HEMODILISIS (I)

asegurar el buen funcionamiento del monitor, sino para que la desinfeccin

sea realmente eficaz; el agente desincrustante ms eficaz es el cido actico. En la actualidad existen en el mercado varios productos que mezclan un
agente desincrustante cido con un agente desinfectante que debe tener capacidad bactericida, viricida, fungicida y esporicida.
BIBLIOGRAFA

De Francisco ALM, Escallada R, Fernndez-Fresnedo G, Rodrigo E, Setin M, Heras M

et al. Medida continua de la dosis de dilisis mediante dializancia inica. Nefrologa 1998; 18:408-414.
Sanz Guajardo D, Botella J. Tratamiento de la insuficiencia renal crnica con hemodilisis. En: Llach F, Valderrbano F, eds. Insuficiencia renal crnica, 2.a ed. Madrid: Norma, 1997; 849-851.
Solozabal C. Monitores, dializadores y lquido de dilisis. En: Manual de nefrologa
clnica, dilisis y trasplante renal. Madrid: Harcourt-Brace, 1997; 387-400.

ACCESOS VASCULARES
MEDIDAS DE CONSERVACIN

Evitar las punciones en la arteria radial en todo paciente con insuficiencia

renal crnica (IRC) o futuro candidato.
Evitar las punciones venosas en lo posible, sobre todo en las venas ceflicas
del antebrazo.
En lo posible utilizar material de acero mejor que materiales plsticos (menos trombognicos).
Informar al paciente de estas medidas as como retirar o aflojar el reloj de
la mueca.
Si precisa catter central no utilizar subclavia (riesgo de estenosis). Utilizar
mejor femoral o yugular.
EVALUACIN PRECOZ PREVIA A LA REALIZACIN

Historia: situacin cardiovascular (insuficiencia cardaca, isquemia perifrica). Ecocardiograma. Antecedentes de cateterizaciones previas (abocath,
drum, va central, etc.). Examen fsico para valorar capital arterial y veno33

NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA

so. Valorar mejor acceso posible y si contraindicacin para fstula arteriovenosa (FAV).
Valorar riesgo de flebografa segn funcin renal.
PREPARACIN PARA REALIZACIN

Momento de valoracin. Si hay venas en mal estado, pronto por si precisa flebografa para estudiar el capital venoso y sentar indicacin de FAV
nativa o injerto.
Realizacin de FAV cuando creatinina 4 mg%. En pacientes mayores o
con venas finas con Cr entre 3-4 mg%. En pacientes jvenes con venas
buenas considerar con Cr 5-6 mg%. Valoracin conjunta por el cirujano y
el nefrlogo.
Es obligado realizar flebografa para descartar estenosis si:
Existe edema o desarrollo de venas colaterales en la extremidad donde
se pretende hacer FAV.
Antecedente de catter central previo en el mismo lado o tiene o ha tenido cable de marcapasos.
Antecedente de traumatismo o ciruga en el brazo o regin torcica del
mismo lado.
A veces es aconsejable si el paciente ya ha tenido varios accesos previos
fallidos.
TIPO DE FAV A REALIZAR Y MOMENTO

Si no existe contraindicacin por enfermedad cardiopulmonar intentar realizar FAV. Cirujano experto y aos pueden hacer que de vasos finos se obtenga una FAV adecuada.
En ocasiones una FAV en la mueca hecha con tiempo, aunque no sirva
para ser puncionada, s que puede dilatar la red venosa y permitir anastomosar un injerto en bucle en el antebrazo.
El momento de realizar la FAV depende de la enfermedad de base, del capital venoso y arterial del paciente, de la edad, del tipo de acceso vascular
a realizar.
Si se decide un injerto protsico, ste se implantar unos 2 meses antes del
comienzo de la dilisis.
Si se decide un catter venoso, se har en el da previo al comienzo de la
dilisis.
34

HEMODILISIS (I)

