Tipo de Documento de Identidad

D.N.I.

FICHA NICA DE MATRCULA

Otro

C.E

Especificar
1

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

SUNI

PACCO

DAVID

Fecha de Nacimiento

Da

Mes

Ao

25

05

2000

Lugar de nacimiento:
Pas

Per

Departamento

CUSCO

Provincia

Lengua Materna

CASTELLANO

Religin

OTRA CRISTIANA

Tipo de Discapacidad(3)

LIVITACA

Certif. de discapacidad *

3
DI

Lugar que ocupa

DA

DV

DM

Tiene:

Da

Mes

(Obligatorio para nivel inicial)

Aspecto
Actividad
Levant la cabeza
Se sent
Gate
Psicomotriz
Se par
Camin
Control su esfnteres
Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez

1
SC

OT

No tiene:

Edad

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Otros controles

Control de Peso - Talla

Peso Talla

(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar

nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

X No

Nacimiento
Normal
X
Cesrea
Con complicaciones
Observaciones

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Fecha

SOLTERO

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Segunda Lengua
Nmero de hermanos

Nacimiento
Registrado(2)

Estado Civi(1)

QUECHUA

CHUMBIVILCAS

Distrito

Sexo

Flag

1. Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales

Nde
Matrcula
generado por
la Institucin
Educativa

Ao de
ingreso

Ministerio de Educacin

Cdigo
modular de la
Institucin
Educativa
donde
ingres

Cdigo del Estudiante

Fecha

Observaciones

Ao

Da

Mes

Enfermedades sufridas

Tipo de
Ao

Resultado

Edad
Enfermedad
aprox.

Control

Vacunas
Edad
aprox.

Alergias

Vacuna

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante

Ao
Direccin
2014
COMUNIDAD HUANACO
2011
Huanaco Kisio

1.3 Datos de los padres

Lugar
Huanaco Kisio

Departamento
CUSCO
CUSCO

Provincia
CHUMBIVILCAS
CHUMBIVILCAS

Distrito
LIVITACA
LIVITACA

Datos

Telfono

Padre

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion

SUNI
SURCO
JUAN
Si
X
Da
Mes
24
06

Ocupacin
Vive con el Estudiante
Religin

OBRERO
Si
X

Madre

No
Ao
1979

PRIMARIA COMPLETA

PACCO
QUILLCA
SIMIONA
Si
X
Da
Mes
05
01

No
Ao
1982

PRIMARIA INCOMPLETA

No

AMA DE CASA
Si
X

No

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao

Edad
OB

2011

11

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

No trabaja

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente

(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante

2.1 Matrcula

Datos

Aos

2011

2012

2013

2014

2015

20____

Nombre de la Institucin Educativa

56286

Cdigo Modular

0 2 3 4 0 4 7 1 3 4 7 2 7 7 1 3 4 7 2 7 7 1 3 4 7 2 7 7 1 3 4 7 2 7 7

Departamento

CUSCO

CUSCO

CUSCO

CUSCO

CUSCO

Provincia

CHUMBIVILCAS

CHUMBIVILCAS

CHUMBIVILCAS

CHUMBIVILCAS

CHUMBIVILCAS

Distrito

LIVITACA

LIVITACA

LIVITACA

LIVITACA

LIVITACA

UGEL CHUMBIVILCAS

UGEL CHUMBIVILCAS

UGEL CHUMBIVILCAS

UGEL CHUMBIVILCAS

UGEL CHUMBIVILCAS

Nivel

PRIMARIA

SECUNDARIA

SECUNDARIA

SECUNDARIA

SECUNDARIA

Modalidad (1)

EBR

EBR

EBR

EBR

EBR

Forma (4)

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

Grado

SEXTO

PRIMERO

SEGUNDO

TERCERO

CUARTO

Seccin

Turno (5)

MAANA

MAANA

MAANA

MAANA

MAANA

Situacin final (6)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R

Ao Lectivo

Instancia de Gestin Educativa

Descentralizada

56286

56286

56286

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

56286

Programa (Slo EBA) (2)

Ciclo (Slo EBA) (3)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

Recuperacin Pedaggica

2.2 Traslados
Fecha
Da
Mes

Motivo del traslado

Descripcin

Ao

Institucion Educativa de Destino

Nombre

Cdigo Modular

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos

Aos

Fecha

2011

2012

2014

2015

20____

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

07

03

2011

05

03

2012

01

03

2013

10

03

2014

03

03

2015

ROSELL HUACCAUQUI VA

Apellidos y Nombres

2013

Da

PHOCCO MAMANI ZENAID

Cargo

PHOCCO MAMANI ZENAID

HUAMANI MOLINA GILBE

CHAMPI SARAYA JOSE

DOCENTE POR
HORAS CO

DOCENTE POR
HORAS CO

DOCENTE DE AULA
CONT

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

2011

2012

2013

2014

Apellido Paterno

SUNI

PACCO

PACCO

PACCO

SUNI

Apellido Materno

SURCO

QUILLCA

QUILLCA

QUILLCA

SURCO

JUAN

SIMIONA

SIMIONA

SIMIONA

JUAN

PADRE

MADRE

MADRE

MADRE

PADRE

Nombres
Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento
Grado de Instrucc.

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

24

06

1979

05

01

1982

05

01

1982

05

01

1982

24

06

1979

PRIMARIA COMPLETA

PRIMARIA INCOMPLETA

PRIMARIA INCOMPLETA

PRIMARIA INCOMPLETA

OBRERO

AMA DE CASA

AMA DE CASA

AMA DE CASA

OBRERO

HUANACO KISIO

HUANACO KISIO

HUANACO KISIO

HUANACO KISIO

HUANACO KISIO

Ocupacin
Domicilio

2015

PRIMARIA COMPLETA

Telfono
5. Supervivencia de los Padres

Vive

2011

2012

2013

2014

2015

Padre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Madre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

[1] Modalidad

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.

(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial

[2] Programa

PA, Programa de Alfabetizacin (PA)

(de E.B.A.)

(PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado

[5] Turno

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche

[4] Forma

: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

[6] Situacin Final

: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado

Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido