FICHA DE INSCRIPCIN

Eres un maestro que ha dejado huella? Conoces a algn maestro as?

EL MAESTRO

QUE DEJA

Si la respuesta es s, dinos, de manera sencilla, quin es ese maestro, cul es la huella que
dej y qu hizo para dejarla. Recuerda, tiene que ser alguien muy especial que hizo algo por
sus alumnos o por la escuela y comunidad en general.

HUELLA
9NA. EDICIN

1. DATOS DE QUIEN PROPONE AL CANDIDATO

Nombre:

Apellidos:

Direccin:
Distrito:

Provincia:

Regin:

DNI:

Telfono:

Celular:

Correo electrnico:
Qu relacin tiene con el maestro a ser premiado? Marcar el que corresponda:
A) Soy el mismo profesor
B) Soy alumno del profesor
C) Soy padre de familia del alumno del profesor
D) Soy autoridad educativa que conoce el trabajo del profesor (especifique): _________________
E) Otro (especifique): ______________

2. DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO

Nombre:

Apellidos:

Direccin:
Distrito:

Provincia:

Regin:

DNI:

Telfono:

Celular:

Correo electrnico:
IIEE donde labora:
UGEL a la que pertenece:
3. DATOS GENERALES DEL CANDIDATO
Marque la alternativa a la que corresponda:
1. El candidato ha participado anteriormente en el concurso El Maestro que Deja Huella, indicar edicin(es):
2007

2008

2009

2010

2011

2. Nivel educativo en el que ensea:

Educacin inicial

Educacin secundaria

Educacin primaria

Educacin especial

2012

2013

2014

3. rea o reas de formacin que ensea:

a. ________________________________________
b. ________________________________________
c. ________________________________________
4. El candidato se desempea en una institucin educativa:
Unidocente

Multigrado

Polidocente

5. El candidato trabaja en una escuela ubicada en rea:

Urbana

Rural

PLANTILLA DE PRESENTACIN DEL PROYECTO

1. Nombre del proyecto: ____________________________________

2. Fecha de inicio del proyecto

Fecha de fin del proyecto

3. Rubro en el cual considere se encuentra el proyecto:

Comunicacin

Tecnologa

Matemticas

Formacin para el trabajo

Personal Social

Otros (especifique): ____________________

Ciencias y Ambiente
4. N de alumnos beneficiados con el proyecto:
5. El proyecto ha recibido algn premio/reconocimiento anteriormente:
S

No

Si la respuesta fue S, especificar el nombre del premio / reconocimiento

_________________________________________________________
El premio / reconocimiento fue otorgado por:
Empresa Pblica

Empresa Privada

El premio / reconocimiento fue:

Nacional

Internacional

Especificar ao de premio / reconocimiento:

2011

2012

2013

2014

Otro:

ONG

Otro:

A. Descripcin del proyecto:

Los datos que presentars a continuacin debe ser lo ms claro y directo posible.
Adems, te sugerimos lo siguiente: procura no exceder los espacios de cada respuesta y no debers adjuntar
ningn material adicional a este formulario.
A continuacin solicitamos pueda describir de forma concisa el problema que quiso resolver con el proyecto y
cmo lo desarrollo (indicando si lo hizo solo o junto con profesores de otras disciplinas).

B. Impacto en la formacin de los alumnos o en el desarrollo de la escuela o de la comunidad:

Que cambi en los beneficiados, para que les ha servido en su futuro inmediato o mediato, indicar algunas
evidencias y/o indicadores. (Qu habilidades o capacidades han desarrollado en las y los alumnos? Cmo lo
comprob? Qu impacto provoc en la IE y/o en la comunidad? Qu impacto cree que ha generado su labor
docente en la vida de las y los alumnos?)

Precisar las 3 razones principales por las cuales considera ser merecedor del premio Maestro que deja Huella.
1.
2.
3.

Nombre del Maestro o Proponente

Firma

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