Explorando...

Dolor en abdomen.
Tiene una colecistitis?
Ramn Orueta Snchez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Sillera. Toledo.

Pilar Toledano Sierra

Especialista en Medicina Interna. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

exploracin fsica que ayuden a descartar, confirmar o al

menos aproximar un diagnstico de CA?

Situacin clnica
Andrs tiene 52 aos. No padece enfermedades crnicas ni tiene antecedentes de intervenciones quirrgicas. Fumador de 29 paquetes/ao. Acude a la
consulta por un dolor abdominal continuo que se
present de forma aguda hace 18 horas. Lo localiza
en el epigastrio y el hipocondrio derecho, se irradia a
la zona interescapular y se acompaa de sensacin
nauseosa y escalofros aunque sin fiebre. En la anamnesis refiere cuadros similares desde hace 2 aos,
pero que cedieron rpidamente.

Qu debo plantearme?
El dolor abdominal agudo, entendindose como aquel que
genera demanda de asistencia en las primeras 24-48 horas de evolucin, es un motivo frecuente de consulta y de
etiologa diversa, desde cuadros banales (meteorismo,
gastroenteritis aguda, etc.) hasta cuadros graves que requieren actuaciones inmediatas (apendicitis aguda, colecistitis aguda, embarazo ectpico, etc.)1.
Entre las causas frecuentes de dolor abdominal agudo se
encuentra la colecistitis aguda (CA), inflamacin de la vescula biliar que no se resuelve de forma espontnea y que
suele presentar sntomas locales (dolor abdominal, vescula biliar palpable, etc.) y generales (fiebre, taquicardia,
malestar general, vmitos, etc.) y alteraciones analticas
de inflamacin o colestasis (leucocitosis, elevacin de la
velocidad de sedimentacin, hiperbilirrubinemia, etc.)1,2.
No hay datos especficos del porcentaje que representa la
CA en los dolores abdominales atendidos en Atencin
Primaria (AP), pudindose utilizar como aproximacin
el 3-10% que representa a nivel de los servicios de admisin hospitalarios1,2.
Ante un cuadro de dolor abdominal agudo en los cuadrantes superiores hay que plantearse distintas posibilidades
diagnsticas, pero existen datos en la anamnesis y la
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Papel de la anamnesis, la exploracin

fsica y las pruebas bsicas de
laboratorio
La confirmacin diagnstica de CA se realiza habitualmente mediante pruebas de imagen, siendo la ecografa la
tcnica de uso ms comn. No obstante, la anamnesis,
la exploracin fsica y las pruebas bsicas de laboratorio
pueden desempear un papel importante en la sospecha
diagnstica3, circunstancia de trascendencia prctica dado
que el diagnstico precoz posibilita una intervencin precoz y esto permite reducir la morbimortalidad4.
Para el estudio del valor de los distintos aspectos revisados, este trabajo analiza la sensibilidad, la especificidad,
los cocientes de probabilidad positivo (CP+) y negativo
(CP) segn los criterios de la American Medical Association (vase Anexo 1). Los grados de recomendacin
expresados se realizan siguiendo la clasificacin SORT
(Strength of Recommendation Taxonomy).
Los datos relativos a la validez (sensibilidad y especificidad) y los CP+ y CP de los diferentes datos de la anamnesis, la exploracin fsica y las pruebas bsicas de laboratorio estudiados se recogen en la tabla 1.

Anamnesis
Una revisin sistemtica que inclua 17 estudios considerados de calidad, pero realizados a nivel hospitalario, sobre el papel de distintos sntomas, signos y pruebas de
laboratorio en el diagnstico de CA concluy que ninguno
de los sntomas estudiados tena capacidad suficiente
para, por s mismo, confirmar o descartar dicho diagnstico (grado de recomendacin A)2.
Todos los sntomas analizados (dolor continuo en el hipocondrio derecho, nuseas, vmitos y anorexia) tienen
un CP+ inferior a 2, lo que indica que es poco probable que
la presencia de dichos sntomas cambie la probabilidad de

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TABLA 1

Datos de anamnesis, exploracin fsica y pruebas de laboratorio. Valor (IC 95%)

S

CP+

CP

Anamnesis
Anorexia
Dolor en hipocondrio derecho
Nuseas
Vmitos

0,66 (0,57-0,73)
0,81 (0,78-0,85)
0,77 (0,69-0,83)
0,71 (0,65-0,76)

