Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Introduccin
Objetivos
Metodologa Empleada
10
12
13
15
16
17
18
20
26
26
28
31
39
39
40
44
45
49
50
57
58
58
2
62
64
64
65
68
68
5.5 Objetivos
69
70
5.7 Resultados
71
71
74
74
75
76
78
78
79
81
82
84
85
90
90
92
6.14 Prevencin
92
93
7. Conclusiones
94
8. Bibliografa
100
Anexos
101
INTRODUCCIN
Los elementos constituyentes de una adecuada poltica de seguridad van cobrando cada
vez mayor importancia a partir de la dcada de los 90. Al tiempo que la visin de las organizaciones respecto a la seguridad experimentaba un profundo cambio, los expertos en seguridad y salud se enfrentaban a una doble tarea: por un lado, deban aprender a comprender los elementos constituyentes de una organizacin y a tenerlos en cuenta al elaborar los
programas de seguridad; por otra parte, tomar en consideracin la reduccin de la importancia del factor mquina respecto a factores menos tangibles, como la cultura organizativa, el comportamiento humano, la responsabilidad, el compromiso, la motivacin...
El punto culminante de esta evolucin lo constituye la aplicacin de las polticas de Gestin
de la Calidad por parte de las empresas, un sistema de mejora continua que tiene por objetivo, no buscar un modelo de empresa perfecto atemporal y acientfico, sino establecer un
criterio marco para garantizar la eficiencia en los procesos internos y la adaptabilidad de las
organizaciones a la evolucin de su entorno. Es en este marco en el que surgen las principales normas de la Organizacin Internacional de Normalizacin (ISO), que constituyen un
referente fundamental, especialmente las ISO 9000:2005 e ISO 9001:2008, en cuanto al
establecimiento de un criterio marco de Gestin de la Calidad y su implementacin en las
organizaciones.
La primera parte de este trabajo trata brevemente sobre la evolucin de las opiniones relativas a las organizaciones, la Gestin de la Calidad y la Seguridad en el Trabajo, implementando un modelo de gestin basado en la normativa OHSAS. Posteriormente se analizan
los principales factores que influyen en la materializacin de los accidentes de trabajo: el
error humano, los equipos de trabajo, el medio ambiente laboral y los factores organizativos. Analizaremos el papel de la inspeccin y su adaptacin a la realidad normativa de cada pas. Por ltimo, hablaremos de las metodologas ms influyentes en el proceso de investigacin de accidentes y el tratamiento documental de los mismos.
Los accidentes y los incidentes pueden constituir tambin una fuente de informacin excelente que, bajo una correcta gestin y un tratamiento estadstico y documental adecuados,
dan una idea clara respecto a cules son los factores de riesgo predominantes en la organizacin y de qu manera se manifiestan: agente material, tipo de accidente, forma, lesiones producidas, etc con lo que es posible evitarlos en un futuro.
Para ello, es preciso implementar en la empresa un procedimiento o conjunto de procedimientos, integrados en su poltica corporativa, que permita gestionar, de manera integral, la
informacin que suministran las situaciones en que se producen los accidentes o incidentes, de forma que se optimice la utilidad de la informacin que proporcionan.
Sin embargo, nos encontramos con que las empresas se desenvuelven en un entorno sometido a continuo cambio, en todos los mbitos, tanto en lo que se refiere a los avances
tcnicos y cientficos, como a las condiciones de competitividad y gestin econmica. Esto
implica que las empresas ms competitivas y eficientes son aquellas capaces de adaptarse
lo ms rpidamente a su entorno. Es por ello por lo que se han desarrollado los nuevos enfoques respecto a la gestin de las actividades empresariales, tales como la mejora de la
calidad de los productos, procesos, motivacin, liderazgo, cultura empresarial, iniciativa del
personal, etc... todo ello encaminado a satisfacer las exigencias de clientes, trabajadores,
proveedores y estados.
Actualmente existen distintos modelos de gestin que las empresas estn tomando como
5
OBJETIVOS
El presente proyecto pretende satisfacer el siguiente objetivo general:
Establecer un marco terico que fundamente la labor tcnica en materia de Gestin
de la Calidad, en especial en cuanto a la investigacin de accidentes de trabajo se
refiere, ms all de las simples exigencias legales.
El proyecto, asimismo, trata de conseguir los siguientes objetivos especficos:
Analizar la evolucin e incidencia de la Gestin de la Calidad en el marco de la empresa, en especial en materia de Prevencin de Riesgos Laborales.
Establecimiento de un criterio general en cuanto auditorias, inspecciones de condiciones de trabajo seguras e investigacin de accidentes, encaminado a satisfacer las
exigencias de las polticas de calidad y excelencia corporativas.
METODOLOGA EMPLEADA
Antes de describir el mtodo de trabajo seguido a la hora de elaborar el proyecto, es conveniente sealar que el presente proyecto se trata, ante todo, de un proyecto de carcter
terico y no prctico. A pesar de estar basado en experiencias de diversos expertos y autores de prestigio, las fuentes empleadas en su elaboracin son de carcter secundario o terciario, es decir, todas son conducentes a diversos trabajos publicados a partir de experiencias de otros o terceros.
Los objetivos del presente proyecto fueron establecidos en base a las posibilidades de acceso a la documentacin disponible en materia de gestin de la calidad e investigacin de
accidentes.
La mayor parte de los materiales han sido elaborados por medio de la lectura y sntesis de
diversas publicaciones en formato electrnico, cuyos originales fueron impresos, pero que,
por cuestiones de acceso y posibilidades econmicas, solo he accedido a las mismas por
la mencionada va. Muchas de estas publicaciones solo han sido traducidas al espaol en
sus ediciones digitales, en el mejor de los casos, o bien se trataban de traducciones de captulos concretos de alguno libros, e incluso prrafos de inters.
Respecto a los diagramas, modelos tipo y otras ilustraciones, han sido extradas tambin
de estas mismas publicaciones, as como de la Normativa Internacional existente. Me limito, por tanto, a exponer una serie de modelos predefinidos, analizndolos en base a otras
experiencias y extrayendo conclusiones de carcter general.
He tratado de establecer una coherencia entre las distintas cuestiones abordadas, as como un orden secuencial lgico, de tal manera que salte a la vista la interrelacin entre todos los factores expuestos.
Asimismo, incluyo en tres Anexos una serie de documentos de inters en la materia tratada: un modelo de procedimiento de Investigacin de Accidentes, perteneciente a la Universidad de Salamanca, as como un caso real de investigacin de accidente.
En esta nueva carrera por parte de las empresas en el contexto del Control Total de Prdidas, se hicieron importantes referencias a las ventajas que reportaba la reduccin del absentismo por enfermedad, as como la motivacin de los trabajadores. En el marco de esta
evolucin, la poltica de seguridad adopt, cada vez ms claramente, una nueva forma con
9
diferentes prioridades. Anteriormente, la mayor parte de los directivos de las grandes empresas consideraban la seguridad en el trabajo como una mera obligacin legal, como una
carga que se traduca en una especie de impuesto revolucionario, una carga que se trasladaba directamente a los especialistas tcnicos. Con el nuevo enfoque corporativo, esta
poltica de seguridad pas a ser considerada como un medio de alcanzar los objetivos de
control de prdidas y optimizacin de la poltica de la empresa. Por tanto, evolucion hacia
su consolidacin como un medidor fiable de la adecuacin del xito de una empresa respecto a dichos objetivos. Con el fin de medir los avances logrados, se prest cada vez ms
atencin a las auditorias de seguridad y de gestin.
Estos seis factores expuestos constituyen, a su vez, la base de un sptimo factor, los Objetivos de Orden Superior (ver la Figura 1). Con este nuevo planteamiento, es evidente que la
prioridad de las organizaciones se desplazaba de la atencin prioritaria a los tradicionales
factores tcnicos hacia los aspectos de carcter humano de la organizacin, que pasaban
a constituir el principal recurso productivo de las empresas.
Las principales modificaciones que se dieron en la organizacin pueden ilustrarse mediante
el modelo expuesto por Scott (1978), utilizado tambin por Peters y Waterman. Este modelo utilizaba dos tipos de planteamientos:
que mecanicista, los objetivos de una Figura 1: Los valores, la misin y la cultura organizativa de una empresa de acuerdo con la es-
Total (CCT). Ya a partir de los aos 70, gracias al impulso de la OTAN y del gigante de la
automocin FORD, se comenz a dar mayor prioridad al objetivo del Aseguramiento de la
Calidad Total (ACT) en el proceso productivo. Pero no es hasta el decenio de 1980 cuando,
estimulado principalmente por las tcnicas japonesas, se centr la atencin en la calidad
del sistema de gestin total y naci la Gestin de la Calidad Total (GCT). El cambio ha sido
gradual ya que cada una de las fases de la gestin se ha ido integrando en la siguiente.
Asimismo, mientras que el control del producto y la inspeccin de seguridad son elementos
relacionados ms estrechamente con un concepto organizativo taylorista, el aseguramiento
de la calidad se ha asociado ms al enfoque sociotcnico de los sistemas, en el que el objetivo ha consistido en no traicionar la confianza del cliente (externo).
La seguridad se concibe, cada vez ms, en el contexto del Control Total de Prdidas: una
poltica encaminada a evitar las prdidas mediante una gestin eficaz de la seguridad, en la
que se tiene ms en cuenta la interaccin de las personas, los procesos, los materiales, los
equipos, las instalaciones y el medio ambiente y la adaptacin de stos factores a la evolucin de la tcnica, la sociedad y el mercado. Por tanto, la seguridad se centra en la gestin
de los procesos que pueden generar prdidas.
En el perodo inicial de desarrollo de la poltica de seguridad, se conceda prioridad al planteamiento del Error Humano. En consecuencia, se asignaba a los trabajadores una amplia
responsabilidad respecto a los accidentes de trabajo. Siguiendo una filosofa taylorista, se
elaboraban condiciones y procedimientos y se estableca un sistema de control para mantener las normas de comportamiento prescritas. Esta filosofa puede reflejarse en la moderna poltica de seguridad a travs de los conceptos ISO 9000, que dan lugar a la imposicin
13
en los trabajadores de cierto sentimiento de culpa implcito e indirecto, con todas las consecuencias adversas que puede tener sta en la cultura corporativa; por ejemplo, se podra
desarrollar una tendencia a dificultar en lugar de facilitar la ejecucin de las tareas.
Como hemos visto, gradualmente se tom conciencia de que los trabajadores llevan a cabo
su actividad en un entorno concreto y con recursos laborales bien definidos. Por tanto los
accidentes de trabajo pasaron a ser considerados como sucesos multicausales en un sistema de interaccin hombre/mquina/entorno en el que comenz a adoptarse prioritariamente un planteamiento basado en el sistema tcnico.
