INTRODUCCION

Se entiende por hemorragia digestiva, la prdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo,
desde el esfago hasta el ano. Puede ser alta o baja; la alta es aqulla que se produce sobre el ngulo de Treitz, y la
baja, la que tiene su origen bajo l.
Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas. Si se analizan los casos de etiologa comprobada en el
hospital, se puede observar que aproximadamente en el 10% de ellos, la hemorragia es secundaria a una
enfermedad sistmica, ya sea un trastorno hematolgico o una septicemia. En el resto de los casos, se comprueban
lesiones locales del tubo digestivo, siendo stas ms frecuentes en las regiones ms distales. En cambio, en la
consulta ambulatoria de gastroenterologa, puede apreciarse que la hemorragia se origina casi siempre en lesiones
locales del tracto gastrointestinal, aumentando el porcentaje de ellas en el colon, recto y ano (80% de los casos).
I.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

1.-DEFINICION
Es la prdida de sangre originada en el esfago, estmago o duodeno hasta el ngulo de Treitz. Las dos causas ms
habituales son por lcera pptica y la secundaria a hipertensin portal.
2.- EPIDEMIOLOGIA

Incidencia: 50150/100.000 /ao

Es ms frecuente en hombres (2,5:1)
Mortalidad por HDA en pacientes hospitalizados es del 4 al 14 % y por HDA de origen no varicoso es de 1 al
4 %.
25% de los pacientes con vrices pueden morir en su primer episodio de sangramiento.
En Peru:
83% de las hemorragias son altas y 17% bajas
63% son varones y 37% mujeres
66% son mayores de 60 aos
Las principales causas de hemorragia digestiva alta son: lcera duodenal (24,5%), lcera gstrica (19,8%) y
vricesesfagogstricas (15%).

3.- FACTORES DE RIESGO

Edad > 60 aos

Patologa concomitante (cirrosis heptica, alteraciones de la coagulacin).
Ingesta de frmacos (antiinflamatorios no esteroidales, anticoagulantes, ASPIRINA: Aproximadamente 13%
ms de riesgo de Hemorragia).
Antecedentes personales de lcera.
Sangrado anterior.
Ingesta excesiva de alcohol.

4.- CLASIFICACION ETIOLOGICA

I.-HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA
1.- VRICES ESOFGICAS: Dilataciones venosas del plexo submucoso del esfago que aparecen para
descomprimir el sistema venoso portal.
II.-HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA
1.- ULCERA PPTICA: Una o ms lesiones consistentes en prdida de sustancia de la pared gstrica, cuya
profundidad alcanza a la muscular propia, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esfago, estmago o
duodeno.
3.- ESOFAGITIS: Inflamacin del tercio inferior de la mucosa esofgica producido usualmente por reflujo gastro esofgico. nicamente en esofagitis graves se presenta una HDA y es raro que precise tratamiento endoscpico.
4.- LESIN DE MALLORY-WEISS: Desgarro de la mucosa del esfago distal y cardias, secundario a la hiper presin
producida por vmito.

5.- LESIN DE DIEULAFOY: Vaso sanguneo superficial en la submucosa (anormal) de gran tamao que se rompe.
La localizacin ms frecuente es en la parte alta del estmago, cuerpo gstrico o fundus. Por ello, cuando cede la
hemorragia es muy difcil de visualizar.
5.- DIAGNOSTICO
A) CUADRO CLINICO
La historia y el examen fsico del paciente aportan una informacin esencial para la evaluacin inicial de las personas
que presentan una hemorragia del tracto gastrointestinal.
Historia hallazgos incluyen debilidad, mareo, sncope asociado con hematemesis (vmitos de caf molido), y melena
(heces negras con un olor podrido). La presencia de hipotensin postural indica la prdida de sangre ms rpida y
grave.
Los pacientes pueden tener antecedentes de dispepsia (sntomas especialmente nocturnos), enfermedad ulcerosa,
saciedad temprana, el uso de aspirina o AINEs.
Un historial de uso crnico de alcohol de ms de 50 g / da o de la hepatitis (B o C) crnica aumenta el riesgo de
hemorragia por varices, ectasia vascular antral gstrica, o gastropata portal.
La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: sndrome de Mallory-Weiss.
B) .- EXAMEN FISICO
El objetivo de la exploracin fsica del paciente es evaluar para el choque y prdida de sangre.
La evaluacin de la paciente para la inestabilidad hemodinmica y signos clnicos de mala perfusin es importante en
la evaluacin inicial temprana de los pacientes con hemorragia masiva.
Signos y sntomas clnicos de compromiso hemodinmico preocupantes incluyen taquicardia de ms de 100 latidos
por minuto (lpm), presin arterial sistlica inferior a 90 mm Hg, extremidades fras, retardo en el enrojecimiento del
lecho ungueal. sncope, visin borrosa, zumbido de odos, mareos, apnea, hematemesis en curso o la presencia de
heces de color marrn o rojo brillante, que requiere una rpida transfusin de sangre.
Los signos de enfermedad heptica crnica deben tenerse en cuenta, incluyendo angiomas (araas vasculares),
ginecomastia, eritema palmar, esplenomegalia, ascitis, edema pedal, y asterixis.
C) .- ESTUDIOS DE IMAGEN
ENDOSCOPA DIGESTIVA ALTA:
Se procurar realizarla precozmente (Dentro de las 12 horas del tiempo 0 de sangrado), una vez se haya logrado
remontar al paciente y cuando ste se encuentre estable hemodinmicamente. Siempre que sea posible se efectuar
con sedacin del paciente.
Signos endoscpicos de valor Pronstico:

