ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Por Natalia Zamorano Levi, 2014

TUBERCULOSIS
Agente: Mycobacterium tuberculosis (bacilo aerbico gram (+))
Epidemiologa: En 2012 8.6 millones de personas la contrajeron y 1.4
millones murieron de TBC. En 2012 en la regin metropolitana la tasa de
incidencia de TBC fue de 12 por 100.000 habitantes, pero en las
regiones extremas (Arica (31) y Parinacota (32), Tarapac y desde los
Ros al sur (16) aumenta la incidencia)
Contagio: Gotitas <5 a 10 m de dimetro
Factores de riesgo
Infeccin
Contacto con casos bacilferos:
- Vivienda oscura y mal ventilada.
- Hacinamiento.
Condiciones del husped:
- Edad.
- Tabaquismo.*
- Desnutricin.
- Inmunodepresin.
- Calidad del programa anti-TBC del pas.**

Enfermedad TBC
Edad (<1 ao y >65 aos).
Vacuna BCG (-).
Quimioprofilaxis (-).
Tabaco alcohol drogas.
Infeccin por VIH.
Desnutricin.
Silicosis.
Diabetes.
Gastrectoma.
Neoplasias.
Corticoides Inmunosupresores.

Patogenia: Los bacilos que llegan a los alvolos son fagocitados por los
macrfagos donde bloquean la maduracin del fagosoma, se multiplican,
destruyen por lisis los macrfagos y se propagan a ganglios linfticos
regionales, a partir de los cuales se diseminan por todo el cuerpo. Las
etapas iniciales anteriores de la infeccin suelen ser asintomticas e
inducen inmunidad de tipos celular y humoral. 2-4 semanas despus el
cuerpo destruye los macrfagos formando granulomas, las lesiones
cicatrizan por fibrosis pero bacilos viables pueden permanecer inactivos
durante aos dentro de macrfagos o en el material necrtico.
Clnica: La TBC se clasifica en formas pulmonar, extrapulmonar o
ambas.

TBC Pulmonar: es la forma ms comn (80% en no-VIH)

Ubicacin: inicio en lbulos medios e inferiores luego
segmentos apicales y posteriores de lbulos superiores y
segmentos superiores de lbulos inferiores.
Cuadro inicial: manifestaciones inespecficas e insidiosas,
fiebre diurna, diaforesis nocturna, prdida de peso, anorexia,
malestar y debilidad.
Evolucin: tos, esputo purulento, hemoptisis (leve a masiva)
TBC extrapulmonar:
Ubicacin: ganglios pleuras a. genitourinario huesos /
articulaciones (columna, cadera, rodilla) meninges
peritoneo pericardio.
Cuadro: linfadenitis en 35% de los afectados escrfula.
o Diagnstico: puncin por aguja fina o biopsia. Cultivos
+ 70-80%.
Lquido pleural: exudativo1, color mbar de protena
o Protenas >50% de las del suero
o glucosa normal o baja
o pH ~7.3 (a veces <7.2)
o pleocitosis (500 -6000 clulas/l).
o ADA 80 U/L (bajo 30 es muy improbable)
Lquido cefalorraqudeo:
o Clulas : 100-1000 (normal 5) predominio
monocitos
o Glucosa (normal 50% glicemia)
o Protenas: 70-500 (normal 45mg%)
Diagnstico: Baciloscopa y cultivo de expectoracin.
Baciloscopa (tincin de Ziehl-Nielsen):
o Sensibilidad BK esputo: (1) 76% y (2) 83%.
o Especificidad: 100% en pacientes inmunocompetentes
Cultivo de Koch:
1

Caractersticas del lquido exudativo: Pleural fluid protein/serum protein ratio

greater than 0.5
Pleural fluid LDH/serum LDH ratio greater than 0.6
Pleural fluid LDH greater than 2-3 the upper limits of the laboratory's normal
serum LDH

o Sensibilidad >90%
o Especificidad 100%
o 30-60 das
RxTx: examen de mayor sensibilidad para el diagnstico de
tuberculosis pulmonar pero inespecfico. (infiltrados alveolares o
intersticiales, ndulos pequeos, cavidades, calcificaciones,
fibrosis y retracciones localizadas).

Tratamiento: Asociado, prolongado, controlado y normado.