En este caso nos encontramos de nuevo la analoga con el aseguramiento de la calidad, en
la que se hace especial hincapi en el control estadstico de los procesos tcnicos a travs
de medios como el control de procesos. Recientemente, en parte debido a la influencia de
los principios de la GCT, en los sistemas de formulacin de la poltica de seguridad se ha
optado por un planteamiento basado en el sistema social y la influencia que ste pueda
ejercer sobre la organizacin y las necesidades derivadas. Esto constituye un paso natural
en el camino hacia el perfeccionamiento del sistema de prevencin, ya que incorpora la
necesidad de mejoramiento continuo de la gestin de sistemas y de procedimientos.
Para optimizar el sistema hombre/mquina/entorno no basta, por tanto, con garantizar la
disposicin de mquinas y herramientas seguras mediante la aplicacin de una poltica preventiva slida, sino que tambin es necesario establecer un sistema de mantenimiento preventivo y el aseguramiento de todos los procesos tcnicos. Adems, es esencial que los
trabajadores cuenten con la formacin, la capacitacin y la motivacin suficientes en lo que
respecta a la consecucin de los objetivos de seguridad y salud.
Por tanto, actualmente no podemos alcanzar estos objetivos bajo los planteamientos tayloristas, de carcter autoritario, ya que la retroalimentacin que ofrece incentiva mucho ms
que un sistema vertical, de control represivo que, a menudo, tiene efectos negativos. Las
tcnicas de gestin modernas exigen la generalizacin de una cultura empresarial abierta y
motivadora, en la que los compromisos sean asumidos por todos, con el mismo grado de
implicacin en la consecucin de los objetivos corporativos esenciales, basndonos para
ello en la participacin, en el trabajo en equipo, en la significacin del trabajo y en mecanismos de identificacin de los trabajadores con la empresa. En el planteamiento de la cultura
preventiva, sta se concibe como una parte ntegra de los objetivos de las organizaciones
y, por tanto, como un elemento fundamental de la actividad de todos los agentes implica14
dos en la sociedad, desde la alta direccin de la empresa, pasando por el conjunto del escalafn jerrquico, hasta los trabajadores de base, pero tambin con la implicacin de la
sociedad y a los poderes pblicos.
Adecuacin del perfil del experto en seguridad. El tcnico en seguridad no debe ser
considerado, ni actuar, como un simple tcnico. Debe dar un paso ms y asumir la funcin
de asesor cualificado, un cuadro de la alta direccin que se ocupa en especial de la optimizacin de los procesos de formulacin de polticas y del sistema de seguridad. Por tanto,
no es alguien con una formacin solamente tcnica, sino que debe ser un buen organizador, capaz de relacionarse con las personas, de motivarlas y de colaborar con otros expertos en prevencin coordinadamente. Debe convertirse en un referente en materia de seguridad y salud para los trabajadores a travs del ejemplo.
15
Una cultura de seguridad proactiva. El aspecto esencial de una poltica de seguridad integrada consiste en una cultura de seguridad proactiva caracterizada, entre otros, por los
siguientes factores:
Se aplica una poltica proactiva, junto a un sistema dinmico de mejora constante que
encaja perfectamente con el concepto de prevencin.
Cuando se producen accidentes de trabajo, se trata de adoptar las medidas preventivas adecuadas, no buscan un responsable.
Se anima a los miembros de la plantilla a actuar por iniciativa propia, de modo que
posean la mayor competencia, conocimiento y experiencia posible que les permita
intervenir adecuadamente en situaciones imprevistas.
Se ponen en marcha procesos con vistas a promover la formacin individual y colectiva en la mayor medida posible.
Se debe promover la celebracin regular de debates sobre los objetivos de salud, seguridad y bienestar, los cuales deben incluir objetivos motivadores y alcanzables.
16
Criterios operativos y mensurables que deben satisfacer los objetos del estudio para
que el sistema funcione de forma ptima.
Estrategias de aplicacin de la fuerza. Estn basadas en la idea de que el comportamiento de los trabajadores puede ser modificado mediante la imposicin de sanciones.
Estrategias racionales-empricas. Basadas en el planteamiento de la bsqueda, por parte de las personas, del mximo beneficio en cada situacin.
17
Estrategias normativas-reeducativas. Se basan en la idea de que las personas son principalmente seres irracionales y emocionales, por lo que, para llevar a cabo un cambio real,
tambin debe prestarse atencin a su percepcin de los valores, la cultura, las actitudes y
las destrezas sociales.
La estrategia que debe plantearse para ejercer la influencia del modo ms apropiado en
una situacin especfica no solo depender de la visin inicial sobre los trabajadores, sino
tambin de la situacin real y de la cultura organizativa existentes. En este sentido es muy
importante conocer en qu tipo de comportamiento de influir la direccin. En el modelo concebido por Rasmussen (1988), especialista dans en riesgos, se distinguen los tres tipos
de comportamiento siguientes:
Acciones rutinarias (comportamiento basado en las destrezas): Son acciones automtica, no conscientes, realizadas bajo un estmulo concreto.
Acciones basadas en el conocimiento y en la percepcin (basadas en el conocimiento): Se realizan despus de una interpretacin y una evaluacin consciente de las
diversas seales de los problemas y las posibles soluciones alternativas. Es necesario contar con conocimientos especficos sobre el hecho a modificar.
estos mecanismos constituye, por si misma, una garanta suficiente para el buen funcionamiento del sistema.
Pero adems de stos, existen otros niveles de respuesta, que deben abordarse en un sistema de auditoria para proporcionar informacin suficiente y garantizar un funcionamiento
ptimo del sistema.
En trminos ms concretos, el siguiente ejemplo se refiere a la respuesta a una emergencia de incendio:
Existe una disposicin, una instruccin o un procedimiento (activar la alarma y utilizar el extintor).
Las partes interesadas estn familiarizadas con ciertas instrucciones y procedimientos (los trabajadores saben dnde se halla las alarmas y los extintores y cmo activarlos y utilizarlos).
Las partes interesadas conocen tanto como sea posible el cmo y el por qu de una
determinada medida (los trabajadores han sido entrenados o educados en el seno de
los extintores y los tipos de incendio habituales).
Los trabajadores estn tambin motivados para aplicar las medidas necesarias
(autoproteccin, salvaguardia del puesto de trabajo, etc.).
En una organizacin donde se fomenta el aprendizaje, se instituyen procesos creativos espontneos (se aplican cambios en los procedimientos tras haber aprendido la
leccin en situaciones de incendio reales).
19
Las normas OHSAS sobre gestin de SST estn diseadas para brindar a las organizaciones los elementos de un sistema de gestin eficaz, que se puedan integrar fcilmente y
que pueda adaptarse a otros requisitos de gestin, ayudando a las organizaciones a lograr
sus objetivos en esta matera, pero tambin sus objetivos de imagen y econmicos.
Figura 3: Gestin de la Calidad en la Seguridad y Salud en el Trabajo.
legales
de
una organizacin.
La norma especifica los
requisitos para un sistema
de gestin que permita a
una organizacin desarrollar e implementar una poltica y objetivos que tengan
en cuenta los requisitos
20
legales e informacin acerca de riesgos de seguridad y salud. Se busca su aplicacin a todo tipo y tamao de organizaciones y dar cabida a diversas condiciones geogrficas, culturales y sociales. La base de este enfoque se ilustra en la Figura 3. El xito del sistema depende del compromiso de todos los niveles y funciones de la organizacin, especialmente
de la alta direccin.
Un sistema de este tipo posibilita que una organizacin desarrolle una poltica de SST, establezca objetivos y procesos para lograr los compromisos de la poltica, emprenda las acciones necesarias para mejorar su desempeo, y demuestre la conformidad del sistema
con los requisitos de la norma. El objetivo general es apoyar y promover buenas prcticas
de seguridad y salud que estn en equilibrio con las necesidades socioeconmicas. Vale la
pena observar que muchos de los requisitos se pueden abordar de forma simultnea, o revisar en cualquier momento.
Verificar: realizar el seguimiento y la medicin de los procesos con respecto a la poltica, objetivos, requisitos legales y otros de SST, e informar sobre los resultados.
21
Esta norma no incluye requisitos especficos para otros sistemas de gestin, tales como los
de calidad, ambiente, seguridad o gestin financiera, aunque estos elementos se pueden
alinear o integrar con los de otros sistemas de gestin. Es posible que una organizacin
adapte sus sistemas de gestin con el fin de establecer un sistema de que cumpla estos
requisitos. Sin embargo, se seala que la aplicacin de diversos elementos del sistema de
gestin pueden ser diferentes, dependiendo del propsito previsto y de las partes interesadas involucradas.
Alcance de la norma
22
Contiene requisitos que pueden ser objetivamente auditados para fines de certificacin y/o autodeclaracin.
Beneficios potenciales
Las empresas que adoptan este sistema de gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo
OHSAS 18001, obtienen los siguientes beneficios:
Asegura a los clientes el compromiso con un sistema de gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo eficiente y demostrable.
Estructura de la norma
La estructura de implementacin de la Norma OHSAS 18.001, se basa en el Ciclo de
Shewhart, tambin conocido como PDCA, que es la gua del mejoramiento continuo de los
procesos. Este ciclo posee 4 elementos a saber: Planificar (Plan), Hacer (Do), Verificar
23
(Check), Actuar (Action). A continuacin se ilustra el Ciclo de Shewartr y el sistema estructurado de la Norma OHSAS 18001.
Planificacin: planificacin para la identificacin de peligros evaluacin y control de riesgos; requisitos legales y otros; objetivos; programa de gestin de seguridad y salud ocupacional.
Verificacin y Accin Correctiva: monitoreo y medicin del desempeo; accidentes, incidentes, no conformidades y accin correctiva; registros y gestin de registros; auditoria.
Revisin gerencial: a alta gerencia de la organizacin, debe analizar crticamente el sistema de gestin de seguridad y salud, para asegurar su conveniencia, suficiencia y efectividad continua. Deber evaluar:
Los factores internos y externos (estructura organizacional, leyes, innovaciones tecnolgicas, etc...).
La revisin de la gerencia debe considerar cambios en la poltica, objetivos y otros elementos del sistema.
25
2. LA CAUSALIDAD DE ACCIDENTES
El error humano es causa de alrededor del 90% de los accidentes de trabajo. Aunque los
fallos estrictamente tcnicos y las circunstancias fsicas incontrolables tambin pueden
contribuir a que se produzca un accidente, el error humano constituye la principal fuente de
incidencia. El avance tecnolgico y la consecuente mejora en la fiabilidad y seguridad de la
maquinaria da lugar a un aumento de la proporcin de accidentes atribuidos al error humano a medida que el nmero absoluto de accidentes disminuye. Asimismo, es la causa de
muchos de los incidentes que, aunque no producen lesin o muerte, provocan un dao
econmico importante para las empresas o bien, siendo causa de posteriores accidentes,
pasan desapercibidos. Por tanto, constituye un objetivo esencial de la prevencin y revestir cada vez ms importancia en el futuro.
