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Anestesia Prctica: Anestesia en quidos.

Consideraciones generales y complicaciones ms frecuentes

Antes de hablar de cualquier protocolo de anestesia en esta especie es fundamental establecer una premisa importante: no tiene nada que ver anestesiar un perro con un caballo. Existen, a mi modo de ver, tres diferencias fundamentales: A. El tamao. Vara entre 90-100 Kg. (potros my jvenes) hasta 600 Kg. (P.R.E., hannoverianos, caballos de picadores...). Por tanto, no slo hemos de dominar la anestesia sino tambin el manejo del animal para as poder realizar sin demasiados problemas las maniobras bsicas: colocacin de un catter en la yugular (foto), exploracin fsica pre-anestsica, etc., as como el traslado del box a la mesa de quirfano y de ah al box de recuperacin al finalizar la ciruga. En caso de una parada cardiorespiratoria, el tamao del trax nos va a impedir realizar un masaje cardiaco efectivo como haramos en pequeos animales. B. El peso. Es muy importante saber el peso lo ms exactamente posible ya que un error de dosificacin(se calcula en mg/Kg.), al ser un animal tan grande y difcil de manejar, puede provocar accidentes graves. Otro factor importante al que afecta el peso es la presin arterial. El caballo no es un animal que generalmente se coloque en posicin de decbito lateral o supino por lo que un problema de hipotensin en la anestesia durante un tiempo prolongado puede llevar a problemas de miositis, compresiones nerviosas, etc. que el anestesista debe tratar de evitar por todos los medios. C. C/El mantenimiento y la recuperacin. Como consecuencia de los dos puntos anteriores los efectos de depresin cardiorespiratoria de los anestsicos se van a ver agravados en el caballo lo que nos va a obligar a utilizar dosis muy ajustadas, elementos de monitorizacin, frmacos vasoactivos...que implica un mayor dominio de la anestesia que si se tratara de un perro o un gato ya que los quidos son muy susceptibles a padecer graves complicaciones muchas veces de difcil solucin. En cuanto a la recuperacin, el caballo, al igual que el resto de los animales intentar levantarse en cuanto recupere un poco la consciencia con el consiguiente riesgo para l y para las personas que se hallen a su alrededor. El anestesista deber controlar completamente la anestesia en la fase que comprende el periodo transcurrido entre el final de la ciruga y el momento en que el animal se encuentra de pi y tranquilo.

Por todo ello y ms cosas que describiremos a continuacin vamos a dedicar un captulo exclusivamente a la anestesia en el caballo. PREANESTESIA Al igual que ocurra en pequeos animales, vamos a clasificar a los pacientes segn la clasificacin ASA. Por tanto, no ser la igual el tiempo ni las pruebas realizadas previas a la anestesia en un animal sano ASAI que en un ASA IV o una emergencia. En pequeos animales a veces es preferible una anestesia general aunque sea para un procedimiento relativamente sencillo, ya que en la clnica se suele disponer del equipo necesario para ello (mquina de anestesia inhalatoria) y no supone excesiva complicacin si hay personal capacitado. En la clnica equina siempre se dejar la anestesia general como ltima alternativa debido a las consideraciones previas que hemos sealado (tamao, posibles complicaciones, manejo, etc.) as como a otras meramente tcnicas y/o econmicas: necesidad de un equipo de anestesia inhalatoria o de frmacos intravenosos especiales (gliceril guayacol eter), mesa de quirfano para caballos (bien acolchada y con sistemas de fijacin de extremidades, cabeza...), personal auxiliar (para no alargar excesivamente el tiempo de anestesia..). Por ello, los procesos menores como castraciones, suturas de heridas, etc. se hacen bajo una fuerte sedacin y se utilizan adems mtodos de contencin como el torcedor. Evaluacin pre-operatoria del caballo Antes de realizar una anestesia general, debe realizarse un buen examen fsico del caballo. Es frecuente que el veterinario se fije nicamente en el problema que presenta el animal ignorando el resto de rganos o sistemas. El examen debe llevarse a cabo si es posible en un ambiente tranquilo, familiar para el caballo, para evitar situaciones de estrs que resten objetividad a los valores registrados en relacin con el sistema cardiovascular y la funcin respiratoria.

