Asme m5 Acr 2014 Ingecon Ss

TCNICAS DE ANLISIS CAUSA RAIZ (ACR)
(Root Cause Analysis: RCA)

Carlos Alberto Parra Mrquez
parrac37@yahoo.com
www.confiabilidadoperacional.com
ELITE TRAINING
Colombia, 2014
Tcnicas de anlisis causa raz (ACR-RCA)
Contenido
Qu es Anlisis Causa Raz?
Visin Tradicional del Anlisis de Fallos
Introduccin al anlisis de problemas
Cambio de Paradigma en el anlisis de fallos
Definicin de problemas
Errores Humanos/Acciones Inapropiadas y Deficiencias Organizacionales
Cules son los problemas a analizar?
El rbol lgico de eventos
Definicin de las evidencias fsicas
Definicin y validacin de hiptesis
Anlisis y tipos de causas races
Definicin de soluciones (anlisis Costo Riesgo Beneficio)
Implantacin y validacin de las recomendaciones
Evaluacin de los beneficios potenciales de las soluciones propuestas
Aplicaciones prcticas.
Objetivos
El propsito de este taller es proveer una gua prctica para
lograr un consistente y eficiente desempeo en el anlisis de
las posibles causas races que generan los problemas en
nuestros activos industriales.
Cada problema puede tener una o varias causas races
fsicas. Estas causas fsicas pueden tener su origen por la
intervencin humana y sta a su vez puede ocurrir por alguna
desviacin en los sistemas gerenciales (organizacionales).
Estas ltimas se conocen como las Causas Races Latentes
de un fallo o problema y sern las que se reconocern como
las verdaderas causas races.
Descubrindolas se podr prevenir o evitar su recurrencia o
reaparicin en el mismo equipo/sistema u otros similares.
Modelo de Gestin del Mantenimiento (MGM)

desarrollado por INGEMAN
Eficacia
MGM
The Maintenance Management
Framework
Fase 1:
Definicin de
objetivos,
estrategias y
responsabilidades
de mantenimiento
Fase 8:
Implantacin del
proceso de
mejora continua y
adopcin de nuevas
tecnologas
Fase 7:
Anlisis del ciclo
de vida y de la
posible
renovacin de
los equipos
Fase 2:
Jerarquizacin
de los equipos de
acuerdo con la
importancia de
su funcin
Mejora
Fase 4:
Diseo de planes
de mantenimiento
preventivo y de los
recursos necesarios
Fase 6:
Evaluacin y
control de la
ejecucin del
mantenimiento
Evaluacin
Fase 3:
Anlisis de
puntos dbiles
en equipos de
alto impacto
(Procesos RCA)
Fase 5:
Programacin del
mantenimiento y
optimizacin en la
asignacin de
recursos
Eficiencia
Definicin bsica de ACR
ES UNA METODOLOGIA QUE PERMITE DE FORMA

SISTEMTICA, IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAICES
PRIMARIAS DE LOS PROBLEMAS, PARA LUEGO
APLICAR CORRECTIVOS (SOLUCIONES) QUE LAS
ELIMINEN DE FORMA DEFINITA.
FACTOR PARA EL EXITO:
ENCONTRAR SOLUCIONES
A EL ORIGEN DE LOS
PROBLEMAS
Beneficios de la tcnica de ACR
Ayuda a identificar problemas creando un panorama nico basado

en hechos.
Mejora la Fiabilidad de los procesos a travs del anlisis de
incidentes e identificacin de causas sistemticas comunes.
Mejora la eficiencia de los procesos debido a la prevencin de fallos
( problemas).
Reduce los costes de reparacin y penalizacin al ser identificados
y corregidos los modos de fallo crnicos
Reduce la exposicin al riesgo por seguridad y ambiente del
personal al disminuir el nmero de fallos de alto impacto.
Amplia el acceso corporativo a la informacin producida por los
anlisis de fallos, mejorando la comunicacin de las lecciones
aprendidas entre las distintas localidades.
Introduccin/Visin Tradicional
Analoga
Crimen y evidencia
Definicin del
Problema
Identificar
soluciones
efectivas
Efectuar anlisis del

problema (ACR)
Implementacin
de soluciones
Sentencia
Deliberacin
Sospechosos, autopsia, confesin,

enjuiciamiento, juicio
Introduccin/Cambio de Paradigmas
....Un problema es generalmente

entendido como alguna dificultad o
situacin que necesita una solucin....
Se intentan resolver los problemas

basados en procesos de causa y efecto
con soluciones que nicamente aplican
a problemas basados en reglas. Esta
es una de las principales causas de la
inefectividad de soluciones
implementadas.
Problemas comunes que previenen la bsqueda de

soluciones efectivas:
Se ignora la definicin del problema.
Se busca una solucin sin anlisis detallado.
Se cree que sta es obvia.
Se llenan reportes
Lista de chequeo
Se llenan espacios en blanco
Mala categorizacin
Narrativa tipo fbula
Secuencia de eventos, focalizada en accionesse toman los relatos como hechos.
10
Problemas comunes que previenen

la bsqueda de soluciones efectivas
La creencia que todos ven las cosas como nosotros

Todo individuo percibe el mundo diferente lo cual
hace psicolgicamente imposible tener el mismo
punto de vista
EL sentido comn es una ilusin y se cree que la
percepcin es una realidad
11
12
13
Visin sistemtica del error
Tendencias
al error
Errores
Significativos
Ambiente que
no perdona
Ambiente que
induce al error
Cultura inadecuada
No hay sentido de
pertenencia
Bsqueda del culpable
14
Factores bsicos de los errores significativos
-Tendencias al error (es una tendencia humana)

-Ambiente que induce al error (un diseo
deficiente, diseo inadecuado - diferencias
entre las demandas del sistema y la capacidad
humana)
-Ambiente que no perdona el error (se busca el
culpable y se castiga)
15
Preguntas que ayudan a responder un ACR
Si al identificar problemas no se toman en cuenta

los factores bsicos del error, an buscando a un
culpable los problemas persistirn
independientemente del individuo que ejecute la
labor.
Las preguntas que hay que hacerse en vez de
quin?, son:
Cmo disminuir tendencias al error?, Cmo
puedo modificar el ambiente que induce y que
no perdona el error?.
16
Resumen del Proceso de ACR

Impacto
Primero
Difcil
5
Esfuerzo
Segundo
1-5
3-5
5-5
Moderado
3
1-3
3-3
5-3
Fcil
1
1-1
3-1
5-1
MEDIO
3
ALTO
5
BAJO
1
Problemas Crnicos de
Rodillos de las Cintas
Transportadoras
Eje
daado
Cojinete
travado
Sellos
daados
Rodillos
doblados
Banda
daada
Grasa solidificada en el
rodamiento
Cojinete daado
(fracturado)
Cojinetes
Calientes
Hiptesis
Raz Fsica
IMPACTO
Paso 1
Formar el equipo natural de trabajo y
generar una lista de problemas /eventos
y ubicarlos en la matriz de prioridades
Se ha agregado demasiada
grasa
No hay
entrenamiento formal
para el engrasador
Recomendaciones
Paso 5
Proponer recomendaciones
que minimicen, eliminen o mitigen
las consecuencias de los eventos
de fallos - soluciones sustentadas
en Anlisis Costo Riesgo Beneficio
Grasa Mal
seleccionada
No existe un
procedimiento para
agregar grasa
Raz Humana
Es esto ,
o eso ?
Raz latente
Paso 2
problema
y los modos de fallos
Definir el
utilizar el rbol de lgica del ACR
Paso 3
Formular las hiptesis para las
evidencias fsicas encontradas
Paso 4
Formular las causas races fsicas, humanas y