Para que los sistemas de gestin de la seguridad y los programas de identificacin de riesgos sean eficaces, es importante que puedan determinar con precisin el componente
humano mediante la utilizacin de anlisis de fallo general.
Las desviaciones pueden dividirse en tres clases: errores basados en las destrezas, en las
normas y en el conocimiento.
1.
2.
En cuanto a las normas, el comportamiento se rige por unas reglas generales simples
aplicables a mltiples tareas en situaciones especficas. Las tareas consisten en secuencias de accin relativamente frecuentes, iniciadas despus de realizar una eleccin entre las normas y procedimientos establecidos. El usuario, sin embargo, puede
elegir de forma activa en qu modo podr aplicar la norma o procedimiento.
3.
El comportamiento basado en el conocimiento se manifiesta en situaciones completamente nuevas, en las que se carece de normas y donde se requiere un pensamiento
creativo y analtico.
Sin embargo, dado que en todas las circunstancias el error se basa en falta de destrezas,
ignorancia respecto a las normas y procedimientos, o desconocimiento, el trmino
limitacin humana sera ms apropiado que el de error humano, pues la capacidad para
prever el comportamiento futuro de sistemas complejos tambin es restringida.
Cuando las organizaciones tratan de eliminar el error humano, deben tener en cuenta a
qu categora pertenecen (a los basados en las destrezas, en las normas o los conocimientos), ya que cada una exige la utilizacin de tcnicas especficas (Groeneweg 1996).
No intentar inducir a la adopcin de un comportamiento seguro, sino hacer el sistema a prueba de torpezas:
Figura 5: Seis modos de inducir un comportamiento seguro y
equipos empleados en el lugar de trabajo. Ahora bien, es casi imposible anticiparse a todos
los tipos de comportamiento que una persona puede manifestar. Adems, los trabajadores
suelen considerar los diseos a prueba de torpezas como un desafo a vencer al sistema.
Por ltimo, como los diseadores tambin son humanos, los equipos, por ms precauciones que se adopten al concebirlos, puede tener defectos (Petroski, 1992). La ventaja adicional que aporta este planteamiento respecto a los niveles de riesgo es marginal y, en
cualquier caso, los costes iniciales de diseo e instalacin son muy elevados.
Premio y sancin:
Aunque los sistemas de premio y sancin constituyen un medio poderoso y muy popular
para controlar el comportamiento humano, no estn exentos de problemas. El premio funciona adecuadamente slo si su receptor lo percibe como algo de valor en el momento de
su obtencin. La sancin del comportamiento ajeno al control del trabajador (un descuido)
no es eficaz. Por ejemplo, es ms rentable mejorar la seguridad en el trfico mediante el
cambio de las condiciones que subyacen al comportamiento en este contexto que a travs
del lanzamiento de campaas pblicas o de programas de premio y sancin. Ni siquiera un
aumento de las posibilidades de ser cogido modificarn necesariamente la actitud de una
persona, ya que las oportunidades de violar la norma siguen existiendo, al igual que el reto
29
que supone salir airoso de la violacin. Si las situaciones de trabajo invitan a cometer este
tipo de violaciones, las personas optarn automticamente por el comportamiento inadecuado, ya sean sancionados o recompensados. La eficacia de este planteamiento se califica de calidad media, y sus efectos suelen sentirse a corto plazo.
Investigacin de accidentes
Al investigar accidentes se elaboran informes sustanciales, y los encargados de la toma de
decisiones reciben informacin acerca del componente de error que deriv en el accidente.
31
Por fortuna, esta prctica est ca- Figura 6: Un sistema de informacin sobre seguridad.
yendo en desuso en numerosas empresas. Es ms eficaz analizar las
perturbaciones operativas que preceden a los accidentes y los incidentes. Por ejemplo, si un accidente se
define como una perturbacin operativa seguida por las consecuencias,
entonces el salirse de la carretera es
una perturbacin, y la muerte del
conductor por no llevar el cinturn de
seguridad es un accidente. Pueden
haberse colocado barreras entre la
perturbacin operativa y el accidente, pero han fallado, se han infringido
o evitado.
32
especfica
porque
el
33
Defensas (DF)
La categora de Defensas tampoco constituye un verdadero TFG, ya que no est relacionada con el proceso de causalidad de accidentes propiamente dicho. Este TFG tiene que ver
con lo que sucede despus de una perturbacin operativa. No genera estados mentales
psicolgicos ni actos deficientes en s mismo. Es una reaccin al fallo debido a la accin
contemplada en uno o varios TFG. Aunque es cierto que un sistema de gestin de la seguridad debe ocuparse de los elementos controlables de la cadena de causalidad de accidentes antes y no despus del incidente no deseado, la idea de defensas puede utilizarse para
describir la eficacia percibida de las barreras de seguridad despus de una perturbacin y
para mostrar el modo en que fallaron en la prevencin del accidente real. Los directivos
necesitan disponer de una estructura que les permita relacionar los problemas detectados
con las acciones preventivas. Las medidas adoptadas respecto a las barreras de seguridad
y los actos deficientes siguen siendo necesarias, aunque nunca pueden ser plenamente
eficaces. Confiar en las barreras de ltima lnea es confiar en factores que, en gran medida, son ajenos al control de la direccin y que solo sirven para minimizar daos que ya se
han producido, que no debe intentar abordar tales dispositivos externos incontrolables, sino
tratar de hacer sus organizaciones intrnsecamente seguras a todas las escalas.
Investigacin de accidentes
La tarea de un analista de accidentes consiste en identificar los factores que contribuyen a
su existencia y clasificarlos. El nmero de veces que un factor contribuye es identificado y
catalogado en trminos de un TFG e indica en qu medida est presente. A menudo, esta
34
actividad se basa en la utilizacin de una lista de comprobacin o de un programa informtico de anlisis. Es posible y conveniente combinar los perfiles de diferentes, aunque similares, tipos de accidentes. Las conclusiones basadas en la acumulacin de investigaciones
de accidentes en un perodo de tiempo relativamente corto son mucho ms fiables que las
extradas de los estudios en los que las caractersticas del accidente se obtienen de un nico suceso. En la Figura 7 se presenta un ejemplo de este perfil combinado y se ofrecen los
datos relativos a cuatro manifestaciones de un nico tipo de accidente.
Algunos de los TFG (diseo, procedimientos y objetivos incompatibles) registran cifras elevadas en los cuatro accidentes concretos. Lo cual significa que en cada accidente se han
detectado factores relacionados con estos TFG. En lo que respecta al perfil del accidente 1,
el diseo es un problema. La actividad de conservacin, aunque representa una dificultad
esencial en el accidente 1, reviste menor importancia si se analizan otros accidentes aparte
del nmero 1. Es aconsejable investigar y combinar unos diez tipos similares de accidentes
en un perfil antes de adoptar medidas correctivas de gran envergadura y, posiblemente,
costosas. De este modo, la identificacin de los factores contribuyentes y su posterior clasificacin puede realizarse de un modo muy fiable (Van der Schrier, Groeneweg y Van Amerongen, 1994).
apropiadamente.
Un
ha asistido a una reunin que result cancelada? Una respuesta afirmativa del trabajador
no significa necesariamente que exista peligro, pero pone de manifiesto una deficiencia en
uno de los TFG: la comunicacin. Ahora bien, si un nmero suficiente de preguntas de
comprobacin de un determinado TFG obtienen respuesta que indican una tendencia incorrecta, la direccin debe asumir que carece del control necesario sobre este TFG.
Para elaborar un perfil de seguridad del sistema (PSS), deben contestarse 20 preguntas
para cada uno de los 11 TFG. A cada TFG se le asigna una puntuacin que oscila entre 0
(nivel de control bajo) y 100 (nivel de control alto). La puntuacin se calcula respecto a la
media del sector en una determinada rea geogrfica. Un ejemplo de este procedimiento
de clasificacin se presenta en el recuadro.
Los indicadores se extraen pseudoaleatoriamente de una base de datos con algunos cientos de preguntas. Las listas de comprobacin consecutivas no incluyen preguntas en comn y stas se disponen de forma que se cubran todos los aspectos de los TFG. Por ejemplo, un fallo de los equipos fsicos puede ser el resultado de su ausencia o de su deficiencia. Ambos aspectos deben considerarse en la lista de comprobacin. Las distribuciones de
respuesta de todas las preguntas son conocidas y las listas se equilibran para igualar la
dificultad.
Es posible comparar resultados obtenidos con listas de comprobacin diferentes, as como
con las obtenidas por otras organizaciones o departamentos, o las mismas unidades tras
un cierto perodo de tiempo. Se han realizado pruebas de validacin de gran amplitud para
asegurar que todas las preguntas de la base de datos son vlidas e indicativas del TFG a
ser medido. Las puntuaciones altas indican un mayor nivel de control; es decir, un mayor
nmero de preguntas se ha respondido como era deseable. Un resultado de 70 indica
que la organizacin en cuestin forma parte del 30 % de las mejores organizaciones similares del sector. Aunque una puntuacin de 100 no significa que la organizacin controle plenamente un TFG, s indica que, en lo que se refiere a ese tipo de fallo, es la mejor del sector.
En la Figura 8 se ofrece un ejemplo de PSS. Las reas dbiles de la organizacin 1, indicadas por las columnas del cuadro, son los procedimientos, los objetivos incompatibles, y las
condiciones favorables al error, ya que su puntuacin no alcanza el nivel medio del sector,
sealado mediante el sombreado en gris. Los resultados en materia de conservacin, equipos y defensas son muy buenos en la organizacin 1. Aparentemente, esta organizacin
36
basadas
en
auditorias
tradicionales. Si estas organizaciones tuvieran que decidir dnde asignar sus recursos
limitados, las cuatro reas situadas por debajo de la media del sector seran prioritarias.
Con todo, no debe concluirse que, puesto que los dems resultados de los TFG son tan
favorables, es posible detraer recursos de estas reas manteniendo la seguridad, ya que,
probablemente, es esta dotacin la que les ha mantenido a ese nivel elevado.
37
38
Equipos de soldadura.
40
Es posible detectar estos riesgos, y tomar precauciones porque las condiciones peligrosas
ya estn presentes. No dependen de que se produzca un cambio estructural de los equipos
con resultados perjudiciales, ni de que un suceso concreto provoque daos o lesiones. Asimismo, los riesgos a largo plazo proceden de fuentes especficas en el entorno de trabajo,
pero deben identificarse y evaluarse mediante la observacin de los trabajadores y las tareas que desempean y no a travs del mero anlisis de la construccin y las funciones de
los equipos.
