TEMA 1

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO: DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1. Trastorno depresivo Trastorno esquizoafectivo
Como su nombre sugiere, el trastorno esquizoafectivo constituye una especie de
combinacin entre los sntomas de la esquizofrenia y los sntomas afectivos. El
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-5) seala dos
especificaciones para este trastorno: el tipo bipolar y el tipo depresivo (Asociacin
Americana de Psiquiatra, 2014). En el presente trabajo nos centraremos en este
ltimo. El trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo ocurre cuando ocurren tanto
episodios depresivos mayores como delirios y alucinaciones. La descripcin anterior
es muy similar a la que se hara acerca del trastorno depresivo con sntomas
psicticos; en este tambin se observan sntomas depresivos junto con delirios y
alucinaciones. Cmo se ha de realizar el diagnstico diferencial entre uno y otro
trastorno? El DSM-5 seala que [p]ara diferenciar el trastorno esquizoafectivo de
un trastorno bipolar o depresivo con caractersticas psicticas, los delirios o
alucinaciones deben estar presentes durante al menos 2 semanas en ausencia de un
episodio mayor del estado de nimo (depresivo o manaco) en algn momento de la
enfermedad (Asociacin Americana de Psiquiatra, 2014, p. 107). As pues, el
diagnstico de un trastorno esquizoafectivo es de naturaleza longitudinal; es decir,
solo se puede diagnosticar cuando los sntomas psicticos se mantienen despus de
que los sntomas depresivos hayan remitido. Sin embargo, como mencionan Jimnez,
Ramos y Sanchs (2009), algunos autores prefieren una definicin transversal; esto
es, consideran al trastorno esquizoafectivo como el solapamiento del sndrome
esquizofrnico con el afectivo.
Al realizar un diagnstico es importante considerar que en las depresiones con
caractersticas psicticas, los delirios y alucinaciones suelen ser congruentes con el
estado de nimo (Vsquez y Sanz, 2009), si bien tambin existen depresiones
incongruentes con este (Asociacin Americana de Psiquiatra, 2014). Asimismo,
Vsquez y Sanz (2009) sealan el hecho de que es menos probable encontrar
trastornos formales del pensamiento en las depresiones psicticas que en los
trastornos del espectro esquizofrnico (entre los que se encuentra el trastorno
esquizoafectivo). Finalmente, es importante tener en cuenta el hecho de que los
1