Efectividad 86%, fallecen 7,6%
Drogas

Fase bisemanal
(32 dosis, 4 meses)

Isoniacida

Fase diaria
(50 dosis, 2
meses)
300 mg

Rifampicina

600 mg

600 mg

Pirazinamida

1.500 mg

Etambutol

1.200 mg

800 mg

Rifampicina: antituberculoso ms potente. Dosis 600 mg/da.

o Confiere a los lquidos del cuerpo como orina, saliva o
lgrimas, un color rojo naranja
o Excrecin heptica
o Inductor del citocromo p450 disminuye la vida media de
otros frmacos.
Isoniacida: Dosis 300mg/da. Efectos txicos de este frmaco son
hepatotoxicidad y neuropata perifrica.
Etambutol: menos potente pero hace sinergia con el resto.
o puede ocasionar neuritis ptima (dosis dependiente),
escotoma central y deficiencia de la agudeza visual y de la
capacidad de captar el color verde.
Otros frmacos: Estreptomicina, rifabutina, rifapentina.
Segunda lnea: fluoroquinolonas (levofloxacino y moxifloxacino)

Fracaso del tratamiento: persistencia o reaparicin de bacilos viables en

la expectoracin durante el tratamiento. Siempre comprobarse con
cultivo. Mecanismos:
Resistencia primaria elevada
Ingesta inadecuada de medicamentos
Tratamiento irregular por inasistencia, incumplimiento o toxicidad.

La evolucin de las baciloscopas sugiere un fracaso en las siguientes

condiciones:
Persistencia BK positivas hasta el cuarto mes.
Reaparicin de dos BK positivas obtenidas en meses consecutivos
despus de haber tenido BK negativas por lo menos durante dos
meses.
Recadas
Reaparicin de bacilos de Koch viables en la expectoracin una
vez finalizado exitosamente un tratamiento anti-TBC.
Diagnstico : cultivo
Tratamiento: Se prolonga la fase diaria a 2 meses y la intermitente
a 7 meses (2 HRZE/7 H2R2E2).

PIELONEFRITIS Y SUS COMPLICACIONES.

Agentes: Escherichia coli (75-95%), Staphylococcus saprophyticus,
klebsiella, Proteus, Enterococcus.
Epidemiologia: + frecuente en mujeres, luego de los 50 aos se
igualan.
Clnica:
Cistitis: disuria, polaquiuria y urgencia urinaria; a menudo tambin
hay nicturia, molestia suprapbica y hematuria macroscpica.
Pielonefritis: fiebre, dolor en la parte inferior de la espalda o el
ngulo costovertebral, nusea y vmito. En 20 a 30% hay
bacteriemia.
o Complicada: sepsis, falla orgnica mltiple, shock y / o IRA.
Prostatitis:
o Infecciosa: disuria, poliaquiuria, fiebre, escalofros, sntomas
de obstruccin a la salida vesical y dolor en la regin
prosttica, plvica o perineal.
o no infecciosa: ms frecuentes.
Diagnstico: anamnesis tiene alto valor predictivo
Urocultivo: lmite de recuento de colonias 102 bacterias/ml
Piuria: 10 leucocitos / microL. Puede haber hematuria.
Tiras reactivas: nitrito presencia de enterobacterias
Los pacientes con sntomas clnicos persistentes despus de 48 a
72 horas de tratamiento antibitico adecuado para la infeccin
urinaria aguda no complicada deben someterse a la evaluacin
4

radiolgica del tracto urinario superior. Adems , la evaluacin

radiolgica est garantizado para los pacientes con pielonefritis
que estn gravemente enfermos o que tambin tienen sntomas
de clico renal o antecedentes de clculos renales , diabetes,
antecedentes de ciruga previa urolgica , la inmunosupresin , los
episodios repetidos de pielonefritis o sepsis urinaria
ECO y TAC son modalidades tiles para evaluar anomalas
anatmicas
Diagnstico diferencial:
o Vaginitis: flujo vaginal mal olor, prurito, dispareunia,
ausencia de urgencia urinaria.
o Uretritis: disuria, piuria. Agentes: clamidia, gonorrea,
tricomoniasis, candidiasis, virus herpes simple e irritantes.
o Anomalas estructurales: divertculos uretrales o estenosis.
o Sd. Vejiga dolorosa: diagnstico por exclusin. Disuria,
urgencia sin evidencia de infeccin.
o Enfermedad inflamatoria plvica: dolor y fiebre. Flujo
cervical purulento y dolor a la movilizacin cervical.
o Nefrolitiasis: clico renal, hematuria. Fiebre es inusual.

Tratamiento:
Cistitis no complicadas: nitrofurantona (> 80% de E. Coli
sensibles), trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX),
Fluoroquinolonas slo cuando hay alta tasa de resistencia.
Pielonefritis: ciprofloxacino o levofloxacino 500mg c/12 horas,
Cefalosporinas de 1 o 3 generacin (Ceftriaxona, cefotaxima,
ceftazidima) (las C 3 > 95% E. coli sensibles), aminoglicsidos
(gentamicina). Considerar aadir empricamente vancomicina para
cocos grampositivos.
En embarazadas: Nitrofurantona 100mg c/6 horas por 7 das,
ampicilina y cefalosporinas (cefalexina) son seguras en el
embarazo.
En hombre: fluoroquinolonas (ciprofloxacino) por 14 das,
trimetoprim-sulfametoxazol, cefalosporinas, aminoglicsidos.
Bacteriuria asintomtica: Slo se trata en embarazadas, en
personas que se sometern a ciruga urolgica y en neutropnicos
y receptores de trasplante renal.