ARTERIOGRAFA:
Su indicacin se halla limitada a aquellos pacientes con HDA que presentan una hemorragia persistente y no ha
podido localizarse su origen por endoscopia alta o baja, y que, por su gravedad, resulta necesario llegar a un
diagnstico de la lesin.
Para que esta tcnica sea rentable, desde un punto de vista diagnstico, es condicin imprescindible que al inyectar
el contraste se est produciendo una extravasacin sangunea activa en una cantidad mnima de 0,5 ml/min.
GAMMAGRAFA MARCADA CON TECNECIO:
En esta exploracin la acumulacin del radioistopo en el lugar de la hemorragia puede ser detectada por el contador
gamma. Se utilizar en aquellos casos de HD de origen no aclarado. Puede detectar el punto sangrante si la
velocidad es mayor a 0.05 ml/min
D).- ESTUDIOS DE LABORATORIO

Hematocrito y hemoglobina
Grupo sanguneo y Rh
Hemograma
Nitrgeno ureico y creatinina (dado que consecuencia de hemorragia puede ser una insuficiencia renal
aguda)
Estudios de coagulacin (protrombina y plaquetas)
Electrolitos en plasma
Enzimas hepticas y bilirrubinas

6.- TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
1. Reposicin de volumen y restauracin de presin arterial. Este es el objetivo inmediato en toda hemorragia
(prioritario a la recuperacin de la anemia). Para ello, se administrarn en el menor plazo, fluidos por va
intravenosa (2 vas), cuya cantidad y tipo se decidirn en funcin de la situacin del paciente (1 cristaloides,
2 coloides, 3 glbulos rojos, 4 hemoderivados). Con frecuencia debe hacerse incluso antes de la
realizacin de la historia clnica detallada.
2. Acceso venoso central ocasional (lograr PVC entre 5 10 cm H2O): ante toda hemorragia importante.
3. Balance hdrico (diuresis > 30 ml/h) dado que la hemorragia puede ocasionar Insuficiencia Renal aguda.
4. Estimacin de prdidas: Lo que el paciente dice que ha sangrado es de lo real, y lo que nosotros vemos es
la mitad.
5. Mantencin de la hemoglobina sobre 8g/dl (o Ht > 20 en menores de 30 aos y > 30 en mayores de 30 aos).
La primera medicin es optimista, por ejemplo si el Ht es 30 hay que bajarle 5, dado que el paciente cuando
llega en sangrado agudo se encuentra hemoconcentrado. El verdadero hematocrito se observa a las 24
horas de estabilizado el paciente. La administracin de plasma o plaquetas estar indicado nicamente
cuando se detecte un trastorno grave de la coagulacin, lo cual ocurre en contadas ocasiones, excepto en los
pacientes que toman anticoagulantes.
6. Rgimen 0. Realimentacin precoz luego de estabilizacin y de conocer la causa del sangrado, sobre todo si
la causa es lcera, ya que es teraputico (4-6 horas).
7. Sonda nasogstrica ocasional en casos especiales, no de rutina
MANEJO DE FLUIDOS Y SANGRE:
Baja perdida-Cristaloides, Mayor prdida Coloide o Sangre (El volumen sanguneo total de un hombre promedio
constituye aproximadamente el 8% de su peso corporal total).

