VIA AEREA DIFICIL

Dr. Freddy Velasquez Angles

Hospital

Carlos Mongue Medrano

Va Area Difcil

VIA AEREA DIFICIL

1. Introduccin
2. Definicin y mtodos de prediccin

3. Algoritmo de va area difcil ASA

4. Manejo de va area
5. Intubacin Orotraqueal
6. Metodos alternativos de manejo de VAD

Definiciones
Va area difcil: Situacin clnica en la que un profesional
entrenado experimenta dificultad con la ventilacin o la
intubacin traqueal.
Ventilacin difcil: No es posible proporcionar una ventilacin
adecuada por mascarilla facial (SO2 90% con FiO2:1). Grados
Laringoscopia difcil: No se puede visualizar ninguna porcin
de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa
convencional (Cormack - Lehane 3-4).
Intubacin difcil: mltiples intentos, en presencia o ausencia
de patologa traqueal.
Intubacin fallida: No se consigue la colocacin del tubo
traqueal despus de mltiples intentos.

Prediccin de
Ventilacin
Difcil
BOOTS
B
O
O
T
S

beard
obese
older
toothless
snores

Algoritmo de decisin en manejo de la va area

Exmenes especiales
Anamnesis
Mallampati
Patil
Movilidad cervical restringida

Si

No

Dificultad de intubacin ?

Pre -oxigenacin

Se puede intervenir con

anestesia regional

Induccin con analgesia e hipnosis

Se sugiere la Anestesia
regional por IOT difcil

Renuncia del paciente

No
Ventilacin mascarilla + Guedel ?

EMERGENCIA: A
No

Intubacin con FB paciente

despierto

Relajacin

Si

Intubacin con laringoscopia?

Medidas electiva: B

Si

Continuar

CMO MEJORAR LA PREDICCIN EN UNA VAD?

La Historia Clnica, antecedentes anestsicos, etc.

Los signos clnicos (anatmicos) indicativos de ID.

El entorno clnico o patologa asociada a potencial ID.

La comparacin de los test clnicos ms adecuados.

Exmenes complementarios.

La Historia Clnica
1.
2.

3.

4.

Problemas previos relativos a la intubacin o

traqueostoma.
Historia Estomatolgica:
Dientes flojos, dentaduras que puedan sacarse, etc.
Anomalas dentarias
Enfermedades concomitantes:
Enfermedad cardiovascular,
Problemas respiratorios,
Coagulopatas,
Obesidad
Deformidades
Informar al paciente indicndole las opciones y estrategias que
se tomarn.

PREDICTORES DE VIA AEREA DIFICIL:

LEMON G
L

Mirar el cuello, Alteraciones Anatmicas, Barba

LOOK

E
Evaluation

M
Malanpati

O
Obstruction

Evaluar:
332

3 dedos de Apertura bucal

3 dedos del Mentn al Hiodes
2 dedos desde la base al tiroides

Malanpati, evaluacin de la visualizacin del paladar

blando con la apertura bucal
Obstruccin laringea por tumores, abscesos, cuerpos
extraos hematomas
Movilizacin reducida de la columna cervical

Neck

G
Glotis

Escala de Cormack Lehane: Evala apertura de la

Glotis.

Modificado de Manual of Emergency Airway Management (August 2000): by Ron M. Walls

Lippincott Williams & Wilkins Publishers

Mtodos de Prediccin

Sensibilidad = Nmero real de dificultades / nmero total de intubaciones predichas como difciles = a /(a+c).
Especificidad = Nmero real de casos fciles / nmero total de intubaciones predichas como fciles = d/(b+d).
Valor predictivo positivo = a/(a+b).
Valor predictivo negativo = d/(c+d).**
Riesgo relativo: es la relacin entre el riesgo de los expuestos al factor causal y el riesgo de los no expuestos.
RR = a/(a+b)