Los equipos peligrosos o mquinas peligrosas suelen ser excepcionales y rara vez se encuentran en un entorno de trabajo adecuado, pero no pueden evitarse por completo. Hay
varias formas de energa incontrolada, como la que generan los agentes de riesgo siguientes, que pueden ser consecuencia inmediata de un mal funcionamiento de los equipos:
Incendios y explosiones.
Alta tensin.
Desplazamiento de oxgeno.
Inundacin y sumersin.
Agentes de riesgo
Objetos en movimiento. Los objetos en cada o vuelo, los flujos de lquido, los chorros de
lquido o vapor son a menudo las primeras consecuencias externas de fallos de equipos, y
a ellos se debe una gran proporcin de accidentes.
Energa electromagntica. Los campos elctricos y magnticos, los rayos X y los rayos
gamma son manifestaciones del electromagnetismo, pero suelen abordarse por separado,
ya que se dan en circunstancias bastante diferentes. Sin embargo, los peligros del electromagnetismo tienen el mismo tratamiento general: los campos y la radiacin penetran en el
cuerpo humano en lugar de limitarse a entrar en contacto con el rea de aplicacin, y no
pueden percibirse directamente, aunque a intensidades muy elevadas provocan calentamiento de la zona del cuerpo afectada. Los campos magnticos son creados por el flujo de
la corriente elctrica y se encuentran campos magnticos intensos en las proximidades de
grandes motores elctricos, equipos de soldadura por arco elctrico, aparatos de electrlisis, trabajos del metal y otros. Los campos elctricos acompaan a la tensin elctrica; incluso los voltajes de la red elctrica ordinaria (200 a 300 voltios) causan la acumulacin de
suciedad al cabo de varios aos, lo que constituye el signo visible de la existencia del cam-
42
po y un efecto tambin conocido en el caso de las lneas elctricas de alta tensin, los tubos de rayos catdicos de televisin, los monitores de ordenador, etc.
Los campos electromagnticos suelen encontrarse cerca de sus fuentes, pero la radiacin
electromagntica recorre largas distancias, como lo demuestran las ondas de radar y de
radio. La radiacin electromagntica es dispersada, reflejada y se amortiguada a su paso a
travs del espacio y en su encuentro con objetos, superficies y diversas sustancias y atmsferas; por tanto, su intensidad se reduce de varias formas. En general, las fuentes de
riesgo electromagnticas (EM) se caracterizan por:
Los rayos X y gamma con amortiguados, pero no parados, por el plomo y otros elementos pesados.
Los campos magnticos y los rayos X son parados inmediatamente cuando se elimina la energa de la fuente o se apaga el equipo.
Radiacin nuclear. Los riesgos asociados a la radiacin nuclear revisten especial importancia para los trabajadores de centrales nucleares y de instalaciones donde se trabajen
con materiales nucleares, como fabricacin de combustible y reelaboracin, transporte y
almacenamiento de material radiactivo. Las fuentes de radiacin nuclear tambin se utilizan
en medicina y en algunas industrias a efectos de medicin y control. Un uso muy comn es
en alarmas contra incendios y en detectores de humo, en los que se emplea un emisor de
43
partculas alfa como el americio para controlar la composicin del aire. Los riesgos nucleares se concentran fundamentalmente en cinco factores:
Rayos gamma.
Neutrones.
Contaminacin.
Los riesgos se deben a los procesos radiactivos en la fisin nuclear y el deterioro de los
materiales radiactivos. La emisin de este tipo de radiacin deriva de los procesos de los
reactores nucleares, del combustible utilizado en ellos, del material moderador, de los productos gaseosos de la fisin que pueden desarrollarse y de ciertos materiales de construccin que quedan activados por la exposicin a emisiones radiactivas procedentes del funcionamiento del reactor.
Otros agentes de riesgo. A continuacin se refieren otras clases de agentes de riesgo que
liberan o emiten energa:
Infrasonido.
Vibracin.
como la experiencia del usuario, la educacin, las cualificaciones, la vigilancia y la comprobacin del equipo:
Desgaste y sobrecarga.
Envejecimiento y fallo.
Puesto que una correcta operacin no puede compensar de manera fiable la inadecuacin
del diseo y de la instalacin, es importante considerar el conjunto del proceso, desde la
seleccin y la concepcin, hasta la instalacin, el uso, el mantenimiento y la comprobacin,
con el fin de evaluar el estado y las condiciones reales de cada elemento del equipo.
Condiciones del ambiente de trabajo inmediato (fuentes de ignicin, presencia de personas, etc.).
El contenido del tanque puede quedar liberado casi de inmediato o tras un cierto perodo
de tiempo, y dar lugar a diversas situaciones, desde la explosin del gas liberado por el
tanque deteriorado, hasta una emisin moderada y ms bien lenta a travs de pequeas
perforaciones.
Posible entrada de otras sustancias en el sistema o presencia de stas en las proximidades del mismo.
46
Es difcil realizar el clculo exacto relativo al proceso de emisin en el que un gas licuado
escapa a travs de un orificio en forma de chorro y posteriormente se evapora (o bien se
presenta inicialmente pulverizado). Asimismo, la especificacin de la dispersin posterior
de las nubes resultantes constituye un problema complejo. Deben tenerse en cuenta los
movimientos y la dispersin de las emisiones de los gases liberados, si el gas forma nubes
visibles o invisibles y si se eleva o se mantiene al nivel del suelo.
Aunque el hidrgeno es un gas ligero comparado con la atmsfera, el gas amoniaco (NH3,
con un peso molecular de 17,0) se eleva en una atmsfera ordinaria de oxgeno y nitrgeno
con idnticas temperatura y presin. El cloro (Cl2, con un peso molecular de 70,9) y el butano (C4H10, con un peso molecular de 58) son ejemplos de sustancias qumicas cuyos gases
son ms densos que el aire, incluso a temperatura ambiente. El acetileno (C2H2, peso molecular: 26,0) tiene una densidad de unos 0,90 g/l, prxima a la del aire (1,0 g/l), lo que significa que, en un entorno de trabajo, el gas de soldadura emitido no tendr una tendencia
pronunciada a elevarse o descender, por lo que podr combinarse fcilmente con la atmsfera. Ahora bien, el amoniaco emitido por un depsito a presin en forma de lquido se enfriar inicialmente como consecuencia de su evaporacin y, despus, podr escapar a travs de diversas vas:
El amoniaco lquido, presurizado, emana del orificio del tanque en forma de chorro o
de nube.
Puede suceder que incluso una nube de gas ligero no ascienda de inmediato a raz de una
emisin de gas lquido; es posible que primero se forme una niebla (una nube de pequeas
gotas) que permanezca prxima al suelo. El movimiento de la nube de gas y su gradual
mezcla o dilucin con la atmsfera que la rodea depende de los parmetros meteorolgicos
y del entorno (rea cerrada o abierta, viviendas, trfico, presencia de personas, trabajadores, etc.).
47
Impactos mecnicos.
48
Vibraciones y tensiones.
Sustancias que han sido almacenadas o han pasado a travs del tanque.
El material de construccin (chapa de acero, chapa de aluminio, hormign para aplicaciones no presurizadas, etc.) puede deteriorarse debido a la influencia de estos elementos de
modo que no siempre es posible comprobar sin sobrecargar o destruir el equipo durante la
prueba.
seguridad o de diseo, para la planificacin de dispositivos de proteccin o para la construccin de sistemas de emergencia. En general, la determinacin de los riesgos debe basarse en la combinacin de tcnicas empricas (por ejemplo, estadsticas) con el razonamiento deductivo y la imaginacin creativa.
Equipo e instalaciones.
Sustitutos y modelos.
Planos, diagramas elctricos, diagramas de disposicin de las tuberas e instrumentacin (T/I), etc.
50
Descripcin de procesos.
Planes de control.
Al seleccionar y elaborar esta informacin, los analistas se hacen una idea del objeto de
riesgo en s, de sus funciones y de su utilizacin en la prctica. En caso de que los distintos
elementos no estn ensamblados (o no se encuentren disponibles para la inspeccin), no
pueden realizarse observaciones significativas y la evaluacin debe basarse enteramente
en las descripciones, los proyectos y los planos. Algunas evaluaciones pueden parecer pobres, pero, en la prctica, la mayora de las evaluaciones de riesgos se efectan de este
modo, ya sea con el fin de procurar una aprobacin autorizada que permita adoptar una
nueva estructura en las aplicaciones o para comparar la seguridad relativa de las soluciones de diseo alternativas. Se consultan los procesos elaborados en la realidad para recopilar la informacin que no figura en los diagramas formales o no se describe oralmente
mediante una entrevista, as como para comprobar que los datos recopilados procedentes
de estas fuentes son objetivos y se corresponden con las condiciones reales. Las fuentes
de informacin son las siguientes:
La mayor parte de esta informacin adicional, y en especial los desvos, slo puede ser
recabada por observadores avezados con una experiencia considerable, y en el caso de
algunos datos, resulta casi imposible especificarlos mediante cuadros y diagramas. Por
desvos se entiende las interacciones involuntarias e imprevistas entre sistemas, en las que
el funcionamiento de uno afecta a las condiciones o el funcionamiento del otro a travs de
vas ajenas a las funcionales. Suele darse esta forma de influencia cuando se sitan juntos
componentes con funciones diferentes o, por ejemplo, cuando una fuga hace que una sustancia caiga sobre un equipo situado debajo y provoca una avera. Otra posibilidad es la
introduccin de sustancias o componentes errneos en un sistema mediante la utilizacin
de instrumentos o herramientas durante la operacin o el mantenimiento: las estructuras y
las funciones previstas se modifican a travs de los desvos. Con averas comunes se
alude a ciertas situaciones (como una inundacin, una descarga elctrica o una interrupcin de la corriente elctrica) capaces de perturbar varios sistemas a un tiempo, quiz dando lugar a bloqueos y accidentes de gravedad inesperada. En general, los efectos de los
desvos y las averas comunes tratan de evitarse mediante una instalacin adecuada y la
introduccin de distancias, aislamiento y diversidad en las distintas operaciones.
El tanque de almacenamiento.
52
El tanque de almacenamiento dotado de un gran depsito de gas lquido se sita en el primer lugar de la lista, ya que resulta difcil detener una fuga procedente de este tipo de dispositivos en poco tiempo. El segundo elemento de esta relacin (la conexin con el buque)
es crtica, puesto que los escapes en las mangueras y los conductos, las conexiones y empalmes con juntas desgastadas y las variaciones entre los distintos buques pueden dar lugar a la prdida de producto. Los componentes flexibles, como las mangueras y los conductos flexibles, revisten mayor importancia que las partes rgidas y exigen regularidad en
el mantenimiento y la inspec- Figura 10: Conducto de transmisin para el transporte de gas licuacin. Los dispositivos de se- do de un buque a un tanque de almacenamiento.
guridad, como la vlvula de
regulacin de la presin situada en la parte superior del
tanque y las dos vlvulas de
cierre de emergencia, son
crticas, ya que su comprobacin debe permitir la deteccin de averas latentes o en
proceso de desarrollo. Hasta aqu, la clasificacin de los componentes del sistema segn
su importancia para la fiabilidad se ha realizado de acuerdo con criterios generales. A continuacin, a efectos analticos, se har hincapi en las funciones especficas del sistema;
obviamente, la principal es el traslado de gas licuado del buque al tanque de almacenamiento hasta que el depsito del primero quede vaco. El riesgo ms importante es una fuga, y los factores inductores de la misma son los siguientes:
53
La vlvula no puede cerrarse a voluntad (existe un flujo limitado a travs de una vlvula abierta).
La vlvula tiene prdidas (existe un flujo residual a travs de una vlvula cerrada.
En el caso de una tubera, los modos de fallo pueden concretarse en las siguientes:
Flujo limitado.
Fuga.
Los efectos de las fugas parecen obvios, pero, en ocasiones, las repercusiones ms importantes pueden no ser las primeras: por ejemplo, qu sucede si una vlvula se bloquea en
una posicin semiabierta? Una vlvula de apertura y cierre situada en el conducto de transporte que no se abre completamente a voluntad retrasar el proceso de llenado del tanque,
lo que no resulta muy peligroso. En todo caso, si esta posicin semiabierta se mantiene en
el momento en que se pretende cerrar el dispositivo, cuando el tanque se encuentra casi
completo, puede producirse un llenado en exceso (salvo en el caso de que la vlvula de
cierre de emergencia se active con xito). En un sistema de diseo y funcionamiento correctos, la probabilidad de que estos dos tipos de vlvula se bloqueen simultneamente
ser relativamente baja.
54
No cabe duda de que una vlvula de seguridad que no funciona a voluntad puede provocar
un desastre; de hecho, es posible afirmar que todos los dispositivos de seguridad estn
amenazados de manera constante por la posibilidad de averas latentes. Por ejemplo, las
vlvulas reguladoras de la presin pueden presentar deficiencias debido a la corrosin, la
suciedad o la pintura (normalmente a causa de un mal mantenimiento) y, en el caso del gas
licuado, estos defectos, unidos a la reduccin de temperatura asociada a la fuga de gas,
pueden producir hielo y, por tanto, reducir o incluso detener el flujo del material a travs de
la vlvula de seguridad. Si una vlvula reguladora no funciona a voluntad, la presin puede
aumentar en el tanque o en los sistemas conectados al mismo, causando en ltima instancia otras fugas o la rotura del depsito. Para simplificar, en la Figura 10 no se muestran los
instrumentos, es evidente que se instalarn instrumentos relativos a la presin, el flujo y la
temperatura, que son los parmetros esenciales para controlar el estado del sistema, transmitindose las seales pertinentes a consolas de operador o a una sala de control para fines de muestreo y control. Adems, existirn conductos de suministro distintos de los previstos para el transporte del material (elctricos, hidrulicos, etc.) y dispositivos adicionales
de seguridad. Un anlisis exhaustivo debe comprobar estos mecanismos y determinar los
modos de fallo y los efectos de estos componentes. En concreto, las tareas de investigacin de los efectos comunes y de los desvos exigen el conocimiento pormenorizado de los
principales componentes, controles, instrumentos, suministros, operadores, regmenes de
actividad, mantenimiento y otros elementos esenciales del sistema.
Los ejemplos de efectos comunes que deben considerarse en relacin con los sistemas de
transporte de gas se abordan mediante el planteamiento de preguntas como:
Se transmiten las seales de activacin correspondientes a las vlvulas de suministro y a las de cierre de emergencia a travs de un conducto comn (cable, canales de
cableado)?
Se lleva a cabo el mantenimiento por la misma persona de acuerdo con un plan determinado?
Incluso un sistema de diseo excelente, dotado de conductos de transporte de energa redundantes e independientes, puede ser objeto de un mantenimiento deficiente en el que,
55
por ejemplo, se dejen una vlvula y su dispositivo de reserva correspondiente (la vlvula de
cierre de emergencia en el ejemplo) en mal estado despus de una prueba. Un efecto comn importante en los sistemas de manipulacin de amoniaco consiste en la propia situacin de fuga de material: un escape moderado puede dificultar (y retrasar) la totalidad de
las operaciones manuales relativas a los componentes de la instalacin debido a la utilizacin de la proteccin de emergencia necesaria.
56
57
buan a los fallos en el sistema de relacin entre el trabajador y la mquina; es decir, a los
actos y las condiciones inseguras.
Posteriormente se elaboraron diversas metodologas para la identificacin y la evaluacin
de los riesgos de accidente. Con el mtodo MORT (Supervisin de la gestin y rbol de
riesgos), comenz a concederse prioridad a las escalas superiores del control de los riesgos de accidente; es decir, al control de las condiciones a escala de la direccin. La iniciativa para desarrollar el mtodo MORT fue emprendida a finales del decenio de 1960 por la
Administracin para la Investigacin y el Desarrollo de la Energa de Estados Unidos, que
pretenda optimizar sus programas de seguridad con el fin de reducir las prdidas debidas
a accidentes.
La rama E se ocupa de los sucesos y las condiciones que pueden darse o se dan en la
prctica (en general, el factor tiempo transcurre de izquierda a derecha en el diagrama y el
sentido de la secuencia de causas es de abajo arriba). Las estrategias de Haddon (1980)
para la prevencin de accidentes son elementos esenciales en esta rama. Un suceso se
denota como accidente cuando un objetivo (persona u objeto) es expuesto a una transferencia de energa incontrolada y sufre daos. En la rama E de MORT, los accidentes se
previenen mediante la disposicin de barreras. Hay tres tipos bsicos de barreras: 1) las
barreras que rodean y confinan la fuente de energa (el riesgo); 2) las barreras que protegen al objetivo, y 3) las barreras que separan fsicamente el objetivo y el riesgo, en el tiempo o en el espacio.
Estos tipos diferentes de barreras se encuentran en la estructura de las ramas debajo del
suceso del accidente. La optimizacin se refiere a las acciones emprendidas despus del
accidente para limitar las prdidas. En el siguiente nivel de la rama E, se establecen los
factores relacionados con las distintas fases del ciclo vital de un sistema industrial. Son: la
formulacin del proyecto (diseo y planificacin), la puesta en marcha (disponibilidad operativa) y el funcionamiento (supervisin y mantenimiento). La rama G describe un proceso
en el que los resultados especficos de una investigacin de accidente o una evaluacin de
un programa de seguridad son hechos ms generales. Por tanto, los sucesos y las condiciones incluidos en la rama E suelen tener sus referentes en la G. Cuando considera el sistema desde la perspectiva de esta rama, el analista ampla su razonamiento al conjunto del
sistema de gestin. As, sus recomendaciones afectarn a un gran nmero de supuestos
de accidente. Las funciones ms importantes en materia de gestin de seguridad pueden
encontrarse en la rama G: formulacin de poltica, aplicacin y seguimiento. Figuran los
mismos elementos bsicos incluidos en los principios de aseguramiento de la calidad de la
serie ISO 9000 publicada por la Organizacin Internacional de Normalizacin (ISO).
Cuando las ramas del diagrama MORT se elaboran en detalle, se encuentran elementos
procedentes de campos tan diversos como el anlisis de riesgos, el anlisis de factores
humanos, los sistemas de informacin de seguridad y los anlisis organizativos. En total, el
diagrama MORT cubre unos 1.500 sucesos bsicos.
59
Como se ha indicado, el diagrama MORT tiene dos usos inmediatos (Knox y Eicher 1992):
1) analizar los factores organizativos y de gestin relativos a un accidente que ha tenido
lugar, y 2) evaluar o auditar un programa de seguridad en relacin con un accidente significativo que tiene la posibilidad de ocurrir.
60
con la gestin general. Por tanto, su aplicacin facilita el control y la planificacin global y
ayuda a reducir la frecuencia de perturbaciones en la produccin.
el proyecto de trabajo (nivel 3). Los resultados del nivel 3 no afectan a la seguridad de las
operaciones existentes, pero pueden aplicarse a la planificacin de nuevos sistemas y modificaciones. Asimismo, SMORT difiere de MORT en el modo en que se determinan los resultados. Al nivel 1, stos consisten en sucesos y condiciones que se apartan de las normas de aceptacin general. Cuando los factores organizativos y de gestin se someten a
anlisis en los niveles 2 a 4, los resultados se establecen mediante juicios de valor emitidos
por un grupo de anlisis y se comprueban con la ayuda de un procedimiento de control de
calidad. El objetivo es asegurar una interpretacin compartida de los problemas organizativos.
62
63
El procedimiento de inspeccin debe ser tan esmerado y objetivo como la inspeccin financiera de la compaa. En primer lugar, debe determinar si la declaracin de la compaa
sobre la poltica de salud y seguridad se refleja oportunamente en las estructuras y los mecanismos creados para aplicarla; en caso negativo, la inspeccin puede recomendar una
reevaluacin de la poltica fundamental o proponer ajustes o modificaciones de las estructuras y mecanismos existentes. Un proceso similar puede ser aplicado para la planificacin
de la salud y la seguridad, la validacin de las normas sobre determinacin de objetivos y
la medicin del rendimiento. Los resultados de una inspeccin deben ser considerados por
la alta direccin de la empresa y las medidas correctoras que se adopten sern avaladas y
adoptadas a esa escala jerrquica.
En la prctica, no es deseable y, con frecuencia, impracticable, emprender una inspeccin
completa de todas las caractersticas del sistema y sus aplicaciones en el conjunto de todos los departamentos empresariales al mismo tiempo. Ms usualmente, los procedimientos de inspeccin suelen concentrarse en una caracterstica concreta del sistema empleado
en una instalacin, o bien en la aplicacin del sistema completo en un nico departamento
o subdepartamento. En cualquier caso, el objetivo es abarcar todas las caractersticas en
todos los departamentos a lo largo de un perodo acordado, con el fin de validar los resultados. En este sentido, la inspeccin de gestin debe considerarse como un proceso de vigilancia continuo. Obviamente, la necesidad de objetividad reviste gran importancia. Si las
inspecciones se realizan internamente, debe adoptarse un procedimiento normalizado, el
personal encargado habr recibido la formacin pertinente y los seleccionados como inspectores no evaluarn los departamentos en los que desarrollen normalmente su actividad
ni valorarn otras tareas en las que tengan una implicacin personal. Cuando se confa en
los servicios de consultores, este problema se minimiza.
Muchas grandes compaas han adoptado este tipo de sistema, ya sea diseado internamente u obtenido como proyecto patentado. Cuando los sistemas han sido cuidadosamente seguidos, desde la declaracin de poltica hasta la inspeccin, la retroinformacin y las
acciones correctoras, se consigue una reduccin sustancial en las tasas de accidente, que
constituye la justificacin primordial del procedimiento, y una mejora de la rentabilidad, que
supone un efecto secundario bien recibido.
64
El marco jurdico diseado para garantizar la proteccin de los trabajadores debe administrarse adecuadamente y aplicarse con eficacia si se pretende llevar a la prctica el objetivo
contemplado en la legislacin. En consecuencia, la mayora de los pases han adoptado el
modelo general de un servicio de inspeccin encargado de asegurar el cumplimiento de la
legislacin sobre salud y seguridad. En muchos de ellos se consideran estas cuestiones
parte de un conjunto ms amplio de asuntos relativos a las relaciones laborales, en el que
se incluyen adems los acuerdos sobre salarios y vacaciones y las prestaciones sociales.
En este modelo, las inspecciones de salud y seguridad constituyen una ms de las tareas
competencia de los inspectores de trabajo. Existe un modelo alternativo en el que los rganos de inspeccin pblicos se ocupan en exclusiva de la legislacin sobre salud y seguridad, por lo que las inspecciones en el lugar de trabajo se concentran nicamente en este
aspecto. Pueden observarse otras variaciones en la divisin de las funciones que desempean los rganos de inspeccin nacionales y regionales/provinciales o, como sucede en
Italia o el Reino Unido, en la combinacin operativa de ambos rganos. Por supuesto, con
independencia del modelo adoptado, la funcin esencial del rgano de inspeccin es determinar el cumplimiento de la legislacin mediante un programa de inspecciones e investigaciones planificadas efectuadas en el lugar de trabajo.
No puede existir un sistema de inspeccin eficaz si no se dan a los encargados de esta tarea poderes para poder llevarse a cabo. Los rganos de inspeccin tienen muchos puntos
en comn en lo que se refiere a los poderes que les confieren sus legisladores. Se concede en todo caso el derecho a acceder a las instalaciones, obviamente fundamental para su
cometido. Asimismo, se reconoce en la legislacin el derecho a examinar los documentos,
registros e informes pertinentes, a entrevistar individual o colectivamente a los miembros
de las plantillas de trabajadores, a disponer de acceso no restringido a los representantes
de los sindicatos en el lugar de trabajo, a tomar muestras de sustancias o materiales utilizados en el mismo, a realizar fotografas y, en su caso, a tomar declaracin por escrito a los
trabajadores del centro inspeccionado.
Con frecuencia se asignan otras facultades a los inspectores que les permiten rectificar las
condiciones que podran constituir una fuente inmediata de peligro o enfermedad para los
trabajadores. Tambin en este caso la variedad de prcticas es amplia. Cuando los niveles son tan deficientes que existe un riesgo inminente para la plantilla, un inspector puede
ser autorizado a expedir en el acto un documento legal por el que se prohbe la utilizacin
de la maquinaria o la instalacin en cuestin, o se detiene el proceso hasta que el riesgo
haya sido plenamente controlado. Si el riesgo es de menor orden, los inspectores pueden
65
66
ellos es estrictamente cclico. Se dotan recursos para llevar a cabo la inspeccin del conjunto de instalaciones con una periodicidad bianual o, ms probablemente, cuatrienal. Por
lo dems, este enfoque, aunque puede parecer equitativo, trata igualmente a todas las instalaciones con independencia de su tamao o riesgos existentes. Es evidente que las empresas difieren en cuanto a sus condiciones de salud y seguridad y, en consecuencia, este
planteamiento puede calificarse de mecanicista o deficiente.
Un enfoque diferente, adoptado por algunos rganos de inspeccin, ha consistido en el intento de elaborar un programa de trabajo basado en el riesgo; cuanto mayor sea ste para
la salud o la seguridad, con mayor frecuencia se realiza la inspeccin. Por tanto, los recursos son aplicados por dichos rganos en los lugares donde la posibilidad de dao para los
trabajadores es mayor. Aunque esta opcin presenta ventajas, sigue planteando problemas
considerables asociados a l. En primer lugar, hay dificultades para evaluar con precisin y
objetividad el peligro y el riesgo. En segundo lugar, ampla considerablemente los intervalos entre inspecciones en las instalaciones donde se considera que los riesgos son bajos.
Por tanto, pueden transcurrir perodos de tiempo prolongados en los que gran parte de los
trabajadores deba renunciar a la sensacin de seguridad que la inspeccin es capaz de
transmitir. Adems, en este sistema se tiende a suponer que los peligros y los riesgos, una
vez evaluados, no cambian radicalmente. Nada ms lejos de la realidad; por otra parte,
existe el peligro de que una empresa calificada de poco peligrosa modifique o desarrolle su
produccin de un modo que d lugar a un agravamiento de los riesgos, sin que los rganos
de inspeccin sean conscientes de la nueva situacin.
y evaluarn todos los peligros existentes y la medida en que los riesgos derivados de stos
se han minimizado. Por tanto, la inspeccin asegurar que los empresarios son plenamente conscientes de los problemas de salud y seguridad y que reciban una orientacin prctica sobre el modo en que pueden abordarse. Desde luego que, incluso en la empresa ms
pequea, el rgano de inspeccin debe evitar dar la impresin de que la determinacin de
errores y la aplicacin de las soluciones pertinentes constituyen una responsabilidad de la
inspeccin, y no del empresario. La inspeccin ha de animar a los empresarios a controlar
y gestionar con eficacia las cuestiones de salud y seguridad y stos no deben eludir sus
responsabilidades esperando la actuacin de las autoridades competentes antes de adoptar las medidas necesarias.
En las grandes empresas, las prioridades de la inspeccin son bastante diferentes. Estas
empresas disponen de los recursos tcnicos y financieros para abordar los problemas de
salud y seguridad. Deben disear sistemas de gestin eficaces que les permitan superar
estas dificultades, as como procedimientos de gestin con el fin de comprobar que los sistemas funcionan. En estas circunstancias, la inspeccin ha de ocuparse de la verificacin y
la validacin de los sistemas de control de la gestin disponibles en el lugar de trabajo. Por
tanto, no debe consistir en un estudio exhaustivo de todos los elementos de las instalaciones y los equipos concebidos para determinar su seguridad, sino utilizar una seleccin de
ejemplos para comprobar la eficacia o ineficacia de los sistemas de gestin y garantizar as
la salud y la seguridad en el trabajo.
datos tiles gracias a estos contactos con los trabajadores, que deben incluirse en todas
las inspecciones y con ms motivo cuando los rganos competentes intervengan a consecuencia de un accidente o una queja.
sistir normalmente en un esfuerzo de equipo en el que participan el mencionado profesional, el director del departamento en cuestin y un representante sindical o un trabajador
cualificado, as como un miembro del comit de seguridad y salud. La inspeccin ha de tener un carcter general; es decir, se llevar a cabo un estudio pormenorizado de los componentes lgicos de la seguridad (por ejemplo, sistemas, procedimientos y permisos de
trabajo) y de los fsicos (por ejemplo, las protecciones de la maquinaria, el equipo de lucha
contra incendios, la ventilacin por aspiracin y el equipo de proteccin individual). Debe
prestarse especial atencin a los cuasierrores, incidentes que no provocan daos o lesiones personales, pero que pueden generar de inmediato lesiones graves. Se espera que,
despus de un accidente que da lugar a la ausencia del puesto de trabajo, el equipo de inspeccin se rena acto seguido para investigar las circunstancias del mismo como una
cuestin ajena al ciclo normal de inspeccin. En todo caso, incluso durante una inspeccin
rutinaria en el centro de trabajo, el equipo tambin debe considerar la gravedad de las lesiones menores ocurridas en el departamento investigado desde la inspeccin anterior.
72
6. LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES
Resulta paradjico que la prevencin de accidentes de trabajo no se planteara desde etapas muy tempranas como una necesidad absoluta, ya que la salud y la seguridad son fundamentales para el trabajo en s. De hecho, slo desde principios del presente siglo los accidentes dejaron de considerarse inevitables y su causalidad se someti a investigacin y
se utiliz como base para la prevencin. Con todo, la investigacin de accidentes mantuvo
durante mucho tiempo un carcter superficial y emprico. Desde un punto de vista histrico,
los accidentes se consideraron inicialmente fenmenos simples, es decir, el resultado de
una causa nica (o principal) y un nmero reducido de causas secundarias. En la actualidad se reconoce que su investigacin, encaminada a la determinacin de la causalidad del
fenmeno para impedir su reaparicin, depende tanto del concepto que subyace al proceso
de investigacin, como de la complejidad de la situacin a la que se aplica.
Figura 12: Conceptos principales del fenmeno del accidente, sus caractersticas y las repercusiones
en prevencin.
de las disfunciones bsicas que han dado lugar al accidente y, ms generalmente, la red
de antecedentes del suceso no deseado (accidente, cuasiaccidente o incidente).
La aplicacin de este tipo de mtodos, como el STEP (Procedimientos de Deteccin de Sucesos en Secuencias Temporales) y los rboles de causas (similares a los rboles de fallos o de sucesos), permite la visualizacin del proceso de accidente en forma de un grfico
ajustado que ilustra la multicausalidad del fenmeno. Puesto que estos dos mtodos son
muy semejantes, describir ambos constituira una duplicacin de esfuerzos; en consecuencia, el presente artculo se ocupa del segundo y, en su caso, se comentan sus principales
diferencias con el mtodo STEP.
Por ejemplo, una proteccin insuficiente de una mquina (antecedente permanente) puede
acabar convirtindose en un factor inductor de un accidente si permite que un operador
adopte una posicin en un rea peligrosa con el fin de abordar un determinado incidente
(antecedente inhabitual). La recopilacin de informacin se lleva a cabo en el lugar del accidente tan pronto como sea posible despus de que se haya producido. Es preferible que
la realicen personas que conozcan la actividad o el proceso e intenten obtener una descripcin precisa del trabajo sin limitarse a las circunstancias inmediatas del dao o la lesin. La
investigacin se efecta principalmente por medio de entrevistas, si es posible con el trabajador o el operario, las vctimas y los testigos oculares, otros miembros del equipo de trabajo y los supervisores jerrquicos. En su caso, puede completarse mediante una investigacin tcnica y el recurso de expertos externos.
Con la investigacin se trata de establecer, en orden de prioridad, los antecedentes inhabituales y determinar sus conexiones lgicas. Al mismo tiempo se procura detectar los antecedentes permanentes que han permitido la ocurrencia del accidente. De este modo, la investigacin puede remontarse a una fase ms remota que los antecedentes inmediatos del
accidente. Tal fase anterior puede referirse a personas, sus tareas, el equipo que utilizan,
el ambiente de trabajo en el que desarrollan su actividad y la cultura de seguridad. Al proceder de la manera descrita, es posible, en general, elaborar una lista de antecedentes amplia, pero suele resultar difcil utilizar los datos de inmediato. La interpretacin de los datos
es posible mediante la representacin grfica de todos los antecedentes que intervienen en
la gnesis del accidente; es decir, un rbol de causas.
En caso negativo, ha habido otros antecedentes (X1, X2... Xn) que eran igualmente
necesarios para generar directamente el antecedente Y?
A partir de este conjunto de preguntas pueden ponerse de relieve tres tipos de conexin
lgica entre los antecedentes, resumidos en la Figura 13.
La coherencia lgica del rbol se comprueba mediante el planteamiento de las cuestiones
siguientes respecto a cada antecedente:
76
la lesin; se trata de hecho de los facto- Figura 14: rbol de causas de un accidente sufrido por
un aprendiz de mecnico al volver a montar un motor
77
Dada la estructura lgica del rbol, la ausencia de un nico antecedente habra evitado el
accidente. Por tanto, la adopcin de una medida preventiva juiciosa habra sido suficiente,
en principio, para satisfacer el primer objetivo de impedir que se repita el mismo accidente.
La consecucin del segundo objetivo exigira que todos los factores detectados fuesen eliminados, pero, en la prctica, no todos los antecedentes revisten la misma importancia a
efectos de la prevencin. En consecuencia, es necesario elaborar una lista de antecedentes que exija una accin preventiva razonable y realista. Si la lista es amplia, debe realizarse una eleccin. Es ms probable que la opcin preferida sea la apropiada si se elige en el
marco de un debate entre las partes interesadas en el accidente. Adems, el debate ganar en claridad en cuanto sea posible evaluar el coste-beneficio de cada una de las medidas
propuestas.
una medida muy estable, ya que sus efectos suelen ser transitorios. Lo mismo puede decirse de ciertos dispositivos de proteccin que pueden desmontarse con facilidad.
Posibilidad de integrar la seguridad. Cuando se aade una medida de seguridad, es decir, cuando sta no contribuye directamente a la produccin, se dice que la seguridad no
est integrada. En estos casos se ha observado que las medidas tienden a desaparecer.
En general, las medidas preventivas que suponen un coste adicional para el operario deben evitarse, ya sean de carcter fisiolgico (aumentando la carga fsica o nerviosa), psicolgico, econmico (en lo que se refiere al sueldo o la produccin) o representen una simple
prdida de tiempo.
El no desplazamiento del riesgo. Ciertas medidas preventivas pueden tener efectos indirectos perjudiciales para la seguridad. Por tanto, siempre es necesario prever las posibles
repercusiones de estas medidas en el sistema (puesto de trabajo, equipo o taller) en el que
se introducen.
Efecto en las causas fundamentales. Como norma general, la prevencin de los factores inductores de accidente cerca del momento de la lesin elimina ciertos efectos de situaciones peligrosas, mientras que la prevencin acometida remontndose en la secuencia de
causas tiende a erradicar las situaciones peligrosas en s. Una investigacin pormenorizada de un accidente est justificada en la medida en que la accin preventiva se ocupe con
el mismo inters de los factores iniciales.
Tiempo dedicado a la aplicacin. La necesidad de actuar tan rpido como sea posible
despus de un accidente con el fin de evitar su repeticin suele reflejarse en la aplicacin
79
de una medida preventiva simple (por ejemplo, una instruccin), pero esta accin no elimina la necesidad de adoptar otras ms duraderas y eficaces. En consecuencia, todo accidente debe dar lugar al planteamiento de un conjunto de propuestas cuya aplicacin ser
objeto de seguimiento.
Con los criterios anteriores se pretende dar una mejor apreciacin de la calidad de las acciones preventivas propuestas despus de cada investigacin de accidente. Claro est que
la eleccin final no se toma nicamente sobre esta base, ya que deben tenerse en cuenta
tambin otras consideraciones, como las econmicas, las culturales o las sociales. Por ltimo, es obvio que las medidas que se hayan decidido deben respetar la normativa vigente.
las mismas.
En la columna de la derecha se
incluyen los factores de accidente potenciales que indican los
factores referidos en la de la iz80
quierda: se considera que, con frecuencia, cada factor detectado constituye nicamente un
caso particular de otro ms general denominado factor de accidente potencial. El paso del
caso particular al caso ms general se realiza a menudo de forma espontnea. Ahora bien,
cada vez que un factor de accidente se expresa de un modo en que no es posible encontrarlo en otra situacin distinta a aqulla en la que ha aparecido, debe considerarse una
formulacin ms general. Para ello, es necesario evitar dos dificultades opuestas en la utilizacin de la nocin de factor de accidente potencial con eficacia en la deteccin temprana
de riesgos prevista para ms adelante. Una formulacin demasiado limitada no permite una
determinacin sistemtica de los factores, mientras que una excesivamente amplia elimina
la funcionalidad y el inters prctico de la nocin. Por tanto, la deteccin de factores de accidente potenciales exige una formulacin adecuada de los mismos. La deteccin puede
llevarse a cabo a travs de dos caminos complementarios:
Mediante la bsqueda de la posible presencia de factores potenciales ya conocidos a escala del puesto de trabajo o en un mbito superior (taller, servicio).
Mediante la investigacin de los puestos de trabajo en los que puede observarse un factor
previamente determinado.
Permiten alcanzar la red causal de cada accidente a ser definido colectivamente, que
facilita el diseo de nuevas medidas preventivas y la previsin de su repercusin, sin
limitarse a las causas directas de la lesin.
81
Limitaciones. Incluso cuando se lleva a cabo adecuadamente, la investigacin de un accidente se enfrente a una doble limitacin:
Sigue siendo un procedimiento para examinar los riesgos a posteriori (al modo del
anlisis de sistemas), con el objetivo de corregir las situaciones existentes. Por tanto,
no aborda la necesidad de investigaciones a priori (prospectivas), como el estudio
ergonmico de los puestos de trabajo o, en el caso de sistemas complejos, la investigaciones de seguridad.
Asimismo, la utilidad de las investigaciones de accidentes vara con el nivel de seguridad del centro de trabajo en el que se apliquen. En concreto, si este nivel es elevado
(la tasa de accidentes es baja o muy baja), es evidente que los accidentes graves se
deben a la conjuncin de numerosos factores aleatorios independientes relativamente
inocuos desde el punto de vista de la seguridad cuando se consideran fuera del contexto investigado.
82
A menudo, desea obtenerse una visin general del nmero de accidentes anuales. Para
ello se utiliza una frecuencia y se compara el nmero de accidentes con una medida referida al grupo de riesgo y se expresa, por ejemplo, en trminos de accidentes por cada
100.000 trabajadores o por cada 100.000 horas de trabajo. Tales recuentos anuales se emplean para determinar las variaciones de la tasa de accidente de un ejercicio a otro. Ahora
bien, aunque pueden indicar el tipo de accidentes que exigen una accin preventiva con
mayor urgencia, no constituyen en s mismos un instrumento de orientacin respecto a la
forma que dicha accin debe adoptar.
La necesidad de informacin sobre accidentes difiere entre los tres niveles de funcin que
la utilizan:
Al nivel del lugar de trabajo de cada empresa en particular, los datos de accidentes
se utilizan en las actividades de seguridad locales. Las mejores oportunidades para
abordar factores de riesgo especfico se encuentran en el entorno inmediato: el lugar
de trabajo.
83
84
La legislacin que requiere una comunicacin de los accidentes de trabajo vara ampliamente de un pas a otro, y las diferencias se centran sobre todo en el tipo de empresas y
de otros agentes a los que se aplica la normativa. Los pases que conceden gran importancia a la seguridad en el lugar de trabajo suelen estipular que los datos sobre accidentes se
remitan a las autoridades competentes para la supervisin del cumplimiento con la legislacin en la materia. (En algunos casos, la legislacin exige la comunicacin de los accidentes de trabajo que dan lugar a la ausencia del puesto, cuya duracin oscila entre 1 y 3 das
ms el da del suceso). En la mayora de las normativas, la comunicacin de datos se vincula con alguna forma de sancin o indemnizacin por las consecuencias de los accidentes.
Con el fin de establecer unos fundamentos slidos para la prevencin de los accidentes de
trabajo, es necesario garantizar la oferta de informacin al respecto relativa a la totalidad
de sectores y de actividades. Debe establecerse una base para la comparacin a escala
nacional que permita la determinacin de prioridades respecto a las acciones preventivas y
el aprovechamiento de los conocimientos sobre los riesgos asociados a las tareas de los
distintos sectores en las iniciativas de prevencin. Por tanto, es recomendable que la obligacin de recopilar informacin sobre accidentes de trabajo a escala nacional se aplique en
todos los casos de una gravedad determinada, con independencia de que afecten a trabajadores por cuenta ajena o propia, en puestos temporales o fijos y en los sectores pblico o
privado.
Aunque los empresarios, generalmente, estn obligados a comunicar los accidentes, este
requisito se satisface con diversos grados de entusiasmo. La medida de cumplimiento de
esta imposicin depende de los incentivos ofrecidos a los empresarios. Por ejemplo, algunos pases, tienen una regla en virtud de la cul, las empresas son indemnizadas por los
pagos efectuados a las vctimas de un accidente por las horas de trabajo perdidas, lo que
les anima a comunicar los accidentes de trabajo. Otros pases, sancionan a los empresarios que no informan de los accidentes acaecidos. Cuando estos tipos de incentivos no
existen, la mera obligacin jurdica que vincula al empresario no siempre es observado. Por
otra parte, se recomienda que la informacin sobre accidentes de trabajo destinada a las
aplicaciones preventivas sea remitida a la autoridad responsable de llevarlas a cabo y se
mantenga al margen de la autoridad encargada de las indemnizaciones.
85
Hay tres tipos bsicos de informacin que puede obtenerse mediante el registro de accidentes:
La informacin que establece dnde ocurren los accidentes; es decir, sectores, actividades, procesos de trabajo, etc... Tales conocimientos pueden utilizarse para determinar dnde se necesita la accin preventiva.