TRATAMIENTO MDICO
TRATAMIENTO ESPECFICO ULCERA GASTRO DUODENAL

Omeprazole IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por tres das

Alternativamente bloqueadores H2 (Famotidina) IV en bolo.

GASTRITIS EROSIVAS LCERAS DE STRESS

Omeprazole IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por 72 hrs

Alcalinizacin gstrica post endoscopia: Dar de comer

En pacientes que toman medicamentos ulcergenos, como los AINE o los inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (ISRS), y que se presentan con una lesin gastrointestinal hemorrgica, el uso de estos frmacos debe
interrumpirse.
A) TRATAMIENTO ENDOSCPICO
Una vez identificada la lcera sangrante, se puede proceder a su tratamiento local por va endoscpica para controlar
la hemorragia.
Las tcnicas endoscpicas son las siguientes:
1.- La inyeccin de epinefrina o esclerosantes
La inyeccin de adrenalina (1:10.000) en los cuatro cuadrantes de la lesin permite controlar muy bien la hemorragia.
Se ha comprobado que inyectando una cantidad importante (>13 ml) se consigue una hemostasia superior, lo que
parece indicar que la inyeccin endoscpica acta en parte comprimiendo y taponando el vaso sangrante. Por si sola
la inyeccin de epinefrina conlleva a un porcentaje importante de recidiva por ello se combina con tratamiento trmico
adicional.
Las soluciones esclerosantes utilizadas hoy en da incluyen etanol, polidocanol, y sulfato tetradecil de sodio.Los
esclerosantes crear hemostasis mediante la induccin de trombosis, necrosis de los tejidos, y la inflamacin en el
sitio de inyeccin.
2.- Electrocoagulacin bipolar
La sonda bipolar consta de bandas de electrodos que producen un campo elctrico que calienta la mucosa y el
recipiente alterna. Los electrodos estn recubiertos con oro para reducir la adhesividad. Las sondas son rgidos con
el fin de permitir que la presin adecuada a la embarcacin a aponer las paredes y por lo tanto producir la
coagulacin coaptive cuando se transmite la energa de campo elctrico.

3.- El argn plasma coagulador

Argn plasma es una tcnica en la que una corriente de electrones fluye a lo largo de una corriente de gas argn. La
coagulacin es similar a cauterio monopolar, con el flujo de corriente que va desde un punto de alta densidad de
corriente (el punto de contacto del gas con la mucosa) a una zona de baja densidad de corriente (la almohadilla
conductora sobre el cuerpo del paciente). el coagulador de plasma de argn es para las lesiones superficiales <
1mm.
4.- La fotocoagulacin con lser
Fototerapia con lser utiliza un lser de Nd: YAG para crear la hemostasia mediante la generacin de calor y
coagulacin buque directa. Este es un mtodo trmico sin contacto. No es tan eficaz como la coagulacin coaptive,
porque carece del uso de la compresin para crear un efecto de taponamiento. Para llevar a cabo la coagulacin con
lser, el rea cerca del recipiente se inyecta primero con epinefrina para reducir el flujo sanguneo
5.- Aplicacin de hemoclips o endoclips
Con una cuidadosa colocacin de la grapa, el cierre del defecto es posible. Por lo general, se aplican varios clips.
Varan en el tamao y la fuerza del clip. Cuatro modelos de hemoclips estn disponibles: QuickClip2, que es giratorio;
Clip Resolucin, que puede ser abierto de nuevo despus de su cierre; TriClip, que cuenta con 3 puntas; y InScope,
que es un aplicador de multiclip con 4 endoclips. El videoclip Resolucin parece ser el clip actual de eleccin por
endoscopistas experimentados.
Hay algunas situaciones clnicas en las que endoclips puede ser preferido sobre otros mtodos hemostticos. Estos
incluyen el tratamiento de las lceras en pacientes que estn coagulopata o que requieren anticoagulacin en curso.
6.- Aplicacin de materiales hemostticos, incluyendo pegamento biolgico
El uso de pegamento de fibrina en la terapia de inyeccin se ha demostrado tener xito, con resultados similares a
los de las inyecciones de epinefrina.
B) TRATAMIENTO QUIRRGICO
El momento de la indicacin y la tcnica a realizar son los pilares principales de una desicin correcta.
1-Inestabilidad hemodinamica a pesar de la reanimacion vigorosa (transfusion > 6 unidades)
2-Imposibilidad de detener la hemorragia con las tecnicas endoscopicas
3-Repeticion de la hemorragia tras la estabilizacion inicial (hasta dos tentativas de lograr la hemostasia
endoscopicamente)
4-Shock asociado a hemorragia recurrente
5-Hemorragia lenta y continuada con necesidad de transfusin de mas de 3 unidades/dia
Las tcnicas a realizar sern de acuerdo a la experiencia del cirujano y el riesgo quirrgico del enfermo. Tales como:
Vagotoma troncular piloroplasta, es ms rpida y menos traumtica, elimina factor vagal, baja mortalidad
postoperatoria, pero alto ndice de recidiva del sangrado .
-Vagotoma ms Gastrectoma 4/5 elimina todo el factor sangrante, usada en fracaso de otras tcnicas.
-Gastrectoma total: en casos especiales. Estado general del paciente, edad, obesidad, repeticin de sangrado
indican la tcnica a usar.
-En lcera Duodenal la Vagotoma ms piloroplasta y sutura de la lcera es lo ms adecuado.
-En lcera Gstrica, Gastrectoma y Sutura de la lcera: Gastrectoma subtotal Bilroht I, reseccin en cua de lcera
HEMORRAGIAS RELACIONADAS CON LA HIPERTENSIN PORTAL
Las hemorragias digestivas altas constituyen una complicacin grave de la hipertensin portal, generalmente en el
contexto de la cirrosis.
TRATAMIENTO MDICO
VARICES ESOFAGICAS:
Frmacos vasoactivos
Somatostatina / Anlogos:

 Octreotide IV (100microgr/kg 0.50 microgr/kg/hr 100 microgr/8hr SC)

Terlipresina 2mg antes de la endoscopa terapetica seguidos de 1 mg cada 4 horas.
En pacientes con cirrosis es necesario considerar el tratamiento farmacolgico orientado a la atenuacin de la
hipertensin portal. La vasopresina causa vasoconstriccin esplcnica. Desafortunadamente, este frmaco induce
tambin una importante vasoconstriccin cardaca, con la consiguiente isquemia miocrdica. Aunque en la prctica
clnica la vasopresina se ha combinado con nitroglicerina, la somatostatina o su anlogo sinttico, el octretido, son
los frmacos vasoactivos de eleccin. La infusin i.v. continua de estos frmacos determina un control temporal de la
hemorragia y permite ganar tiempo para la reanimacin y el establecimiento de un diagnstico adecuado.
TRATAMIENTO ENDOSCPICO
Hay estudios que indican que una endoscopia temprana (en las primeras 15 h desde la presentacin) puede influir
considerablemente en la supervivencia de hemorragia varicosa.
Si se identifican unas varices esofgicas sangrantes, se puede controlar la hemorragia mediante la escleroterapia o la
ligadura de las mismas. La ligadura produce menos complicaciones y, cuando se cuenta con la experiencia
necesaria, es el tratamiento de eleccin. Estas tcnicas endoscpicas (que a veces hay que repetir hasta tres veces
en 24 h) permiten controlar el sangrado hasta en el 90% de los pacientes con varices esofgicas.
PREVENCIN DE LAS RECIDIVAS HEMORRGICAS
Una vez controlada la hemorragia inicial, es prioritario prevenir las hemorragias recurrentes. Si no se aplica ningn
otro tratamiento, aproximadamente el 70% de los pacientes sufren otro episodio hemorrgico en menos de 2 meses.
El tratamiento mdico para prevenir nuevas hemorragias consiste en la administracin de un -bloqueante no
selectivo, como nadolol, y un antiulceroso, como un IBP o sucralfato. Este tratamiento se combina con la ligadura
endoscpica, repetida cada 10-14 das hasta que se han erradicado todas las varices.
II.

HEMORRAGA DIGESTIVA BAJA

I
DEFINICIN
En la mayora de los artculos de revisin sobre este tema, la hemorragia digestiva baja aguda se refiere a:
la prdida de sangre desde el tracto gastrointestinal de reciente comienzo
que emana de un lugar distal al ligamento de Treitz
lo que resulta en la inestabilidad de los signos vitales, anemia y / o necesidad de transfusin de sangre
En un 90% de los casos, el modo en que se exterioriza el sangrado es en forma de rectorragia, hematoquecia o
diarrea sanguinolenta. En algunos casos, sin embargo, la hemorragia puede manifestarse en forma de melenas,
segn el dbito del sangrado y el tiempo de permanencia de la sangre en el intestino.
Tomada esta referencia anatmica, clnicamente la hemorragia se presentar en forma de melena, hematoquecia,
rectorragia y sangre oculta en heces, que cursar con prdidas mayores o menores de sangre, cuyas caractersticas
pueden variar dependiendo del lugar de origen, de la rapidez de aparicin o del volumen de la misma.