Valores normales en caballos de parmetros incluidos en la evaluacin pre-anestsica Adulto Potro Temperatura 37,5C-38,3C 38C-38,6C Frecuencia cardiaca (l/min.) 30-45 50-70 Frecuencia respiratoria (c/min.) 8-20 15-30 Por ltimo, resaltar que el analizar el resto de parmetros que componen el perfil bioqumico completo (urea, creatinina, GOT...) no son estrictamente necesarios en pacientes sanos (ASA I) pero s en animales con enfermedades graves y en urgencias (clicos) ya que en estos caso las complicaciones pueden ser muy graves. Antes de pasar a la fase de induccin, como ya hemos comentado al principio, tenemos que conocer el peso del animal de la manera ms exacta posible. Como no siempre disponemos de

una bscula, existe una frmula muy til para calcularlo en funcin de dos mediciones sencillas de hacer. Una es la banda cardiaca (en ingls, "heart girth") que se mide colocando el metro por debajo de las axilas del animal hasta la cruz (ver foto) y otra es la longitud total que se mide desde la parte posterior de la cabeza (detrs de las orejas) hasta la grupa (ver foto). La frmula es: Peso (Kg. )= banda cardiaca (cm) x longitud total (cm)/ 8717 Ya en ltimo lugar, una vez realizada la evaluacin preanestsica, es necesario realizar una serie de maniobras muy convenientes cuya realizacin va a depender del equipo y el personal del que dispongamos. Por regla general debemos retirar el agua al animal 12 horas antes de la anestesia. Es conveniente retirar las herraduras y limpiar a conciencia los cascos. Tambin es mejor realizar ahora el rasurado y primer lavado de la zona quirrgica para luego reducir el tiempo de anestesia. Si disponemos de protectores para las extremidades, evitaremos lesiones e incluso parlisis nerviosas por compresin, frecuentes en anestesias muy largas en mesas de ciruga que requieren que las extremidades del animal se encuentren atadas e incluso soporten tensin. En ltimo lugar, procederemos en todos los animales sin excepcin a introd con pegamento especial) ya que de l va a depender nuestro control sobre un animal que pesa mas de 500 Kg.ucir un catter en la vena yugular que deber ser comprobado y fijado a conciencia (mediante un punto de sutura o y en el que un error de dosificacin, la extravasacin de parte de la dosis, la obstruccin de un catter. puede tener fatales consecuencias. Un elemento muy til es la llave de tres pasos ya que permite administrar frmacos y fluidoterapia al mismo tiempo, hace la va ms accesible y evita tener que estar colocando un tapn en el catter o pinchando la goma del goteo que es algo poco recomendable y bastante chapucero.

INDUCCION ANESTESICA La fase de induccin es probablemente la ms delicada de la anestesia del caballo, tanto si vamos a realizar una anestesia intravenosa como una inhalatoria. Es el punto en el que tenemos que conseguir que el animal caiga y est los suficientemente anestesiado como para permitir ser intubado (en caso de anestesia inhalatoria) y trasladado a la mesa de quirfano. En la mayora de las instalaciones preparadas para ciruga equina el espacio que separa el box donde se induce el caballo y la mesa de quirfano es suficientemente amplio como para que sea de vital importancia que est inmvil durante todo ese tiempo y que no pueda herirse l o las personas que le estn anestesiando en un intento por ponerse de pi o, simplemente, moverse. El caos puede ser terrible si el animal se despierta a mitad de camino y empieza a dar patadas o incluso consigue levantarse y, creedme, no es tan difcil que pase si no se ha realizado bien la fase de