pacientes

con

trastorno

esquizoafectivo

presentan

un

peor

rendimiento

neuropsicolgico que los pacientes de consulta externa con depresin (Sarason y

Sarason, 2006).
2. Trastorno de adaptacin Trastorno de estrs postraumtico
Tanto el trastorno de adaptacin como el trastorno de estrs postraumtico (TEPT)
han sido incluidos en una nueva seccin del DSM-5 denominada Trastornos
relacionados con traumas y factores de estrs (Asociacin Americana de
Psiquiatra, 2014). Esta seccin fue creada para agrupar un conjunto de trastornos
que tienen en comn su desarrollo como respuesta a un estmulo estresor, y que
haban sido anteriormente incluidos en otras categoras por ejemplo, la ansiedad
(Barlow y Durand, 2015). Se podra decir que la diferencia principal entre estos
trastornos se encuentra en su gravedad, siendo el trastorno de adaptacin el que
presenta las reacciones menos graves, aunque s afectan de manera significativa la
vida de las personas que lo padecen. Asimismo, los estmulos estresores que
desencadenan un TEPT son de una naturaleza tal que puede ser denominada
traumtica; por otro lado, los estresores que dan pie a un trastorno de adaptacin no
son considerados traumticos por s mismos, aunque s evidencian dificultades de
afrontamiento en el sujeto que los padece (Barlow y Durand, 2015). As, el Criterio
A para el diagnstico de TEPT indica lo siguiente:
A. Exposicin a la muerte, lesin grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza,
en una (o ms) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumtico(s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido(s) a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumtico(s) ha ocurrido a un
familiar prximo o a un amigo ntimo. En los casos de amenaza o
realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido
violento o accidental.
4. Exposicin repetida o entrema a detalles repulsivos del suceso(s)
traumtico(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policas
repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).
Nota: El criterio A4 no aplica a la exposicin a travs de medios
electrnicos, televisin, pelculas o fotografas, a menos que esta
exposicin est relacionada con el trabajo.
(Asociacin Americana de Psiquiatra, 2014, p. 271)
En el caso del trastorno de adaptacin, en cambio, el estresor puede ser de
cualquier gravedad. Otro elemento a tomar en cuenta es el factor temporal. Mientras
que los trastornos de adaptacin pueden manifestarse inmediatamente despus del
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suceso traumtico y mantenerse hasta seis meses despus de este, el TEPT solo se
puede diagnosticar cuando ha pasado al menos un mes desde la aparicin de dicho
suceso (Asociacin Americana de Psiquiatra, 2014, p. 288).
3. Distimia Depresin mayor Depresin recurrente
Para desarrollar este punto nos ubicamos en la seccin del DSM-5 dedicada a los
trastornos depresivos. Un aspecto novedoso es que en el trastorno depresivo
persistente (distimia) se han agrupado los que en el DSM-IV eran el trastorno de
depresin mayor crnico y el trastorno distmico. El principal criterio para
diferenciar entre un trastorno de depresin persistente (distimia) y un trastorno de
depresin mayor (TDM) es el temporal (la cronicidad), siendo necesario en el caso
de la distimia que los sntomas aunque de menor nmero y gravedad que los de la
depresin mayor y el estado de nimo deprimido hayan estado presentes durante al
menos dos aos (un ao en el caso de los nios y adolescentes), sin que los sntomas
hayan estado ausentes por ms de dos meses (Asociacin Americana de Psiquiatra,
2014). Asimismo, una depresin mayor puede o no presentarse junto con la distimia;
sin embargo, no se codifica como un trastorno distinto, sino como una
especificacin de la distimia. As, si durante los dos ltimos aos aos se han
manifestado todos los criterios de un episodio depresivo mayor, se diagnosticar
trastorno depresivo persistente con episodio de depresin mayor persistente. Si
durante el mismo lapso han aparecido episodios de al menos ocho semanas, se
considerar una distimia con episodios intermitentes de depresin mayor, con
episodio actual (si actualmente est presente el episodio) o sin episodio actual (si
no lo est). Si durante los ltimos dos aos no se han cumplido los criterios para un
episodio depresivo mayor, se diagnosticar un trastorno depresivo persistente con
sndrome distmico puro. Finalmente, cabe mencionar la importancia de distinguir
entre una distimia y un estado de depresin subsindrmica posterior a un trastorno
depresivo mayor, el cual podra tratarse de un caso de trastorno depresivo mayor en
remisin parcial (Vsquez y Sanz, 2009).
El trastorno depresivo persistente (distimia), aunque con sntomas ms leves que
los de un TDM, es considerado ms grave que este, pues se observa que los
pacientes distmicos presentan mayor comorbilidad con otros trastornos, as como
una menor respuesta al tratamiento (Barlow y Durand, 2015). La naturaleza
subyacente de la distimia hizo que durante mucho tiempo se la considerara un
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trastorno de personalidad (neurosis depresiva, personalidad depresiva); sin

embargo, a partir del DSM-III se la considera ms bien un trastorno afectivo de
naturaleza subsindrmica (Vsquez y Sanz, 2009). Esta afirmacin se ve apoyada
por el hecho de que un porcentaje de los pacientes distmicos desarrollan un
episodio de depresin mayor1. Barlow y Durand (2015) sealan que estos pacientes
con depresin doble es decir, aquellos que presentan tanto depresin mayor
como distimia constituyen un caso especialmente grave y con un pronstico poco
alentador, por lo que resulta importante identificarlos.
Un trastorno de depresin mayor puede ser de episodio nico o de episodio
recurrente. El TDM de episodio nico es aquel en el que el episodio actual es el
nico que el paciente ha tenido en su vida, mientras que el TDM de episodio
recurrente requiere que haya habido al menos un episodio depresivo mayor ms en
la vida de la persona. Segn el DSM-5, para que un episodio se considere recurrente
debe haber un intervalo mnimo de dos meses consecutivos entre los episodios,
durante el cual no se cumplan los criterios para un episodio de depresin mayor
(Asociacin Americana de Psiquiatra, 2014, p. 162). A diferencia del TDM de
episodio recurrente, el trastorno de depresin persistente (distimia) implica un
periodo continuo de sntomas ms leves, si bien pueden ocurrir en l episodios
depresivos mayores, los cuales son registrados de acuerdo con las especificaciones
descritas lneas arriba.
4. Trastorno bipolar Trastorno ciclotmico
El trastorno ciclotmico es, en cierta medida, similar al trastorno de depresin
recurrente (distimia), en el sentido de que implica alteraciones leves del estado de
nimo que se mantienen durante un mnimo de dos aos un ao en el caso de nios
y adolescentes (Barlow y Durand, 2015). Se trata de una especie de bipolaridad
atenuada en la que se presentan sntomas depresivos leves (a la manera de una
distimia) junto con sntomas hipomanacos que no llegan a conformar sin embargo
un episodio hipomanaco. Al igual que en el caso de la hipomana, la ciclotimia
sola ser considerada un trastorno de personalidad, situacin que se revierte a partir
del DSM-III, cuando empieza a considerrsela una variante de los trastornos
bipolares (Vsquez y Sanz, 2009).
1

Segn Sue et al. (2010), cada ao alrededor del 10% de personas distmicas experimentan su primer
episodio depresivo mayor.