.
latentes para cada una de las hiptesis validadas
17
Esquema general de aplicacin de un ACR
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
DEFINICION Y
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION DE
LAS CAUSAS RAICES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS SOLUCIONES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
18
Fase
Inicial
Conformacin del
equipo natural de
trabajo
Importancia de los Equipos Naturales

de Trabajo dentro del proceso de
aplicacin de un ACR
19
Equipos Naturales de Trabajo
Grupo de personas
Diferentes funciones de una organizacin
Que necesitan trabajar juntas
Por un periodo determinado
Para analizar problemas interdepartamentales comunes
Sinergia
Buscando un objetivo comn
Para producir un efecto total mayor
EQUIPO
RESULTADOS
PTIMOS
MAYOR VALOR
AGREGADO
20
Caractersticas de un equipo efectivo

Hay una atmsfera informal y relajada, facilitando el involucramiento.
Participacin de todos los miembros en las discusiones, las que
permanecen concentradas en la tarea. No hay jerarquas.
Hay aceptacin y compromiso con el objetivo por parte de todos.
Se escucha a cada uno y no hay miedo de hacer sugerencias.
Los desacuerdos no se esconden, sino que son ampliamente discutidos,
para resolverlos.
La mayora de las decisiones se toman en consenso.
21
Caractersticas de un equipo efectivo
Las crticas son francas y frecuentes, sin degenerar en ataques

personales.
Los comentarios sobre el equipo son los mismos, tanto dentro del
trabajo como fuera de l.
La ayuda externa es bienvenida y usada cuando es apropiado.
Las acciones son claramente asignadas a los miembros y
completadas por ellos.
Los resultados son validados por el mismo proceso de anlisis,

garantizndose su implantacin.
22
Equipos Naturales de Trabajo - ACR
CONFORMACIN BASICA
Expertos en el Manejo y
Operabilidad de
Sistemas y Equipos
OPERADOR
Asesor
Metodolgico
Expertos en
Reparacin y
Mantenimiento
de Sistemas y
Equipos
FACILITADOR
MANTENEDOR
Visin Global
de Procesos
Visin Sistmica
de la Actividad
INGENIERO PROCESOS
PROGRAMADOR
ESPECIALISTAS
Expertos en reas Especificas
23
Equipos Naturales de Trabajo
FACILITADOR
PROCESOS
Asegura aplicacin de metodologas

requeridas.
Ayuda al equipo a obtener mejores
resultados.
Centrado en el proceso
Ayuda a construir sentido de equipo y
de ganar/ganar
TOMA DE
DECISIONES
LIDER
ROLES DE INTEGRANTES
DIFERENTES, PERO
COMPLEMENTARIOS
Team Work y
resultados
MIEMBROS
Toma decisiones para

implantacin de resultados
Es dueo del problema
Centrado en el contenido
Aportan ideas y experiencias.

Ayudan al lder a llegar donde
quiere ir.
Son los custodios del proceso
24
Rol bsico del facilitador.

INTEVEP
* La funcin bsica del facilitador consiste en

guiar y conducir el proceso de
aplicacin del ACR.
En otras palabras el facilitador es el encargado de asegurar que el

proceso de implantacin del ACR se realice de forma ordenada y
efectiva.
25
Actividades que debe realizar el facilitador
* Guiar al equipo de trabajo en la realizacin del anlisis causa

raz(ACR) , y en la seleccin de
las posibles soluciones.
*Recordar los compromisos manteniendo el enfoque comn del
trabajo: esto permitir a los miembros reorientarse en los
momentos en que el grupo tiende a dispersarse.
* Ayudar a decidir a que nivel debe ser realizado ACR .

* Ayudar a identificar los problemas que deber ser
analizados bajo esta metodologa (problemas de alto
impacto).
26
Actividades que debe realizar el facilitador
* Asegurar que las reuniones de trabajo sean

conducidas de forma profesional y se lleven a
cabo con fluidez y normalidad.
* Asegurar un verdadero consenso ( entre oper. y
mant.)
* Motivar al equipo de trabajo.
* Asegurar que toda la documentacin a registrar
durante el proceso de implantacin sea llevada
correctamente.
27
Perfil esperado del facilitador

INTEVEP
- Amplia capacidad de anlisis.

- Alto nivel tcnico.
- Alto desarrollo de cualidades personales (liderazgo,
credibilidad, seguridad y confianza)
- Habilidades para conducir reuniones de trabajo

(facilidad para comunicarse).
28
Aspectos que debe dominar el facilitador
- Teora bsica del ACR.

- Tcnica para realizar un Anlisis de Modos y Efectos de fallos (AMEF).
- Tcnicas de evaluacin y seleccin de posibles soluciones.
- Tcnicas de anlisis estadstico (Fiabilidad, disponibilidad y
mantenibilidad).
- Tcnicas de evaluacin del riesgo / anlisis costo riesgo beneficio.
- Herramientas computacionales.
29
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
DEFINICION Y
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION DE
LAS CAUSAS RAICES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS SOLUCIONES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
30
La Estructura del rbol de Lgica

La Caja
Superior
Definicin problema
Modos de fallos
Hiptesis
Races Fsicas
Races Humanas
Races Latentes
31
El proceso de definicin debe incluir las siguientes

preguntas:
Qu? -Qu ocurri y qu sntomas previos se detectaron
(contexto operacional)?
Cundo? - Cuando ocurri?
Dnde? - Dnde ocurri?
Frecuencia - # fallos / ao
Impacto - Cul es la importancia del problema?
(Seguridad, Ambiental, Produccin, Mantenimiento,
Frecuencia)
32
El proceso de definicin no debe incluir las

siguientes preguntas:
Quin? - El objetivo es la prevencin y no un culpable

Cmo? - No aplica en la definicin sino en el anlisis
Por qu? - No aplica en la definicin sino en el anlisis
33
Qu: fallo de una bomba, diferimiento de produccin, alto nivel de

ruido y alta temperatura
Cundo: 28/07/1998 @ 4:32 pm

Retornando a la estacin despus de una prueba. Un nuevo equipo
de mantenimiento haba terminado su ronda.
Dnde:Texas>Utilidades>Edificio 43>Unidad de distribucin de

electricidad>rea 44>Pa 201.
Impacto:
Seguridad: Sin accidentes, potencialmente
peligroso
34
Impacto:
Ambiental: Viola reglamentos del Min. Ambiente
Produccin:
4 horas de parada no programada,
30.000 lbs/hr para un total de 120.000
lbs, Total US$22.000
Mantenimiento: Materiales a US$3.000, Labor a

US$1.000
Frecuencia: 2x en 1998, 3x en 1997
35
Ejemplo problemas en bomba planta amilenos
Qu: Paros recurrentes en bomba, disminucin de presin, prdida de

caudal
Cundo: 02/03/2001, Justo despus de haber sido entregada
por mantenimiento (ltimo evento)
Dnde: Planta de Amilenos, Complejo Occidente
Impacto:
Seguridad: Trabajador con herida, producto de golpe con
parte del protector del acoplamiento. Reportado
Ambiental: Quema de producto en el tubo de gases por 35 min.
36
Ejemplo problemas en bomba planta amilenos
Impacto:
Produccin: 5 das de parada no programada, 840$/T
X12T, para un total de $50.400.
Mantenimiento: Costo reparacin de la Bomba alcanz
36M$
Frecuencia: 8 veces en ltimos 2 aos.
37
Ejemplo: fallos sellos mecnicos P-12A
Definicin del Problema

Qu:
Paros recurrentes en bombas de Destilacin, fugas en sellos, cada de

presin
Cundo:
P-12A: 16.02.01>5pm, 19.02.01>7am,02.03.01>11am,
04.03.01>6pm,05.03.01>4am,06.03.01>8am
Dnde: Planta Destiladora 2, CRP-Cardn
Impacto:
. Seguridad: Sin accidentes
. Ambiente: Fugas menores Nafta
. Produccin: Gener prdidas de oportunidad por evento 120M$
. Mantenimiento: costes de mantenimiento por evento 7M$
. Frecuencia: 6 veces durante el primer semestre 2001
38
Proyecto de ACR
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAICES PRIMARIAS QUE OCASIONAN LAS

falloS RECURRENTES DE LOS SELLOS MECNICOS DE LA REFINERA
Y PLANTEAR LAS SOLUCIONES ALTERNATIVAS, PARA RESOLVER
ESTE PROBLEMA.
Equipo Natural de trabajo

Euclides Prez - Ing. de Planta (Facilitador)
Carlos Gonzlez - Ing. de Equipos Rotativos
Roberto Acosta - Coordinador de Mantenimiento
Ramn Irausqun - Supervisor de Operaciones

Luis Gutirrez Supervisor Taller Mecnico
39
Ejemplos de problemas
Transportadoras
Problemas (QU)
Problemas
Recurrentes del
Secador
40
Ejercicio
Definir 4 problemas relacionados con sus reas de

trabajo:
Qu? -Qu ocurri y que sntomas se identificaron?
Cundo? - Cuando ocurri?