pre-anestesia y de induccin. Por ejemplo, el asegurar bien la va venosa es fundamental ya que si el caballo se despierta y tenemos que inyectarle un bolus i.v. y el catter se ha salido de la vena por estar poco sujeto... quin es el guapo que consigue pinchar una vena a un caballo de 500 Kg. medio atontado y dando patadas?. Bien, suponiendo que la va este perfectamente fijada, otro tema que debemos cuidar al mximo es el clculo de la dosis de induccin como ya indicaba anteriormente. Una dosis insuficiente puede hacer que el animal se tumbe pero eso no significa que la concentracin en sangre del frmaco inductor sea suficiente para producir la depresin del SNC necesaria para poder actuar cmodamente en la fase de traslado del animal y conexin a un circuito anestsico o a un sistema de infusin con las dosis de mantenimiento de los anestsicos. Aunque todo lo creamos hacer correctamente SIEMPRE debe ir una persona junto al caballo con una jeringa cargada con al menos 1 gr. de tiopental sdico para, en caso de que el animal despierte, inyectar de forma rpida medio gr. y, si hace falta, el gramo entero. El problema de esta maniobra es que el animal suele entrar en apnea. Si vamos a realizar una anestesia inhalatoria no hay mayor problema puesto que inmediatamente vamos a intubarlo ( o lo hemos intubado previamente en el box donde le hemos inducido). Si furamos a utilizar anestesia intravenosa (gliceril guayacol eter, por ejemplo) en principio no tendramos pensado intubarlo pero en este caso nos veramos obligados a ello hasta que recuperase un ritmo respiratorio normal o, durante toda la anestesia, lo cual, desde mi punto de vista, es siempre lo ms aconsejable ya que as nos aseguramos una va area permeable en caso de emergencia. La intubacin obviamente es ciega ya que no es posible colocar un laringoscopio y visualizar las cuerdas vocales. Para ello, se utiliza un abrebocas (con un trozo de tubo de plstico muy rgido forrado de esparadrapo es suficiente) a travs del cual se introduce el tubo curvado en direccin opuesta al cuello del animal. Una vez creemos estar en la entrada de la traquea, giramos el tubo 180 y lo introducimos, siempre intentando que coincida con la espiracin ya que las cuerdas se abren ms.

Una vez colocado siempre hemos de comprobar que est dentro de la traquea ya que una intubacin esofgica podra tener consecuencias muy graves. Por supuesto, el uso del tiopental en la induccin nos va a prolongar el tiempo de recuperacin del animal (debido a su efecto acumulativo) y puede ser una recuperacin algo ms lenta y agitada que sin usarlo, pero es sin duda lo ms efectivo. En caballos muy deprimidos cardiovascularmente (clicos) no es muy aconsejable y podemos utilizar en su lugar Ketamina i.v. en bolus de 100 mg diluidos en 10 cc de suero fisiolgico (para que no se quede todo en el catter ya que es 1-2 ml segn la presentacin del frmaco). Aunque parezca poca dosis, al sumarse a la utilizada en la induccin, produce cierto efecto que puede ser suficiente si el animal presenta signos de estar mas despierto de lo deseado: parpadea rpidamente, respira agitadamente, mueve ligeramente una extremidad. Si lo que ocurre es que se intenta levantar o da patadas fuertes, no hay mas remedio que usar el tiopental que es lo ms rpido y efectivo. Una maniobra muy til para evitar problemas es atar las manos del animal con un doble bucle (uno para cada mano (semejante a una lazada) de manera que la parte del centro sea lo suficientemente larga como para rodear el trax del animal por ambos lados y atarse con un nudo en la cruz (ver dibujo de la izqda.). Las manos quedan flexionadas y recogidas con lo que impedimos que el animal de patadas si se despierta. Esta cuerda se puede dejar atada durante el mantenimiento y tambin en la fase de recuperacin para que el animal no se levante antes de haber recuperado sus fuerzas (ver dibujo de la derecha). Por supuesto, no se debe poner tensin en ella (podra lesionar un nervio u oprimir el trax y alterar la respiracin) y como precaucin se deben colocar protectores en las manos. MANTENIMIENTO ANESTESICO En las fases previas, al tratarse de animales grandes, las complicaciones que pueden surgir se suelen deber ms a fallos en el manejo del animal que de los frmacos anestsicos. Sin embargo, en la fase de mantenimiento pueden aparecer numerosas complicaciones que pongan en peligro la vida del animal y todas ellas se deben exclusivamente a la anestesia. En primer lugar, la posicin que adopta el animal para la ciruga va a influir enormemente en la anestesia.

Se trata de animales de mas de 500 Kg. que rara vez se tumban y que van a permanecer en decbito lateral o supino por lo menos un par de horas (y hasta 5). Si utilizamos anestesia inhalatoria, una vez conectado el tubo endotraqueal a la mquina anestsica debemos conseguir que el animal se duerma cuanto antes para permitir unas maniobras de colocacin y lavado quirrgico suaves y sin percances. Para ello hemos de conseguir que el anestsico inhalatorio que est entrando por las vas respiratorias alcance cuanto antes una concentracin anestsica en el cerebro para lo cual primero ha de llegar a la sangre. El anestsico se mezcla con oxgeno al 100% en la mquina de anestesia y de ah pasa a los pulmones, atraviesa la membrana alveolo-capilar y pasa a la sangre y luego al cerebro (es altamente liposoluble). Cuanto antes alcance una concentracin alta en el alvolo, antes har efecto y el caballo estar anestesiado. El caballo tras la induccin e intubacin se halla bajo los efectos de los frmacos inductores durante 15-20 min. , perodo del que disponemos para llenar sus pulmones de anestsico inhalatorio y as comenzar con el mantenimiento. Los frmacos inductores generalmente producen una disminucin en la frecuencia respiratoria o incluso una apnea por lo que, si simplemente conectamos el tubo endotraqueal a la mquina y nos olvidamos, lo ms probable es que el caballo ventile poco o nada y por tanto el anestsico no entre en sus pulmones de forma que, cuando se le pasa el efecto de la induccin comienza a despertarse y eso nos obliga a inyectarle tiopental, Ketamina... con sus consiguientes trastornos para el caballo y la ciruga. Por tanto, nada mas intubarlo debemos colocar en el vaporizador la mxima concentracin de anestsico posible y con el baln del circuito, insuflar los pulmones del caballo con una frecuencia relativamente alta (8-10 resp./min.). Lo que nos interesa es que entre en los pulmones anestsico y oxgeno por lo que nos conviene realizar una maniobra que se conoce como DESNITROGENACION. Esta consiste en eliminar el nitrgeno que hay en el baln y que proviene de la espiracin del animal que, como hasta ese momento ha estado respirando aire (nitrgeno y oxigeno) es lo que est eliminando dentro del baln y a nosotros nos interesa que solo llegue anestsico vaporizado en oxigeno de la maquina. Lo que hacemos es esperar a que el animal espire y entonces vaciar completamente el baln y dejar que se llene con gas fresco (O2+anestesico) de la mquina y luego insuflar los pulmones del animal. Si repetimos esta maniobra 3 o 4 veces habremos conseguido eliminar el nitrgeno y aumentar la concentracin alveolar del anestsico y, por tanto, la sangunea y cerebral consiguiendo un plano anestsico adecuado. En este punto, comprobamos los valores de FC, FR, presin arterial, calidad pulso, estado de los reflejos .....y comenzamos a bajar la concentracin de anestsico en el dial del vaporizador hasta fijarla en una concentracin quirrgica que, en principio, nos va a proporcionar un plano anestsico suficiente para que el animal sea operado sin sufrir dolor y sin moverse. La circulacin se va a ver alterada, el riego perifrico, la ventilacin. por lo que el anestesista debe tener un control exhaustivo de parmetros tales como: frecuencia respiratoria, cardiaca, tiempo de relleno capilar, presin arterial, reflejos, concentracin inspirada y espirada de anestsico .... si no quiere tener problemas. La hipotensin es una de las complicaciones ms frecuentes en anestesia equina y puede acarrear problemas graves durante la ciruga y en el postoperatorio. La causa ms frecuente es una sobredosificacin anestsica por lo que el tratamiento consiste, lgicamente, en disminuir la concentracin de anestsico que estamos administrando. En el caso de la anestesia inhalatoria es fcil ya que bajando la concentracin en el vaporizador e incrementando durante unos minutos la frecuencia respiratoria para que se

