Caso clinico

DATOS DE FILIACIN:
Nombre y Apellido:
Lugar de nacimiento: Trujillo
Edad: 64 aos
Sexo: varn
Raza: Mestizo
Domicilio actual: Jirn Hermanos Pinzn #348 (Buenos Aires)
Telfono : 286742
Estado civil:
Grado de instruccin : secundaria completa
Ocupacin: comerciante
Grupo sanguneo : A positivo
MOLESTIA PRINCIPAL:
El paciente refiere que acude al hospital por presentar entumecimiento enmanos,
espasmos musculares en miembros inferiores, disminucin del volumende orina
con presencia de espuma y cansancio.
ENFERMEDAD ACTUAL :
a) Paciente con DX de Hipertensin arterial esencial y Diabetes Mellitus
tipo2desde hace 15 aos toma irregularmente Telmisartn de 40mg una vez
al da yse inyecta insulina (Glargina 100UI/ml una vez al da )b)
Hace 6 das el paciente presenta entumecimiento en manos, espasmos
musculares en miembros inferiores, astenia y oliguria de inicio brusco y curso
progresivo.c)
Entumecimiento en manos con intensidad del 1 al 10 e( 7)constante que se
intensifican por las maanas, espasmos musculares en miembros inferiores con
intensidad del 1 al 10 ( 8) de que se intensifica cuando permanece sentado por
mucho tiempo en un lugar .
FUNCIONES BIOLGICAS:
Sueo : normal (9 horas )
Sed: disminuida
Deposiciones:2veces al da

 Orina: concentrada (6 veces al da ) con disminucin de la cantidad

Apetito: disminuido
Prdida de peso :9kg

ANTECEDENTES PERSONALES :
GENERALES :
Alimentacin: consume frutas, verduras carnes rojas, pescado,etc.No realiza
ejercicios ni practica algn deporte.
PATOLGICOS :
DX de HTA esencial y diabetes Mellitus tipo 2 hace 15 aos Refiere que no es
alrgico a ningn medicamento Actualmente consume Acido Flico 400mcd/da y
Telmisartnde 40mg una vez al da y se inyecta insulina (Glargina 100UI/ml
una vez al da)
ANTECEDENTES FAMILIARES :

Madre: DX de diabetes Mellitus tipo 2

Padre : DX de HTA

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CONSTITUCIONAL
CONTITUCIONAL
PIEL

ASTENIA,PERDIDA DE PESO
Fistula en el brazo izquierdo y
palidez

CARDIOVASCUILAR

Hipertensin Arterial, espasmos

muscularesen miembros
inferiores

GENITO- URINARIO

oliguria

OJOS

Visin borrosa uso de anteojos

EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES :

Pulso: 68
FR : 17 rpm
FC: 67 lpm
PA: 130/80 mmHg

SOMATOMETRA:
Peso actual: 63kg
Talla:1.63 cm
IMC : 24kg/cm2

APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE:

Representa su edad
Actitud : sentado
Movimientos coordinados
Estado nutricional : prdida de peso

PIEL :

Color: palidez
Textura: rugosa
Tugor y elasticidad: disminuido
Temperatura : disminuida
Fstula en el brazo izquierdo

EXPLORACIN REGIONALCABEZA

CABEZA

Conjuntivas :plidas, esclera

normal de color

blancoDientes : presencia de
caries

Labios: secos

Forma: largoPosicin: centra

No se observa tumoracin
o deformacin

A la palpacin no hay dolor y no

haypresencia de ganglios inflamados

CUELLO