Dnde? - Dnde ocurri?
Frecuencia - # fallos / ao
Impacto - Cul es la importancia del problema?
(Seguridad, Ambiental, Produccin, Mantenimiento,
Frecuencia)
41
Respuesta
42
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
DEFINICION Y
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION DE
LAS CAUSAS RAICES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS SOLUCIONES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
43
Jerarquizacin de los problemas

PASOS GENERALES:
1. INVENTARIO DE TODOS LOS PROBLEMAS/ SNTOMAS
2. SEPARAR LOS PROBLEMAS QUE NO ESTEN RELACIONADOS
3. AGRUPAR LOS PROBLEMAS QUE ESTEN RELACIONADOS
4. LISTAR Y PRIORITIZAR LOS PROBLEMAS EN BASE A COSTO Y

PERDIDAS DE OPORTUNIDAD
5. DEFINIR LOS PROYECTOS (PROBLEMAS) Y NOMINAR
QUE LO ANALIZARA
EL EQUIPO
6. PRESENTACION AL EQUIPO GUIA LOS TOP 10S (ALCANCE DEL

PROYECTO, RESPONSABLE Y FECHA DE TERMINACION)
7. ESTABLERCER EL CONTEXTO
PROBLEMA A EVALUAR
OPERACIONAL
ESPECFICO
DEL
44
Qu es el Anlisis de Criticidad?
Es una metodologa que permite jerarquizar sistemas,
instalaciones y equipos, en funcin de su impacto
global, con el fin de optimar el proceso de asignacin de
recursos(econmicos, humanos y tcnicos).
Proceso
Sub-proceso 1
Sub-proceso 2
Sistema 1
Sub-proceso 3
Sistema 2
45
Anlisis de Criticidad
Problema 1
Problema 2
Problema 3
Problema 4
Problema 5
Problema 6
Problema 7
Problema 8
530
480
380
250
215
180
45
35
46
Cmo se realiza un Anlisis de Criticidad?

Definiendo un alcance y propsito para
el anlisis
Estableciendo criterios de importancia

Seleccionando un mtodo de evaluacin
para jerarquizar los sistemas
seleccionados
47
Criterios Comnmente Utilizados

Seguridad
Ambiente
Produccin
costes (Operaciones y Mantenimiento)
Frecuencia de fallos
Tiempo promedio para reparar
48
Modelo de Criticidad de factores ponderados / Basado en

la teora del riesgo - Cualitativo
Riesgo = Frecuencia x Consecuencia

Frecuencia = # de fallos en un tiempo
determinado (problemas)
Consecuencia = ( ( Impacto Operacional x

Flexibilidad) + costes Mtto.
+ Impacto SHA )
49
Criterios para la determinacin de criticidad
Criticidad: Recurrencia de eventos x consecuencias

Consecuencia = (Impacto Operacional Flexibilidad) + Costo Mtto. + Impacto SAH)
Recurrencia de eventos:
Psimo mayor a 4 fallos/mes
Malo 1 - 4 fallos/mes
Regular 0,5 - 1 fallos/mes
Promedio 0,25 - 0,5 fallos/mes
4
3
2
1
Impacto operacional
Parada inmediata de toda la produccin
Parada del complejo planta y tiene
repercusin en otros complejos
Impacta en niveles de produccin o
calidad
Repercute en costes operacionales
adicionales asociados a disponibilidad
No genera ningn efecto significativo
sobre operaciones y produccin
Flexibilidad Operacional
No existe opcin de produccin y no
existe funcin de repuesto
Hay opcin de repuesto compartido
Funcin de repuesto disponible
10
8
6
4
1
Costo de Mtto.
Mayor o igual a 20.000$
Inferior a 20.000 $
2
1
Impacto en Seguridad Ambiente Higiene

Afecta la seguridad humana/ambiente alto impacto
8
Afecta las instalaciones causando
6
daos severos
Provoca daos menores (Accidentes e
incidentes) / impacto ambiental bajo que
viola normas ambientales
4
Provoca molestias mnimas instalaciones
o al ambiente - limpieza
2
4
2
1
50
Matriz de criticidad
F
R
E
C
U
E
N
C
I
A
SC
SC C
SC
SC SC
Leyenda:
C: Crtico
2
1
NC NC SC
SC
NC NC NC SC
10
20
30
40
50
SC: SemiCrtico
NC: No crtico
Valor mximo:
200.
CONSECUENCIAS
51
Ejemplo de jerarquizacin de problemas
FASE I: DEFINICIN Y JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS - 1er semestre ao 2001
PROBLEMAS
IDENTIFICADOS
FE
IO
FO
CM
ISHA
Consec. Total Ranking
Sellos mecnicos, P12A Destilacin
25
100
Fugas en sistemas de tubera, Vapor
11
44
SC
Paros Compresor Gas Hmedo FCC
38
76
SC
Fallos en vlvulas compres. Hidrgeno
15
60
SC
fallos sistema soplado Holln
29
58
SC
Taponamiento E-5113s/14s, Alq2
15
15
NC
Paros en torre C-5104, Alq2
32
32
SC
fallos rodamientos - Azufre P 2A
11
44
SC
Alta Temperatura P-5101s, Alq2
26
78
SC
Paros alta vibracin Bomba PS1 Caldera
18
NC
52
Resultados de Criticidad
4
F
R
E
C
U
E
N
C
I
A
1
Leyenda:
C: Crtico
1
1
10
20
30
SC: SemiCrtico
NC: No crtico
40
50
Valor mximo:
200.
CONSECUENCIAS
53
Modelo cuantitativo de Jerarquizacin:

Riesgo total anual (RTA)
Tcnica de cuantificacin del Riesgo (Dinero/tiempo: $/ao)

FF
CMO
fallos/
M$
CM
M$
ao
CAR
TR
IP
PE
PAF
RTA
M$/
horas
M$/
M$
M$/
M$/
ao
ao
ao
hora
1. Paros en, bomba P32A
13
15
221
16
1,5
24
312
533
2. Paros Motor elctrico
10
10
110
10
20
200
310
3. Paros Intercambiador 3XA
10
60
10
20
100
160
4. Paros en Horno 11A
125
10
10
50
175
5. Paros en enfriador 23-X
72
64
136
6. Paros Vlv. control FCC
20
105
25
130
CAR = FF x (CMO + CM)

PAF = FF x PE,
PE = TR x IP
RTA = CAR + PAF
FF: frecuencia de fallos (fallos/ao), CMO: costes mano obra (M$), CM: costes materiales (M$),
CAR: costes anuales de reparacin (M$/ao),TR: tiempo de reparacin (horas,
IP: impacto produccin (M$/hora) , PE: penalizacin x evento fallo (M$/fallo),
PAF: penalizacin anual por evento de fallos (M$/ao), RTA: riesgo total anualizado (M$/ao)
54
Ejemplo de clculo del Riesgo total anual (RTA)
Paros Bomba P32 A:

