipertensin, diabetes y cncer cervicouterino, inicia su
padecimiento el da 7 de octubre del 2015, posterior a sensacin de emisin
excesiva de orina (poliuria) aumento anormal de la necesidad de comer
(polifagia), incremento de la sed (polidipsia), y prdida de peso sin razn
aparente., causado por enojo y menciona haber recibido consulta Mdica motivo
por el cual acude al hospital de Gelatao donde queda internado para recibir
tratamiento de urgencias; le Diagnstica por primera vez Diabetes Mellitus tipo ll e
Hipertensin Arterial. Debido a elevacin de glucosa de 350 mg/dl, posterior a su
egreso contino bajo control de tratamiento en su centro de salud.
Cuenta con casa habitacin de 2 cuartos, de lmina y de concreto con servicios de
luz y agua potable, drenaje, deficiente condiciones de higiene; acumulacin de
basura y agua estancada.
Practica el bao diario, convive con animales domsticos; perro y gato existente
hacinamiento en el hogar y factores de riesgos para su salud.
Existen alteraciones fsicas que pueden desencadenar accidente tales como:
cortadura, refiere sentirse dbil y cansado, por su enfermedad. Asiste
peridicamente al Mdico cada mes y lleva un tratamiento Mdico a bases de

hipoglucemiante y antihipertensivos, manifiesta que por falta de desconocimiento

no realiza los cuidados pertinentes para su estabilidad de glucosa.
Actualmente su Somatometra es de: peso 70 kg, talla 156 cm. Temperatura 36.5
C Glucemia 250 mg /dl. Permetro ceflico 59 cm. Permetro abdominal 103 cm.
Segmento superior 66 cm. Segmento inferior 90 cm. Pulso Rtmico de 82 por
minutos F. R. 20 por minutos Presin Arterial 130 / 83 mmHg.
El ltimo resultado de glucosa en sangre realizado el da 10 de Sep. del 2015 fue
de 188 mg / dl. Considera aumento de peso en los ltimos meses, la alimentacin
acostumbrado en el hogar es a bases de arroz, sopa de pasta, pollo, caf con
azcar, alimentacin en diferentes horarios sin restriccin de azcar y sal, ingesta
habitualmente de agua natural 1 litros diarios. Orina cinco veces al da, amarrillo
claro sin ninguna molestia patolgico, heces pastosas diario, sudor humedad
normal (por calor), sin alteraciones de peristaltismo intestinal, con presencia de
halitosis, glucosuria.
Manifiesta que por falta de recursos econmicos no ha podido consultar a una
nutriloga ni consumir el aporte calrico necesario se siente con debilidad y
cansancio.
A la exploracin fsica general se encuentra paciente normocfalo normal cabello
bien implantado escasos y delgado, ojos centrales con pupilas isocricas, narinas
permeables mucosa oral hidratada, encas sanas, lengua y labios sin lesiones,
faringe sin patologa aparentemente, no presenta alteraciones en la vista, olfato,
audicin y gusto, dentaduras incompleta, amarillenta con caries, higiene oral

ineficaz, cuello con pulsos carotideo palpable sin

adenomegalia, trax

normolneo con campos pulmonares limpios sin problemas ( expandible ) con

buen entrada y salida de oxgeno, abdomen blando a la palpacin sin
visceromegalias, perstasis sin alteraciones no presenta dolor a palpacin,
extremidad superiores e inferiores completo, con movimientos normales pulsos
presente con entumecimiento de los dedos del pie izquierdo para el movimiento,
con presencia de vrtigos, malestar y debilidad en el ejercicio, contracturas
musculares, presenta dificultad para poder a conciliar el sueo la cual asista al
Mdico y se encuentra a base de carbamacepina tableta cada 24 horas.
Se encuentra en actividades consiente, bien orientado en (persona, tiempo y
espacio) con buena respuesta de reflejos.
Al interrogatorio sobre su enfermedad y cuidados se detecta dficit de
conocimiento, sobre cuidados para el control de la diabetes mellitus, nerviosismo,
enojo, con limitaciones de muchas actividades, preocupaciones por falta de
recursos econmicos para solventar, gasto de consulta mdica, medicamento y
transporte, temor por su problema de salud actual, inquieta.
Refiere tristeza, convive diariamente con su esposo y sus dos hijos, las cuales
son muy significativas para ella, presentan dificultades para el cumplimiento del rol
de esposa y madre por su problema de salud.
La persona se muestra interesado y, conocer ms sobre su salud y en ayuda que
la enfermera puede brindarle: Consejera, emocional, psicolgica y educativa.

En el patrn afrontamiento estrs manifiesta inquietud, tensin muscular, cambios

en el estilo de vida a consecuencia de su estado actual de salud.

Proceso de Atencin de Enfermera

Valoracin de las necesidades del paciente: Recogida de datos, valoracin,
organizacin y registro de dichos datos.

Motivo de Ingreso:

Emisin excesiva de orina (poliuria), aumento

anormal de la necesidad de comer (polifagia), incremento de la sed
(polidipsia), y prdida de peso sin razn aparente causado por enojo y
menciona haber recibido consulta Mdica motivo por el cual acude al
hospital de Gelatao donde queda internado para recibir tratamiento de
urgencias; le Diagnstica por primera vez Diabetes Mellitus tipo ll e
Hipertensin Arterial. Debido a elevacin de glucosa de 350 mg/dl,

posterior a su egreso contino bajo control de tratamiento en su centro

de salud.

Est tomando
Medicamentos:
Tratamiento Mdico actual:
Metoprolol 1 Tableta C/ 12 horas.
Metformina 1 Tabletas C/ 24 horas.
Enalapril 1 Tableta C/ 24 horas.

Amoxicilina capsula 1 tableta c/12

horas
Vitamina K 1 tableta C/24 horas
Paracetamol 1 tableta C/ 8 horas
Clorfenenamina 1 tableta C/ 8 horas
Hidroclorotiazida 1 tableta C/ 12
horas

cido acetil saliclico 1 tableta C/ 24 horas

Carbamacepina tableta cada 24 horas.

Signos Vitales
Temperatura: 36.5 C, Pulso: 82 por minuto , Respiracin: 20 por minuto ,
Presin Arterial: 130 / 83 mmHg.

Somatometra
Peso: 70 kg, Talla: 156 cm, Permetro ceflico: 59 cm. Permetro abdominal:
103 cm Segmento superior: 66 cm. Segmento inferior: 90 cm.

Glucemia
Glucemia 250 mg /dl.

Familia:
Nmero de Miembros 3, Esposo y dos Hijos

1- Oxigenacin

Estilo de Vida: Sedentaria.

Realiza sus Actividades cotidianas sin Fatigarse?: Presenta Debilidad
para el Ejercicio.

2- Nutricin e Hidratacin
Patrones de aumento / prdida de peso: Considera aumento de
peso en los ltimos meses, sin alteraciones de peristaltismo intestinal,
con presencia de halitosis, glucosuria.

Comidas Habituales: la alimentacin acostumbrada en el hogar es a

bases de arroz, sopa de pasta, pollo, caf con azcar ,

Horarios de Alimentacin: Alimentacin en diferentes horarios.

Preferencias: Sal y Azcar
Cantidad y tipo de lquidos que ingiere al da: 1 litro de Agua
Natural al da.
Revisin Boca, Lengua y Dientes: mucosa oral hidratada, encas
sanas, lengua y labios sin lesiones, faringe sin patologa aparentemente.

3- Eliminacin
Frecuencia y cantidad en 24 horas

Heces: pastosas diario,

Orina: cinco veces al da, amarrillo claro, sin ninguna molestia.

4- Termorregulacin:
Sudor hmedo normal (por calor).

5- Descanso y Sueo:
Alteraciones por estados Emocionales: Dificultad para poder a
conciliar el sueo, Refiere tristeza.

6- Evitar Peligros
Recursos de Salud:
Cuenta con el Seguro Popular

Prcticas de salud, Manejo de Estrs / Ansiedad:

Se detecta dficit de conocimiento, sobre cuidados para el control de la
diabetes mellitus, nerviosismo, enojo, con limitaciones de muchas actividades,
preocupaciones por falta de recursos econmicos para solventar, gasto de

consulta mdica, medicamento y transporte, temor por su problema de salud

actual, inquieta. En el patrn afrontamiento estrs manifiesta inquietud, tensin
muscular, cambios en el estilo de vida a consecuencia de su estado actual de
salud.

Entorno Fsico: Cuenta con casa habitacin de 2 cuartos, de lmina y de

concreto con servicios de luz y agua potable, drenaje, deficiente condiciones de
higiene; acumulacin de basura y agua estancada.
Practica el bao diario, convive con animales domsticos; perro y gato
existente hacinamiento en el hogar y factores de riesgos para su salud.