elimine anestsico podemos conseguir reducir la dosis en poco tiempo. Si estamos utilizando anestesia intravenosa solo podemos esperar a que el efecto desaparezca o que el frmaco tenga un antagonista como ocurre en el caso de la detomidina cuyo antagonista es el Atipamezol (Antisedan). En casos en los que el animal se encuentre deshidratado (clicos) el tratamiento pasa primero por la rehidratacin utilizando ringer lactato mezclado con alguna solucin coloidal si se trata de una falta de volumen sanguneo por hemorragia. Una vez restablecido un valor de hematocrito aceptable, si persiste la hipotensin y observamos que la dosis anestsica es normal, no tendremos mas remedio que pasar al tratamiento farmacolgico. Esto ocurrira tambin en el caso de haber inyectado una dosis demasiado alta de una anestsico intravenoso no antagonizable. En estos casos lo indicado es hacer uso de frmacos vasoactivos como la Dopamina o la Dobutamina que producen un aumento de la presin arterial actuando directamente sobre los receptores alpha y beta adrenrgicos. El uso de estos frmacos implica una monitorizacin que incluya frecuencia cardiaca y presin arterial ya que, cuando llegan a su mximo efecto sobre la presin, comienzan a provocar una taquicardia que puede llegar a agotar el msculo cardiaco y producir una parada. Se administran en infusin continua por lo que hay que cerrar el goteo en cuanto observemos en el monitor que la presin se ha estancado en un valor y sin embargo la frecuencia cardiaca aumenta. La dobutamina produce mayor efecto en caballos que la dopamina. Se introducen 250 mg en un suero de 500 ml y se empieza a administrar gota a gota hasta efecto. Nunca debemos utilizar estos frmacos sin analizar previamente las posibles causas de la hipotensin y sin haber intentado primero un tratamiento medico (causal). Se considera que un caballo est hipotenso cuando su presin arterial media est por debajo de 60 mmhg. Su medicin es sencilla mediante un presurvil (ver captulo 2.Monitorizacin bsica) y nos va a permitir manejar perfectamente este parmetro durante toda la anestesia. Ni que decir tiene que un factor que influye directamente en la presin arterial es el tiempo de ciruga ya que el peso del animal en posicin de decbito va a comprometer siempre la circulacin. Por ello es importante reducir los tiempos de ciruga al mximo, por ejemplo, rasurando al animal en el box durante la pre-anestesia, realizando las maniobras de colocacin en la mesa de quirfano y el lavado quirrgico en el menor tiempo posible, etc. Una de las consecuencias directas de la hipotensin es la MIOSITIS POSTANESTESICA, un trastorno muscular que puede tener graves consecuencias y que se empieza a manifestar en el postoperatorio inmediato con sntomas como: mioglobinuria (por la destruccin muscular), rigidez de las extremidades, dolor... Se debe a una falta de oxigenacin en el msculo provocada por una hipotensin prolongada. Se suele dar en los grandes grupos musculares como es el caso de la grupa cuando el animal ha permanecido varias horas de ciruga en decbito supino, con un gran peso que dificulta la circulacin perifrica y adems ha sufrido hipotensin prolongada. El oxigeno no llega al msculo en cantidad suficiente y el metabolismo aerbico es sustituido por uno anaerobio con formacin de cristales de cido lctico y destruccin de masa muscular. Se podra decir que se trata de unas agujetas " de caballo" Igual que nos puede pasar que sobredosifiquemos tambin podemos infradosificar por lo que nos encontraremos con una serie de signos inequvocos de un plano anestsico insuficiente: parpadeo, respiracin rpida y poco profunda, taquicardia, hipertensin, temblores. En estos

casos, simplemente debemos aumentar la dosis de anestsico hasta que desaparezcan esos signos pero sin dejar de controlarlos y pasar a un plano demasiado profundo. Cuando el plano anestsico es el adecuado, el animal debe tener el reflejo palpebral presente y un ligero reflejo corneal, las respiraciones han de ser profundas y no muy rpidas, la frecuencia cardiaca debe mantenerse en valores no inferiores a un 30% menos del valor basal, el pulso ha de ser palpable en arterias perifricas, el color de mucosas rosado, el tiempo de llenado capilar en 1-2 segundos, la presin arterial media por encima de 60 mmHg y, en general debe ser as durante todo el mantenimiento sin grandes variaciones a no ser que los cirujanos realicen alguna maniobra especial (vaciamiento del intestino en clicos, hemorragia interna.....) que haga variar estos parmetros.