No hacer FAV en un enfermo inestable hemodinmicamente, o muy edematoso por alto ndice de fracaso y posibilidad de perder capital venoso.
CUIDADOS PREOPERATORIOS

Informar al enfermo. Si se precisa utilizar sedacin suave con ansiolticos

para la intervencin.
Evitar deplecin de volumen y procurar una tensin arterial ms bien algo
elevada.
Evitar edemas generalizados que van a dificultar la intervencin, y van a
propiciar fallos precoces.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Paciente sentado en silln reclinable o en decbito supino en cama con

brazo de la FAV extendido y a la misma altura del cuerpo, o ms elevado.
Aplicar calor seco con manta elctrica en brazo de FAV. Evitar hipotensiones en el postoperatorio.
En pacientes de alto riesgo por malos vasos y/o tendencia al espasmo utilizar una dosis de heparina de bajo peso molecular en el postoperatorio
inmediato.
Antiagregantes plaquetarios el da de la ciruga. cido acetilsaliclico 100
a 150 mg diarios o dipiridamol 50-100 mg cada 8 h. En caso de injerto
de PTFE o catter permanente utilizar cido acetilsaliclico + dipiridamol.
Si hubiera espasmos arterial o venoso se administrar perfusin de sulmetn
papaverina.
MEDIDAS PARA EL CORRECTO DESARROLLO Y FUNCIONAMIENTO

Explicar al paciente los cuidados de su fstula. Evitar cualquier maniobra

que impida o dificulte la circulacin arterial o venosa en el brazo de la FAV.
Realizar ejercicio para facilitar la dilatacin de las venas (compresin manual con objeto flexible: pelota de goma, ovillo de lana, muelle, etc.). La
compresin venosa intermitente con ligadura facilita un mayor desarrollo
y dilatacin de la red venosa. Aplicacin de calor seco/hmedo.
Esperar, si es posible, un mnimo de 2 meses antes de realizar las primeras punciones y ms si las venas del paciente no estn adecuadamente
desarrolladas.
35

NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA

BIBLIOGRAFA

Allon M, Bailey R, Ballard R et al. A multidisciplinary approach to hemodialysis access:

Prospective evaluation. Kidney Int 1998; 53:473-479.
Besarab A, Schur Y, Moore ED, Cooper SG, Kaufman JL. Current concepts in the creation, maintenance and preservation of hemodialysis access. Semin Dial 1996; 9
(Supl 1):1-54.
Himmelfarb J, Couper L. Dipyridamole inhibits PDGF- and bFGF-induced vascular smooth muscle cell proliferation. Kidney Int 1997; 52:1671-1677.
Schwab SJ, Besarab A, Beathard G et al. NKF -DOQI clinical practice guidelines for
hemodialysis vascular access. Am J Kidney Dis 1997; 30 (Supl 3):150-191.
Twardowski ZJ. Percutaneous blood access for hemodialysis. Semin Dial 1995; 8:175186.

INDICACIONES DE LA HEMODILISIS
PUNTOS CLAVE

La dilisis no es un tratamiento exento de riesgos y adems pone en marcha una serie de reacciones, la mayor parte de ellas poco sintomticas a
corto plazo, por el contacto repetido con sustancias extraas (dializador,
lneas, agentes esterilizantes, bao de dilisis): proceso crnico de activacin de mediadores de la inflamacin.
Lo fundamental es un diagnstico precoz de la insuficiencia renal crnica
y un seguimiento adecuado en la etapa predilisis que conlleve una entrada
programada en dilisis.
Los esfuerzos se deben dirigir a cmo prolongar el perodo predilisis el mximo posible sin que exista detrimento para el estado clnico del paciente.
ABSOLUTAS PARA SITUACIONES CLARAS

36

Sntomas urmicos: nuseas, vmitos.

Pericarditis urmica.
Hiperpotasemia no por exceso diettico o tratamiento con IECA.
Acidosis metablica severa no controlable con tratamiento mdico.
Sobrecarga de volumen que no sea por transgresin diettica (sal).