La informacin que indica cmo ocurren los accidentes y el modo en que se producen
las lesiones. Pueden utilizarse estos conocimientos para determinar el tipo de accin
preventiva necesaria.
Es necesario recopilar una cierta cantidad de datos bsicos complementarios para documentar adecuadamente cundo y dnde se produce un accidente y analizar cmo ocurre.
A nivel empresarial, los datos recogidos son ms detallados que los agregados en el mbito nacional, pero los informes elaborados a escala local contienen informacin valiosa en
todos los contextos. En la Figura 17 se recogen tipos de informacin especficos que pueden registrarse mediante la des- Figura 17: Variables informativas que caracterizan un accidente.
cripcin de un accidente concreto. Las cuestiones de especial
importancia para la tarea de elaborar las estadsticas relacionadas con un accidente se describen con mayor detalle a continuacin.
87
La actividad asociada con un accidente es la que desarrollaba la vctima en el momento en que se produjo el accidente. Se registra mediante un cdigo de accin y un
cdigo tecnolgico. En este sentido, se considera un concepto de tecnologa amplio
en el que se incluyen elementos como las mquinas, los materiales, los componentes
de la construccin e incluso los animales. Actualmente, no existe una clasificacin
internacional de tecnologa, aunque Dinamarca ha desarrollado un sistema de clasificacin en este contexto.
1.
2.
Mapas
89
Los mapas de datos de accidentes de trabajo exigen la obtencin de ciertos tipos de informacin predeterminados de un conjunto de datos registrados, as como el anlisis de las
interrelaciones existentes entre dichos tipos. Los ejemplos siguientes ilustrarn la utilidad
de las aplicaciones de catalogacin.
Mapas de sectores industriales. Los mapas de datos relativos a los sectores industriales
pueden obtenerse de una seleccin adecuada de los informes contenidos en los registros
de informacin y la realizacin del anlisis deseado. Si una actividad como la construccin
reviste un inters especial, pueden seleccionarse los informes registrados en la Clasificacin Industrial Internacional Uniforme (CIIU) y codificados con los nmeros del 50.000 al
50.199 (edificacin y construccin). Los informes correspondientes a este sector pueden
servir para determinar, por ejemplo, la localizacin geogrfica de las empresas, as como la
edad, el sexo y la profesin de las vctimas de los accidentes.
Mapa de lesiones. Si la seleccin se basa en una categora especfica de lesin, se pueden obtener los mapas e informes para poner de manifiesto, por ejemplo, los sectores en
que se produce este tipo de accidentes, las categoras profesionales y los grupos de edad
afectados, las actividades realizadas en el momento del accidente y el tipo de tecnologa
ms frecuentemente involucrado.
Mapas de las empresas. Una evaluacin a escala empresarial de las tendencias de los
accidentes (y, por tanto, del ambiente de trabajo interno en cada caso) puede llevarse a
cabo mediante la elaboracin de mapas de los accidentes de trabajo notificados ocurridos
en un perodo de tiempo determinado. Adems, la empresa podr comparar su posicin
individual respecto a la tecnologa, la composicin de su personal y otras reas de inters
con el conjunto del sector, y determinar as si su situacin en estos aspectos es la habitual
en el mismo. Por otra parte, si se comprueba que una actividad sufre varios problemas caractersticos relacionados con el ambiente de trabajo, es aconsejable investigar si stos se
plantean en la empresa en cuestin.
Seguimiento y advertencia
El seguimiento consiste en un proceso de vigilancia continua combinado con la advertencia
de los riesgos principales y, en especial, de sus variaciones. Los cambios observados en
90
Riesgos con una alta probabilidad de lesin en una gran proporcin del grupo expuesto.
Los datos extrados de un registro de accidentes de trabajo pueden utilizarse en el establecimiento de prioridades a varias escalas, quiz a la nacional o a otra ms especfica como
la empresarial. Con independencia de la escala elegida, los anlisis y las evaluaciones
pueden efectuarse en funcin de los mismos principios.
6.14 PREVENCIN
En general, los anlisis y la documentacin utilizados con fines preventivos son muy especficos y se concentran en reas limitadas abordadas, no obstante, con gran detalle. Un
ejemplo de este tipo de anlisis es la campaa contra los accidentes mortales realizada por
el Servicio Nacional de Inspeccin del Trabajo de Dinamarca. En los mapas preliminares se
determinaron las actividades y las funciones laborales en que se producan los fallecimientos. Los tractores agrcolas fueron seleccionados como objeto principal del anlisis. Su objetivo era determinar porqu estos vehculos eran tan peligrosos. Se investig quin los
conduca, dnde se utilizaban, cundo se producan los accidentes y, en concreto, qu ti91
pos de situaciones daban lugar a los accidentes con ms frecuencia. Basndose en este
estudio, se formul un programa preventivo.
El nmero de accidentes de trabajo en una empresa es a menudo demasiado pequeo para realizar estadsticas tiles para el anlisis preventivo. Un anlisis de la pauta de los accidentes puede utilizarse para evitar la repeticin de lesiones especficas, pero es difcil que
resulte eficaz en la prevencin de accidentes que, de un modo u otro, difieren de casos anteriores. Por tanto, salvo que el objeto de la investigacin sea una empresa bastante grande, estos anlisis son ms adecuados para un grupo de empresas de carcter similar o un
conjunto de procesos productivos del mismo tipo. Por ejemplo, un anlisis del sector maderero pone de manifiesto que los accidentes vinculados a las mquinas cortadoras producen
principalmente lesiones en los dedos. Los accidentes de transporte suelen provocar lesiones en los pies y las piernas y los daos cerebrales y el eczema son los riesgos ms comunes en el sector de tratamientos superficiales. Un anlisis ms detallado de los procesos de
trabajo pertinentes en un sector puede indicar qu situaciones suelen causar accidentes.
Basndose en esta informacin, los expertos del sector en cuestin puede determinar con
precisin cundo es probable que se planteen tales situaciones, as como las posibilidades
de prevencin.
92
7. CONCLUSIONES
La Integracin de la SST en los Sistemas de Gestin de la Calidad
Los procesos de mejora continua son requisito indispensable para cualquier sistema de
Gestin de la Calidad, en especial en lo que se refiere a las auditorias, ya que implica la
evaluacin de las acciones tomadas en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo al ritmo
de una sociedad en continua transformacin. La mejor garanta de dinamismo y flexibilidad
consiste en el compromiso pleno aceptado por todos los agentes implicados en los procesos de la empresa, porque sus esfuerzos se valoran sistemticamente y se les brinda la
oportunidad de desarrollar y actualizar regularmente sus rol. En este sentido, el xito duradero de una auditoria de seguridad solo puede lograrse a travs de una organizacin que
promueva el aprendizaje continuo, en que los trabajadores y la entidad evolucionan parejos
y de forma constante.
nuacin de las causas inductoras de los accidentes. Es una visin coherente con los ms
recientes planteamientos de la gestin orientados a la calidad. La disponibilidad de polticas, procedimientos y herramientas no es la principal preocupacin de la gestin de la seguridad: la cuestin es si estos mtodos se utilizan, se comprenden y se cumplen en la
prctica.
Uno de los planteamientos, por tanto, se ocupa de los factores del sistema y del modo en
que las decisiones de gestin pueden traducirse en condiciones inseguras en el lugar de
trabajo, en contraste con la creencia extendida segn la cual, debe prestarse atencin a los
trabajadores que realizan actos inseguros, as como a sus actitudes, sus motivaciones y
sus percepciones del riesgo.
95
Hay que emprender varias etapas claves para reforzar la inspeccin. Se debe crear una
estructura adecuada, que integre las Normas Laborales Fundamentales de la OIT en las
polticas de trabajo nacionales. Los programas de inspeccin del trabajo tambin deben
reajustarse a travs de una formacin ms eficaz y un mejor uso de los recursos. Adems,
los inspectores del trabajo tienen que asumir un papel activo como supervisores, asesores
y agentes de aplicacin.
Los inspectores del trabajo deben dotarse de los mejores instrumentos disponibles para
ejercer sus funciones, como las estadsticas ms actualizadas y los datos de investigacin
disponibles.
Finalmente, hay que impulsar un flujo continuo de informacin entre las inspecciones y
otras organizaciones.
La colaboracin con organizaciones internacionales y las instancias implicadas en las distintas actividades relacionadas con la SST ha demostrado su importancia y debe alentarse
y reforzarse, particularmente en aquellos mbitos en los que se comparten intereses comunes y mandatos entre varias organizaciones.
Se requiere, por tanto, ante todo, establecer los diferentes grupos de factores que presumiblemente intervienen en cualquier accidente. Adems, hay que tener en cuenta que cada
uno de estos factores genricos se subdivide en otros ms especficos que nos llevan a la
96
rectrices a cerca de sus funciones en materia de SST y que informen de cualquier tipo de
anomala, incluso de los llamados accidentes blancos o incidentes que en la mayor parte de los casos presentan indicios de qu elemento del sistema est fallando, as como
dnde, cmo y en qu modo se producir un accidente.
Por ltimo, las organizaciones deben contar con un mtodo sistematizado de recogida de
informacin, as como de procedimientos en caso de accidente, que delimiten las funciones
de trabajadores, directivos y otros agentes implicados, para garantizar que la informacin
sobre los accidentes permita establecer pautas para futuras mejoras en el sistema de Gestin de la Calidad y el proceso de mejora continua.
98
8. BIBLIOGRAFA
Instituto Vasco para la Prevencin de Riesgos Laborales. 2005. Manual para la Investigacin de Accidentes Laborales. Bizkaia: OSALAN.
Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. NTP 576: Integracin de Sistemas de Gestin de Prevencin de Riesgos Laborales, Calidad y Medio Ambiente.
Madrid. Centro Nacional de Condiciones de Trabajo.
Norma Internacional. ISO 9000:2005. Sistemas de Gestin de la Calidad: Fundamentos y Vocabulario. 2005. Ginebra.
Charsley, P. 1995. HAZOP and risk assessment (DNV London). Loss Prev Bull
124:16-19.
Cornelison, JD. 1989. MORT Based Root Cause Analysis. Working Paper No. 27.
99
Groeneweg, J. 1996. Controlling the Controllable: The Management of Safety. 3 edicin revisada. Pases Bajos: DSWO Press, Universidad de Leiden.
Hendrick K, L Benner. 1987. Investigating Accidents with STEP. Nueva York: Dekker.
Van Gils, E. 1993. Safety management system elements. A point of view of the Belgian Labour Inspectorate based on ISO 9001. Seminario de la CCE sobre los procesos industriales, Ravello.
100
ANEXOS
A: Protocolo de Investigacin de Accidentes e Incidentes de Trabajo. Universidad de Salamanca.
101