Aparte de las complicaciones derivadas de la anestesia existen otras puramente de manejo como son las parlisis nerviosas por compresin. A veces, el sujetar las extremidades del animal de forma inadecuada durante largos periodos de tiempo puede provocar una compresin nerviosa suficiente como para provocar parlisis. Estas a veces son reversibles pero muchas otras no. Por ello siempre se debe acolchar y proteger adecuadamente las zonas susceptibles: nervio facial, radiales... Como resumen de todo lo anterior podemos decir que la clave de un buen mantenimiento anestsico en el caballo est en conseguir que durante toda la anestesia el compromiso vascular y respiratorio sean mnimos, el plano anestsico sea el adecuado (quirrgico, ni ms ni menos), la monitorizacin sea por lo menos la bsica y se controlen todos los parmetros posibles, la colocacin del animal sea lo ms fisiolgica posible (sin comprimir excesivamente msculos y nervios) y el tiempo de anestesia se reduzca al mnimo. FASE DE RECUPERACION En esta fase lo ms importante es intentar que el animal se levante lo ms rpido y lo ms consciente posible. Qu quiere decir esto?. Quiere decir que no se trata de meter el caballo en el box de recuperacin, cerrar la puerta y esperar a que tras varios intentos y golpes, consiga mantenerse a duras penas en pi. Con eso solo vamos a conseguir que el animal se haga dao, se agote y se estrese en una situacin en la que sus funciones vitales todava se encuentran comprometidas por la anestesia. Por supuesto nos interesa que el animal no est mucho tiempo

tumbado ya que esa no es una posicin normal en un caballo sano y puede acarrear problemas: lceras de decbito, insuficiencia renal, infosuras.... Cuando el animal degluta de forma patente un par de veces debemos extraer el tubo endotraqueal lo que, normalmente, estimula al animal que intenta levantar primero la cabeza y luego el resto del cuerpo. En ese momento se trata de un animal medio inconsciente, bajo los efectos de los anestsicos y que, en caso de haber utilizado anestesia inhalatoria suele tener fuertes nistagmos que le impiden ver con claridad. Si consigue levantar la cabeza e impulsar el cuerpo ocurrir lo que he descrito anteriormente y puede salir herido tanto el caballo como el anestesista. Por eso, el anestesista debe colocarse de forma que tenga una rodilla sobre su cuello y tire de la cabeza hacia s para impedir que pueda moverla. Si el caballo est dbil o muy dormido ser fcil hacerlo. Si el animal nos levanta y vemos que est todava poco consciente es mejor hacer que siga todava un rato tumbado para lo cual podemos ayudarnos con una pequea dosis de xilacina (3cc-60mg para 400 Kg.) que, al estar todava bajo los efectos de la anestesia va a sumarse a ella y va a hacer que el animal est 10-15 minutos tumbado, recuperando poco a poco los reflejos normales, liberndose de los nistagmos, respirando mas profundamente. etc. de manera que cuando vuelva a hacer un intento que nos impida sujetarle, ya estar en condiciones de levantarse sin peligro. Esto es algo que funciona bien en caballos relativamente sanos que han sufrido intervenciones largas pero no vitales. En el caso de los clicos, por ejemplo, dependiendo del estado en que ingresa el animal en la clnica, del tiempo de anestesia, del estado del intestino.... podemos encontrarnos con que el animal es incapaz de levantarse en las horas siguientes a la ciruga o incluso en varios das. Suele ser tambin en estos casos donde aparecen las miositis postanestsicas (ya que no siempre se puede conseguir revertir las graves hipotensiones que se producen en animales ASA IV o V) que contribuyen a la postracin de animal. A partir de aqu ya es labor de los expertos en medicina el conseguir que el animal se recupere. Bibliografa Equine Anesthesia. Monitoring and emergency therapy. William.W. Muir, John A. E. Hubbell. Mosby Year Book. 1991.

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