0,50 (0,49-0,51)
0,67 (0,65-0,69)
0,36 (0,34-0,38)
0,53 (0,52-0,55)

1,1-1,7
1,5 (0,9-2,5)
1,0-1,2
1,5 (1,1-2,1)

0,5-0,9
0,7 (0,3-1,6)
0,6-1,0
0,6 (0,3-0,9)

Exploracin fsica
Defensa abdominal
Fiebre
Masa en hipocondrio derecho
Rigidez abdominal
Dolor palpacin en hipocondrio derecho
Sensibilidad rectal
Signo de Murphy
Signo de rebote (Blumberg)

0,45 (0,37-0,54)
0,35 (0,31-0,38)
0,21 (0,18-0,23)
0,11 (0,06-0,18)
0,77 (0,73-0,81)
0,08 (0,04-0,14)
0,65 (0,58-0,71)
0,30 (0,23-0,37)

0,70 (0,69-0,71)
0,80 (0,78-0,82)
0,80 (0,75-0,85)
0,87 (0,86-0,87)
0,54 (0,52-0,56)
0,82 (0,81-0,83)
0,87 (0,85-0,89)
0,68 (0,67-0,69)

1,1-2,8
1,5 (1,0-2,3)
0,8 (0,5-1,2)
0,5-2,3
1,6 (1,0-2,5)
0,3-0,7
2,8 (0,8-8,6)
1,0 (0,6-1,7)

0,5-1,0
0,9 (0,8-1,0)
1,0 (0,9-1,1)
1,0-1,2
0,4 (0,2-1,1)
1,0-1,2
0,5 (0,2-1,0)
1,0 (0,8-1,4)

Datos laboratorio bsico

Elevacin bilirrubina (.2 mg/dl)
Elevacin fosfatasa alcalina (.120 U/l)
Elevacin transaminasas
Leucocitosis (.10.000 cl/ml)

0,45 (0,41-0,49)
0,45 (0,41-0,49)
0,38 (0,35-0,42)
0,63 (0,60-0,67)

0,63 (0,59-0,66)
0,52 (0,47-0,57)
0,62 (0,57-0,67)
0,57 (0,54-0,59)

1,3 (0,7-2,3)
0,8 (0,4-1,6)
1,0 (0,5-2,0)
1,5 (1,2-1,9)

0,9 (0,7-1,2)
1,1 (0,6-2,0)
1,0 (0,8-1,4)
0,6 (0,5-1,8)

Combinacin de datos
Criterios consenso de Tokio
Leucocitosis+ fiebre

0,84 (0,75-0,91)
0,24 (0,21-0,26)

0,50 (0,22-0,78)
0,85 (0,76-0,91)

1,7 (0,8-3,4)
1,6 (0,9-2,8)

0,3 (0,1-0,7)
0,9 (0,8-1,0)

S: sensibilidad; E: especificidad; CP+: cociente de probabilidad positivo; CP: cociente de probabilidad negativo; IC: intervalo de confianza.
Datos extrados de las refs. bibliogrficas 2 y 10.

confirmar la enfermedad, y, del mismo modo, los CP

se sitan en torno a 0,5-1, lo que indica que la ausencia de
estos solo proporciona un pequeo aumento de poder
descartar la presencia del cuadro.
nicamente uno de los estudios incluidos en la revisin
de Trowbridge et al. analiza el valor del dolor de espalda,
pero es de destacar que, segn los datos obtenidos en el
estudio, la presencia de dolor de espalda estara en contra
de CA (CP+ 0,4) ya que dicho sntoma es mucho ms frecuente en otros cuadros abdominales5.

Exploracin fsica
Segn la revisin sistemtica ya descrita, ningn dato de
la exploracin tiene tampoco capacidad suficiente para,
por s mismo, confirmar o descartar dicho diagnstico
(grado de recomendacin A)2. Adems, la reproductividad de los datos de la exploracin fsica de los estudios
incluidos en dicha revisin es desconocida.
El signo de Murphy fue descrito hace ya ms de un siglo
como un signo caracterstico de CA, y consiste en la presencia de dolor al realizar una palpacin por debajo del
reborde costal derecho mientras el paciente realiza una
inspiracin profunda6, siendo debido a que en dicha cir640

