Gua prctica para el manejo de la hemorragia digestiva alta no

varicosa
El 80-90% de las hemorragias digestivas altas (HDA) son de causa no varicosa, y de stas, la causa
ms frecuente es la lcera pptica.

Evaluacin inicial

La anamnesis inicial debe valorar:

a) la forma de presentacin de la hemorragia vmito en pozo de caf o hematemesis, asociado o
no a melenas
b) signos de gravedad y repercusin hemodinmica, hematemesis masiva, sudoracin fra, prdida de
conciencia (sncope o lipotimia)
c) la comorbilidad, teniendo en cuenta sobre todo los antecedentes o datos clnicos indicativos de
hepatopata (los pacientes con HDA por varices esfago-gstricas requieren un manejo diferente) y
los antecedentes de patologa cardiovascular
d) uso de antiagregantes, anticoagulantes, o de los nuevos anticoagulantes orales (dabigatran,
rivaroxaban, apixaban, etc.).
La exploracin fsica inicial debe:
a) confirmar la hemorragia mediante tacto rectal (si existen dudas en el diagnstico y/o para
confirmarlo)
b) evaluar el estado hemodinmico [presin arterial sistlica (PAS) y frecuencia cardiaca (FC), as como
signos de hipoperfusin perifrica], adems, la gravedad de la hemorragia se establece de acuerdo
a estos datos, la saturacin de oxgeno y nivel de consciencia son tambin de utilidad en la
evaluacin inicial del paciente con HDA
c) descartar cirrosis heptica (valorar estigmas de hepatopata crnica y la presencia de encefalopata
y/o ascitis).

Maniobras de reanimacin y estabilizacin hemodinmica

La correccin precoz de la hipotensin es la medida inicial ms eficaz para reducir de manera
significativa la mortalidad de la HDA.
1. Colocar 2 vas perifricas gruesas que permitan la infusin rpida de cristaloides (reposicin de
volemia) o derivados sanguneos si es necesario.
2. Se obtendr una analtica (hemograma, pruebas de coagulacin, funcin renal e ionograma y
funcin heptica).
3. Se cursar reserva de sangre (al menos 2 concentrados de hemates).
4. Reponer la volemia con cristaloides. No hay evidencia de que los coloides sean superiores al suero
fisiolgico, por lo que se recomienda la utilizacin de este ltimo.
5. Indicar dieta absoluta.

Criterios de transfusin
1. En pacientes con evidencia de hemorragia masiva y shock, el hematocrito no refleja el grado de
prdida hemtica. En estos pacientes se recomienda administrar conjuntamente concentrados de
hemates y cristaloides hasta estabilizar al paciente.
2. En pacientes estables sin patologa cardiovascular ni hemorragia activa, con hemoglobina igual o
inferior a 7 g/dL, se recomienda transfusin para mantener la hemoglobina entre 7 y 9 g/dL. Sin
embargo, en pacientes jvenes, sin patologa de base, hemodinmicamente estables y sin
evidencia de sangrado activo, puede mantenerse conducta expectante con cifras de hemoglobina
inferiores a 7, si la anemia est bien tolerada.
3. En pacientes con patologa cardiovascular y/o hemorragia activa con hemoglobina igual o inferior a
10 g/dL, se requiere realizar una transfusin para mantener la hemoglobina mayor a 10 g/dL.
Correccin de los trastornos de coagulacin
Se recomienda corregir los trastornos de coagulacin en pacientes tratados con anticoagulantes y
hemorragia aguda. Las recomendaciones para los dicumarnicos son:
1. INR con niveles suprateraputicos: se recomienda la correccin de la coagulacin hasta conseguir
niveles teraputicos incluso antes de intervenciones diagnstico-teraputicas como la endoscopia.
La correccin se realizar de manera urgente con plasma fresco congelado (10 ml/kg) o
concentrado de factores protrombnicos en caso de hemorragia activa e inestabilidad
hemodinmica. En caso contrario, si la hemorragia no es activa, puede administrarse vitamina K (2
viales e.v. dosis nica).
2. INR en intervalo teraputico: no hay evidencia sobre la utilidad de corregir la anticoagulacin.

Tratamiento farmacolgico preendoscpico

Respeto al uso de procinticos (metoclopramida/eritromicina va endovenosa):
1. No deben indicarse de forma sistemtica antes de la gastroscopia.
2. La eritromicina endovenosa podra ser til en pacientes seleccionados aqullos con hemorragia
masiva y aspirado hemtico para aumentar el rendimiento diagnstico de la gastroscopia urgente.
La indicacin ms clara es previamente a una segunda endoscopia en pacientes en los que la
sangre en el estmago impidi la adecuada visualizacin de la lesin sangrante.
Uso de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) va endovenosa (omeprazol, pantoprazol,
esomeprazol):
1. Su administracin endovenosa antes de la gastroscopia disminuye el sangrado activo, la necesidad
de tratamiento endoscpico y la estancia media del paciente.
2. Su administracin no debe retrasar la gastroscopia.
3. Es especialmente importante administrar el IBP endovenoso si se prev que la endoscopia no se
realizar de manera inmediata2.
4. La dosis inicial no est clara, dada la falta de estudios aleatorizados. La dosis recomendada es un
bolo de 80 mg de IBP endovenoso.
5. La administracin de un bolo de 80 mg IBP endovenoso debe seguirse de perfusin de 8 mg/h
disuelto en suero fisiolgico (precipita en suero glucosado). Debe cambiarse la perfusin cada 12
horas debido a la baja estabilidad de la molcula en solucin.

Tratamiento endoscpico

La endoscopia permite por una parte estratificar el riesgo de la hemorragia desde el punto de vista
endoscpico y por otra realizar un tratamiento de la lesin sangrante, con lo que se reduce el riesgo de
recidiva, la necesidad de ciruga y la mortalidad. Se recomienda realizar una gastroscopia urgente
dentro de las primeras 24 h de ingreso.

Plazos para realizar una endoscopia

Si desde el punto de vista clnico, el paciente presenta inestabilidad hemodinmica que sugiera que la
hemorragia es grave, la gastroscopia debe realizarse en el plazo de 4-6 h y siempre despus de la
estabilizacin hemodinmica del paciente. La utilidad de la endoscopia muy precoz no est
demostrada, pero parece razonable y se recomienda su realizacin en base a la opinin de los
expertos. Consideraremos la hemorragia grave si presenta inestabilidad hemodinmica, hematemesis
masiva o aspirado de abundante sangre fresca por SNG.

Situaciones en que debe evaluarse la demora de la endoscopia

Debe evaluarse cuidadosamente el riesgo-beneficio y generalmente debera diferirse la gastroscopia si

hay sospecha de perforacin, ciruga gastrointestinal reciente o sndrome coronario agudo .

Estratificacin endoscpica del riesgo de recidiva hemorrgica

La endoscopia permite estratificar el riesgo de recidiva hemorrgica en funcin de los estigmas

endoscpicos de alto riesgo (clasificacin de Forrest). Los pacientes con estigmas de alto riesgo
sangrado activo, vaso visible no sangrante y cogulo adherido a la lesin (Forrest Ia y Ib, IIa y IIb,
respectivamente), requieren tratamiento endoscpico. Esto reduce la tasa de recidiva, la necesidad de
ciruga y la mortalidad. El tratamiento hemosttico no est indicado en pacientes con lesiones
endoscpicas de bajo riesgo.

Tratamiento endoscpico

El tratamiento endoscpico debe ser combinado y utilizar la inyeccin de adrenalina asociada a una
segunda tcnica hemosttica (inyeccin de alcohol o polidocanol, termocoagulacin o colocacin de
clip metlico). El uso de clips de manera aislada podra ser tambin una opcin aceptable.

Cuando hay un cogulo adherido a la lesin (Forrest IIb), se recomienda intentar movilizar el cogulo
con irrigacin con agua y tratamiento endoscpico del estigma subyacente.
Los factores que aumentan el riesgo de recidiva en pacientes que han recibido tratamiento
endoscpico son: presentacin con shock, hemoglobina baja con requerimiento de transfusin,
hemorragia activa en la endoscopia, lceras de dimetro superior a 2 cm y la localizacin de las lceras
en la curvatura menor del estmago o en la cara superior o posterior del duodeno.

Estratificacin pronstica

Los consensos recomiendan el uso de escalas pronsticas para estratificar a los pacientes en alto y
bajo riesgo de recidiva y mortalidad. La escala de Glasgow-Blatchford, puede utilizarse antes de la
gastroscopia. Una puntuacin de 0 (paciente sin ningn signo de gravedad y sin melenas) sugiere que
se puede dar el alta hospitalaria al paciente y programarle una gastroscopia ambulatoria en 24-48
horas. El resto de puntuaciones requieren la prctica de una gastroscopia precoz.
Durante la gastroscopia, la presencia de estigmas de alto riesgo de acuerdo a la clasificacin de Forrest
predice de manera efectiva el riesgo de recidiva hemorrgica y la necesidad de tratamiento
endoscpico.
Una vez realizada la gastroscopia el ndice de Rockall es el ms utilizado para evaluar el riesgo de
recidiva y mortalidad.

Tratamiento farmacolgico y manejo tras la gastroscopia

El tratamiento de eleccin son los IBP. Los pacientes con estigmas endoscpicos de alto riesgo (Forrest
Ia, Ib, IIa y IIb), tras la terapia endoscpica, deben recibir, si no lo ha recibido previamente, un bolo de
80 mg de IBP preferiblemente esomeprazol seguido de infusin endovenosa continua durante 72
horas. Se mantendrn 24 horas en ayunas antes de reiniciar la dieta. Pasadas las 72 horas se puede
dar el alta con un IBP cada 24 horas va oral. Se derivarn a consultas externas de digestivo para
evaluar la infeccin por H. pylori y realizar tratamiento si es necesario. Los pacientes con estigmas
endoscpicos de bajo riesgo (Forrest III y IIc), pueden reiniciar dieta de forma inmediata, recibirn
IBP/24 va oral y se puede considerar el alta precoz desde urgencias teniendo en cuenta el estado
general, comorbilidad y la situacin personal del paciente. Se derivaran a consultas externas de
digestivo, para evaluar la infeccin por H. pylori y realizar tratamiento si es necesario.
BIBLIOGRAFA
1. GUA PRCTICA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA. Emergencias 2013; 25: 472-481