Evento: fallos en sellos mecnicos
1.Frecuencia fallos
2.costes Mano obra
3.costes Materiales
4.Costes anuales reparar
(2+3) x (1)
5.Tiempo de reparacin
6.Impacto produccin
7.Penalizacin evento(5x6)
8.Penalizacin anual x fallos
(7x1)
Riesgo total anualizado:
(4) + (8)
13
2
15
fallos / ao
M$
M$
221 M$/ao
16 horas
1,5 M$/hora
24 M$
312
M$/ao
533
M$/ao
55
Ejercicio
Jerarquizar un grupo de problemas utilizando la
metodologa de cuantificacin del Riesgo total
anualizado(RTA):
CAR = FF x (CMO + CM)
PAF = FF x PE, PE = TR x IP
RTA = CAR + PAF
FF: frecuencia de fallos (fallos/ao), CMO: Costes mano obra (M$), CM: Costes materiales (M$),
CAR: Costes anuales de reparacin (M$/ao),TR: tiempo de reparacin (horas,
IP: impacto produccin (M$/hora) , PE: penalizacin x evento fallo (M$/fallo),
PAF: penalizacin anual por evento de fallos (M$/ao), RTA: riesgo total anualizado (M$/ao)
56
Respuesta
57
Informacin de soporte adicional

(contexto operacional del problema a evaluar)
1. DEFINICIN DEL REA DE ANLISIS
Consiste en delimitar las reas a las cuales se aplica el RCA. En una
determinada instalacin de proceso, considerada como el rea objeto
de estudio, se definirn para mayor comodidad una serie de
subsistemas o lneas de proceso que corresponden a entidades
funcionales propias
Factores del contexto operacional:
Variables del procesos (parte fundamental del contexto

operacional), se recomienda agrupar las variables por
subsistemas
Perfil de operacin
Ambiente de operacin
Calidad/disponibilidad de las entradas del proceso (Combustible,

aire, etc.)
Alarmas
Definicin del contexto operacional)

del problema a evaluar
Recopilacin de informacin inicial:
P&IDs del sistema.
Esquemticos del sistema y/o diagramas de bloque.

Normalmente estos son desarrollados a partir de los
P&IDs.
Manuales de Diseo y Operacin de los Sistemas. Estos

proveern informacin de la funcin esperada de los
sistemas, como se relacionan con otros sistemas y que
lmites operacionales y reglas bsicas son utilizadas.
Manuales de los equipos pertenecientes al sistema, que

puedan contener informacin valiosa sobre el diseo y la
operacin.
Bitcoras operacionales, historiales de averas
59

Diagrama -entrada proceso salida
Diagrama que permite una fcil visualizacin del sistema en el
que se realiza el RCA (recomendacin estndar: ISO 14224)

VARIABLES DE
SALIDA
VARIABLES DE
ENTRADA
SERVICIOS
FUNCIN DEL
PROCESO
PRODUCTOS
DESECHOS
CONTROLES
ALARMAS
CONTROLES
ALARMAS
60

Ejemplo de Contexto operacional enfoque Norma ISO 14224
(Bombas de alta presin: LAC30AP001/LAC40AP001)
Variables a evaluar
61
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
DEFINICION Y
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION DE
LAS CAUSAS RAICES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS SOLUCIONES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
62

La Caja
Superior
Definicin problema
Modos de fallos
Hiptesis
Races Fsicas
Races Humanas
Races Latentes
63
Modos de fallos
Son los eventos fsicos encontrados una

ves que ocurre el incidente de paro imprevisto.
Paros en la bomba
Cmo
Puede
Ocurrir?
(cada de presin en
descarga)
Problema
Sellos daados
Rodamiento travado
Evidencias fsicas
Analizar los sntomas
64
Ejemplo de Modos de fallos
Son los eventos fsicos encontrados una

ves que ocurre el incidente de paro imprevisto.
Paros imprevistos en el horno
de destilacin
Cmo
Puede
Ocurrir?
Alarma de baja Temperatura se

mantiene encendida en SC /
salida del Horno
Problema en Vlvula de
entrada de gas
combustible al horno
Problema
Sntomas
Problema del
Sensor de
temperatura
65
Transportadoras
Cojinete
Travado
Eje
fracturado
Sellos
daados
Rodillos
doblados
Banda
rota
Posibles Modos
de fallos
Problemas
Recurrentes del
Secador
Daos
Control
Llama
Engranajes
daados
Sellos
daados
Cadena
daada
Cmo
Puede
Ocurrir?
Rotura del
Rotor de
Descarga
Corona
daada
66
Transportadoras
Cojinete
Travado
Eje
fracurado
Sellos
daados
Banda
Rota
Rodillos doblados
Se debe aclarar con presicin cual(es) es(son) la(s) evidencia(s)

fsica(s) real(es)
Observacin Directa
Un Promedio de Tres Opiniones de Fuentes/Personas Respetadas
en el Tema
Recolectar informacin de una Fuente de Datos

67
Informacin inicial a ser recolectada para

definir los modos de fallos
La Ubicacin Fsica de los Problemas

La Ubicacin Fsica de las Partes
La Hora del Problema (Anlisis por Correlacin)
Los Operadores de Turno durante el Problema
Los Mecnicos que Repararon el Equipo la ltima Vez
Lecturas de los Instrumentos

Condiciones del Ambiente y de la Atmsfera
El Tamao del Derrame
La Ubicacin del Personal en el Momento del Problema
Las Posiciones y la Forma de Desgaste en las Partes
Desgastadas
La Distribucin Fsica de la Planta

68
Ejercicio
De los problemas jerarquizados en el ejercicio

anterior, definir los modos de fallos y desarrollar
la caja superior del rbol lgico del ACR:
Paros en la bomba
Problema
Sellos daados
Rodamiento travado
Modos de fallos
Modos de fallos

69
Respuesta
70
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
DEFINICION Y
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION DE
LAS CAUSAS RAICES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS SOLUCIONES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
71

Definicin del problema
La Caja
Superior
Modos de fallos
Hiptesis
Races Fsicas
Races Humanas
Races Latentes
72
Diagnstico y determinacin de la Causa Raz
FASE DEL PROCESO
ANALIZAR LOS MODOS DE FALLOS FSICAS
IDENTIFICACIN DE CAUSAS PROBABLES - HIPTESIS
VERIFICACIN DE LAS CAUSAS RAICES (PRIMARIA)
PRESENTACIN
AL
EQUIPO
HALLAZGOS ENCONTRADOS
NATURAL
DE
LOS
73
Hiptesis
Lista de posibles mecanismos que

provocan los eventos de fallo.
Al ser verificada una Hiptesis, sta se
convierte normalmente en una causa
raz fsica.
74
Ejemplo de hiptesis
Paros de Bomba P12A
CMO PUEDE
OCURRIR?
(cada de presin)
Sellos daados
Rodamiento travado
Evidencias fsicas
fugas
Hiptesis
Vlida
POR
QU?
Sellos desgastados
(prdida de material)
75
Tcnica Y/O (Validacin de Hiptesis)
Problemas del Secador

(alto nivel de ruido)
Daos
control de
Llama
Engranajes
daados
Sellos
daados
Cadena
daada
Rotura del Rotor

de Descarga
Cmo
Puede
Ocurrir?
Corona
daada
POR
QU?
Evidencias fsicas
Cadena rota por

mala instalacin
Cadena rota
desgaste
acelerado
76
Paradigmas a enfrentar en el proceso de

validacin de hiptesis
Comentarios o comportamientos repetitivos (por ejemplo,
Dicen que la seguridad es #1 pero todos sabemos que los

Costes realmente son #1).
Observaciones de las costumbres de las personas (por
ejemplo, cuando se realizan un bypass de alarmas molestas)
Observaciones de cmo trabaja la gente (por ejemplo, la

prctica conduce a la permanencia... no a la perfeccin)
Condiciones del ambiente de trabajo (por ejemplo, fugas

excesivas, una falta de limpieza, partes oxidadas en los
depsitos, etc.)
77
Informacin tcnica para Validar de Hiptesis

(lista de revisin)
Capturar las variables de operacin (informacin del sistema

automatizado de control, temperatura, presin, flujo, etc.)
Historiales de mantenimiento
Libros diarios de los eventos en cada turno
Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no destructivos, etc.)
Resultados del laboratorio (qumico y metalrgico)
Datos de vibraciones Especificaciones
Informacin de Compras
Procedimientos de Mantenimiento
Procedimientos Operacionales
Datos y Modificaciones sobre los Diseos
Registros de Entrenamiento del personal
78
Las Personas a Entrevistar
Observadores
Trabajadores Calificados en Mantenimiento
Operadores
Tcnicos de Electricidad e Instrumentacin
Ingenieros / Tcnicos
Vendedores / Proveedores
Fabricantes (de Partes y del Equipo Original)
Departamentos con Procesos Similares
Personal del Depsito y de Recepcin
Agentes de Compras
Personal de Seguridad
Personal de Calidad
Expertos Externos
79
Ejemplo de hiptesis

de destilacin
Cmo
Puede
Ocurrir?
Alarma de baja Temperatura

SC / salida del Horno
entrada de gas
Problema del
Sensor de
temperatura
POR
QU?
Hiptesis
Sensor
daado
humedad
Contactos
Daados por
lmite de vida
til
Contactos
Bloqueados
Cortocircuito
cable
fallo a Tierra
(cable)
Cable daado
mala selccin
80
Ejemplo de hiptesis
Ejemplo del O-Ring

Daos repetitivos de sistema de
O-rings del compresor
reciprocante CR-561
(aceite contaminado por agua)
Masilla Aislante
deteriorada
O-ring Primario daado
Rotura de la
Unin - base
soporte
O-ring pierde su
Elasticidad fragilizado
Cmo
Puede
Ocurrir?
POR
QU?
Hiptesis
81

Definicin del problema
La Caja
Superior
Modos de fallos
Hiptesis
Races Fsicas
Races Humanas
Races Latentes
84
Los Tres Niveles de la Causa
En este nivel se
paran los sistema
integrales de
mantenimiento y
de proceso !!!!
Raices Fisicas
An
An lisis
de Falla
Causas, los Componentes, las

evidencias fsicas
Caceria
de Bruja"
Raices Humanas
A.C.R
Raices Latentes
Inapropriada intervencin Humana
Deficiencia en los procesos de

trabajo y/o sistemas gerenciales
QUEREMOS LLEGAR AQUI

85
Tipos de Causas
Causa Raz Fsica: aquellas que envuelven materiales o cosas

tangibles
Causa Raz Humana: aquellas que generan fallos debido a
una intervencin inapropiada de un ser humano
Causa Raz Latente: La falta o deficiencia en los sistemas
gerenciales y administrativos (reglas, procedimientos, guas,
etc.) o normas culturales que permiten que una fallo ocurra
86
Ejemplo de Causas
Cmo
Puede
Ocurrir?
Problemas del Secador
Daos
control de
Llama
Engranajes
daados
Sellos
daados
Cadena
daada
Rotura del Rotor

de Descarga
Corona
daada
POR
QU?
Evidencias fsicas
Cadena rota por mala

instalacin
Cadena rota
desgaste
acelerado
Hiptesis
Vlida
87
Ejemplo de Causas
Cadena rota
-desgaste
acelerado
Raz Fsica
Cadena mal
seleccionada material
Diseo
original
inadecuado
POR
QU?
Mala
Operacin sobrecarga
POR
QU?
Raz
Humana
Falta de un
procedimiento de
revisin durante el
proceso de compra
Races
Latentes
88
Ejemplo de Causas

de destilacin
Cmo
Puede
Ocurrir?
Alarma de baja Temperatura

SC / salida del Horno
entrada de gas
Sensor
daado
humedad
Contactos
Daados por
lmite de vida
til
Contactos
Bloqueados
Problema del
Sensor de
temperatura
Cortocircuito
cable
fallo a Tierra
(cable)
POR
QU?
Cable daado
mala selccin
Hiptesis/
Raz Fsica
89
Ejemplo de Causas
POR
QU?
POR
POR
QU?
QU?
Contactos
Bloqueados
Raz Fsica
Instalacin
Inadecuada
Raz
Humana
Races
Latentes
Mal Control de
Calidad
Ningn
Procedimiento
Falta de
Entrenamiento
90
Ejemplo de Causas
Paros de Bomba P12A

(cada de presin)
Sellos daados
Rodamiento travado
CMO PUEDE
OCURRIR?
Evidencias fsicas
Hiptesis/
Sellos
desgastados
POR QU?
Mala Instalacin
Mala Seleccin
Arrastre de
slidos
Falta de
lubricacin
Corrosin
91
Ejemplo de Causas
POR
QU?
Sellos
desgastados
POR
POR
QU?
QU?
Raz Fsica
Raz
Humana
Mala
Instalacin
Races
Latentes
Mal Control de
Calidad
Ningn
Procedimiento
Falta de
Entrenamiento
92
Ejemplo de Causas
Paros de Bomba P32A

(cada de presin)
fallos en
Sellos daados
CMO PUEDE
OCURRIR?
POR QU?
Rodamientos
Hiptesis/
Raz Fsica
POR
QU?
Mala Instalacin
Sellos
desgastados
Raz
Mala Seleccin humana
Diseo original errneo /

Capacidad por debajo del
estndar de operacin real
POR QU?
Arrastre de
slidos
Falta de
lubricacin
Raz latente
93
Ejemplo de Causas
fallo de Sistema de Enfriamiento de

Enfriadores de Planta de H2S
fallo de Sistema
Dinmico
fallo de
Poleas
fallo de
Aspas
Contacto
Elctrico
daado
fallos del
Eje
fallo Motor
Elctrico
Rodamiento
desgastado
Ausencia de
aceite de
Lubricacin
Races Latentes
fallo del Sistema

Esttico
Raz Fsica
Alineacin
Defectuosa
No existe
procedimiento
de alineacin
fallo
Chumacera
Arrancador
daado
fallo
Instrumentos
fallo
Correas
Sobrecarga
Elctrica
Raz humana
Falta de
Entrenamiento
94
Ejemplo de Causas
Fallos Crnicos de los Rodillos de

la Cinta Transportadora
Cojinete
Travado
Cojinete daado
(fracturado)
Eje daado
No hay
entrenamiento
formal para el
engrasador
Grasa Mal
seleccionada
No existe un
procedimiento para
agregar
grasa
Banda
rota
Hiptesis
Raz Fsica
Grasa solidificada en el
rodamiento
Se ha agregado
demasiada grasa
Rodillos
doblados
Sellos
daados
Raz Humana
Raz latente
El engrasador no entiende
los pelgros de demasiada
grasa
95
Ejemplo de Causas
Ejemplo del O-Ring

Daos repetitivos de sistema de
O-rings del compresor
reciprocante CR-561
(aceite contaminado por agua)
Masilla Aislante deteriorada
O-ring Primario daado
Rotura de la base
de soporte
O-ring perdi su
Elasticidad - fragilizado
por temperatura
O-ring mal
diseado
Hiptesis / Raz Fsica
O-ring mal
instalado
Las condiciones de cambios drsticos

de temperatura no fueron contempladas
en el diseo oringinal +- 15 grados C
Cmo Puede
Ocurrir?
Raz Humana
POR
QU?
POR
QU?
POR
QU?
Raz latente
96
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
DEFINICION Y
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION DE
LAS CAUSAS RAICES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS SOLUCIONES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
99
Identificacin e implantacion de las

soluciones
GENERAR
SOLUCIONES
ALTERNAS
JERARQUIZACION
SOLUCION
PROCESO DE DEFINICIN
DE SOLUCIONES
RELACION COSTO
RIESGO BENEFICIO
MANEJAR
RESISTENCIA CAMBIO
VALIDAR CON EL
EQUIPO NATURAL
DISEAR PLAN DE
IMPLANTACION
APLICACION DE LA
SOLUCION
100
Identificacin e implantacion de las

soluciones
Seleccin de las Soluciones

Evidentemente las soluciones a un problema deben
seleccionarse si stas evitan o al menos reducen la
recurrencia del fallo o problema. Por otro lado, la
solucin debe soportarse en un Anlisis Costo
Beneficio Riesgo que justifique su aplicacin. Esto
significa que a menos que la recurrencia del fallo
genere problemas Legales o de SHA, la solucin
planteada solo desde el punto de vista tcnico no es
suficiente. Por ltimo, la solucin debe verificarse
que tenga vigencia en el tiempo.
101
Tipos de solucin
.Recomendaciones necesarias para solucionar la causa raz fsica y

latente, resolvindose totalmente la contribucin de esa rama a la
ocurrencia del fallo. Este tipo de recomendaciones debe ser la ms
comn.
Ejemplo:
CRF: Torque de Apriete Inadecuado Solucin: Aplicar torque
adecuado
CRH: Incumplimiento Procedimiento
CHL: Falta de Adiestramiento, Falta de Difusin Solucin:
Adiestrar persona, Difundir procedimiento, Charlas.
102
Tipos de solucin
Paros de Bomba P12A
CMO PUEDE
OCURRIR?
(cada de presin)
fallos en
Sellos daados
POR QU?
Rodamientos
Hiptesis/
Raz Fsica
Mala Instalacin
Raz Humana
Mala Seleccin
Ningn
Mal Control de
Procedimiento
Calidad
Races
Sellos desgastados
Arrastre de
slidos
Falta de
Entrenamiento
Falta de
lubricacin
Corrosin
Soluciones:
Desarrollar un procedimiento de
instalacin y de control de calidad
Adiestrar al personal de
mantenimiento
Latentes
103
Tipos de solucin
En algunos anlisis se identifican varias alternativas de

soluciones, por lo cual es necesario determinar cual de las
posibles soluciones es la ms rentable para la
organizacin - Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB).
Se pide cuantificar la situacin actual y compararla con
la situacin futura - despus del cambio propuesto.
Se propone utilizar la metodologa de Evaluacin de
Riesgo expresado en Costes Anuales Equivalentes.
104
Tipos de solucin
Paros de Bomba P32A

(cada de presin)
Sellos daados
Hiptesis/
Raz Fsica
Sellos desgastados
Raz humana
Raz latente
Seleccin
inadecuada
Diseo original errneo /

Capacidad por debajo del
estndar de operacin real
Solucin: modificar el diseo

por un sello de mayor
capacidad - 2 posibles
fabricantes
105
Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB) Situacin Actual
Paros Bomba P32 A:

Evento: fallos en sellos mecnicos
Mnimo
9
1
10
1.Frecuencia fallos
2.Costes Mano obra
3.Costes Materiales
(2+3) x (1)
6.Impacto produccin
(7x1)
total anualizado:
(4) + (8)
Mximo
13
fallos / ao
2
M$
15
M$
99
8
1
8
221
16
1,5
24
M$/ao
horas
M$/hora
M$
72
312
M$/ao
171
533
M$/ao
Riesgo
106
Evaluacin de la situacin Futura - Sello A

Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)
Paros Bomba P32 A:
Solucin propuesta : Reemplazar sello actual
Opcin 1: Sello A
Mnimo
1
1
15
1.Frecuencia fallos
2.Costes Mano obra
3.Costes Materiales
(2+3) x (1)
6.Impacto produccin
(7x1)
(4) + (8)
Mximo
2
fallos / ao
2
M$
22
M$
16
8
1
8
44
16
1,5
24
M$/ao
horas
M$/hora
M$
48
M$/ao
24
92
M$/ao
107
Evaluacin de la situacin Futura - Sello A

Paros Bomba P32 A:
Opcin 2: Sello B
Mnimo
0,5
1
25
1.Frecuencia fallos
2.Costes Mano obra
3.Costes Materiales
(2+3) x (1)
6.Impacto produccin
(7x1)
total anualizado:
(4) + (8)
Mximo
1
fallos / ao
2
M$
30
M$
13
8
1
8
32
16
1,5
24
M$/ao
horas
M$/hora
M$
24
M$/ao
17
56
M$/ao
Riesgo
108
Resumen de resultados: Seleccin de

opciones
Paros Bomba P32 A:
Opciones 1 y 2:
Mnimo
Escenarios despus
del cambio:
Sello A:
Costes anuales reparar
Penalizacin anual x fallos
Riesgo total esperado
Sello B:
Riesgo total esperado:
16
8
24
13
4
17
Mximo
44
48
92
M$/ao
M$/ao
M$/ao
32
24
56
M$/ao
M$/ao
M$/ao
109
Beneficios del cambio

Paros Bomba P32 A:
Solucin propuesta : Reemplazar sello actual por Sello tipo B
Mnimo Mximo
Situacin actual:
99
221 M$/ao
Penalizacin anual x fallos 72
312 M$/ao
Riesgo total :
171
533 M$/ao
Situacin futura Sello B:
13
4
17
32
24
56
Beneficios del cambio:

Costes de reparacin
Penalizacin por fallos
Beneficios totales:
86
68
154
189
288
477
M$/ao
M$/ao
M$/ao
M$/ao
M$/ao
M$/ao
110
Implantacin de la solucin
LA SOLUCION DEBE SATISFACER LOS SIGUIENTES CRITERIOS
Prevenir la recurrencia
- Prevenir o mitigar el problema
- Prevenir problemas similares
- No crear problemas adicionales o situaciones
inaceptables
Controlar
- El control puede ser la compaa, suplidor o cliente
Satisfacer las metas y objetivos
- Los objetivos de la organizacin
- Los objetivos del grupo
- Sustentada en un anlisis tcnico econmico
111
Ejercicio de evaluacin de diferentes opciones
Problema: fallos recurrentes en rodamientos - 5 fallos/ao Costes

reparacin: 3M$-repuesto, 1M$-mano obra, TPFS: 10 horas
Impacto produccin: 10M$/hora.
Causa: rodamientos mal seleccionados
Recomendacin: reemplazar por rodamiento adecuado -evaluar entre dos
posibles opciones
Calcular:
1.Situacin actual: coste actual de reparacin-M$/ao, penalizacin
actual x fallos-M$/ao, Riesgo total actual-M$/ao.
2. Situacin despus del cambio por cada opcin a evaluar: coste
esperado de reparacin-M$/ao, penalizacin esperada x fallos-M$/ao,
Riesgo total esperado-M$/ao.
Cul de las dos opciones usted recomendara?
112
Ejercicio de evaluacin de diferentes opciones
Problema- Situacin actual: fallos recurrentes en rodamientos, 5 fallos/ao,

Costes materiales:3M$/evento, Costes Mano Obra: 1M$/evento, TPFS: 10
horas, Impacto produccin: 10M$/hora.
Causa: rodamientos mal seleccionados.
Recomendacin: reemplazar por rodamiento adecuado -evaluar entre dos
posibles opciones.
Opcin 1:
Opcin 2:
Rodamiento S .
Rodamiento T .
Costo del repuesto: 6M$
Costo del repuesto: 12M$
TPO: 7200 horas
TPO: 18000 horas
TPFS: 18 horas
TPFS: 20 horas
Costes Mano obra/evento: 4M$
Costes Mano de obra/evento:

6M$
Impacto produccin: 10M$/hora
Impacto produccin: 10M$/hora
113
Evaluacin de la situacin actual
Anlisis Coste Riesgo Beneficio (ACRB)

Paros Bomba:
Evento: fallos en rodamientos
1.Frecuencia fallos
2.Costes Mano obra
3.Costes de Materiales
(2+3) x (1)
6.Impacto produccin
(7x1)
(4) + (8)
fallos / ao
M$
M$
M$/ao
horas
M$/hora
M$
M$/ao
M$/ao
114
Evaluacin de la situacin futura (Rodamiento S)

Paros Bomba:
Evento: fallos en rodamientos - Opcin Rodamientos S
1.Frecuencia fallos
2.Costes Mano obra
(2+3) x (1)
6.Impacto produccin
(7x1)
(4) + (8)
fallos / ao
M$
M$
M$/ao
horas
M$/hora
M$
M$/ao
M$/ao
115
Evaluacin de la situacin futura (Rodamiento T)

