HIPERTENSIN ARTERIAL

La hipertensin arterial, que acadmicamente podra definirse como una

elevacin crnica de la presin arterial sistlica y/o diastlica, constituye con toda
probabilidad la enfermedad crnica ms frecuente de las muchas que azotan a la
Humanidad. La presin arterial per se no es ms que una cifra que adquiere
importancia por cuanto a mayor nivel tensional, tanto sistlico como diastlico,
ms elevadas son la morbilidad y la mortalidad de los individuos. Esto es as en
todas las poblaciones estudiadas, en todos los grupos de edad y en ambos sexos.
No obstante, todos los estudios epidemiolgicos sobre la presin arterial de una
poblacin han demostrado una distribucin superponible a la distribucin normal,
en la cual resulta difcil saber qu niveles tensionales son normales y cules
elevados, por lo que la distincin entre normotensin e hipertensin es
puramente arbitraria. Dentro de esta arbitrariedad es posible definir la
hipertensin como un aumento desproporcionado de las cifras tensionales en
relacin con la edad, ya que aumentan con ella. Los niveles absolutos de presin
arterial varan no slo con la edad, sino tambin con el sexo, la raza y muchos
otros factores. As, aumenta con el ejercicio fsico y psquico, el fro, la digestin y
la carga emocional.
Adems, se debe tener en cuenta que la presin arterial no es cuantitativamente
fija, sino que vara mucho durante el da tanto en normotensos como en
hipertensos.
La principal importancia clnica de la hipertensin no es que sea una enfermedad
en el sentido habitual de la palabra, sino que indica un futuro riesgo de
enfermedad vascular, el cual es, en principio, controlable con el descenso de
aqulla. La hipertensin se clasifica en estadio 1 (ligera) cuando la presin
sistlica es de 140-159 mmHg y/o la diastlica de 90-99 mmHg; estadio 2
(moderada) cuando la presin sistlica es de 160-179 mmHg y/o la diastlica de
100-109 mmHg; estadio 3 (grave) cuando la sistlica es de 180-209 mmHg y/o la
diastlica de 110-119 mmHg, y estadio 4 (muy grave) cuando la sistlica es igual
o superior a 210 mmHg y/o la diastlica igual o superior a 120 mmHg. Si la
presin sistlica y diastlica caen en distintas categoras, el individuo debe
clasificarse como perteneciente a la mayor de ellas. Todos los estadios, tanto
para la sistlica como para la diastlica, se asocian a un mayor riesgo
cardiovascular y renal. Adems, el mdico debe especificar la presencia o la
ausencia de repercusin orgnica de la hipertensin (en corazn, cerebro o rin)
y de factores de riesgo vascular asociados, ya que revisten importancia para el
tratamiento.

EPIDEMIOLOGA
Varios factores afectan la presin arterial de los individuos de una poblacin y su
estudio puede proporcionar informacin sobre la patogenia y las medidas
preventivas de la hipertensin. Debido a que la hipertensin ms frecuente es la
esencial, los estudios epidemiolgicos se basan sobre todo en sta.
Prevalencia. Considerando en conjunto los mltiples estudios epidemiolgicos,
alrededor de la quinta parte de los adultos presentan cifras tensionales
consideradas por definicin como hipertensin, aunque un hipottico descenso de
las cifras consideradas como normales hara ascender mucho la prevalencia de la
1

hipertensin, con todas las consecuencias econmico-sanitarias que ello

entraara.
Edad y sexo. Todas las estadsticas concuerdan en que la presin arterial, tanto
sistlica como diastlica, aumenta con la edad en ambos sexos.
Las presiones arteriales sistlica y diastlica medias son mayores en varones
jvenes que en mujeres, pero a partir de los 50 aos stas tienden a presentar
presiones arteriales superiores. La presin arterial sistlica aumenta en mayor
medida, conforme avanza la edad, que la diastlica, por lo que se incrementa la
presin del pulso (presin diferencial).
Raza. La elevacin tensional de la edad es mayor en la raza negra que en la
blanca, por lo que la prevalencia de hipertensin entre la poblacin negra es ms
elevada. Ello ocurre en ambos sexos y en todos los grupos de edad.
Herencia. La presin arterial de los familiares de primer grado se correlaciona de
forma significativa; la prevalencia de hipertensin es superior entre los familiares
de hipertensos, fenmeno denominado agrupacin familiar de la hipertensin.
Factores ambientales. Se ha sugerido mltiples veces que el estrs es un factor
importante de la hipertensin. Tambin se han implicado el tamao de la familia,
el hacinamiento, la ocupacin, factores dietticos, etc. La exposicin durante
mucho tiempo a ambientes psicosociales adversos puede ser importante y
originar hipertensin permanente. Los factores de personalidad son importantes y
entre ellos se han citado la tendencia a la ansiedad y la depresin, los conflictos
de autoridad, el perfeccionismo, la tensin contenida, la suspicacia y la
agresividad.
Factores dietticos. La mayora de los estudios epidemiolgicos sealan la
relacin existente entre sobrepeso y presin arterial, tanto sistlica como
diastlica. Esta relacin es ms intensa en individuos jvenes y adultos de
mediana edad, y ms en mujeres que en varones, pero se observa tambin en
nios y en todas las culturas. La obesidad cursa, adems, con un aumento del
riesgo de complicacin cardiovascular incluso en ausencia de hipertensin.
En cuanto a la ingesta de cloruro sdico, los datos epidemiolgicos demuestran
que tal relacin es muy dudosa. Si bien se ha observado una alta prevalencia de
hipertensin en reas con abundante ingesta de sal y una baja prevalencia en
civilizaciones primitivas (esquimales de Alaska) con una ingesta de sal muy
escasa (menos de 4 g/da), la mayora de los estudios han sido incapaces de
demostrar tal relacin entre presin arterial y consumo de sal medido por
cuestionario y por excrecin urinaria de sal, con las reservas que tales mtodos
implican. Es posible que la ingesta de cloruro sdico acte en individuos
genticamente predispuestos y, en todo caso, tendra cierta importancia en
individuos de edad avanzada. Lo que s puede asegurarse es que la reduccin de
su ingesta facilita, en gran medida, el control de la hipertensin.

ETIOLOGA
La causa de la elevacin de la presin arterial se desconoce en la mayora de los
casos, y la prevalencia de la hipertensin de etiologa conocida (hipertensin
secundaria) vara de unos centros a otros, aunque puede cifrarse en el 1-15% de
todos los hipertensos y alrededor del 6% entre los varones de mediana edad. La
hipertensin de causa desconocida se denomina primaria, esencial o
idioptica, y a ella corresponde la gran mayora de los pacientes hipertensos.

Hipertensin esencial
El diagnstico de la hipertensin esencial se establece bsicamente por exclusin
y slo cuando se han descartado todas las causas secundarias se puede llegar a
aceptar tal diagnstico. Quizs, el nico dato positivo es la historia familiar,
aunque con frecuencia ni siquiera sta puede objetivarse. Se han realizado varios
intentos de clasificacin de la hipertensin esencial en subgrupos con
pretensiones etiolgicas y diferenciacin clnica.
Hipertensin hiperadrenrgica
Este tipo de hipertensin esencial ha recibido mltiples sinnimos para describir
un cuadro clnico caracterizado por una hipertensin paroxstica sobre unos
niveles de normotensin o de hipertensin ligera, acompaado de cefaleas a
veces pulstiles, sudacin, diarrea, sofocaciones (sin palidez), taquicardia en
ocasiones con arritmia, ansiedad, palpitaciones y poliuria, que dificultan su
diferenciacin con un feocromocitoma. A diferencia de ste, hay una buena
tolerancia a los bloqueadores betadrenrgicos.
Hipertensin ortosttica
Se caracteriza por una presin arterial diastlica normal en decbito, que,
despus de 5-60 min de ortostatismo, se eleva a ms de 90 mmHg. Se acompaa
de excesiva taquicardia ortosttica, poca tolerancia al tratamiento diurtico y, en
ocasiones, coloracin rojiza en las extremidades inferiores durante el
ortostatismo. Su incidencia es de alrededor del 10% de los hipertensos. La
patogenia parece radicar en una excesiva vasoconstriccin arteriolar por una
inadecuada venoconstriccin, con acumulacin de sangre en las extremidades
inferiores, descenso del retorno venoso y, por tanto, del gasto cardaco, y
excesiva estimulacin simptica (receptores de baja presin).
Hipertensiones secundarias
Hipertensin renal
Es la causa ms frecuente de hipertensin secundaria. Puede deberse a una
nefropata parenquimatosa o a una enfermedad de los vasos renales. Como
mecanismos fisiopatolgicos se han involucrado el sistema renina-angiotensina,
una dificultad de excrecin de agua y sodio, o ambos.
Enfermedades parenquimatosas. Todas las nefropatas crnicas se acompaan de
una incidencia elevada de hipertensin en algn momento de su evolucin. Una
hipertensin descubierta entre los 30 y los 50 aos de edad puede ser la primera
manifestacin de una poliquistosis renal y muchos de los pacientes presentan
hipertensin con funcionalismo renal normal. Por el contrario, los quistes renales
rara vez causan hipertensin.
Hipertensin vasculorrenal. El estrechamiento de una arteria renal principal o de
una de sus ramas en el 50% o ms de su luz es responsable del 3-5% de las
hipertensiones, segn los centros. Es la forma ms comn de hipertensin
3

susceptible de curacin quirrgica. Las dos causas principales son: a) estenosis

ateromatosa, ms frecuente en varones, que afecta predominantemente el tercio
proximal de la arteria, y su incidencia aumenta con la edad y en presencia de
hipertensin previa, diabetes y tabaquismo, y b) displasia fibromuscular, que
comprende un grupo heterogneo de lesiones que afectan la ntima, la media o la
regin adventicia de la arteria. Predomina en las mujeres, sobre todo menores de
30 aos; tiene mayor extensin y con frecuencia es bilateral. A menudo se asocia
a ptosis renal.
Hiperfuncin corticosuprarrenal
La hipersecrecin tanto de glucocorticoides como de mineralcorticoides es causa
de hipertensin.
Sndrome de Cushing. La incidencia de hipertensin llega al 80% de los pacientes
con sndrome de Cushing espontneo y alrededor del 20% en pacientes con
hipercorticismo yatrgeno. La hipertensin suele ser de cifras poco elevadas, pero
puede producir nefroangiosclerosis, accidente vascular cerebral o infarto de
miocardio.
Posiblemente la hiperlipemia y la hiperglucemia acompaantes aumentan el
riesgo vascular. La elevacin tensional se debe tanto al cortisol en s, que
aumenta la sntesis heptica del sustrato de la renina con la consiguiente
retencin hidrosalina (aumento del gasto cardaco). Este ltimo mecanismo es
muy evidente cuando el hipercorticismo depende de la ACTH (hipofisaria o
ectpica) y de un carcinoma de la corteza suprarrenal. En estos casos hay una
produccin concomitante de mineralcorticoides (dihidrocorticosterona y
corticosterona), por lo que es frecuente el hallazgo de hipopotasemia acusada.
Hiperaldosteronismo primario. ste se debe a la secrecin excesiva de
aldosterona causada por una hiperfuncin autnoma (al menos parcialmente) de
la corteza suprarrenal y cuyo sustrato anatmico es un adenoma en el 65% de los
casos.
Los niveles de renina son muy bajos, y los de cortisol, normales. El cuadro debe
distinguirse de los hiperaldosteronismos secundarios a un sistema renina
estimulado El pico de distribucin se sita entre la tercera y la quinta dcadas de
la vida, con un ligero predominio en mujeres. La mayora de las veces es
clnicamente indistinguible de una hipertensin esencial, aunque en ocasiones
aparece debilidad muscular generalizada y, con menor frecuencia, calambres,
tetania, hiperglucemia y poliuria por prdida de la capacidad de concentracin
urinaria. Estos sntomas se deben a hipopotasemia (principal signo de sospecha
diagnstica) y alcalosis metablica como consecuencia del efecto de la
aldosterona en el tbulo colector. No obstante, la hipopotasemia puede faltar
(hiperaldosteronismo normopotasmico) si el paciente est sometido a una dieta
hiposdica.
Otros mineralcorticismos. Hay dos formas de hiperplasia suprarrenal congnita
que cursan comnmente con hipertensin: la deficiencia de 11-betahidroxilasa y
la de 17-alfahidroxilasa.
El primero se acompaa de virilizacin y el segundo cursa con retardo de la
maduracin sexual. La hipertensin se produce por exceso de sntesis de
4