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cunstancia la mano que realiza la exploracin contacta con la vescula biliar inflamada. Si bien los cocientes
de probabilidad obtenidos en la revisin sistemtica de
Trowbridge (CP+ 2,8; IC 95% 0,8-8,6; CP 0,5; IC 95%
0,2-1)2 convierten dicho signo en el ms relevante de la
exploracin fsica, estos resultados, que incluyen la unidad en su IC 95%, no son concluyentes ni para diagnosticar ni para descartar la existencia de una CA (grado de
recomendacin A). No obstante, teniendo en cuenta que
el signo de Murphy, por ser considerado de forma clsica
como caracterstico de la CA, es especialmente susceptible de padecer el sesgo de verificacin (o de estudio diagnstico) y por ello el verdadero CP+, probablemente sea
mayor que el encontrado.
El denominado signo de Murphy ecogrfico consiste en la
realizacin de la misma tcnica que el signo de Murphy
clsico pero utilizando el transductor ecogrfico. Este
mtodo obtiene mejores resultados (CP+ 9,9; CP 0,4,
sensibilidad 63% y especificidad 94%) que el signo clsico7,
probablemente porque la ecografa permite localizar con
certeza la vescula biliar.
De forma similar, el CP encontrado en la misma revisin para el dolor a la palpacin en hipocondrio derecho
(CP 0,4, IC 95% 0,2-1,1), hacen que la ausencia de dicho

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signo exploratorio sugiera la posibilidad de que no existe

una CA, pero sin poder obviar que su IC 95% incluye el 1.
Dos datos que se deben tener en cuenta a la hora de valorar tanto los sntomas como los signos de dolor abdominal: en primer lugar, una revisin sistemtica encontr
que el dolor se encontraba con igual frecuencia en el epigastrio que en el hipocondrio derecho8, por lo que es
aconsejable tener en consideracin el dolor en el hemiabdomen superior y no solo el dolor en el cuadrante superior
derecho. Y, en segundo lugar, que los pacientes ancianos,
en los que acontece un alto porcentaje de los cuadros de
CA, con frecuencia no presentan signos/sntomas en el
hipocondrio derecho9.
El resto de los datos de la exploracin fsica estudiados
(fiebre, defensa abdominal, masa en hipocondrio derecho, sensibilidad rectal y signo de Blumberg) presentan
unos CP+ y CP que limitan la utilidad de dichas maniobras exploratorias en la confirmacin o descarte de una
CA. No existen estudios que evalen el valor de otros signos clsicos de la exploracin abdominal en la sospecha
de CA (Boas, Courvoisier, etc.).

Pruebas bsicas de laboratorio

Aunque las pruebas de laboratorio no pueden ser utilizadas de forma habitual en el mbito de la AP para orientar
el diagnstico de un dolor abdominal agudo, s que resulta de inters conocer su valor para confirmar o descartar
la presencia de CA. Adems, como valor aadido sobre la
anamnesis y la exploracin fsica, su reproductibilidad es
elevada.
Segn las investigaciones publicadas, ningn dato de la
analtica bsica tiene capacidad suficiente para, por s
mismo, confirmar o descartar dicho diagnstico (grado
de recomendacin A)2.

La presencia de leucocitosis es la variable ms ampliamente analizada en los distintos estudios que componen
la revisin sistemtica comentada, pero ni sus CP+ (1,6) y
CP (0,9), ni su sensibilidad (63%) ni su especificidad
(57%) le otorgan un valor significativo de manera aislada.
La protena C reactiva, incluida como criterio de inflamacin sistmica en el consenso de Tokio, no se analiza en
los distintos estudios al no ser una prueba realizada de
forma habitual en el estudio diagnstico de una CA. El
resto de los datos de laboratorio estudiados (enzimas hepticas, fosfatasa alcalina y bilirrubina) tampoco son tiles en el estudio diagnstico de la CA.

Combinacin de variables
Dado que ningn sntoma, signo exploratorio ni prueba
bsica de laboratorio permiten, de forma aislada, establecer o descartar el diagnstico de CA con relativa seguridad, el siguiente paso es verificar si la combinacin de
algunos de estos permiten una mejor aproximacin diagnstica.
La revisin de Trowbridge et al. hace un ejercicio terico,
a partir de los datos obtenidos en las distintas investigaciones publicadas, que concluye que la combinacin de
sntomas, signos y pruebas bsicas de laboratorio podra
llegar a tener un CP+ del orden de 25-30. No obstante,
son escasas las investigaciones en este sentido.
En el trabajo de Trowbridge et al., dos estudios evalan la
capacidad diagnstica de la asociacin de fiebre y leucocitosis, pero ni el CP+ (1,16; IC 95% 0,9-2,8) ni el CP
(0,9, IC 95% 0,8-1,0) son lo suficientemente significativos para poder confirmar o descartar el diagnstico2.
En 2006, se celebr en Tokio una conferencia que estableci unos criterios diagnsticos para CA (tabla 2)3; dicha
conferencia establece, mediante una frmula de consenso
(grado de recomendacin C), que al diagnstico definitivo