Paros Bomba:
Evento: fallos en rodamientos - Opcin Rodamientos T
1.Frecuencia fallos
2.Costes Mano obra
(2+3) x (1)
6.Impacto produccin
(7x1)
(4) + (8)
fallos / ao
M$
M$
M$/ao
horas
M$/hora
M$
M$/ao
M$/ao
116
Resumen de resultados

Solucin propuesta : Reemplazar rodamientos actuales
Opciones 1 y 2:
Escenarios despus del

cambio:
Rodamiento S:
Riesgo total esperado
Rodamiento T:
M$/ao
M$/ao
M$/ao
M$/ao
M$/ao
M$/ao
117
Beneficios esperados
Solucin propuesta : Rodamiento
Situacin actual:
Rodamiento seleccionado:
Beneficios del cambio:
118
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
DEFINICION Y
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION DE
LAS CAUSAS RAICES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS SOLUCIONES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
119
Evaluacin de la efectividad de las soluciones
EVALUAR EL
FUNCIONAMIENTO DEL
EQUIPO/ SISTEMA
PROCESO DE
AUDITORIA
no
SOLUCION
EFECTIVA?
NO
DESARROLLAR
NUEVAS TEORIAS
SI
GENERACION DE UN
INFORME Y
PRESENTACION AL
EQUIPO GUIA
ESTANDARIZACION DE
LA MEJORA
DEFINCION DEL PLAN

FUTURO
120
Puntos de atencin en relacin a las

soluciones propuestas
Podemos estar equivocados con las soluciones

propuestas
Podemos tener causas correctas pero soluciones

equivocadas
Podemos tener causas correctas y soluciones

correctas, pero podemos estar creando problemas
mayores en otro lado
121
Puntos de atencin en relacin a las

soluciones propuestas
Desarrolle un plan de accin para lograr que las

recomendaciones propuestas se ejecuten.
Audite la efectividad de las recomendaciones

propuestas una ves implantadas .
Divulger los beneficios de las recomendaciones

implantadas
122
Publicar/Celebrar los xitos
EMPRESA XYZ
REVISTA INTERNA
Trabajo
Meritorio
Ahorramos $$$
123
Reflexin final
Un problema es generalmente entendido como alguna dificultad o
situacin que requiere de una solucin.
En muchos casos no es extrao encontrar que las mejores
soluciones a los problemas son generalmente las que no han sido
vistas y que despus de una breve reflexin parecen obvias, lo que
conduce a hacerse la siguiente pregunta: por qu no se me
ocurri a m?. Es a partir de la pregunta anterior que se procede a
explorar muchas de las soluciones efectivas que estn en espera
de ser descubiertas para un grupo particular de causas (a veces
numeroso). El proceso de descubrimiento de las causas que
originan los problemas requiere de un cambio de pensamiento
donde se debe abandonar el anterior, a esto se la ha llamado
cambio de paradigma el cual es el fundamento del ACR.
Gracias por su atencin
Carlos Parra (parrac37@yahoo.com)
124
Referencias
1.Root Cause Analysis, Apollo Associated services, Friendswood, TX.

2.J.L. Riggs, Productivity by Objectives, Prentice Hall, New Jersey (1983).
3.D.B. Fulbright, A comprehensive guide to root cause and program performance analysis,
Copyright D.B. Fulbright 1997.
4.J. Goodacre, Root Cause Analysis, Curso corto de la empresa consultora Woodhouse.
5.K. Ishikawa, Guide to Quality Control, Asian Productivity Organization, Second Edition
(1984).
6.C.Parra, ACR: Anlisis Causa Raz -Eficaz Herramienta de Mantenimiento, Ingeniera de
Mantenimiento, Universidad de los Andes/ULA, Septiembre 1999.
7.J.J. Perdomo, C.A. Boscn, C.Parra, M.C. Moreno, A. Barboza, J. Monsalve, J. Snchez, L.
Torres, Anlisis Causa Raz de la Problemtica de los Enfriadores Atmosfricos de las Plantas
Compresoras de Gas, Venezuela.
125
ANEXOS
126
Nombre del Problema:

Nmero del ACR:
Fecha:
Responsable de Seguimiento:
Causa Raz
Recomendacin
Resp.
Person
Costo
Estimado/
Beneficios
Status
Obs./
Desviacin
Nombre del Problema

: Enunciado del Problema.
Nmero del ACR
: Nmero asignado al ACR.
Fecha : Fecha de actualizacin.
Responsable de Seguimiento
: Nombre de la persona responsable del seguimiento.
Causa raz:
Races Fsicas, Humanas y Latentes.
Recomendacin
: Accin dirigida a cada causa raz.
Persona Responsable
: nombre de la persona responsable por cada punto de accin.
Costo Estimado/ Fecha de culminacin
: Costo en bolvares para la implantacin de la recomendacin(s)/
fecha estimada de culminacin.
Beneficio : lista de algunos beneficios significativos como a ahorro de Costes, TPPF, das desde la ltima
fallo, etc.
Estatus : estado progresivo de cada recomendacin.
Observaciones/ Desviacin
: alguna consecuencia o desviacin anormal de la recomendacin de la matriz original del ACR.
127
Ejemplo
DEFINICION DE PROBLEMAS
Pedro y Miguel, luego de culminar la instalacin de una bomba y puesta en operacin
remotamente, ambos estaban a unos ocho metros cuando comenz a escucharse un fuerte
ruido en el equipo. Mientras Pedro estaba tratando de averiguar qu pasaba, se escucho un
fuerte golpe seguido de la destruccin del protector del acoplamiento. Un pedazo del
protector golpe a Miguel justo por encima de la cadera derecha, desgarrndole la piel, por
lo que tuvo que ser llevado en ambulancia al hospital. La bomba se haba trancado debido
al pase de un producto muy viscoso que haba quedado atrapado en la tubera de succin al
no ser drenada despus del mantenimiento. El costo de reparacin del equipo result de 36
MMBs, incluyendo labor. Esta misma falla es la segunda vez que sucede en los ltimos tres
meses. Se produjo la parada de la planta con la consecuente quema de producto en el
Mechurrio por 35 minutos, reportndose el incidente a PDVSA. La planta se mantuvo
parada por cinco das, producindose una prdida de oportunidad al no procesarse 12 T/D a
razn de un margen esperado de $840 por Ton. La bomba pertenece a la planta de
Amilenos del complejo Occidente.
128
Ejemplo:
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO: FALLA CAMION CISTERNA DE PROPANO
Reporte final
Fecha: 15.11.98
Fecha evento: 7.11.98
Descripcin del evento
El 7 de Noviembre de 1.998, el chofer del cisterna de Propano no pudo desconectar el tanque de un cliente en el centro de la ciudad.
Impacto del Incidente
Recibimos publicidad local negativa porque el tanque del cliente tuvo que ser quemado el Mechurrio de la estacin, el cisterna estuvo
detenido por 12 horas y se incurri en sobretiempo para 3 personas. Este es el noveno incidente de este tipo reportado en el ao.
Potencial Impacto del Incidente
Controlar el Incidente conlleva quemar todo el propano del tanque en el Mechurrio ubicado en medio de la ciudad con riesgo de fuga
incontrolable de producto, fuego y explosin.
Conclusin
El incidente comenz cuando el chofer estaba llenando un tanque de 500 galones propiedad del cliente. Luego de llenar el tanque, el
chofer no pudo desconectar su manguera del tanque debido a que el propano lquido qued fluyendo desde de la conexin de la vlvula
de llenado. El lquido regresndose de la vlvula de llenado fue debido a la falla en el mecanismo de la vlvula check, falta del
adaptador de seguridad de la manguera y conexin de la lnea de llenado al espacio de lquido del tanque. El mecanismo de la vlvula
check fall por tiempo de servicio y falta de mantenimiento. El adaptador de seguridad de la manguera no era usado porque el chofer
no record el entrenamiento que haba recibido sobre el uso de las vlvulas de llenado. La conexin de llenado est situada por debajo
del nivel de lquido debido a que este tanque fue fabricado antes de 1.963.
Acciones Preventivas y Correctivas
Fue incorporado un nuevo estndar en el entrenamiento de seguridad de ventas donde se requiere el uso del adaptador de seguridad en
todo proceso de llenado con vlvulas de llenado desde un camin cisterna. Todos los choferes debern demostrar su uso en sesiones
formales de entrenamiento.
129
Ejemplo
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO: FUGAS UNIONES BRIDADAS ZONA CIDA ALQ2
Reporte final
Fecha: 15.11.98
Fecha evento: 7.11.98
Descripcin de las fallas
Desde el arranque de la planta Alq2 luego de su Mantenimiento general en Oct-95, ha presentado un total de 180 uniones bridadas con
fluoruros, de los cuales en 22 se han instalados grapas.
Impacto de las fugas
Las fugas representas un alto riesgo sobre el personal y sus instalaciones, por tratarse el HF de un producto altamente txico e inflamable
(junto con el HC). Se han realizado tres paradas de emergencia para correccin de fugas, con prdidas de oportunidad por 350M$ y costos
de mantenimiento por 178MMBs.
Potencial Impacto de las fugas
Posible escape masivo de cido con daos al personal, incendio y explosiones
Conclusin
Las fugas de HF suceden cuando ste encuentra un camino entre los asientos de empacadura y la empacadura. Este camino es abierto por
el efecto de la corrosin del cido, imperfecciones en los asientos y apriete inadecuado de las bridas (falta paralelismo asientos).
Adicionalmente se han encontrado algunas empacaduras de tipo y/o dimetro no adecuados.
Se encontr que el personal que labora en el ajuste de las bridas no es adiestrado para realizar esta actividad, los procedimientos no son
difundidos y no existe un grupo adecuado de fiscalizacin. Por otra parte los asientos de empacaduras no fueron inspeccionados en su
totalidad debido a la rigidez de las tuberas. Las empacaduras, aunque estn adecuadamente catalogadas, se almacenan durante la parada
junto con el resto de las empacaduras y no todo el personal sabe como diferenciar segn su tipo. Se observ tambin deficiencias en la
supervisin.
La limpieza de los asientos y empacaduras tampoco fue bien controlada. Se alega falta de personal asignado a control de
calidad/Inspeccin.
130
APLICACIN DE LA TCNICA DE EVALUACIN DEL RTA
Ejercicio: Situacin de diseo: Se requieren evaluar dos sistemas de bombeo Planta