7 Higiene y Proteccin de la Piel

Hbitos Higinicos Diarios: Practica el bao diario, dentaduras
incompleta, amarillenta con caries, higiene oral ineficaz.

8 Moverse y Mantener una Buena Postura

Dolor Muscular: tensin muscular, cambios en el estilo de vida a
consecuencia de su estado actual de salud.

Fuerza: Refiere Cansancio, fatiga etc.

Limitaciones Fsicas: Existen alteraciones fsicas que pueden
desencadenar accidente tales como: cortadura, refiere sentirse dbil y cansado,
por su enfermedad. Extremidad superiores e inferiores completas, con
movimientos normales pulsos presente con entumecimiento de los dedos del pie

izquierdo para el movimiento, con presencia de vrtigos, malestar y debilidad en el

ejercicio, contracturas musculares.

9 Necesidad Para comunicarse

Facilidad para expresar sentimientos: Si hay facilidad
Relaciones de familia y otras personas: La persona se muestra
interesado y, conocer ms sobre su salud y en ayuda que la enfermera puede
brindarle: Consejera, emocional, psicolgica y educativa. Presenta dificultades
para el cumplimiento del rol de esposa y madre por su problema de salud

10 Necesidad de Aprendizaje
Conocimiento sobre s mismo y necesidades bsicas, su estado
de salud actual, su tratamiento y auto cuidado que se necesita:
Se detecta dficit de conocimiento, sobre cuidados para el control de la diabetes
mellitus, nerviosismo, enojo, con limitaciones de muchas actividades,
preocupaciones por falta de recursos econmicos.

11- Necesidad de Trabajar y realizarse

Problemas Psicolgicos Econmicos: Manifiesta que por falta de
recursos econmicos no ha podido consultar a una nutriloga ni consumir el
aporte calrico necesario se siente con debilidad y cansancio.

Probelmas en olfoato, gusto , tacto, memoria, orientacin: Se

encuentra en actividades consiente, bien orientado en (persona, tiempo y espacio)
con buena respuesta de reflejos. no presenta alteraciones en la vista, olfato,
audicin y gusto, dentaduras incompleta, amarillenta con caries, higiene oral
ineficaz, cuello con pulsos carotideo palpable sin adenomegalia, trax normolneo
con campos pulmonares limpios sin problemas ( expandible ) con buen entrada y
salida de oxgeno, abdomen blando a la palpacin sin visceromegalias, perstasis
sin alteraciones no presenta dolor a palpacin.

DIAGNSTICO.
El Diagnostico Es la segunda etapa del proceso que inicia al concluir la valoracin y constituye una
"funcin intelectual compleja", al requerir de diversos procesos mentales para establecer un juicio
clnico sobre la respuesta del individuo, familia y comunidad, as como de los recursos existentes
(capacidades).
Para realizar esta etapa se requieren de cuatro pasos fundamentales:
1. Razonamiento diagnstico.
2. Formulacin de diagnsticos enfermeros y problemas interdependientes.
3. Validacin.
4. Registro de los diagnsticos enfermeros y problemas interdependientes

Razonamiento Diagnostico
Listado de todos los datos significativos

Presenta
poliuria,
polifagia,
polidipsia
Presin Arterial:
130 / 83 mmHg.
Peso: 70 kg,
Talla: 156 cm
Glucemia 250
mg /dl.
Estilo de Vida:
Sedentaria.
Presenta
Debilidad para
el Ejercicio.
Consumo
ineficaz de
caloras, ingesta
Superior.
Presencia de
halitosis
Ingesta sin
restriccin de
Sal y Azcar
Dificultad para
poder a

conciliar el
sueo,
Refiere tristeza
Nerviosismo
Enojo
Limitaciones de
muchas
actividades
Inquietud
Tensin
muscular
Drenaje
deficiente
Acumulacin de
basura y agua
estancada.
Dentaduras
incompleta,
amarillenta con
caries,
Higiene oral
ineficaz.
Entumecimiento
de los dedos del
pie izquierdo
Vrtigos,

Malestar y
debilidad en el
ejercicio,
contracturas
musculares.
Inters por
conocer ms
sobre su salud
Inters por
Consejera,
emocional,
psicolgica y
educativa
Dificultades
para el
cumplimiento
del rol de
esposa y madre
Dficit de
conocimiento,
sobre cuidados
para el control
de la diabetes
Falta de
recursos
econmicos

Relacionado con Hipertensin Arterial

Presin Arterial: 130 / 83 mmHg.

Peso: 70 kg, Talla: 156 cm
Presenta Debilidad para el Ejercicio
Ingesta sin restriccin de Sal
Nerviosismo
Enojo
Inquietud
Tensin muscular
Entumecimiento de los dedos del pie izquierdo
Vrtigos,
Malestar y debilidad en el ejercicio, contracturas musculares.

Es un problema interdependiente

 El usuario sufre de Hipertensin Arterial

Relacionado Con Diabetes Mellitus Tipo 2

Presenta poliuria, polifagia, polidipsia

Peso: 70 kg, Talla: 156 cm
Glucemia 250 mg /dl.
Estilo de Vida: Sedentaria.
Presenta Debilidad para el Ejercicio.
Presencia de halitosis
Ingesta sin restriccin de Azcar
Limitaciones de muchas actividades

Es un problema interdependiente
El usuario sufre de Diabetes Mellitus Tipo 2

Relacionado con el Dominio 1 de Promocin de la Salud (NANDA)

Inters por conocer ms sobre su salud

Inters por Consejera, emocional, psicolgica y educativa
Estilo de Vida: Sedentaria.
Falta de recursos econmicos

Dominio 1: Promocin de la Salud.

Clase 1: Toma de conciencia de la salud
Diagnostico Enfermero: Estilo de Vida: Sedentario. (00168)
Factores Relacionados: Nivel Socioeconmico Bajo

Dominio1: Promocin de la Salud

Clase 2: Gestin de Salud;
Diagnostico Enfermero: Disposicin para mejorar la gestin propia de la salud
(00186)
Caractersticas Definitorias: Manifiesta deseo de manejar la enfermedad
Inters por conocer ms sobre su salud
Inters por Consejera, emocional, psicolgica y educativa

Relacionado Con el Dominio 2 Nutricin (NANDA)

Consumo ineficaz de caloras, ingesta Superior.

Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin
Diagnostico Enfermero: Desequilibrio Nutricional, Ingesta superior a las
necesidades (00001)
Definicin: Aporte de nutrientes que excede las necesidades metablicas
Caractersticas Definitorias: Comer en respuesta a claves internas distintas al
hambre (Como la ansiedad); Estilo de vida Sedentario.

Relacionado con el Dominio 4: Actividad/Reposo (NANDA)

Dificultad para poder a conciliar el sueo,

Refiere tristeza
Dificultades para el cumplimiento del rol de madre

Dominio 4 Actividad/Reposo
Clase 1 Sueo/Reposo

Diagnostico Enfermero: Insomnio (00095)

Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que deteriora en
funcionamiento
Caractersticas definitorias: Expresa tener disminucin del estado de salud;
Expresa Dificultad para conciliar el sueo;
Factores Relacionados: Ansiedad, Depresin, Responsabilidades
Parentales, medicamentos Estrs.

Relacionado con el Dominio 11: Seguridad y Proteccin (NANDA)

Dentaduras incompleta, amarillenta con caries,

Higiene oral ineficaz.
Dficit de conocimiento, sobre cuidados para el control de la diabetes
Drenaje deficiente
Acumulacin de basura y agua estancada.
Dominio 11: Seguridad y Proteccin
Clase 2: Lesin Fsica

Diagnostico enfermero: Deterioro de la Denticin (00048)

Definicin: Alteracin de los patrones de desarrollo/erupcin de os dientes,
deterioro de la integridad estructural de cada uno de ellos.
Caractersticas Definitorias: Dientes desgastados, Halitosis, Falta de piezas
dentarias, Exceso de placa, Caries en la corona
Factores relacionados: Ausencia de Dientes, Nivel socio econmico bajo, Higiene
oral ineficaz, Dficits nutricionales, Prescripcin a ciertos medicamentos.

Dominio 11: Seguridad/Proteccin

Clase 1: Infeccin

Diagnostico Enfermero: Riesgo de Infeccin (00004)

Definicin: Riesgo de ser invadido por organismos patgenos

Factores de riesgo:
Enfermedad crnica: Diabetes Mellitus, Obesidad, Conocimientos
insuficientes para evitar la exposicin a los agentes patgenos,
Malnutricin.

Dominio 11: Seguridad/Proteccin

Clase 4: Peligros del entorno

Diagnostico enfermero: Riesgo de Contaminacin (00180)

Definicin: Riesgo de exposicin a contaminantes ambientales en dosis suficientes
para causar efectos adversos a la salud.