TABLA 2

Criterios diagnsticos del consenso de Tokio

(A) Signos locales de inflamacin

(1) Signo de Murphy

(2) Dolor/sensibilidad/masa en el cuadrante superior derecho

(B) Signos sistmicos de inflamacin

(1) Fiebre
(2) Elevacin de la protena C reactiva
(3) Leucocitosis

(C) Pruebas de imagen

Hallazgos caractersticos de colecistitis aguda en las pruebas de

imagen
Diagnstico definitivo

1. Un tem de A y un tem de B positivos, o

2. C con clnica sugestiva
Debe descartarse la presencia de hepatitis aguda, dolor abdominal agudo de otra causa o colecistitis crnica

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de dicho proceso se puede llegar a travs de su confirmacin por una prueba de imagen o, una vez descartados
otros cuadros, con la combinacin de un signo de inflamacin local con otro signo de inflamacin sistmica.

tinuar el estudio. Hasta entonces, la evaluacin clnica de

los pacientes con dolor abdominal sugestivo de CA continuar dependiendo de la combinacin de hallazgos clnicos
y del diagnstico por imagen.

Un reciente estudio, bien diseado pero de un tamao

muestral pequeo (grado de recomendacin B), ha tratado de demostrar la capacidad de los criterios de Tokio: el
CP+ obtenido (1,7; IC 95% 0,8-3,4) indica que dichos criterios no presentan capacidad suficiente para permitir
confirmar el diagnstico, mientras que su CP es aceptable (0,3; IC 95% 0,1-0,7) para descartar una CA10. Estos
resultados parecen indicar que los criterios pueden ser una
herramienta til para establecer un diagnstico de sospecha, pero no un diagnstico definitivo que es el objetivo
con el que fueron creados. Los autores de este trabajo sugieren que, dada la alta especificidad del signo de Murphy
que ellos encuentran en su investigacin (0,87), similar a
la obtenida en la revisin repetidamente comentada, dicho
signo debera tomar ms peso en las directrices de Tokio
con el objetivo de mejorar su capacidad diagnstica.

Lectura recomendada

Consideraciones prcticas
A partir de las evidencias disponibles, no existe ningn
sntoma ni signo que permita establecer con certeza el
diagnstico de CA, ni tampoco excluirlo. La combinacin
de varios de estos elementos puede ser de utilidad como
impresin diagnstica que deber ser confirmada mediante pruebas de imagen (generalmente ecografa).
Son necesarias investigaciones que permitan el desarrollo
de reglas de prediccin en las que se combinen datos demogrficos bsicos con hallazgos clnicos, donde probablemente el signo de Murphy ocupe un papel destacado, y
que permitan diferenciar a los pacientes que no precisarn
de ms pruebas diagnsticas de quienes requerirn con-

Casado V, Cordn F, Garca G. Manual de exploracin fsica. Barcelona:

semFYC. 2012.
De especial inters para el tema tratado son los captulos Examen
fsico del abdomen y recto y Dolor abdominal agudo.

Bibliografa
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cholecystitis; a prospective study of 1333 patients with acute abdomen pain. Theor Surg. 1993;8:15-20.
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Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis:
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ANEXO 1

Interpretacin de los cocientes de probabilidad

Cociente de probabilidad

Interpretacin

CP+ = 1
CP = 1

El resultado de la prueba no aporta nada al diagnstico

CP+ . 1 y , 2
CP . 0,5 y , 1

El resultado de la prueba modifica la probabilidad diagnstica en un grado insignificante

(y rara vez importante)

CP+ . 2 y , 5
CP . 0,2 y , 0,5

El resultado de la prueba modifica de manera pequea (pero en ocasiones importante) la

probabilidad diagnstica

CP+ . 5 y , 10
CP . 0,1 y , 0,2

El resultado de la prueba genera cambios moderados en la probabilidad diagnstica

CP+ . 10
CP , 0,1

El resultado de la prueba genera cambios importantes en la probabilidad diagnstica

CP+ . 100
CP , 0,01

El resultado de la prueba prcticamente confirma/descarta el diagnstico

CP+: cociente de probabilidad positivo; CP-: cociente de probabilidad negativo.

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