Melena: Deposiciones de sangre expulsada por el recto negruzca, untuosas, alquitranada y malolientes
mezcladas con material fecal, que suelen provenir de tramos altos del tubo digestivo, siendo ms negra
cuanto ms tiempo permanezca en el mismo.
Hematoquecia: Deposiciones de sangre rutilante,roja, fresca y brillante que puede preceder a la defecacin, ir
mezclada con ella o ser independiente de aqulla. En general su origen obedece a lesiones localizadas por
debajo del ngulo de Treitz, aunque a veces proviene de sangrados altos abundantes que provocaran
aceleracin del trnsito intestinal y por tanto mnimo contacto con los fermentos digestivos, apareciendo por
el recto como sangre no modificada.
Rectorragia: Emisin de sangre por va rectal, cualquiera que sea su origen digestivo.
Sangre oculta: La sospecha de pequeas prdidas de sangre en el material fecal por el recto, que no son
objetivables macroscpicamente, podremos diagnosticarlas mediante la positividad de los test de laboratorio
(Guayaco) o anlisis microscpicos de las heces. Puede provenir de cualquier parte del aparato digestivo.
Hemorragia de origen oscuro: Es la hemorragia de origen desconocido que persiste o recurre,despus de
realizada endoscopia alta y baja. Puede presentarse como hemorragia oscura, manifestndose entonces con
anemia ferropnica y/o pruebas positivas para sangre en heces y como hemorragia de origen desconocido
pero visible.
Falsa hemorragia: tincin de heces de color rojo que simula la emisin de sangre. El colorante natural E-120,
cido carmnico puede conferir un aspecto al material fecal que lo haga difcil de distinguir de la sangre. Esta
incluido en la lista de aditivos de la unin europea, con la calificacin de Ingesta Diaria Admitida (IDA).Se
emplea en conservas vegetales, mermeladas, helados, productos crnicos, lcteos, como el yogur y el queso

fresco, y bebidas, tanto alcohlicas como no alcohlicas. Las heces as teidas suelen adquirir un aspecto
ms rosado con la exposicin al aire, en lugar de ms oscuro como ocurre con la sangre.
La fuente de la hemorragia digestiva aguda no siempre es evidente a partir de la historia inicial y el examen fsico. La
aparicin aguda de hematoquecia es la presentacin clnica ms frecuente de la hemorragia aguda digestiva baja,
que necesiten hospitalizacin y una evaluacin inmediata y gestin. Nos centraremos en la evaluacin de
hematoquecia asociado con la inestabilidad de los signos vitales, anemia y / o necesidad de transfusin de sangre.
Las limitaciones de esta definicin se reconocen, como la fuente de la hemorragia en un subgrupo de pacientes con
rectorragia ser a partir del tracto gastrointestinal superior, y melena en algunos pacientes se deber a una fuente
distal al ligamento de Treitz.
Esta directriz se no destinado a pacientes que se presentan con las heces que es positivo para sangre oculta,
sangrado crnico de origen oscuro, o sangrado autolimitado obvio que la probabilidad de un cambio en los signos
vitales o anemia es baja ( por ejemplo ., sangrado salida anal) .
De una forma prctica es toda hemorragia fuera del alcance de la endoscopia digestiva alta. Se trata de un problema
frecuente, cuya incidencia aumenta con la edad, y con un amplio espectro clnico que oscila desde el sangrado leve,
muchas veces causado por una afeccin anorrectal benigna, hasta el grave, que puede llegar a poner en peligro la
vida del paciente.
II

EVALUACIN INICIAL

Puntos histricos que se registran son:

la naturaleza y duracin del sangrado, incluyendo color de las heces y la frecuencia

sntomas asociados, como dolor abdominal, reciente cambio en los hbitos intestinales, la fiebre, la
urgencia / tenesmo, la prdida de peso.