Factores de Riesgo: Contaminacin del Qumica del agua, Nivel socio econmico
bajo, Practicas de higiene personal
Factores Internos: Sexo Femenino, Factores nutricionales.

Planeacin.
Es la tercera etapa del proceso enfermero, inicia despus de haber elaborado los
diagnsticos enfermeros y los problemas interdependientes. Consiste en
elaboracin de estrategias diseadas para reforzar las respuestas del cliente
sano o para evitar, reducir o corregir las respuestas del cliente enfermo
Cules son los pasos de la Planeacin?
Los pasos para realizar la planeacin son:
Establecer prioridades
Elaborar objetivos
Determinar acciones de enfermera
Documentar el plan de cuidados

Prioridades

Prioridades n1: Problemas que amenazan la vida e interfieren con las

necesidades fisiolgicas
Prioridad Fisiolgica 1: Desequilibrio Nutricional, Ingesta superior a las
necesidades
Prioridad Fisiolgica 2: Dificultad para conciliar el sueo
Prioridad n2: Problemas que interfieren con la seguridad y la proteccin

Prioridad de seguridad/proteccin 1: Dentaduras incompleta, amarillenta y con

caries.

Prioridad de seguridad/proteccin 2: Higiene oral ineficaz.

Prioridad de seguridad/proteccin 3: Dficit de conocimiento, sobre cuidados

para el control de la diabetes

Prioridad de seguridad/proteccin 4: Drenaje deficiente

Prioridad de seguridad/proteccin 5: Acumulacin de basura y agua

estancada.
Prioridad n3: Problemas que interfieren con el amor y la pertenencia

Prioridad de Amor y Pertenencia 1: Refiere tristeza

Prioridad de Amor y Pertenencia 2: Presenta Inters por Consejera,

emocional, psicolgica y educativa

Prioridad de Amor y Pertenencia 3: Dificultades para el cumplimiento del rol de
esposa y madre

Prioridad n4: Problemas que interfieren con la autoestima

Prioridades Emocionales 1: Presenta Nerviosismo

Prioridades Emocionales 2: Presenta Enojo
Prioridades Emocionales 3: Presenta Inquietud

Prioridad n5: Problemas que interfieren con la capacidad para lograr objetivos.

Prioridades Incapacitantes 1: Presenta Mltiples limitaciones de actividades a

causa de fatiga, Malestar y debilidad en el ejercicio.

Prioridades Incapacitantes 2: Tensin muscular/contracturas musculares, teniendo

as una limitacin del movimiento.

Prioridades Incapacitantes 3: Entumecimiento de los dedos del pie izquierdo,

limitando el movimiento.
Prioridades Incapacitantes 4: La Falta de recursos econmicos le impiden tener un

vida de mejor calidad

Objetivos/Intervenciones
Fisiolgicos: La seora Juana, mejorara su alimentacin gracias a que se le
asesorara nutricionalmente para lograr un ptimo avance, tambin el insomnio
que padece disminuir ya que se le dar apoyo Psicolgico , para lograr as bajar
sus niveles de ansiedad y depresin.
Objetivos de seguridad: La seora Juana ser instruida de manera constante para
crear conciencia sobre la importancia de los hbitos de higiene que se tienen que
llevar a cabo en cuanto a su persona y su hogar.
Objetivos de Pertenencia: Se hablara con la familia de la seora Juana para
tambin instruirla sobre los nuevos hbitos higinicos, nutricionales que se
implementaran en el hogar, tambin se les prestara un breve tiempo de atencin

psicolgica para poder manejar la ausencia de la seora Juana en su Hogar y la

manera ms eficaz para repartirse los deberes en el hogar.
Objetivos Emocionales: Se le brindara apoyo emocional, espiritual se dar
esperanza de una vida mejor, para as potenciar su auto conciencia y seguridad
logrando as mejorar su educacin en cuanto a la salud.
Objetivos para reducir las incapacidades presentes: Se fomentara el ejercicio se
darn terapias de ejercicios de control muscular, tambin se darn terapias de
movimientos articulares, para as lograr una adaptacin ms adecuada en cuanto
a la actividad fsica y lograr educar esta parte de actividad fsica tan necesaria en
su persona.