desoxicorticosterona. Tambin se observan hipopotasemia y concentraciones

bajas de renina. La secrecin de aldosterona est disminuida.
Hiperfuncin de la mdula suprarrenal
Feocromocitomas. Son tumores derivados del tejido simptico que producen
hipertensin por secrecin de catecolaminas. El 80-90% de ellos se encuentran en
la mdula suprarrenal, aunque pueden estar localizados a lo largo de cualquier
cadena simptica (paragangliomas). Tambin el neuroblastoma y el
ganglioneuroma pueden secretar catecolaminas.
El 10% de ellos son malignos; el 10%, extradrenales; el 10%, bilaterales o
mltiples; el 10%, familiares, y el 10% se presenta en nios. Su mxima
incidencia se sita entre la cuarta y la quinta dcadas de la vida.
Las manifestaciones clnicas son tan diversas y numerosas que su diagnstico
constituye un verdadero reto para el clnico.
El hallazgo ms caracterstico es una hipertensin con paroxismos (50% de los
casos). El 60% de los pacientes presentan uno o ms de estos episodios por
semana; la mayora de ellos duran menos de una hora y pueden ser
desencadenados por opresin abdominal, cambios posturales, ansiedad, dolor,
ingestin de alimentos que contienen tiramina,
frmacos (bloqueadores
betadrenrgicos), intubacin, anestesia, etc. En la mitad de los casos la
hipertensin es permanente, con oscilaciones indistinguibles de las de la
hipertensin esencial. Es caracterstico un descenso considerable de la presin
arterial durante el sueo. Los sntomas acompaantes ms frecuentes son
cefalea, sudacin y palpitaciones.
Siguen en frecuencia: hipotensin ortosttica, palidez, ansiedad, nerviosismo,
nuseas y vmitos, prdida de peso, poliuria, disnea, acrocianosis e incluso
fiebre. Con frecuencia los pacientes son etiquetados de psiconeurticos. En otras
ocasiones se inicia con una crisis de angina, infarto de miocardio o insuficiencia
cardaca. En el 6% de los casos existe una incidencia familiar simple o asociada a
una neoplasia endocrina mltiple. El feocromocitoma se asocia a veces con
colelitiasis, diabetes, policitemia, hipertensin vasculorrenal, sndrome de Cushing
o insuficiencia suprarrenal.
El diagnstico requiere confirmacin bioqumica mediante la determinacin de las
catecolaminas plasmticas y sus metabolitos urinarios (metanefrina, cido
vanililmandlico, cido homovanlico), si es posible sin medicacin alguna.
El tratamiento de eleccin es la exresis del tumor, con un cuidadoso control
mdico antes de la ciruga y despus de sta. Para evitar las crisis hipertensivas
se utilizan los bloqueadores alfadrenrgicos (fentolamina, fenoxibenzamina).
En caso de predominar la sintomatologa beta puede utilizarse propranolol; ste
nunca debe administrarse solo, sino 2 das despus por lo menos del bloqueo
alfa, pues puede desencadenar una crisis hipertensiva.
Hipertensin en la vejez
La prevalencia de hipertensin en individuos de edad igual o superior a 60 aos
es de alrededor del 60%. Los pacientes de edad avanzada con frecuencia
presentan una hipertensin sistlica aislada (definida como una presin sistlica
igual o superior a 140 mmHg y una diastlica inferior a 90 mmHg) o gran
predominio sistlico, debido a la prdida de la elasticidad de los vasos. Est bien
5

establecido que la hipertensin sistlica constituye un factor de riesgo

independiente para la coronariopata isqumica, el accidente vascular cerebral y
la enfermedad cardiovascular, y que su tratamiento se asocia a un descenso del
27% de infartos de miocardio y del 36% de ictus. El inicio sbito de una
hipertensin a estas edades sugiere la presencia de hipertensin vasculorrenal de
origen arteriosclertico.
El tratamiento debe ser menos agresivo, con descensos ms paulatinos, y nunca
ha de comprometer el flujo sanguneo de los rganos vitales. Por todo ello, en el
tratamiento se deben tener en cuenta algunas consideraciones: a) a esta edad
hay una disminucin de la sensibilidad de los barorreceptores, lo cual explica la
facilidad con que se induce una hipotensin ortosttica mediante los diurticos;
b) el aclaramiento heptico y renal de los frmacos est reducido; c) la
colaboracin del paciente puede ser escasa, por lo que se deben evitar los
intervalos cortos y el nmero excesivo de comprimidos; d) con frecuencia la
hipertensin es resistente al tratamiento; e) el nmero o la intensidad de los
efectos secundarios son superiores a los de un adulto joven, y f) considerar como
meta una presin sistlica de 160 mmHg si est por encima de 180 mmHg o un
descenso de 20 mmHg si la sistlica est entre 160 y 179 mmHg. Niveles
inferiores a 160 mmHg slo requieren medidas no farmacolgicas.
CUADRO CLNICO
Historia natural. En las primeras fases de la hipertensin esencial, algunos
pacientes muestran un aumento del gasto cardaco, y otros, un aumento de las
resistencias perifricas; no obstante, son ms los primeros que los segundos. No
es raro observar una circulacin hipercintica, que se manifiesta por una
frecuencia cardaca aumentada.
Algunos de estos pacientes evolucionan hacia la hipertensin sostenida, pero
otros no modifican sus cifras tensionales o incluso pueden quedar normotensos
en aos sucesivos.
Cuando la hipertensin, sea esencial o secundaria, est bien establecida, la
mayora de los pacientes muestran un gasto cardaco normal, con resistencias
perifricas aumentadas. Si la hipertensin contina sin ser tratada, en los
estadios tardos las resistencias perifricas se hallan muy elevadas y el gasto
cardaco incluso disminuido. Aunque hay excepciones, la mayora de los pacientes
adultos no tratados tendrn un aumento tensional con el paso del tiempo. Una
hipertensin no tratada cursa, por trmino medio, con un acortamiento de unos
10-20 aos de vida, por lo general en relacin con una progresin del proceso
aterosclertico. La velocidad de esta progresin depender, en parte, de su
gravedad. Incluso los pacientes con hipertensin no complicada, dejados a su
evolucin natural sin tratamiento durante 7-10 aos, muestran un riesgo elevado
de presentar complicaciones.
La probabilidad de que stas se desarrollen depende, en gran medida, de los
factores de riesgo asociados. Cualquier tipo de hipertensin puede seguir un
curso maligno (hipertensin acelerada o maligna). La probabilidad de que esto
ocurra es de algo ms del 1%.
Manifestaciones. La mayora de los pacientes que sufren hipertensin no
presentan manifestacin alguna y es una determinacin casual la que descubre la
elevacin de la presin arterial. Esto significa que el mdico debe medir la presin
6

arterial a todo paciente que asista, sea cual fuere el motivo de la consulta. Con
mucha frecuencia, cuando se detecta la hipertensin sta ya presenta
repercusiones orgnicas evidentes.
Cuando los sntomas de la hipertensin son el motivo de la consulta, stos
pueden ser debidos a: a) la propia elevacin de la presin arterial; b) la lesin
vascular secundaria a la hipertensin en el SNC, el corazn y/o el rin, y c) los
sntomas y signos propios de la etiologa de dicha hipertensin, en caso de que
sta sea secundaria. Los sntomas ms comunes son cefalea, disnea, mareo y
trastornos de la visin.
Respecto a la cefalea, incluyendo la de los pacientes con hipertensin, la mayora
de las veces no tiene relacin alguna con el nivel tensional. En ocasiones, el
paciente refiere cefalea una vez que sabe que es hipertenso. La cefalea es propia
de presiones arteriales diastlicas superiores a 110 mmHg; se localiza
comnmente en la regin occipital, sobre todo en individuos jvenes, y con
frecuencia aparece al despertar por la maana (a veces la cefalea despierta al
paciente) y desaparece, a menudo espontneamente, al cabo de unas horas. En
ocasiones, los pacientes refieren cierta dificultad al respirar que puede ser
secundaria a una coronariopata isqumica o a insuficiencia cardaca. La
sensacin de mareo es frecuente en hipertensos no tratados, aunque tambin
puede aparecer como resultado de descender la presin arterial, con compromiso
de la circulacin cerebral. La visin borrosa puede estar causada por una
retinopata hipertensiva grave. Otras manifestaciones frecuentes son epistaxis,
acufenos, palpitaciones, fatiga muscular e impotencia. Pueden presentarse
episodios bruscos de debilidad e incluso prdida de conciencia como
consecuencia de una isquemia cerebral transitoria. Muy a menudo el paciente
refiere nicturia, incluso con poca o nula afeccin del funcionalismo renal.
Otras veces se refieren manifestaciones debidas a complicaciones directas de la
hipertensin, como disnea, ortopnea, edema agudo de pulmn o insuficiencia
cardaca congestiva, o a procesos como infarto de miocardio, angina de pecho o
dolor propio de la diseccin de la aorta, descubrindose entonces hipertensin.
En otras ocasiones la forma de presentacin es un accidente vascular cerebral por
hemorragia subaracnoide o intracerebral, lo cual es un ndice de mal pronstico.
El trmino encefalopata hipertensiva describe un dficit neurolgico transitorio
(edema cerebral focal) en un paciente con hipertensin importante; en general,
ocurre en los que presentan los criterios de la denominada hipertensin acelerada
o maligna, pero stos no siempre estn presentes. Los pacientes tienen niveles
tensionales muy elevados, con cefalalgia, signos neurolgicos focales y
normalmente transitorios y fluctuantes (convulsiones, estupor, disfagia,
hemiparesia, etc.).
La encefalopata hipertensiva aparece cuando las cifras tensionales superan la
capacidad de autorregulacin cerebral, lo cual puede ser facilitado por la
coexistencia de anemia.
Tambin los fallos en la capacidad de concentracin o en la memoria o la
presencia de escotomas son sntomas relacionados con alteraciones del SNC.
En otras ocasiones los sntomas sern los propios de la etiologa responsable:
poliuria, polidipsia y debilidad muscular debido a la hipopotasemia del
hiperaldosteronismo primario; palpitaciones, sudacin, crisis de cefalea y
adelgazamiento en el feocromocitoma; la historia previa de proteinuria o
infecciones urinarias sugiere una nefropata crnica, la historia familiar, una
poliquistosis renal, etc.
7

Exploracin. La presin arterial debe medirse en las extremidades superiores e

inferiores para descartar la coartacin de la aorta, sobre todo en pacientes
menores de 30 aos. Debe medirse tambin despus de 5-15 min de reposo. Un
aumento de la presin arterial diastlica al pasar de la posicin supina a la
ortosttica es ms caracterstico de la hipertensin esencial. Un descenso, en
ausencia de medicacin hipotensora, sugiere una hipertensin secundaria. La
exploracin del cuello debe incluir el tamao del tiroides, la presencia de soplos y
distensin yugular y la palpacin y la auscultacin de las arterias cartidas, pues
su oclusin o estenosis es signo de vasculopata hipertensiva y con cierta
frecuencia se asocia a una estenosis de la arteria renal. En la exploracin del
sistema circulatorio hay que practicar la auscultacin pulmonar y cardaca en
busca de hipertrofia y/o fracaso miocrdico. Es importante saber dnde late la
punta, determinar la frecuencia cardaca y la presencia de arritmias, soplos y
galopes: el refuerzo y desdoblamiento del segundo ruido, un cuarto ruido (galope
de la aurcula izquierda) o, an de peor pronstico, un tercer ruido cardaco
(galope ventricular izquierdo).
Hay que practicar una exploracin abdominal para investigar el tamao de los
riones (poliquistosis) y buscar otras masas, soplos abdominales y/o lumbares
(estenosis de la arteria renal) o una dilatacin de la aorta; una exploracin de los
pulsos perifricos y del edema de las extremidades, y una exploracin
neurolgica en busca de accidentes vasculares cerebrales.
La hipertensin maligna se asocia a deterioros agudos e, incluso, a estados
confusionales. La exploracin del fondo de ojo es de importancia capital para
valorar la repercusin sistmica de la hipertensin. Sus hallazgos constituyen el
mejor ndice del tiempo de evolucin de la enfermedad y de su pronstico.
La retinopata de grado I se debe, bsicamente, a la degeneracin hialina de la
pared arteriolar, que puede originar un aumento del reflejo a la luz. Sin conocer la
edad del paciente es difcil de valorar. Puede ser normal despus de los 60 aos y
propia de una retinopata hipertensiva en un paciente antes de los 35 aos. En el
grado II existen espasmos arteriales focales, con un reflejo a la luz ms
aumentado (hilo de cobre), y la columna sangunea no es visible como
consecuencia del engrosamiento y la degeneracin hialina de la pared. Se
observa depresin venosa en su cruce con una arteria reducida. En el grado III el
calibre arterial es ya muy inferior al venoso (espasmo arterial generalizado), con
espasmos focales, apariencia de hilo de plata en cuanto al reflejo luminoso, con
desplazamiento venoso, cruces en ngulo recto y dilataciones venosas distales.
Tpicamente, aparecen hemorragias y exudados. Las hemorragias pueden ser de
dos tipos: en llama, que son superficiales y estn interpuestas entre las fibras
nerviosas, y en forma de manchas y puntos, de situacin ms profunda que las
fibras nerviosas. Las hemorragias son un signo de lesin vascular grave y
reciente, que desaparecen por lo comn a las pocas semanas del control
tensional efectivo.
El ECG es un indicador relativamente sensible de la repercusin cardaca de la
hipertensin, aunque es mejor practicar un ecocardiograma.
Pruebas de laboratorio. En el estudio de un paciente hipertenso se deben
cumplir tres objetivos: a) valorar la repercusin sistmica de su hipertensin en
diferentes rganos (cerebro, corazn, rin); b) examinar los factores de riesgo
cardiovascular asociados, y c) investigar la existencia de formas potencialmente
8

curables (hipertensin secundaria) en los pacientes en los que sta sea ms

probable.
Los estudios bsicos deben comprender: funcionalismo renal (creatinina en
plasma), proteinuria y sedimento, as como un ionograma en plasma. La cifra de
potasemia orienta sobre la existencia de un hipermineralcorticismo y constituye
un punto de partida para un posterior tratamiento diurtico. Una glucemia y una
uricemia elevadas indican la existencia de enfermedades asociadas que
aumentan el riesgo cardiovascular y son tambin un punto de referencia para un
ulterior tratamiento antihipertensivo.
Puede hallarse hiperglucemia en el hiperaldosteronismo primario, el sndrome de
Cushing y el feocromocitoma. La cifra de colesterol y triglicridos sirve para
identificar factores de riesgo en el desarrollo de arteriosclerosis. Un hematocrito
bajo orienta hacia una insuficiencia renal o, en caso de poliglobulia, hacia un
feocromocitoma.
Una historia de cefalalgias, palpitaciones, estrs de ansiedad, sudacin brusca y
prdida de peso obliga a determinaciones de catecolaminas, y el hallazgo de
masas abdominales palpables, a la prctica de una ecografa abdominal para
descartar una poliquistosis. Con cifras de creatinina elevadas, proteinuria positiva
y/o microhematuria debe sospecharse una nefropata.
Complicaciones de la hipertensin. Los cambios vasculares, tanto
hemodinmicos como estructurales, adquieren especial importancia en el rin,
el corazn y el SNC.
Complicaciones renales. El rin puede ser la causa de la hipertensin arterial
pero tambin sufrir sus consecuencias.
1. Flujo sanguneo renal y filtracin glomerular. Los cambios vasculares
propios de la hipertensin benigna condicionan un aumento de la
resistencia vascular renal (y en otros tejidos), con disminucin del flujo
plasmtico renal. Debido a la autorregulacin renal, el filtrado glomerular
no se afecta tanto como el flujo plasmtico renal. El rin suele estar algo
disminuido de tamao.
En el paciente joven y con hipertensin de no muy larga duracin, la
insuficiencia renal es rara. Con un buen control de la presin arterial se
preserva la funcin renal en la mayora de los pacientes, pero en el 15% de
los que presentan hipertensin esencial leve o moderada y cifras de
creatinina en plasma normal, la funcin renal puede deteriorarse a pesar
de mantener una presin arterial distlica inferior o igual a 90 mmHg. Por
el contrario, en la hipertensin maligna acelerada la gravedad de las
lesiones renales y la intensidad de la hipertensin causan insuficiencia
renal. La proteinuria puede ser intensa, aunque pocas veces supera los 5
g/da,
y
el
sedimento
urinario
muestra
microhematuria
y/o
macrohematuria, con cilindros hialinos y granulares. Por lo comn, los
riones no estn disminuidos de tamao.
2. Natriuresis de presin y diuresis. Un incremento de la presin en la arteria
renal causa un aumento inmediato de la excrecin de agua y sodio. Este
aumento de presin se traduce en un incremento del flujo y, por tanto, de
la presin hidrosttica en los capilares posglomerulares, con lo que
disminuye la reabsorcin proximal de sodio y agua. In vivo, esto slo se
manifiesta si se desborda la autorregulacin, pues, en caso contrario, un
9

aumento de la presin sistmica no altera el flujo ni la presin hidrosttica

peritubular.
Por esta razn, en la hipertensin esencial no se excretan ms sodio y agua
que en condiciones normales. En los casos de exacerbaciones bruscas de la
presin arterial se observa poliuria y natriuresis exagerada, como ocurre en
la fase maligna de una hipertensin.
3. Secrecin de renina. La elevacin de la presin arterial renal determina una
disminucin de la secrecin de renina. La deplecin hidrosalina inducida
por la natriuresis de presin estimulara la secrecin de renina, y los
cambios estructurales del aparato yuxtaglomerular pueden afectar los
barorreceptores intrarrenales. stos y otros factores pueden influir en la
liberacin de renina, por lo que en la hipertensin esencial la renina estar
elevada, normal o baja, sin que ello signifique necesariamente un factor
etiolgico.
4. Hiperuricemia. Una minora de pacientes con hipertensin esencial tienen
hiperuricemia no debida a tratamiento diurtico. Al parecer, es secundaria
a una disminucin de la excrecin renal de cido rico y puede ser un signo
temprano de nefroangiosclerosis.
Complicaciones cardacas. El corazn, sometido a una sobrecarga de trabajo por
el aumento de la presin arterial, se hipertrofia. En la hipertensin, el trabajo del
corazn es superior debido a que el gasto cardaco se mantiene a pesar del
aumento de las resistencias perifricas y de la presin arterial sistmica. En
ausencia de fracaso ventricular, la frecuencia cardaca y el volumen de eyeccin
son iguales a los observados en individuos normotensos. En el mantenimiento del
gasto cardaco interviene el aumento del tono simptico.
Adems, ante un aumento del volumen diastlico, el corazn se dilata y la fuerza
de contraccin ventricular aumenta. Las secuelas cardacas de la hipertensin
son:
1. Hipertrofia del ventrculo izquierdo.
2. Fracaso del ventrculo izquierdo. Se debe al aumento de las resistencias
perifricas hasta el punto de que no puede mantener el gasto cardaco, a
pesar del aumento de la contraccin ventricular como consecuencia de la
elongacin de las fibras musculares. A menudo se aaden fenmenos
isqumicos del miocardio que contribuyen al fallo ventricular.
3. Insuficiencia cardaca congestiva. Puede ocurrir sin evidencia previa o
concomitante de insuficiencia ventricular izquierda. La dilatacin del
ventrculo derecho se acompaa de una presin venosa elevada sin edema
pulmonar.
4. Infarto de miocardio. La angina de pecho es frecuente en el paciente
hipertenso, debido a la coexistencia de una ateromatosis acelerada y unos
requerimientos de oxgeno aumentados como consecuencia de una masa
miocrdica hipertrofiada. La mayora de las muertes debidas a la
hipertensin son, en la actualidad, por infarto de miocardio o insuficiencia
cardaca congestiva.
Complicaciones del SNC. Son las siguientes:
1. Encefalopata hipertensiva. Se produce como consecuencia de una
elevacin de la presin arterial por encima del lmite superior de
10

2.

3.

4.

5.

autorregulacin, el cual puede situarse en una presin arterial media de

150-200 mmHg en un paciente con hipertensin de larga evolucin, y en
niveles inferiores en los normotensos previos. Este fracaso de la
autorregulacin produce en ciertas reas vasodilatacin, aumento de la
permeabilidad capilar y edema. El incremento del flujo sanguneo cerebral
en algunas reas coexiste con fenmenos de isquemia localizada,
microinfarto y/o hemorragias petequiales en otras. Aunque los signos y
sntomas son transitorios si se desciende rpidamente la presin arterial a
niveles de autorregulacin, la falta de tratamiento puede conducir a la
hemorragia cerebral.
Infarto cerebral. La reduccin de la presin arterial por debajo del lmite
inferior de la autorregulacin cerebral, que en el hipertenso puede estar en
60 mmHg o ms de presin arterial media, es capaz de provocar una
disminucin del flujo sanguneo cerebral e isquemia o infarto consiguiente.
Esto puede ocurrir como consecuencia de un tratamiento hipotensor o
diurtico demasiado intenso. La autorregulacin del flujo cerebral puede
perderse despus de un accidente vascular cerebral, un traumatismo
craneal, un tumor o una acidosis, con lo que el peligro aumenta en tales
situaciones.
Aneurismas. Estas lesiones no guardan relacin alguna con las placas de
ateroma y constituyen la base anatomopatolgica de la hemorragia
cerebral. Su presencia y frecuencia estn directamente relacionadas con la
presin arterial. Ello puede evidenciarse tambin en normotensos a medida
que aumenta la edad.
Infartos lacunares. Son pequeas cavidades (inferiores a 4 mm de
dimetro) que se encuentran en los ganglios basales, la protuberancia y la
rama posterior de la cpsula interna. Estn causados por oclusiones
trombticas de arterias de pequeo tamao y habitualmente se asocian a
hipertensin. La sintomatologa clnica es la de una isquemia vascular
cerebral, que puede ser transitoria.
Otras lesiones. Otros aneurismas se forman en vasos extracerebrales en los
que se comprueba la ausencia de desarrollo de la media. Constituyen el
origen de la hemorragia subaracnoide y se hallan con una frecuencia
elevada en la poliquistosis renal, la coartacin artica y la hipertensin. La
trombosis cerebral ocurre como consecuencia de las placas de ateroma de
los vasos cerebrales.

Factores de riesgo vascular.

Pronstico. A medida que las cifras tensionales son ms elevadas se observa un
aumento de la mortalidad. El pronstico de la hipertensin es tanto peor cuantos
ms factores de riesgo asociados existan. Cuanto ms joven sea el paciente en el
momento de detectarse la hipertensin, mayor ser la reduccin de la esperanza
de vida, si no se instaura tratamiento. A todas las edades y en ambas razas, las
mujeres tienen una mayor y mejor esperanza de vida que los varones.
La arteriosclerosis se acelera en presencia de hipertensin.
Hay una serie de factores de riesgo independientes asociados al desarrollo de
arteriosclerosis; entre ellos destacan las alteraciones lipdicas, el hbito de fumar
y la intolerancia a la glucosa, que pueden modificar el pronstico de la
hipertensin en relacin con la edad, el sexo y la raza. Las lipoprotenas de baja o
11

muy baja densidad son ms importantes que la cifra total de colesterol o

triglicridos. Por el contrario, el aumento de las lipoprotenas de elevada densidad
ejerce cierto efecto protector sobre la coronariopata isqumica. No existe la
menor duda sobre la correlacin positiva existente entre la obesidad y la presin
arterial. El aumento de peso se asocia a una mayor incidencia de hipertensin en
individuos previamente normotensos, y viceversa. Sin embargo, no existen datos
concluyentes sobre si la obesidad desempea un efecto adverso en la mortalidad
del hipertenso. La existencia de repercusin y/o complicaciones de la hipertensin
en el corazn, el fondo de ojo, el rin y el SNC, ya sean actuales o previas, o en
los antecedentes familiares, indica tambin un pronstico adverso.
La coexistencia de otras enfermedades, por otra parte asociadas con frecuencia a
hipertensin, puede agravar el riesgo. Las dos principales son la gota y la
diabetes. La hipertensin es ms frecuente en los pacientes con gota y puede ser
reflejo de la nefropata rica. La hiperuricemia se encuentra en el 25-50% de los
hipertensos no tratados y ello puede ser un signo temprano y secundario de
nefrosclerosis. La hiperuricemia puede agravarse por el tratamiento diurtico de
estos pacientes. La diabetes se acompaa a menudo de hipertensin, aunque
tambin puede asociarse a hipotensin ortosttica.
Formas clnicas de la hipertensin arterial
La diferenciacin es importante en funcin de la gravedad en cuanto a riesgo y a
la necesidad de tratamiento inmediato.
Hipertensin maligna o acelerada
Se define como maligna (fase maligna) o acelerada a la hipertensin arterial
rpidamente
progresiva,
caracterizada,
desde
el
punto
de
vista
anatomopatolgico, por una arteritis necrosante con degeneracin fibrinoide y,
clnicamente, por la existencia de presin arterial muy elevada, hemorragias,
exudados retinianos y, a menudo, pero sin que sea necesario, edema de papila.
Ocurre en el 1% de los pacientes con hipertensin esencial. Es ms frecuente en
varones que en mujeres. Los dos factores de mayor importancia para determinar
el inicio de la fase maligna son, probablemente, el nivel absoluto de presin
arterial y su rapidez de evolucin.
Aunque pueden intervenir factores hormonales, la fase maligna es, con
seguridad, una consecuencia no especfica de unos niveles tensionales muy
elevados. Las lesiones vasculares (necrosis fibrinoide) pueden aparecer sin
activacin del sistema renina-angiotensina. La presin arterial diastlica se sita
con frecuencia entre 130 y 170 mmHg, aunque en nios las cifras pueden ser
inferiores. Si estos aumentos tensionales son suficientemente paulatinos para
producir hipertrofia y sustitucin del tejido muscular por el fibroso, la pared
vascular puede soportar niveles tensionales elevados sin que aparezca la fase
maligna. Hasta cierto punto, las lesiones crnicas de la hipertensin son
protectoras. La clnica se caracteriza por un aumento relativamente brusco de la
presin arterial, con encefalopata hipertensiva o sin ella. A menudo se acompaa
de visin borrosa, cefaleas, confusin, somnolencia, nuseas, vmitos, prdida de
peso, malestar general, insuficiencia cardaca, hematuria e insuficiencia renal. En
el laboratorio se encuentra una anemia hemoltica microangioptica, con
fragmentacin de los hemates y signos de coagulacin intravascular (productos
12

de degradacin del fibringeno, trombocitopenia, etc.). La afeccin renal es

importante y se puede presentar en forma de insuficiencia renal aguda. Con
frecuencia, adems de macrohematuria y/o microhematuria, se detectan
cilindruria y proteinuria, que pueden llegar a cifras propias del sndrome nefrtico.
Los elevados niveles tensionales originan poliuria, polidipsia, hiponatremia e
hipopotasemia. Las lesiones vasculares renales originan a menudo
hiperreninemia, que exacerba ms la hipertensin (crculo vicioso), e
hiperaldosteronismo secundario, con hipopotasemia y alcalosis metablica. Con
mucha frecuencia se hallan concentraciones elevadas de urea y creatinina.
Dejada a su evolucin natural, los pacientes mueren con frecuencia por
insuficiencia renal. Si sta es avanzada, aparecen acidosis metablica e
hiperpotasemia.
Hipertensin benigna
Los pacientes con presin arterial elevada que no estn en fase acelerada son
diagnosticados a menudo como afectos de hipertensin benigna. El trmino
benigna es inapropiado, ya que una elevacin de la presin arterial siempre
entraa riesgos. La exploracin de fondo de ojo muestra una retinopata de
grados I y II. Las diferencias entre la hipertensin maligna y la benigna son
cualitativas y cuantitativas, y el paso de una a otra es, en ocasiones, difcil de
precisar. Para efectuar un verdadero diagnstico diferencial entre ambas formas y
entre la maligna y otras enfermedades con hipertensin e insuficiencia renal se
requiere a veces la prctica de biopsia renal.
Teraputica de la hipertensin
El reto intelectual que representa el diagnstico etiolgico de la hipertensin
arterial ofrece ms inters que el esfuerzo continuado que requiere el tratamiento
efectivo de una enfermedad crnica como la hipertensin. ste debe
contemplarse como un factor de riesgo vascular y tratarse junto con los dems
factores de riesgo: obesidad, hiperglucemia, tabaco, hiperlipemias, etc. En
principio, obtendr ms beneficio de un tratamiento eficaz un paciente joven que
un paciente de ms de 60 aos. Cualquier tratamiento es correcto si se
comprueba su eficacia continuada con mnimos efectos secundarios. El objetivo
es alcanzar y mantener una presin sistlica por debajo de 140 mmHg y una
diastlica inferior a 90 mmHg.

Medidas generales
Si bien estas medidas pueden solucionar algunos casos de pacientes con
hipertensin leve, deben considerarse coadyuvantes del tratamiento
farmacolgico. Entre ellas se incluyen las siguientes:
1. Evitar, en lo posible, el estrs emocional y ambiental; las tcnicas de
relajacin no han demostrado su eficacia a largo plazo.
2. Restriccin moderada de la sal de la dieta (4-6 g/da). La restriccin estricta
de sodio difcilmente ser mantenida largo tiempo por el paciente. Se logra
mayor eficacia a largo plazo con una dieta de restriccin moderada y la
administracin de un diurtico. La dieta hiposdica potencia la accin de
todos los frmacos hipotensores. En caso de sobrepeso, se requiere
13

adems una dieta hipocalrica. Muchos obesos obtendrn descensos

tensionales significativos slo con reducir el peso. Del mismo modo, deben
tratarse los trastornos del metabolismo lipdico. Reduciendo la ingesta de
colesterol y de grasas saturadas pueden disminuirse las complicaciones
arteriosclerticas. Adems, la ingesta alcohlica debe ser inferior a 30
g/da.
3. El ejercicio regular moderado, 3-5 veces por semana, est indicado dentro
de los lmites del estado cardiovascular del paciente. La inactividad es un
factor de riesgo cardiovascular.
El ejercicio isotnico es mejor que el isomtrico, ya que ste puede inducir
ascensos tensionales.
4. Reducir los dems factores de riesgo. Es importante que el paciente
hipertenso se abstenga de fumar, ya que es un factor multiplicador del
riesgo, puede desencadenar la fase maligna de la hipertensin y acelera la
ateromatosis.
Frmacos hipotensores
El conocimiento del mecanismo de accin de los efectos indeseables de los
frmacos hipotensores es fundamental para elegir los hipotensores adecuados. En
cambio, la eleccin entre un frmaco u otro dentro de un mismo grupo carece
casi de importancia.
Diurticos. Los diurticos producen deplecin de agua y, al inhibir su
reabsorcin tubular renal, de electrlitos. Tradicionalmente, los diurticos
tiazdicos son los ms utilizados en el tratamiento de la hipertensin. Su mximo
efecto hipotensor se produce a partir de las 3 semanas. Al principio, hay una
disminucin de la volemia, con descenso del gasto cardaco.
A las pocas semanas, ste se normaliza, y el descenso de la presin arterial se
debe a una disminucin de las resistencias perifricas, ocasionada por un
descenso del contenido inico del msculo liso vascular. Los diurticos por va
intravenosa apenas producen descensos tensionales en pacientes con buen
funcionalismo renal. En la actualidad, existe cierta resistencia a su uso rutinario, a
causa de sus efectos secundarios metablicos: hipopotasemia, hiperuricemia,
intolerancia a la glucosa e hiperlipemia. Las dosis bajas de diurticos tienen un
efecto hipotensor similar al producido por dosis ms elevadas y se asocian a
menos efectos secundarios.
La hiperuricemia por disminucin del aclaramiento de cido rico es muy
frecuente, no requiere tratamiento si no excede de 10 mg/dL, y pocas veces
desencadena ataques agudos de gota. Otros efectos secundarios son fenmenos
de hipersensibilidad, impotencia, hipercalcemia e hiperlipemia.
No est claro que este ltimo efecto sea un factor de riesgo sobreaadido. Su
efecto hipotensor se halla limitado por la ingesta de cloruro sdico y la
estimulacin del sistema renina que provocan. Los diurticos potencian la accin
de los dems frmacos hipotensores.
Los diurticos ms potentes, como la furosemida, el cido etacrnico y la
bumetadina, que actan inhibiendo el cotransporte Na+-K+- 2Cl en la porcin
ascendente del asa de Henle, son menos efectivos como hipotensores que las
tiazidas y presentan ms efectos secundarios. Slo estn indicados ante la
presencia de insuficiencia renal o cardaca o para contrarrestar la retencin de
sodio de potentes vasodilatadores.
14

La espironolactona acta bloqueando la accin de la aldosterona, por lo que est

indicada en el hiperaldosteronismo, tanto primario como secundario. A diferencia
de los anteriores, produce elevaciones del potasio srico, que adquieren
importancia cuando existe insuficiencia renal o cuando se combinan con
inhibidores de la enzima de conversin o con suplementos de potasio. Otros
efectos secundarios son deterioro de la funcin renal, acidosis metablica,
nuseas y ginecomastia. El triamtereno y la amilorida inhiben tambin la
reabsorcin distal de sodio y conservan potasio sin requerir la presencia de
aldosterona. Los diurticos que retienen potasio se asocian con frecuencia a los
otros para minimizar las prdidas de aqul; estn especialmente indicados en
pacientes en los cuales un descenso de la potasemia entraa un riesgo elevado.
Bloqueadores de los receptores betadrenrgicos. Estos frmacos
antagonizan competitivamente el efecto de las catecolaminas sobre los
receptores betadrenrgicos. Los mecanismos de accin hipotensora de los
bloqueadores beta son mltiples:
1. Sobre el corazn producen una disminucin del gasto cardaco, por
reduccin de la frecuencia y de la contractilidad miocrdicas, y un
descenso del consumo de oxgeno miocrdico. Estos efectos aparecen a las
pocas horas, mientras que la presin arterial no desciende
inmediatamente. El efecto hipotensor sostenido se obtiene despus de 2 o
3 das de descenso progresivo de las resistencias perifricas.
2. Efecto sobre el rin, inhibiendo la secrecin de renina.
3. Efecto en las terminaciones nerviosas posganglionares (receptores beta
presinpticos). En la presinapsis hay receptores alfa, inhibidores de la
liberacin de noradrenalina por parte de las vesculas, y receptores beta,
estimulantes de dicha liberacin. As, los bloqueadores beta inhiben la
liberacin de catecolaminas en el espacio intersinptico.
4. Efecto sobre los receptores beta del SNC (hipotlamo y tronco cerebral),
produciendo una disminucin de la actividad simptica eferente. Estas dos
ltimas acciones revisten gran importancia. El descenso tensional se
manifiesta de forma similar en posicin clinosttica y ortosttica y reduce
mucho el aumento normal de la presin arterial durante el estrs y el
ejercicio.
Los bloqueadores beta estn contraindicados en los pacientes con insuficiencia
cardaca, bradicardia, enfermedad respiratoria obstructiva y bloqueos
auriculoventriculares.
Los distintos bloqueadores beta se diferencian por sus propiedades
farmacolgicas. Los cardioselectivos (frente a receptores 1: acebutolol, atenolol,
bisoprolol, betaxolol, metoprolol), a diferencia de los no selectivos (propranolol,
oxprenolol, celiprolol, timolol, nadolol), desencadenan con menos frecuencia crisis
de broncospasmo e hipoglucemia con igual efecto hipotensor. El grado de
selectividad se pierde a dosis elevadas. Los que tienen actividad
simpaticomimtica intrnseca (acebutolol, carteolol, celiprolol, oxprenolol)
provocan menos bradicardia. Los liposolubles (propranolol, oxprenolol y
metoprolol) tienen una vida media ms corta, su metabolismo depende del flujo
sanguneo heptico y penetran en el SNC. Los hidrosolubles (atenolol, bisoprolol,
carteolol, celiprolol, nadolol) tienen una vida media ms larga y su eliminacin es
renal. Como ventajas del tratamiento con bloqueadores beta cabe citar que no
producen hipotensin postural ni tras el ejercicio y tienen un efecto
15

cardioprotector en pacientes con un riesgo especial de coronariopata isqumica,

a los que no se les debe suprimir bruscamente el bloqueador beta. Adems,
disminuyen la recurrencia del infarto de miocardio y la mortalidad sbita
postinfarto.
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA). La
enzima de conversin (cininasa II) convierte la angiotensina I en II y degrada las
bradicininas. Por tanto, estos frmacos son muy efectivos ante concentraciones
plasmticas de renina elevadas (hipertensin vasculorrenal, hipertensin maligna,
etc.), pero tambin en la hipertensin esencial. Su accin est tambin mediada
por un aumento de las bradicininas y prostaglandinas y por un efecto inhibidor
sobre la renina vascular y sobre el sistema nervioso adrenrgico.
Su eficacia se potencia ante circunstancias con un sistema renina estimulado
(insuficiencia cardaca, diurticos, etc.). El captopril se absorbe con rapidez,
aunque debe administrarse 1 h antes o 2 h despus de la ingesta de alimentos.
Sus efectos secundarios ms graves (agranulocitosis, nefropata membranosa) no
se observan con dosis inferiores a 150 mg/da. El enalapril y los ms recientes,
excepto el lisinopril, son profrmacos y deben de desesterificarse en el hgado
para ser activos. Su absorcin es independiente de la ingesta de alimentos. Todos
los IECA tienen tendencia a producir tos, debido al efecto farmacolgico de inhibir
el metabolismo de las bradicininas. Aunque suelen ser bien tolerados, como
efectos secundarios cabe citar fatiga, dispepsia, exantema, leucopenia y edema
angioneurtico. Ante una insuficiencia renal, al ser excretados por el rin,
requieren una reduccin de la dosis y, al disminuir la aldosterona, tienen
tendencia a producir hiperpotasemia, sobre todo si se administran junto con
diurticos ahorradores de potasio.
Antagonistas del calcio. Se trata de un conjunto de frmacos caracterizados
por descender el calcio intracelular al inhibir, sobre todo, sus canales lentos. Este
efecto en la fibra muscular lisa arteriolar provoca vasodilatacin. Hay
bsicamente dos tipos de antagonistas del calcio:
1. Tipo nifedipino (amlodipino, felodipino, nifedipino, nitrendipino), que
descienden las resistencias perifricas sin afectar la conduccin
auriculoventricular. No producen bradicardia ni descenso del gasto
cardaco. Pueden asociarse a bloqueadores beta y, por tanto, sustituir a la
hidralazina. Tienen cierto efecto natriurtico.
2. Tipo verapamilo (verapamilo y, en cierto modo, diltiazem) que adems de
descender las resistencias perifricas producen bradicardia y descenso del
gasto cardaco y enlentecen la conduccin auriculoventricular. Son
frmacos alternativos a los bloqueadores beta.
Entre los efectos secundarios del nifedipino cabe citar rubor y edema perifrico, y
entre los del verapamilo destaca el estreimiento. A diferencia de los dems
vasodilatadores,
pueden usarse como frmaco nico. Estn especialmente
indicados en la hipertensin del anciano (ya que su accin hipotensora aumenta
con la edad) y en hipertensos con coronariopata isqumica o vasculopata
perifrica.
Vasodilatadores. La hidralazina, el minoxidilo
directamente relajando la musculatura lisa arteriolar.

el

diazxido

actan

16

Producen taquicardia refleja y aumento del gasto cardaco, lo que limita su uso en
la coronariopata isqumica.
Estimulan la liberacin de renina. Originan retencin hidrosalina con formacin de
edemas, que son poco importantes con la hidralazina. Por todo ello, no deben
usarse solos sino asociados a diurticos y bloqueadores beta. Tienen la ventaja de
no producir hipotensin postural. El nitroprusiato sdico (dador de xido ntrico) al
aumentar la capacitancia venosa, no produce taquicardia refleja ni aumento del
gasto cardaco.
La hidralazina, por fijarse al msculo de la pared vascular, tiene una accin
mucho ms prolongada que su vida media.
El diazxido y el nitroprusiato sdico se utilizan por va intravenosa para
tratamiento de urgencia.
Bloqueadores de los receptores alfadrenrgicos. Los bloqueadores alfa ms
conocidos son la fentolamina y la fenoxibenzamina, de utilidad en la hipertensin
debida a exceso de catecolaminas circulantes. Hay dos tipos de receptores alfa:
los presinpticos, que tienen una funcin inhibidora sobre la liberacin de
catecolaminas por parte de las vesculas terminales, y los postsinpticos, con la
funcin propia de los receptores alfa. Los dos bloqueadores alfa bloquean
competitivamente ambos receptores. En la actualidad se dispone de la prazosina,
que presenta accin bloqueadora alfa slo postsinptica y que es efectivo en el
tratamiento de la hipertensin esencial. Su efecto deja libres los receptores alfa
presinpticos para que puedan ejercer su funcin, disminuyendo, por tanto, la
liberacin del neurotransmisor.
Frmacos de accin central. Los sedantes producen descensos tensionales
moderados, pero la dosis requerida para ello muchas veces no es compatible con
la vida normal activa.
Frmacos como la metildopa y la clonidina actan sobre todo disminuyendo la
cantidad de impulsos en los nervios simpticos perifricos (va eferente), como
resultado de una accin directa estimulante de los receptores alfa del tronco
cerebral. Para ser efectiva, la metildopa, a diferencia de la clonidina, debe
metabolizarse y transformarse en metilnoradrenalina.
La estimulacin de los receptores alfa cerebrales potencia los barorreflejos y, por
ello, ambos frmacos enlentecen la frecuencia cardaca. No obstante, por esta
misma estimulacin tienen un efecto sedante y de disminucin del flujo salival.
Ambas descienden la renina.
La alfametildopa ejerce su accin al cabo de 3-6 h de su administracin oral,
debido en parte a su lenta absorcin y en parte a que ha de metabolizarse en el
cerebro. Su principal efecto secundario es el sedante, con depresin y prdida de
la capacidad de concentracin. Otros efectos secundarios son fiebre, que puede
aparecer a las pocas semanas, y prueba de Coombs positiva a los 6-12 meses en
el 10-25% de los pacientes y que slo obliga a la suspensin del frmaco en unos
pocos que desarrollan anemia hemoltica, hepatitis por hipersensibilidad e
hipersensibilidad cutnea. Es frecuente una ligera diarrea. Los antidepresivos
tricclicos, la anfetamina y la efedrina antagonizan la accin hipotensora de la
metildopa. Est indicada en presencia de insuficiencia renal y en embarazadas.
La clonidina tiene un efecto sedante y de sequedad de boca ms acusado que la
metildopa. La suspensin brusca de la clonidina origina un aumento agudo de
presin arterial con sudacin, palpitaciones y cefalea. Estos sntomas son
17

similares a las crisis del feocromocitoma y se deben a concentraciones elevadas

de catecolaminas circulantes. Su tratamiento consiste en la administracin
intravenosa de bloqueadores alfa (fentolamina) o la reinstauracin de la clonidina.
Tambin est indicado el nitroprusiato sdico.
ELECCIN DEL FRMACO
En la eleccin del tratamiento hipotensor para un paciente determinado deben
tenerse en cuenta su simplicidad, la tolerancia, la eficacia y la prediccin
individual, tanto de la respuesta como de los efectos secundarios. La asociacin
de frmacos con distintos mecanismos de accin puede tener un efecto sinrgico
o aditivo, lo que permite obtener un efecto hipotensor igual o superior con menos
dosis de cada uno de ellos y, por tanto, con menos efectos secundarios. Se
aconseja utilizar frmacos de accin prolongada, que permita administrarlos 1 o 2
veces al da.
Como frmacos de primera eleccin pueden usarse los diurticos, los
bloqueadores betadrenrgicos, los antagonistas de calcio y los IECA. Se aconseja
empezar con un solo frmaco cuando la presin arterial diastlica es igual o
inferior a 115 mmHg. En caso contrario, o si no se logra el efecto deseado, puede
emplearse la combinacin de diurtico y bloqueadores beta, diurtico e IECA,
bloqueadores beta y antagonistas del calcio tipo nifedipino, o nifedipino y un
IECA. Como alternativa puede aumentarse la dosis del primero, o cambiar ste. El
tratamiento debe individualizarse segn las caractersticas del paciente. As, en
pacientes con insuficiencia cardaca el tratamiento con IECA es el ms indicado
junto a los diurticos.
Ante una insuficiencia renal, el objetivo teraputico es alcanzar cifras inferiores a
130/85 mmHg. A partir de creatininas en plasma superiores o iguales a 2,5 mg/dL
(221 mol/L) es obligatorio un diurtico tipo furosemida. En fases avanzadas, el
descenso tensional puede empeorar la creatinina en plasma, pero a largo plazo
retarda el estadio terminal.
Si el paciente padece migraa, un bloqueador beta liposoluble es lo ms indicado.
En presencia de dislipemias es mejor usar hipotensores que no alteren los lpidos,
sin olvidar que los diurticos a largo plazo no alteran dicho metabolismo.
La falta de respuesta a dos frmacos obliga a asociar un tercero. Al tratamiento
diurtico y bloqueador beta puede aadirse un vasodilatador o un antagonista del
calcio tipo nifedipino.
Aproximadamente la mitad de los pacientes se controlan con un solo frmaco
(monoterapia), alrededor del 30% requiere dos, y en el 20% restante son
necesarios tres o ms.
Actitud ante un enfermo hipertenso
El paciente hipertenso puede acudir al mdico por primera vez a causa de su
hipertensin o habiendo recibido ya tratamiento hipotensor. Si el control tensional
no es satisfactorio cuando acude a un nuevo mdico, es preferible suspender toda
medicacin y empezar de nuevo, a menos que la importancia de la hipertensin
lo contraindique. La decisin de iniciar tratamiento farmacolgico depender de la
gravedad de las cifras tensionales, de la repercusin sistmica de la hipertensin
y de la presencia de otros factores de riesgo asociados. La hipertensin grave o
asociada a una enfermedad cardiovascular evidente, a insuficiencia renal o una
retinopata hipertensiva requiere tratamiento desde la primera visita. Las
18

urgencias hipertensivas y la hipertensin complicada (accidente vascular

cerebral, aneurisma artico, etc.) requieren hospitalizacin inmediata. Los dems
hipertensos deberan visitarse 2 o 3 veces, con intervalos de 1-4 semanas,
durante el tiempo de estudio y exploraciones, antes de iniciar el tratamiento. Las
cifras tensionales sern ms bajas en las sucesivas visitas.
La falta de efectividad del tratamiento puede deberse a: a) dosis insuficiente; b)
ingesta excesiva de cloruro sdico o ganancia de peso; c) uso concomitante de
anticonceptivos, antiinflamatorios no esteroides, simpaticomimticos o
glucocorticoides; d) existencia de una hipertensin secundaria no diagnosticada o
desarrollo de una estenosis ateromatosa de la arteria renal, y e) escaso
cumplimiento del paciente. Este ltimo factor es muy importante para obtener
una eficacia continuada, como requiere el tratamiento de la hipertensin arterial.
El paciente debe conocer sus cifras tensionales y saber que la hipertensin es un
factor de riesgo vascular que condiciona una menor longevidad. Asimismo, se le
debe explicar que la hipertensin casi nunca da sntomas, y que stos no slo no
indican los niveles tensionales sino que muchas veces la sintomatologa aparece
al iniciar el tratamiento. ste no cura la hipertensin sino que controla sus cifras.
Una vez iniciado el tratamiento, muy rara vez puede suspenderse.

HIDROCLOROTIAZIDA
DESCRIPCIN
La hidroclorotiazida es un diurtico tiazdico utilizado para el tratamiento del
edema y de la hipertensin. En la hipertensin los diurticos tiazdicos se utilizan
a menudo como tratamiento inicial bien solos, bien asociados a muchos otros
antihipertensivos. La hidroclorotiazida se utiliza asociada a beta-bloqueantes,
antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima de conversin, antagonistas de
la ECA, etc.
Mecanismo de accin: los diurticos tiazdicos aumentan la excrecin de sodio,
cloruros y agua, inhibiendo el transporte inico del sodio a travs del epitelio
tubular renal. El mecanismo principal responsable de la diuresis es la inhibicin de
la reabsorcin del cloro en la porcin distal del tbulo. No se sabe con exactitud
como el transporte del cloro es inhibido. Las tiazidas aumentan igualmente la
excrecin de potasio y de bicarbonato y reducen la eliminacin de calcio y de
cido rico. La hipopotasemia e hipocloremia inducidas por las tiazidas pueden
ocasionar una ligera alcalosis metablica, aunque la eficacia diurtica no es
afectada por el equilibrio cido-base del paciente. La hidroclorotiazida no es un
19

antagonista de la aldosterona y sus efectos son independientes de una inhibicin

de la anhidrasa carbnica. Se desconoce el mecanismo antihipertensivo de la
hidroclorotiazida. Usualmente, este frmaco no afecta la presin arterial cuando
esta es normal. La presin sangunea podra ser, en principio, reducida debido a
una reduccin del volumen plasmtico y de los fludos extracelulares, lo que a su
vez, ocasionara una reduccin del gasto cardaco. Cuando el gasto cardaco
retorna a la normalidad, y los volmenes de plasma y fludos extracelulares son
ligeramente menores, las resistencias perifricas se encuentran reducidas y en
consecuencia, la presin arterial tambin. Los diurticos tiazdicos tambin
disminuyen la filtracin glomerular, perdiendo parte de su eficacia en los
enfermos con disfuncin renal.
Farmacocintica: la hidroclorotiazida se administra por va oral. El comienzo de
la accin diurtica se observa a las dos horas, siendo los efectos mximos a las 4
horas, mantenindose despus 6-8 horas ms. La absorcin intestinal de la
hidroclorotiazida depende de la formulacin y de la dosis, pero por regla general
suele ser del 50-60%. El frmaco cruza la barrera placentaria pero no la barrera
hematoenceflica. La hidroclorotiazida no se metaboliza siendo eliminada como
tal en la orina. La semivida de eliminacin es de 2.5 horas en los pacientes con la
funcin renal normal, pero puede aumentar hasta 12-20 horas en pacientes con
insuficiencia renal grave.
INDICACIONES Y POSOLOGA
Tratamiento de la hipertensin:
Administracin oral:

Adultos: Inicialmente, se recomienda una dosis de 12.5 - 25 mg una vez al

da, dosis que pueden aumentarse hasta 50 mg/da en una o dos
administraciones. Los expertos recomiendan que si las dosis de 25 -50
mg/da no controlan la hipertensin, no se deben aumentar las dosis de
hidroclorotiazida, sino aadir un segundo antihipertensivo. Las dosis de
hidroclorotiazida superiores a los 50 mg/da no producen una mayor
reduccin de la presin arterial, pero en cambio aumentan la prdida de
potasio
Ancianos: usar las dosis de adultos, aunque las personas de la tercera edad
pueden ser ms sensibles a los efectos de la hidroclorotiazida que las
personas de edad media.

Nios e infantes de > 6 meses: la dosis recomendada es de 2 mg/kg/da

administrados en dos veces. El fabricante recomienda hasta 3 mg/kg/da

Infantes de < 6 meses y neonatos; 2-4 mg/kg/da administrados en dos

veces. Sin embargo, el fabricante recomienda no pasar de los 3 mg/kg/da

Tratamiento del edema perifrico:

Administracin oral:

20

Adultos: 25100 mg/da administrados de una vez o en dos dosis. Muchos

pacientes responden adecuadamente a un tratamiento intermitente (dosis
en das alternos y tratados de 3 a 5 das/semana).
Ancianos: usar las dosis de adultos, aunque las personas de la tercera edad
pueden ser ms sensibles a los efectos de la hidroclorotiazida que las
personas de edad media.

Nios e infantes de > 6 meses: la dosis recomendada es de 2 mg/kg/da

administrados en dos veces. El fabricante recomienda hasta 3 mg/kg/da

Infantes de < 6 meses y neonatos; 2-4 mg/kg/da administrados en dos

veces. Sin embargo, el fabricante recomienda no pasar de los 3 mg/kg/da.

Tratamiento de la diabetes inspida:

Administracin oral:

Adultos: se han utilizados dosis de 50100 mg/da. Los ancianos son ms

sensibles a los efectos de la hidroclorotiazida y pueden necesitar dosis
menores.

Tratamiento de hipercalciuria:
Administracin oral:

Adultos: se han utilizado dosis de 50 mg administrados en una o dos dosis.

Los ancianos son ms sensibles a los efectos de la hidroclorotiazida y
pueden necesitar dosis menores

Tratamiento de la hinchazn y aumento de peso asociados al sndrome

premenstrual:
Administracin oral:

Adultos: 2550 mg administrado en una o dos dosis. El uso de diurticos

se debe limitar a aquellas pacientes que muestren un aumento de peso >
1.4 kg.

Dosis mximas

Adultos y adolescentes: 50 mg/da para la hipertensin; 200 mg/da para el

edema
Ancianos: 50 mg/da para la hipertensin; 200 mg/da para el edema

Nios entre 212 aos: 2 mg/kg/da o 100 mg/da.

Infantes entre > 6 meses y 2 aos: 2 mg/kg/da o 37.5 mg/da.

Infantes < 6 meses y neonatos: hasta 3 o 4 mg/kg/da

21

Pacientes con disfuncin renal:

o

CrCl > 30 ml/min: no se necesitan reajuste de la dosis

CrCl < 30 ml/min: la hidroclorotiazida no es efectiva en estos

pacientes

CONTRAINDICACIONES
La hidroclorotiazida induce fluctuaciones de las concentraciones sricas de
electrolitos que pueden ocasionar una prdida del equilibrio electroltico y un
coma heptico en los pacientes susceptibles. Por lo tanto se recomienda
precaucin cuando se administre a pacientes con enfermedades hepticas. La
hidroclorotiazida puede ocasionar hiperglucemia, deterioro de la tolerancia a la
glucosa y glucosuria por lo que se debern monitorizar los niveles de glucosa en
sangre y/o orina durante un tratamiento prolongado, en particular en los
pacientes con diabetes mellitus. Las personas mayores de 65 aos pueden
presentar una mayor sensibilidad a los efectos diurticos de las tiazidas,
incluyendo la hidroclorotiazida.
La hidroclorotiazida se debe utilizar con precaucin en pacientes con disfuncin
renal, debido a que la hipovolemia producida por el frmaco puede desencadenar
una azoemia. Si se observase un aumento de la creatinina srica o del nitrgeno
ureico en sangre, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento. Cuando el
aclaramiento de creatinina es < 30 ml/min, los diurticos tiazdicos son
inefectivos. La dihidroclorotiazida est contraindicada en pacientes con anuria.
La hidroclorotiazida se clasifica dentro de la categora D de riesgo en el
embarazo. Las tiazidas cruzan la barrera placentaria y pueden producir ictericia y
pancreatitis en los fetos o neonatos. No se recomienda la administracin de
hidroclorotiazida durante el embarazo a menos que sea absolutamente
imprescindible. Este frmaco se excreta en la leche materna, por lo que se
recomienda no utilizarlo durante la lactancia.
Los diurticos tiazdicos, incluyendo la hidroclorotiazida, se deben utilizar con
precaucin en pacientes con hipersensibilidad a las sulfonamidas o a los
inhibidores de la anhidrasa carbnica, debido a riesgo de una hipersensibilidad
cruzada. Aunque la furosemida y la bumetanida estn qumicamente
emparentadas con las sulfonamidas, es muy raro que presenten una
hipersensibilidad cruzada con las tiazidas.
La hidroclorotiazida se debe administrar con precaucin a los pacientes con gota
o hiperuricemia, dado que el frmaco reduce el aclaramiento de cido rico. Se
han comunicado casos de ataques de gota al iniciarse un tratamiento de
hidroclorotiazida
La hidroclorotiazida puede exacerbar o activar el lupus eritematoso sistmico.
Los pacientes con serios desequilibrios de los electrolitos tales como hiponatremia
o hipokalemia deben corregir tales desequilibrios antes de iniciar un tratamiento
22

diurtico con tiazidas. En caso contrario, estos frmacos pueden producir serias
arritmias, hipotensiones y convulsiones. Las personas de la tercera edad son ms
propensas a desarrollar tales reacciones. La hidroclorotiazida puede aumentar las
concentraciones plasmticas de calcio y debe ser utilizada con precaucin en
pacientes con hipercalcemia.
Se debe evitar el uso de hidroclorotiazida en neonatos con ictericia, debido a que
la hiperbilirrubinemia inducida por las tiazidas es ms frecuente en estos nios.
Se han comunicado casos de pancreatitis en pacientes tratados con
hidroclorotiazida, por lo que el frmaco se deber administrar con precaucin a
pacientes con historia de pancreatitis
INTERACCIONES
Cuando se administra la hidroclorotiazida con otros diurticos o antihipertensivos,
se observan efectos aditivos, lo cual es aprovechado para aumentar su
efectividad. Sin embargo, tambin pueden producirse hipotensiones ortostticas,
por lo que es necesario ajustar las dosis adecuadamente a las necesidades de
cada paciente.
El uso concomitante de hidroclorotiazida con amilorida o espironolactona puede
reducir el riesgo de una hipokalemia, debido a sus efectos ahorradores de potasio.
El uso de estos frmacos puede ser una alternativa a los suplementos de potasio
que se recomiendan a los pacientes tratados con diurticos. Los efectos sobre el
balance electroltico inducidos por la hidroclorotiazida pueden predisponer a una
mayor toxicidad por frmacos como los digitlicos o el trixido de arsnico,
siendo mayor el riesgo del desarrollo de arritmias, que pueden llegar a ser
fatales.
El riesgo de una hipokalemia inducida por hidroclorotiazida es mayor si se
administra concomitantemente con otros frmacos que tambin reducen los
niveles plasmticos de potasio como los corticoides, la corticotropina o la
amfotericina B. Se recomienda en estos casos monitorizar los niveles de potasio y
la funcin cardaca, aadiendo si fuera necesario suplementos de potasio.
Los diurticos tiazdicos reducen la excrecin renal de litio, por lo que puede
aumentar la toxicidad de este antidepresivo. Aunque a veces se utilizan los
diurticos para contrarrestar la poliuria que ocasiona el litio, se deben monitorizar
los niveles plasmticos del mismo y reajustar las dosis cuando se aade el
diurtico.
Los diurticos tiazdicos reducen la sensibilidad a la insulina aumentando la
intolerancia a la glucosa y la hiperglucemia. Por este motivo, la hidroclorotiazida
presenta interacciones con todos los antidiabticos, ya sean orales o insulnicos,
con la correspondiente prdida del control de la diabetes. Por este motivo, los
diabticos que inicien un tratamiento con hidroclorotiazida debern monitorizar
cuidadosamente sus niveles de glucosa en sangre y ajustar de manera adecuada
las dosis de antidiabticos.
23

La inhibicin de la sntesis renal de prostaglandinas producida por los frmacos

anti-inflamatorios no esterodicos (AINES) puede reducir los efectos diurticos,
natriurticos y antihipertensivos de la hidroclorotiazida. Tambin puede aumentar
el riesgo de una insuficiencia renal, al reducirse el flujo sanguneo renal. Se
recomienda una cuidadosa vigilancia de estos enfermos para comprobar
cualquier cambio de la efectividad del tratamiento diurtico o cualquier sntoma
de deterioro renal.
Los diurticos tiazidicos, incluyendo la hidroclorotiazida pueden incrementar los
efectos fotosensibilizantes de algunos frmacos como la griseofulvina, las
fenotiazinas, las sulfonamidas y sulfonilureas, las tetraciclinas, los retinoides y los
agentes utilizados en la terapia fotodinmica.
El espino blanco (Crataegus laevigata) reduce las resistencias perifricas y puede
acentuar los efectos antihipertensivos de la hidroclorotiazida. La escina, una
saponina presente en el castao de las Indias, tiene un cierto efecto diurtico,
que puede ser aditivo al de la hidroclorotiazida
REACCIONES ADVERSAS
Debe vigilarse el balance electroltico en los pacientes tratados con
hidroclorotiazida y debern contactar inmediatamente con el mdico si
experimentan algn sntoma de desequilibrio (fatiga, lasitud, confusin mental,
mareos, calambres musculares, taquicardia, parestesia, sed, anorexia, nausea o
vmitos) debido a que este frmaco puede producir serias hipotensiones y
arritmias. La hipokalemia es uno de los efectos adversos ms comunes de las
tiazidas. Este efecto debe ser tenido en cuenta, sobre todo en pacientes bajo
tratamiento con glucsidos cardacos, dado que la hipokalemia aumenta el riesgo
de una toxicidad cardaca. Los pacientes tratados con hidroclorotiazida pueden
necesitar un suplemento de potasio para prevenir una hipokalemia o acidosis
metablica.
Los afectos adversos gastrointestinales de la hidroclorotiazida incluyen anorexia,
irritacin gstrica, nuseas y vmitos, calambres abdominales, diarrea,
constipacin y pancreatitis. Durante un tratamiento con hidroclorotiazida puede
producirse una alcalosis hipoclormica siendo esta ms probable en pacientes
con vmitos, diarrea o sudoracin excesiva u otras condiciones en las que se
pierde excesivo potasio. Tambin puede producirse hiponatremia, pero esta suele
ser por regla general poco importante y asintomtica. La discontinuacin del
tratamiento, la restriccin de fludos o la administracin de suplementos de
potasio o magnesio, rpidamente normalizan los niveles sricos de sodio. Los
ancianos son ms propensos a desarrollar un hiponatremia, por lo que se deben
tomar precauciones.
La hidroclorotiazida puede producir glucosuria e hiperglucemia en los diabticos,
posiblemente debido a una deplecin de potasio. Se recomienda monitorizar los
niveles de glucosa en sangre o en orina en estos pacientes.
La hidroclorotiazida interfiere en la secrecin tubular proximal de cido rico
reduciendo su eliminacin y agravando la hiperuricemia en los enfermos con
24

gota. Aunque slo se producen ataques de gota en el 20% de los pacientes con
hiperuricemia, la administracin de hidroclorotiazida puede desencadenar
ataques de gota en estos pacientes.
Se pueden producir hipotensin e hipotensin ortosttica durante un tratamiento
con hidroclorotiazida, hipotensin que es exacerbada por el consumo de alcohol o
por la administracin concomitante de antihipertensivos o narcticos.

ENALAPRIL
DESCRIPCIN
El Enalaprilato es un inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina
(ECA). El enalapril, es un pro-frmaco del enalaprilato diseado para su
administracin oral.
Mecanismo de accin: el enalaprilato i.v. o el enalapril oral, despus de ser
hidrolizado a enalaprilato, inhibe la enzima de conversin de la angiotensina tanto
en el hombre como en los animales de experimentacin. La ECA es una peptidildipeptidasa que cataliza la conversin de la angiotensina I a la angiotensina II,
una sustancia vasoconstrictora. La angiotensina II tambin estimula la secrecin
de aldosterona por la corteza suprarrenal. Los efectos beneficiosos del enalapril
en la hipertensin y la insuficiencia cardaca se deben a la supresin del sistema
renina-angiotensina-aldosterona
La inhibicin de la ECA lleva consigo una disminucin de los niveles plasmticos
de angiotensina II produciendo una disminucin de la respuesta vasopresora y de
la secrecin de aldosterona. Aunque la disminucin de la secrecin de
aldosterona no es muy grande, ocasiona un pequeo aumento de los niveles
plasmticos de potasio. En los pacientes hipertensos tratados con enalapril
durante 48 semanas, este aumento llev a ser de 0.2 mEq/L. En los pacientes
tratados con enalapril asociado a un diurtico tiazdico, no se observ
prcticamente ningn cambio en los niveles de potasio.
Farmacocintica y metabolismo: Despus de la administracin oral del
enalapril se observan unas concentraciones sricas mximas al cabo de 1 hora. A
partir de los datos de la excrecin urinaria, se deduce que el enalapril se absorbe
en un 60% aproximadamente. La absorcin del enalapril no es afectada por la
presencia de alimento en el tracto digestivo.
25

Una vez absorbido, el enalapril se hidroliza a enalaprilato, el verdadero inhibidor

de la ECA. Las concentraciones mximas de enalaprilato se alcanzan unas 4 horas
despus de una dosis oral de enalapril.
Despus de una inyeccin IV de una dosis nica, el perfil farmacocintico del
enalaprilato es poliexponencial con una prolongada fase de eliminacin terminal
que se corresponde con la parte del frmaco que se une a la ECA. La cantidad de
frmaco unida no aumenta con la dosis, lo que indica que el punto de fijacin es
saturable.
La semivida de eliminacin efectiva es de unas 11 horas. La eliminacin del
enalaprilato es sobre todo renal, recuperndose ms del 90% de la dosis
administrada.
La biodisponibilidad del enalapril y del enalaprilato en pacientes con insuficiencia
renal es similar a la de los pacientes con funcin renal normal hasta llegar a una
filtracin glomerular <30 ml/min, momento en el que aumenta el tiempo para
llegar a la concentracin mxima del frmaco y las concentraciones de equilibrio.
En presencia de esta insuficiencia renal, tambin se prolonga la semivida de
eliminacin.
Farmacodinamia: la administracin de enalapril a pacientes con hipertensin
ligera a moderada ocasiona la reduccin de la presin arterial tanto en posicin
supina como de pie, sin que se observe un componente ortosttico. La
hipotensin postural sintomtica es infrecuente, aunque puede darse en
pacientes con deplecin de volumen.
A las dosis recomendadas el efecto antihipertensivo se mantiene al menos
durante 24 horas, aunque en algunos pacientes hay que esperar algunas
semanas para que se alcance la reduccin ptimas de la presin arterial. Los
efectos antihipertensivos del enalapril se mantienen durante la administracin
crnica del frmaco y no se observado efectos de rebotes hipertensivos cuando
se discontinuado la medicacin de forma abrupta.
INDICACIONES Y POSOLOGA
El enalapril est indicado en el tratamiento de todos los grados de hipertensin
esencial y en la hipertensin renovascular. Puede emplearse como tratamiento
inicial solo o concomitantemente con otros agentes antihipertensivos,
especialmente diurticos. El enalapril est indicado tambin en el tratamiento de
la insuficiencia cardaca congestiva.
El enalapril se debe administrar nicamente por va oral. Dado que su absorcin
no se ve afectada por la comida, el enalapril puede administrarse antes, durante
y despus de las comidas. La dosis usual diaria vara desde 5 a 40 mg en todas
las indicaciones. Se puede administrar el enalapril 1 2 veces al da.

26

En presencia de insuficiencia renal, en pacientes con insuficiencia cardaca

congestiva, o en aquellos que estn recibiendo tratamiento diurtico puede ser
necesario emplear una dosis inicial ms baja de enalapril.
Hipertensin arterial esencial: la dosis inicial recomendada es de 5 mg,
administrada una vez al da. La dosis usual de mantenimiento es de 20 mg una
vez al da. Esta dosis debe ajustarse segn las necesidades del paciente. En
pacientes de edad mayor o igual a 65 aos, la dosis inicial recomendada es de 2,5
mg.
Hipertensin renovascular: dado que en estos pacientes la tensin arterial y la
funcin renal pueden ser particularmente sensibles a la inhibicin de la ECA
(enzima de conversin de angiotensina), el tratamiento debe comenzarse con una
dosis de inicio baja, de 2,5 a 5 mg, hasta llegar a un comprimido de 20 mg una
vez al da.
Tratamiento concomitante con diurticos en hipertensin: puede ocurrir
hipotensin sintomtica tras la dosis inicial del enalapril, ms probable en
pacientes que estn siendo tratados con diurticos, por lo que se recomienda
precaucin, ya que estos pacientes pueden tener deplecin de volumen o de sal.
El tratamiento diurtico debe suspenderse 2-3 das antes del comienzo del
tratamiento con enalapril. Si no fuese posible, la dosis inicial de enalapril debe ser
baja (2,5-5 mg) para determinar el efecto inicial sobre la presin arterial y ajustar
posteriormente las dosis a las necesidades del paciente.

Insuficiencia renal: generalmente los intervalos de dosificacin del enalapril

deben prolongarse, o bien disminuirse la dosis:

Funcin renal

Aclaramiento de
creatinina

Dosis inicial

Alteracin leve

Entre 80 y 30 ml/min. 5 mg/da

Alteracin moderada

Entre 30 y 10 ml/min. 2,5-5 mg/da

Alteracin severa (normalmente estos

pacientes estarn en programa de Menos de 10 ml/min.
hemodilisis)

2,5 mg los das

de dilisis

Los das en que los pacientes no estn en dilisis, la dosis debe ajustarse de
acuerdo a la respuesta de presin arterial.
Insuficiencia cardaca congestiva: la dosis inicial de enalapril en pacientes
con insuficiencia cardaca congestiva (especialmente aquellos con funcin renal
alterada o deplecin de sodio y/o volumen) debe ser baja (2,5-5 mg) y se debe
27

administrar bajo estricta supervisin mdica para determinar el efecto inicial

sobre la tensin arterial. Si es posible debe reducirse la dosis de diurticos antes
de iniciar el tratamiento. La aparicin de hipotensin tras la dosis inicial de
enalapril no implica que sta recurrir durante el tratamiento crnico con
enalapril y no excluye el uso continuado del frmaco. La dosis usual de
mantenimiento es de 10 a 20 mg diarios, administrados en dosis nicas o
divididas. Esta dosis debe alcanzarse por incrementos graduales tras la dosis
inicial, y puede llevarse a cabo durante un periodo de 2 a 4 semanas o ms
rpidamente si la presencia de signos y sntomas residuales de insuficiencia
cardaca lo indican. Antes y despus de comenzar el tratamiento con enalapril
debe controlarse estrechamente la presin arterial y la funcin renal, ya que se
han descrito hipotensin y, ms raras veces, fracaso subsiguiente.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
El enalapril est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a este
frmaco.
Hipotensin sintomtica: La hipotensin sintomtica tras la dosis inicial o en el
curso del tratamiento es una eventualidad poco frecuente. En los pacientes
hipertensos es ms frecuente cuando existe deplecin de volumen (tratamiento
previo con diurticos, restriccin de sal en la dieta, dilisis, diarreas o vmitos) o
en la hipertensin con renina alta, frecuentemente secundaria a enfermedad
renovascular. En pacientes con insuficiencia cardaca es ms probable que
aparezca en aquellos con grados ms severos de insuficiencia cardaca, reflejada
por el uso de dosis elevadas de diurticos de asa, hiponatremia o alteracin renal
funcional.
Funcin renal alterada: Los pacientes con insuficiencia renal pueden necesitar
dosis menores o menos frecuentes de enalapril. En algunos pacientes con
estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un rin
solitario o rin trasplantado, se han observado incrementos de los niveles de
urea y creatinina sricas, reversibles con la suspensin del tratamiento. Este
hallazgo es especialmente probable en pacientes con insuficiencia renal. Algunos
pacientes hipertensos con aparente ausencia de enfermedad renal previa han
desarrollado incrementos mnimos y generalmente transitorios en la urea y
creatinina
sricas,
especialmente
cuando
se
administr
enalapril
concomitantemente con un diurtico. Puede ser necesario entonces reducir la
dosis de enalapril o suspender el diurtico.
Ciruga/anestesia: En pacientes que van a sufrir ciruga mayor o durante la
anestesia con agentes que producen hipotensin, el enalapril bloquea la
formacin de angiotensina II secundaria a la liberacin compensadora de renina.
Si apareciese hipotensin y se considerase secundaria a este mecanismo, puede
ser corregida por expansin de volumen.
Potasio srico: El potasio srico generalmente permanece dentro de lmites
normales. En pacientes con insuficiencia renal, la administracin de enalapril
puede llevar a elevacin de potasio srico, especialmente en pacientes con
28

insuficiencia renal, diabetes mellitus y/o diurticos ahorradores de potasio

concomitantes.
INTERACCIONES
Antiinflamatorios no esteroideos (indometacina y otros AINES): En algunos
pacientes con insuficiencia renal tratados con AINES, la administracin
concomitante de inhibidores de la ECA puede aumentar el deterioro de la funcin
renal. Estos efectos suelen ser reversibles. Por lo tanto, la presin arterial debe
ser vigilada si se administran anti-inflamatorios a pacientes tratados con
enalapril. La aspirina puede reducir la eficacia vasodilatadora de los inhibidores
de la ECA al inhibir la sntesis de prostaglandinas. Sin embargo, la aspirina es
beneficiosa en combinacin con un inhibidor de la ECA en casos de enfermedad
coronaria isqumica y disfuncin del ventrculo izquierdo. Por este motivo, los
pacientes que reciban salicilatos y un inhibidor de la ECA debern ser vigilados
para comprobar una adecuada respuesta antihipertensiva.
La administracin conjunta de propranolol y enalapril reduce las concentraciones
sricas de enalaprilato, pero esto no parece tener significacin clnica.
El captopril, el enalapril y posiblemente otros inhibidores de la ECA pueden
exaltar la actividad de los antidiabticos orales. Se ha observado hipoglucemia
cuando el captopril se aadi a un tratamiento con metformina a pacientes con
diabetes tipo 2. Se tomarn precauciones si se administra enalapril a diabticos
tratados con antidiabticos orales
Generalmente, no se recomienda la utilizacin de suplementos de potasio o
diurticos ahorradores de potasio como espironolactona o amilorida, ya que
pueden utilizarse con precaucin y con frecuentes controles del potasio srico. En
efecto el enalapril disminuye la secrecin de aldosterona, produciendo pequeos
incrementos en el potasio plasmtico.
El enalapril reduce la excrecin de sales de litio y aumenta el riesgo de efectos
cardiotxicos y neurotxicos por litio. Se han descrito algunos casos de
intoxicacin por litio en pacientes tratados concomitantemente con litio y
enalapril con un sntomas que fueron reversibles al discontinuar ambos frmacos.
Por lo tanto, si se administran ambos frmacos se debe monitorizar con
frecuencia los niveles plasmticos de litio
Ciclosporina: se han observado algunos casos de insuficiencia renal aguda cuando
se aadi enalapril a pacientes transplantados tratados con ciclosporina. El efecto
vasoconstrictor aferente renal de la ciclosporina y a la hipoperfusin renal
producida por este frmaco, requiere de una respuesta por parte de la
angiotensina II para mantener la velocidad de filtracin glomerular. La inhibicin
de la enzima de conversin puede reducir la funcin renal. Hay que vigilar
estrechamente la funcin renal en los pacientes que reciben ciclosporina y
inhibidores de la ECA simultneamente.
Complejo de hierro gluconato sdico: se han observado reacciones sistmicas en
pacientes tratados con el complejo de gluconato de hierro durante un tratamiento
29

concomitante con enalapril. Las reacciones fueron eritema, fiebre alta,

hipotensin, calambres abdominales y diarrea. Es posible que el complejo de
hierro aumente el riesgo de reacciones alrgicas o anafilcticas en pacientes
tratados con inhibidores de la ECA por lo que se debern tomar precauciones.
El espino blanco, Crataegus laevigata puede reducir la resistencia vascular
perifrica. El uso de esta planta medicinal en combinacin con frmacos
antihipertensivos puede ocasionar reducciones adicionales de la presin arterial
en algunos individuos y por lo tanto se deber comprobar con frecuencia la
presin arterial en estos pacientes.
EFECTOS SECUNDARIOS
El enalapril ha demostrado ser generalmente bien tolerado. En los estudios
clnicos, la incidencia global de efectos indeseables no fue mayor con el enalapril
que con placebo. Para la mayora, los efectos indeseables han sido leves y
transitorios. La suspensin del tratamiento fue requerida en el 6% de los
pacientes.
Los efectos secundarios ms comnmente descritos fueron: sensacin e
inestabilidad y cefalea. Otros efectos secundarios fueron: hipotensin ortosttica,
sncope, nuseas, diarrea, calambres musculares y erupcin cutnea. Se ha
descrito tos seca y persistente con una frecuencia entre el 1 y el 2 por 100, y
puede requerir la suspensin del tratamiento. Hipersensibilidad/edema
angioneurtico: Se ha comunicado, raras veces, la aparicin de edema
angioneurtico de la cara, extremidades, prpados, lengua, glotis y/o laringe.
Hallazgos en las pruebas de laboratorio: Raramente se observaron
alteraciones en los parmetros estndar de laboratorio con la administracin de
enalapril que fuesen de significacin clnica. Se han observado incrementos en la
urea y creatinina sricas, reversibles con la suspensin de enalapril. Estos
hallazgos son de ms probable aparicin en presencia de estenosis bilateral de
las arterias renales, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Algunos
pacientes sin evidencia de alteracin renal preexistente han desarrollado
pequeas elevaciones, generalmente transitorias, en la urea y creatinina sricas
cuando se ha administrado enalapril concomitantemente con diurticos. Se han
descrito en pocos pacientes: ligeras disminuciones en la hemoglobina,
hematocrito, plaquetas y leucocitos, as como elevacin de enzimas hepticas,
pero no se ha establecido una relacin causal con enalapril.
INTOXICACIN Y SU TRATAMIENTO
Existen datos limitados respecto a la sobredosificacin. La manifestacin ms
probable de sobredosificacin debe ser hipotensin, que puede ser tratada, si
fuese necesario, mediante infusin intravenosa de suero salino normal. El
enalaprilato puede ser extrado de la circulacin sistmica por medio de
hemodilisis.

30