Se diagnostica trastorno ciclotmico en aquellos casos en que aparecen sntomas

hipomanacos y sntomas depresivos, sin que alcance a cumplirse los criterios para
un episodio depresivo mayor, manaco o hipomanaco (Asociacin Americana de
Psiquiatra, 2014). En esto se distingue del trastorno bipolar I, en el que se presentan
epidodios depresivos y episodios manacos; y del trastorno bipolar II, que
comprende episodios depresivos y episodios hipomanacos. Existe cierto debate
sobre si el trastorno ciclotmico constituye una predisposicin para desarrollar un
trastorno bipolar; segn Vsquez y Sanz (2009), an no se cuentan con datos
suficientes para afirmar esto, mientras que Sarason y Sarason (2006) afirman que
existe mayor probabilidad de que una persona con diagnstico de ciclotmica tenga
un familiar bipolar que si se tratara de una persona con otro diagnstico o con
ninguno. Adems, el DSM-5 informa de un 15-50% de riesgo de que una persona
con trastorno ciclotmico desarrolle despus un trastorno bipolar (Asociacin
Americana de Psiquiatra, 2014).
5. Demencia Depresin
El DSM-5 presenta novedades respecto de la clasificacin de la demencia. As,
dentro de los trastornos neurocognitivos (TNC) podemos distinguir el TNC leve y el
mayor; este ltimo correspondera a lo que en la edicin anterior del Manual se
llamaba demencia (Asociacin Americana de Psiquiatra, 2014). Se sabe que
existe un gran parecido entre los sntomas neurocognitivos y los de una depresin
mayor, por lo que resulta un reto el diagnstico diferencial entre ambos. Seala el
DSM-5 que los dficits cognitivos especficos pueden ayudar a realizar esta
distincin, y pone como ejemplo a la enfermedad de Alzheimer, en la que aparecen
dficits especficos en las funciones ejecutivas y la memoria, mientras que los
dficits de una depresin mayor son ms difusos (Asociacin Americana de
Psiquiatra, 2014). Sarason y Sarason (2006) elaboran una lista de signos y sntomas
que pueden ayudar a distinguir la depresin de la demencia; esta lista se reproduce a
continuacin:

Demencia

Depresin

Progreso uniforme durante meses o aos

Progreso no uniforme durante semanas

Intentos de ocultar la prdida de la memoria

Quejas por la prdida de memoria

Empeoramiento al final del da o cuando hay

cansancio

Con frecuencia, hay un empeoramiento en las

maanas, y mejora a medida que pasa el da

Inconsciencia o minimizacin de la incapacidad Conciencia y exageracin de la incapacidad

Rara vez, abuso de drogas

Posible abuso del alcohol u otras drogas

Tomado de Sarason y Sarason (2006, p. 420)

Referencias bibliogrficas
Asociacin Americana de Psiquiatra (2014). Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales, Quinta edicin. Arlington: Autor.
Barlow, D. H. y Durand, V. K. (2015). Abnormal Psychology: An Integrative Approach.
Stamford: Cengage Learning.
Jimnez, M. P., Ramos F. y Sanchs, M. C. (2009). Las esquizofrenias: Aspectos
clnicos. En A. Belloch, B. Sandn y F. Ramos (Coords.), Manual de psicopatologa.
Vol. 2 (pp. 371-395). Madrid: McGraw-Hill/Interamericana.
Sarason, I. G. y Sarason, B. R. (2006). Psicopatologa. Psicologa anormal: el
problema de la conducta inadaptada. Mxico: Person Educacin.
Sue, D., Sue, D. W. y Sue, S. (2010). Psicopatologa. Comprendiendo la conducta
anormal. Mxico: Cengage Learning.
Vsquez, C. y Sanz, J. (2009). Trastornos del estado de nimo: Aspectos clnicos. En A.
Belloch, B. Sandn y F. Ramos (Coords.), Manual de psicopatologa. Vol. 2 (pp.
233-269). Madrid: McGraw-Hill/Interamericana.