Evaluacin
VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DATOS PERSONALES
Nombre: Sra. Juana Sexo: Femenino Edad: 39 Peso: 70 Kg. Talla: 1.56 cm Edo.
Civil: Casada Domicilio: Colonia Guelatao Escolaridad: Secundaria Terminada
Fecha de ingreso: el da 7 de octubre del 2015
Diagnstico Mdico: Diabetes Mellitus tipo II controlada, Hipertensin Arterial
controlada.
PERCEPCION DE LA SALUD-CUIDADO DE LA SALUD: (BIOFISICO)
1.- Cmo considera su salud en general? R=Buena.2- Cmo considera su salud en este momento? Delicado

3- Habitualmente cada cuando realiza su bao personal? R= Diario

4.- Cada cuando se asea la boca? R= 1
5- Cada cuando consulta a su dentista R=Nunca Algn problema actual? R=
Dolor en el dedo del pie Fuma?: No
6.- Ingiere bebidas alcohlicas?: No Otras drogas?: No
Medicamentos prescritos:
Metoprolol 1 Tableta C/ 12 horas.
Metformina 1 Tabletas C/ 24 horas.
Enalapril 1 Tableta C/ 24 horas.
Amoxicilina capsula 1 tableta c/12 horas
Vitamina K 1 tableta C/24 horas
Paracetamol 1 tableta C/ 8 horas
Clorfenenamina 1 tableta C/ 8 horas
Hidroclorotiazida 1 tableta C/ 12 horas
cido acetil saliclico 1 tableta C/ 24 horas
Tiene Antecedente hereditarios patolgicos?: Diabetes: Hipertensin Arterial,
Cncer Uterino
Desde cundo inicio su problema? Experiencia hospitalaria previa: No
II.- NUTRICIONAL - METABOLICO: (BIOFISICO)
Habitualmente cuantas comidas hace al da? R= Varias No hay Horario)?

Qu alimentos consume habitualmente? R= bases de arroz, sopa de pasta, pollo,

caf con azcar,
Alimentos preferidos: Sopa de Pollo
Considera normal su peso?: No Por qu? Porque soy diabtica
Variaciones de peso en el ltimo ao?: Si
Dentadura completa?: No
Cuntos vasos de agua toma al da? R= En total es un Litro de agua diario
III.- ELIMINACION: (BIOFISICO)
Eliminacin vesical (habitual): Frecuencia (al da): Poliuria
Eliminacin intestinal (habitual): frecuencia (especifique al da o a la semana):
Estreimiento Actual: No

EJERCICIO:(BIOFISICO)
Describa sus actividades de la vida diaria: No hago nada
Algn ejercicio habitual?: No.Al realizar actividad o ejercicio fsico presenta alguna molestia?: Disnea Fatiga
Alguna alteracin en su termorregulacin?: No
V.- SUEO-DESCANSO: (BIOFISICO)
Hbitos de sueo A que hora acostumbra dormir? R= No duermo Muy bien
Cuntas horas duerme aproximadamente? R= Pocas Siesta: No
Se siente cansado despus de dormir? Si
Problemas actuales: Insomnio
Se duerme inmediatamente?: No

VI.- COGNITIVO-PERCEPTIVO
Audicin: Normal
Visin: Normal
Tacto: Normal
Mareos: Si Frecuentes
Dolor: Si
Sabe leer y escribir? No
VII.- PERCEPCION DE SI MISMO (EMOCIONALES)
Qu es lo que ms le preocupa en manera general?: R= Mi familia
Qu es lo que ms le preocupa en este momento?: R= Mi esposo y mis dos Hijos
Cmo se describira a usted mismo?: R= Intil , Gorda, Enana , Enfermiza5.Su enfermedad Cmo le hace sentirse?: Mal
Se siente satisfecho de s mismo?: No Por qu? R= Soy de ascendencia
enfermiza
VIII.- ROL-RELACIONES INTERPERSONALES: (EMOCIONALES)
Trabaja?: No
Si no est trabajando, Por qu?: Incapacidad temporal
Vive sola(o)?: No Describa las personas con quien vive: Parentesco: Esposo Hijo
de 13 y de 23 aos de Edad
Cmo son sus relaciones familiares? R= Tristes
Cundo tiene problemas, a quien solicita ayuda? Nadie
A qu es lo que ms le teme? = Morirme
Qu hace para enfrentar ese temor? R= NADA
Qu espera de s mismo? R= nada

Qu espera de la vida? R= NADA

Qu le preocupa a su familia de su hospitalizacin? R = Que me muera

IX.- AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRS (: (EMOCIONALES)

Cmo se siente en este momento? R= Enferma
Qu es lo que ms le enoja? R= No curarme
Qu le gustara cambiar en su vida? R = Mi enfermedad CRONICA
Qu le impide hacerlo? R= La misma enfermedad