Signos clnicos/test predictivos de

dificultad de intubacin:
Estudio de la cara y del relieve frontal

Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos

Traumatismos nasales, patologa, malformaciones
Morfologa de la mandbula (asimetras)
Articulacin temporo - mandibular, en especial la limitacin en
la apertura de la boca
Estado dental y la distancia Inter incisiva (dificultad si < 2
traveses de dedos)
Morfologa y volumen de la lengua, protusin lingual

Estudio del Perfil de la Cara:

Ortognato
Retrognato
Prognato

Evaluar 3-3-2
3 dedos de
apertura bucal

3 dedos de
Base de bocaA
2 dedos
Tiroides suelo
de la boca

Back

MALANPATI
Se basa en la visin de las estructuras farngeas con la
boca abierta al mximo y la lengua sacada

Escala de Cormack Lehane:

Evala apertura de la Glotis.

Movilizacin de la Columna Cervical

Articulacin atlanto - occipital:
Se mide la extensin de esa articulacin
Valora la movilidad del cuello

Flexin cervical

Angulo maxilo-farngeo

< 35
< 90/ 105

PREDICTORES DE VIA AEREA DIFICIL:

L E MO N G
Signos fsicos

Vaareamenosdifcil

Vaareadifcil

Mirar externamente

Evaluar regla de 3-3-2

Caraycuellonormal
Nopatologascuello
Aperturadeboca>3
Distanciamandbula-hioides>3
Distanciatiroides-suelodelaboca
>2

IyII
No

Formadelacaraanormal
Mejillay/omandbulahundida,
Incisivosprominentes,
Cuellodetoro
Obesidad,bocaestrecha,
patologadelacaraycuello,
Aperturadeboca<3
Distanciamandbula-hioides<3
Distanciatiroides-suelodelaboca
<2

IIyIV

Mallampati
Obstruccin
Movilidad del cuello

Patologaenoalrededordela
vaareaalta
Flexinyextensinnormal

Movilidadlimitada

A = Va area, con control de columna cervical

bien?

No se mueva! Soy el Socorrista Prez, lo voy a ayudar! Esta Ud.

+ Maniobras manuales de estabilizacin cervical

Responde adecuadamente?

NO
1. No responde

1. Maniobras manuales,
2. Mecnicas bsicas:
R. nauseoso y/o tusgeno?
Ausente: Cnula orofarngea
Presente: Cnula nasofarngea

SI

No control A
2. Ronquido

3. Gorgoteo

Aspiracin de secreciones
Considerar:
Lateralizacin en bloque
Barrido manual

No control A
4. Estridor larngeo

Requiere Intubacin traqueal?

Avanzado = Intubacin OT o NT
No = Tubo de doble lumen
Alternativa: Mscara larngea

No control A
Otros:
Maniobras de Heimlich
Adrenalina SC

Control de

A,

Paciente grave

Ventilacin percutnea
transtraqueal
Intubacin Retrograda

Manejo de Va Area
Paso 1: Ver,
escuchar, sentir.
Paso 2: Triple
maniobra Vs.
Desplazamiento
mandibular.
Paso 3: Barrido digital

Manejo de Va Area

Manejo de Va Area:
Posicin Inadecuada

Manejo de Va Area
Triple Maniobra:

Frente Mentn Extensin Cervical

Manejo de Va Area:
Desplazamiento Mandibular

Manejo de Va Area:
Desplazamiento Mandibular

Cnula Orofarngea (Guedel)

Cnula Orofarngea

Cnula Nasofarngea

Maniobra de Sellick

B: Problemas inesperados en la intubacin:

tiempo para medidas electivas
Tiempo para medidas
electivas
AYUDA

Intentos de intubacin (3)

Laringoscopios
especiales
Diferentes palas
Estiletes
Ejem:Bonfils,
McCoy

Fibroscopio a
travs de
mascarilla de
endoscopia:

ILMA

xito
Si

Si

Continuar anestesia

No

Ventilacin con mascarilla?

Dejar despertar y espontnea

D: Va area quirrgica

MANEJO VA AREA
INTUBACION OROTRAQUEAL
INDICACIONES PARA INTUBACIN:
1.- Proteccin va area: prdida reflejos protectores. SNC
2.- Manejo de secreciones: fuerza / secreciones.
3.- Obstruccin vas areas: trauma facial, crupp, laringitis

epiglotitis
4.- Necesidad terapia: ventilacin mecnica, anestesia, FBO
manejo PIC (Hiperventilacin controlada), trauma torcico.

Intubacin Orotraqueal

Intubacin Orotraqueal
Previene broncoaspiracin
Aspiracin / succin traqueal
Facilita ventilacin
Va para aplicacin de drogas
Permite asincrona ventilacin/compresin

Equipo esencial para manejo de la va area

Equipos para Intubacin

Endotraqueal

Laringoscopios

Intubacin Orotraqueal

Intubacin Orotraqueal

Intubacin Orotraqueal
Alinear los Ejes

Intubacin Orotraqueal
Alinear los Ejes

IntubacinOrotraqueal
Alinear los Ejes

Ventilacin con
Mscara Vlvula Bolsa

Intubacin Orotraqueal

Intubacin Orotraqueal
Pala Curva

Pala Recta

Intubacin Orotraqueal

Intubacin Orotraqueal

Anatoma de la Glotis
Epiglotis

Cuerdas Vocales
Aritenoides

Esfago

Intubacin Orotraqueal
Visualizacin de Glotis

!Progresar el tubo con cuerdas vocales abiertas!!!

Intubacin Orotraqueal
Visualizacin de Glotis

Maniobra BURP
Backwards, Upward, Rightward, Pressure
PRESION (laringea), ATRS, ARRIBA, DERECHA

Maniobra BURP

Maniobra BURP

Maniobra BURP

Maniobra BURP

LARINGOSCOPIOS ESPECIALES???

Laringoscopio y Palas Eclipse

Intubacin con Eclipse

Intubacin Orotraqueal
TOT
Distancias
Baln

Tamaos de los tubos Endotraqueales

Tamaos de los tubos

Endotraqueales

Paciente

TET

Mujeres adultas

7.5-8.0

21 cms

12-14

Varones adultos

8.0-8.5

23 cms

14

Nios: 16 + Edad (aos)

4

Profundidad

sonda de
aspiracin (Fr)

Profundidad: Edad (aos) + 12

en nios
2

Ante una emergencia

Emergencia
3 Intento de intubacin sin relajacin

AYUDA

Combitubo+
laringoscopia

ILMA

Fibroscopio oral+
laringoscopia

Exito
Si

Si

Si

No

Continuar
anestesia

Combitubo o LMA
Va area Qx.

GUAS
Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos
endotraqueales y facilitan la intubacin traqueal o el
intercambio de tubos traqueales
Easchmann
Clasificacin
Estiletes o fiadores
Introductores
1) slidos
2) huecos
Intercambiadores
1) sin canal interno
2) huecos

Introductores (Gum elastic bougie, GEB)

GUIAS
Dispositivos con los q se realiza la IOT bajo
visin directa (laringoscopia) y una vez
conseguida el tubo traqueal se desliza sobre
este dispositivo
Son baratos

Especialmente tiles
en pacientes con
Cormack II-III
incluso en Cormack IV

Gum Elastic
Bougie en
posicion
superior de la
traquea dentro
del TOT que
esta listo para
progresar en
la traquea

AIRTRAQ

AIRTRAQ

Alternativas a la Intubacin

La Mscara Larngea

La Mscara Larngea

La Mscara Larngea

Tamaos de Mascara Laringea

Tamao Peso Pte DI Longitud Volumen
kg.
mm

TOT
DI

F.B.
mm

< 6.5

5.25

10

2-5

3.5

2.7

6.5-20

7.0

11.5

7-10

4.5

3.5

2.5

20-30

8.5

12.5

14

5.0

4.0

30-70

10

19

15-20

6.0

5.0

70-90

10

19

25-30

6.0

5.0

>90

11.5

20

35-40

7.0

6.5

Tcnica De Insercin

Tcnica De Insercin

Tcnica de Insercin

Tcnica de Insercin

Tcnica De Insercin

Tcnica de Insercin

Ventajas frente al TOT

Facilidad con mayor porcentaje de xito

No relajacin ni laringoscopia
Menor tiempo de colocacin

No intubacin monobronquial ni esofgica

Cambios hemodinmicos menores
Mejor tolerancia

Ventajas frente a la MF
Facilidad

No obstruccin por tejidos blandos

Menor incidencia de hipoxemia
No compresin de ojos o nervio facial

Desventajas
Escape de aire
Distensin gstrica
Posibilidad regurgitacin - broncoaspiracin

No previene obstruccin distal de va area

Desplazamiento fcil

No uso prolongado

FASTRACH

Insercin bifsica
Paciente despierto o dormido
No hay que introducir ningn dedo en la boca del paciente

FASTRACH

FASTRACH

Tasa xitos 90-95%, 100% con fibroscopio

Permite ventilacin a travs del dispositivo previo a
la insercin del tubo (Fastrach)

La movilidad cervical no se ve afectada

Dificultad a la intubacin no se correlaciona con
dificultad en insercin ML ni Fastrach
Apertura bucal mnima 2cm
En personas atrapadas en vehculos accidentados
Dificultad: distorsiones anatmicas cncer
laringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar

COMBITUBO

Frass M. The Combitube. Airway Management:

Principles and Practice. 1996; 444-54

COMBITUBO
INSERCIN

Frass M. The Combitube. Airway Management:

Principles and Practice. 1996; 444-54

COMBITUBO
VERIFICACIN DE LA UBICACIN

Frass M. The Combitube. Airway Management: Principles and Practice. 1996; 444-54

COMBITUBO
Malposicin

COMBITUBO
Ventajas
Rpido establecimiento de va area
Esfago o trquea
Permite aspiracin gstrica
Protege contra la broncoaspiracin

No necesita movilizacin de cabeza o cuello

Menos entrenamiento para su colocacin

Ovassapian A. FIBEROPTIC ENDOSCOPY ANDDIFFICULT AIRWAY. 1996

CONTRAINDICACIONES
Estatura < 152 cm
Reflejo nauseoso intacto
Obstruccin central de la va area
Ingestin de sustancias casticas
Patologa esofgica
Ovassapian A. FIBEROPTIC ENDOSCOPY AND DIFFICULTAIRWAY. 2006.

D: Va area quirrgica
Va area quirrgica

NO
Paciente < 10 aos

Cricotirotomia

Si

Ventilacin transtraqueal
Tubo n 3 conectado a cnula venosa

Si es necesario otros mtodos

ventilacin jet

Cricotirotoma

Cricotirotoma Percutnea por dilatacin

Cricotirotoma Percutnea por dilatacin

Cricotirotoma percutnea por dilatacin

Cricotirotoma percutnea por dilatacin

Cricotirotoma percutnea por dilatacin

Intubacin retrgrada
Puncin traqueal.
Introduccin de la gua
Se saca la gua por la boca.
Se desliza el tubo por la
gua hasta la traquea.
Retirada de la gua.

Intubacin retrgrada

VentilacinJet Transtraqueal
Opcin transitoria. 25-30
minutos.
Contraindicada en
obstruccin va area.
En condiciones ideales se
realiza con una pistola de
presin (Manujet)(Entre 24 bares)
Abocath 14

Jeringa 2 ml

Conexin tubo 8

LMA FATRCH
LMA PROSEAL
Tubo LMA

Mesa de extubacin

Laringoscopio
Sonda CAE-METRO
Frova
Tubo LMT o combitubo

Gasometria arterial
Ventilacin con 100% xgeno

Cricotirotomia
Elementos para jet
transtraqueal

Fibroscopio
Bonfils

Fin
gracias