Profilaxis: Las mujeres con UTI sintomtica 2 veces por ao.

Profilaxis continua y la ulterior al coito con Trimetoprim-Sulfametoxazol,
fluoroquinolonas o nitrofurantona.
Pronstico: La Pielonefritis complicada aguda es la progresin de la
infeccin a un absceso renal corticomedular, absceso perirrenal,
pielonefritis enfisematosa, o necrosis papilar. Factores de riesgo para la
progresin a pielonefritis complicada incluyen la obstruccin del tracto
urinario, disfuncin urolgica, resistencia a antibiticos y diabetes
(especialmente para la pielonefritis enfisematosa y necrosis papilar).
6

INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

(VIH/SIDA) E INFECCIONES OPORTUNISTAS MS
FRECUENTES .
Etiologa: retrovirus humanos VIH-1 o VIH-2.

VIH1 (predominante en todo el mundo), tiene grupos M, O y N, M es

el ms importante y de sus el ms importante es el C aunque en
Amrica Latina y Europa el B es ms importante.
VIH2 (frica y Portugal), tiene grupos de la A a la G. Es menos
agresivo y transmisible.

Epidemiologa: en Chile predominio masculino 5:1

Transmisin: Relaciones sexuales, exposicin a sangre / derivados y

madre-hijo. Riesgo depende de:

Tipo de prctica sexual (receptivas)

Carga viral (alta al comienzo de la infeccin y en fases terminales)
Presencia de otras ETS o lesiones genitales

Fisiopatologa: linfocito T CD4+, receptor celular primario para el VIH.

Para que el VIH-1 (gp41+) penetre en las clulas gp120+
(monocitos/macrfagos, microglas, clulas foliculares dendrticas de la
submucosa) es necesario que adems exista un correceptor. Los dos
principales correceptores para el VIH-1 son los receptores de
quimioquinas CCR5 y CXCR4. Una vez que el VIH est integrado al
genoma, los LTCD4 migran a ganglios y desde ah se diseminan al
cerebro, bazo y otros tejidos linfoides como la mucosa intestinal (por su
latencia son un gran reservorio ya que no se eliminan con la terapia
antiretroviral)
Receptores en juego:
Gp120 RCD4: reconocimiento
Gp41 + CXCR4/CCR5: fusin de membranas y liberacin de
material gentico.
*Inmunidad a VIH: Mutacin del receptor de quimioquinas CCR5.

La transcriptasa reversa comete errores incorregibles a una frecuencia

de 103-105: variantes virales.
Clnica: Estadios de la infeccin
1. Infeccin primaria: Sndrome Retroviral agudo: Entre 50 y 90% de los
individuos infectados experimenta un sndrome agudo entre 3-6
semanas despus de la infeccin primaria: Fiebre, adenopatas,
faringitis y rash. CD8 y CD4

2. Infeccin asintomtica con o sin adenopatas persistentes: dura 3-6

meses. Replicacin constante
3. Infeccin sintomtica precoz: CD4 500, candidiasis oral.
4. SIDA: enfermedades oportunistas y/o recuento CD4200. Hay
Pneumocistis, candidiasis esofgica, sarcoma de Kaposi, MAC,
cryptosporidium, Isospora belli y TBC.
Manifestaciones:
Linfadenopata generalizada persistente: adenopata palpable en dos
o ms regiones extrainguinales que persiste durante ms de 3 meses
sin otra explicacin.
Sntomas generales: fiebre durante ms de 1 mes, adelgazamiento
involuntario mayor de 10% del peso corporal, diarrea de ms de un
mes de duracin sin causa evidente.
SNC
Infecciones
Diagnstico:
Screening: ELISA
o Detecta presencia de anticuerpos
o Sensibilidad y Especificidad: 99.5%
o Periodo de ventana (seroconversin) 2-6 semanas
Confirmacin: inmunofluorescencia o Westernblot (ISP)
8