Destiladora de Petrleo
Activo a evaluar:
Sistema de Bombeo Rand
Activo a evaluar:
Sistema de Bombeo Sealler
Datos de Costes:
CI: 90000 $ / vida til 15 aos
Datos de Costes:
CI: 111000 $ / vida til 15 aos
CO: 3000 $/ao

CMP: 5000 $/ao
CMM: 20000 $/cada 5 aos
CO: 4000 $/ao

CMP: 6000 $/ao
CMM: 25000 $ / cada 5 aos
Datos de Fiabilidad:
Frecuencia fallos: 1,5 evento/ao
Costes Mano obra:500 $/evento
Costes Materiales: 1500 $/evento
Tiempo fuera de servicio: 10 horas/evento
Impacto produccin: 2000 $/hora
Datos de Fiabilidad:
Frecuencia fallos: 0,5 evento/ao
Costes Mano obra:600 $/evento
Costes Materiales: 2000 $/evento
Tiempo fuera de servicio: 12 horas/evento
Impacto produccin: 2000 $/hora
Estimar el Riesgo Total Anualizado (RTA)
Estimar el Riesgo Total Anualizado (RTA)
131
Activo a evaluar:
Sistema de Bombeo Rand
1. CI: (90000 $ / vida til 15 aos)

2. CO:
3. CMP:
4.CMM: (20000 $ / cada 5 aos)
5.CTPF:
5.1. Frecuencia fallos
5.2. Costes Mano obra
5.3. Costes Materiales
5.4. Costes anuales por reparar
(5.1) x (5.2 + 5.3)
5.5.Tiempo fuera de servicio (horas)
5.6. Impacto produccin
5.7. Costes anuales por penalizacin
(5.5 x 5.6)
5.8. Penalizacin anual x fallos
(5.7 x 5.1)
5.9. CTPF
(5.4 + 5.8)
6. RTA (1 + 2 + 3 + 4 + 5.9)
7. % Costes de Fiabilidad (5.9 6) x 100 %
6000
3000
5000
4000
$/ao
$/ao
$/ao
$/ao
1,5
500
1500
evento/ao
$/evento
$/evento
3000
10
2000
$/ao
horas/evento
$/hora
20000
$/evento
30000
$/ao
33000
$/ao
51000
64,7
$/ao
%
132
Activo a evaluar:
Sistema de Bombeo Sealler
1. CI: (111000 $ / vida til 15 aos)

2. CO:
3. CMP:
4.CMM: (25000 $ / cada 5 aos)
5.CTPF:
5.1. Frecuencia fallos
5.2. Costes Mano obra
5.3. Costes Materiales
5.4. Costes anuales por reparar
(5.1) x (5.2 + 5.3)
5.5.Tiempo fuera de servicio (horas)
5.6. Impacto produccin
5.7. Costes anuales por penalizacin
(5.5 x 5.6)
5.8. Penalizacin anual x fallos
(5.7 x 5.1)
5.9. CTPF
(5.4 + 5.8)
6. RTA (1 + 2 + 3 + 4 + 5.9)
7. % Costes de Fiabilidad (5.9 6) x 100%
7400
4000
6000
5000
$/ao
$/ao
$/ao
$/ao
0,5
600
2000
evento/ao
$/evento
$/evento
1300
12
2000
$/ao
horas/evento
$/hora
24000
$/evento
12000
$/ao
13300
$/ao
35700
37,25
$/ao
%
133
Beneficios de Seleccionar la mejor opcin

Resultados:
Activo: Sistema de Bombeo Rand
Activo: Sistema de Bombeo Sealler
Inversin: 90000 $
Inversin: 111000 $
Riesgo total Anualizado: 51000 $/ao
Riesgo total Anualizado: 35700 $/ao
Costes totales por fallos: 33000 $/ao
Costes totales por fallos: 13300 $/ao
% de los Costes por fallos: 64,7 %
% de los Costes por fallos: 37,25 %
Mejor opcin: Sistema de Bombeo Sealler

Beneficios por seleccionar la opcin de menor riesgo (sistema
Sealler): 51000 ($/ao) 35700 ($/ao) =
Beneficios potenciales por RTA: 15300 $/ao

134

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ES UNA METODOLOGIA QUE PERMITE DE FORMA

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Beneficios de la tcnica de ACR

Ayuda a identificar problemas creando un panorama nico basado

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Sospechosos, autopsia, confesin,

....Un problema es generalmente

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Se intentan resolver los problemas

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Problemas comunes que previenen

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-Tendencias al error (es una tendencia humana)

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Preguntas que ayudan a responder un ACR

Si al identificar problemas no se toman en cuenta

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Resumen del Proceso de ACR

Formular las causas races fsicas, humanas y

Esquema general de aplicacin de un ACR

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Importancia de los Equipos Naturales

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Caractersticas de un equipo efectivo

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Caractersticas de un equipo efectivo

Las crticas son francas y frecuentes, sin degenerar en ataques

Los resultados son validados por el mismo proceso de anlisis,

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Equipos Naturales de Trabajo - ACR

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Equipos Naturales de Trabajo

Asegura aplicacin de metodologas

Toma decisiones para

Tcnicas de anlisis causa raz (ACR-RCA)

Aportan ideas y experiencias.

Rol bsico del facilitador.

* La funcin bsica del facilitador consiste en

En otras palabras el facilitador es el encargado de asegurar que el

Tcnicas de anlisis causa raz (ACR-RCA)

Actividades que debe realizar el facilitador

* Guiar al equipo de trabajo en la realizacin del anlisis causa

* Ayudar a decidir a que nivel debe ser realizado ACR .

Tcnicas de anlisis causa raz (ACR-RCA)

Actividades que debe realizar el facilitador

* Asegurar que las reuniones de trabajo sean