Seguimiento: determinacin de niveles de linfocitos CD4, relacin con

CD8 y carga viral.
A (asintomtico,
B (candidiasis
C (enfermedades
adenopatas
oral, infecciones
marcadoras de
cervicales)
menores)
SIDA)
500 cel/mm3
A1
B1
C1
499-200
A2
B2
C2
3
cel/mm
200 cel/mm3
A3
B3
C3
Tratamiento: 2 ITR anlogos de nucletido + 1 ITR no anlogo o
1 IP o 1 II
Inhibidores de la transcriptasa reversa (ITR): Los + conocidos son los
tipo nucletidos que introducien un falso nuclesido en la cadena de
AND: interrumpen sntesis.
Inhibidores de proteasas (IP): impiden la maduracin del virus (no se
clivan las poliprotenas)
Inhibidores de entrada (IE): impiden que el virus interacte con los
receptores de membrana y penetre en la clula husped.
Inhibidores de integrasa (II): impiden la integracin del genoma viral
al del hospedero.
Profilaxis primaria:
CD4 200 evitar neumona porP. Jiroveci Cotrimoxazol
Serologa + toxoplasma + CD4100 Cotrimoxazol
CD450 evitar MAC Claritromicina
Cuando iniciar tratamiento:
CD4 350
SIDA establecido independiente del recuento de CD4
Bajo 500 ya hay beneficios aunque est asintomtico.
VIH y Embarazo: 75% de las transmisiones verticales ocurren periparto.
La cesrea es ms segura pero si la carga viral es 0 da igual. Protocolo
ACTG076: AZT anteparto, intraparto EV y para RN por 6 semanas
disminuye riesgo. Toda embarazada debe recibir tto completo durante
embarazo y no se discontinua despus del parto. Prohibir lactancia.
Enfermedades Oportunistas en Pacientes con VIH:
Riesgo de infecciones segn recuento de CD4
9

500: Candidiasis vulvovaginal

500-200: Neumona neumoccica, Herpes zoster, TBC, Candidiasis
oral
200-100: Neumona por P. jiroveci
100-50:Meningitis por Cryptococcus, Toxoplasmosis enceflica
50: Mycobacterium avium complex (MAC), Criptosporidium

Segn rgano comprometido:

SNC: Toxoplasmosis, enceflica, encefalitis por CMV, encefalitis
herptica, meningitis tuberculosa, meningitis criptocsica
o Masa cerebral: sndrome focal cerebral (signos focales, cefalea,
fiebre)
Toxoplasmosis: 100 CD4
Imagen: 2 o + lesiones que se refuerzan en anillo
Diagnstico: IgG para toxoplasma (90%
sensibilidad) y PCR
Tto: Sulfadiazina + Pirimetamina o Cotrimoxazol
o Meningitis: no hay focalizacin, + cefalea, compromiso de
consciencia, alteraciones conductuales, fiebre y alteraciones del
LCR.
Criptococo:
LCR: claro, celularidad normal o leve, protenas,
glucosa
Diagnstico: Tincin tinta china, cultivos
Tto: Anforeticina en la hospitalizacin, luego se
puede continuar con Fluconazol.
Ojo: retinitis por CMV (50 CD4) antigua causa ceguera, Tto:
Ganciclovir EV
Esfago: CMV, Herpes, Candida

Pulmn: Neumona por P. jiroveci, TBC, MAC.

o P. Jiroveci
Recuentos 200
Cuadro clnico: tos seca, disnea, fiebre
Patrn Rx: infiltrado retculo-nodular bilateral difuso
Exmenes: LDH
Tratamiento: Cotrimoxazol EV y luego oral por 21 das. En
pacientes con insuficiencia respiratoria corticoides
mejoran el pronstico.
Profilaxis: Cotrimoxazol
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o S. Pneumoniae: Grave bacteremia 60-70% hemocultivos

o TBC:
cuadro: compromiso lbulos inferiores y adenopatas
hiliares
Diagnstico: baciloscoas, PCR, cultivos
Tto: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol.
Intestino (diarrea): Salmonella, C. difficile, Cryptosporidium,
Microsporidium, Isospora belli, MAC, CMV
o Cryptosporidium: diarrea crnica, deshidratacin, recuento
CD4 100
Diagnstico: tincin de Ziehl-Neelsen modificada
Tto: TAR para mejorar niveles de CD4
Endocrino: Supradrenalitis por CMV
*MAC
Recuento 50
Cuadro clnico: CEG, fiebre, sudoracin, peso, diarrea,
hepatoesplenomegalia y adenopatas.
Laboratorio: anemia y fosfatasas alcalinas
Diagnstico: hemocultivo (sensibilidad 90-95%) o cultivo heptico y
MO
Tratamiento: Claritromicina + Etambutol
Neoplasias asociadas a infeccin por VIH:
Sarcoma de Kaposi
o + frecuente en hombres
o Asociado a Virus herpes 8 (agente causal)
o Presentacin: lesiones indoloras, violceas no pruriginosas y
solevantadas en extremidades, tronco, boca y paladar duro.
o Tratamiento: TAR (RT o QT solo en casos avanzados)
Linfoma no Hogkin
Cncer cervico uterino
BIBLIOGRAFA:

Apuntes clases 2013

Up to date
Harrison 18 edicin
Manual Washington de Teraputica Mdica.

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