La sintomatologa acompaante puede ser orientativa: el dolor abdominal sugiere una etiologa isqumica o
inflamatoria, mientras que los divertculos y la angiodisplasia causan hemorragia indolora. El dolor anal
acompaa a la hemorragia producida por fisura anal o hemorroides. La hemorragia acompaada de diarrea
sugiere enfermedad inflamatoria intestinal o infeccin, mientras que el estreimiento puede asociarse a
proceso neoformativo o hemorroides. El cambio de ritmo deposicional debe hacer sospechar un proceso
neoplsico, sobre todo en mayores de 50 aos.

La historia personal o familiar de epistaxis, hemorragia dental, metrorragias o aborto recurrente hacen
considerar la posibilidad de enfermedad de Rendu-Osler, o coagulopatas congnitas. Un dato importante es
la forma de presentacin de la hemorragia, que en el caso de la HDB suele ser en forma de hematoquecia
(hasta un 10% de las hemorragias supuestamente bajas tienen en realidad un origen alto). No obstante, el
aspecto puede ser de melena en casos de hemorragia procedente de tramos altos del intestino delgado o en
hemorragias de bajo dbito del colon derecho.

antecedentes de inters, incluyendo episodios previos de hemorragia, trauma, cirugas abdominales

anteriores, la enfermedad de lcera pptica anterior, antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, la
historia de la radioterapia en el abdomen y la pelvis, y antecedentes de disfuncin orgnica importante
(incluida cardiopulmonar, renal y enfermedad heptica)

medicamentos recientes / actuales (como los AINE, aspirina y anticoagulantes), y alergias.

presencia o ausencia de dolor en el pecho / palpitaciones, disnea en reposo o de esfuerzo, aturdimiento o

sntomas posturales.

Los exmenes fsicos deben incluir (como mnimo):

grabacin inmediata de los signos vitales con los cambios posturales. Una gota de> 10 mm Hg o un
aumento de> 10 latidos / min en el pulso es indicativo de prdida aguda de sangre de> 800 ml (15% del
volumen de sangre circulatoria total). Taquicardia y taquipnea marcada, asociado con hipotensin y estado
mental deprimido es indicativo de una prdida de sangre de> 1.500 ml (30% de volumen de sangre
circulatorio).

cardiopulmonar, abdominal y un examen rectal digital, para comprobar la presencia de sangre y evaluar la
presencia de patologa anorrectal benigna o masas rectales. En abdomen se buscarn visceromegalias o
masas abdominales.

Los estudios iniciales de laboratorio deben incluir:

medicin del recuento sanguneo completo; hay que recordar que el valor inicial de hemoglobina /
hematocrito puede no reflejar el grado de prdida de sangre debido a la contraccin de volumen, y puede
disminuir de manera significativa despus de la hidratacin.

Electrolitos sricos, nitrgeno de urea en sangre, y la creatina. En la hemorragia digestiva alta, el suero de la
sangre de urea nitrgeno puede levantarse sin un aumento proporcional de la creatinina srica. Esto parece
ser debido a la absorcin de las protenas de la sangre en el tracto gastrointestinal, y de la deshidratacin .
Sin embargo, la ausencia de un aumento de nitrgeno ureico en sangre no descarta una fuente
gastrointestinal superior.

perfil de coagulacin (PT / PTT), sobre todo si hay antecedentes de enfermedad heptica o si el paciente ha
estado tomando medicamentos tipo anticoagulantes y pruebas cruzadas

electrocardiograma para los pacientes > 50 aos de edad, los pacientes ms jvenes con factores de riesgo
de enfermedad arterial coronaria o antecedentes de trastornos del ritmo, o pacientes con dolor de pecho /
palpitaciones asociadas con el episodio hemorrgico

Reanimacin
El objetivo de la reanimacin es la restauracin de euvolemia y estabilidad resultante en los signos vitales. Medidas
de resucitacin incluyen la administracin inicial de fluido a travs de catteres de gran calibre intravenosos. La
cantidad de transfusiones de glbulos rojos y de los productos sanguneos debe ser individualizado. Hay posibles
efectos adversos de la transfusin de sangre; el objetivo de la transfusin debe ser reducir al mnimo el riesgo de
complicaciones debido a la prdida de glbulos rojos y / o correccin de la coagulopata, y no a transfundir a un nivel
arbitrario de la hemoglobina / hematocrito.
Los pacientes con bajo riesgo y alto riesgo de resultados adversos durante la hospitalizacin tuvieron entre sus
Caractersticas: del grupo con alto riesgo de resultados adversos fueron: una mayor prevalencia de enfermedades
comrbidas (renal, heptico, pulmonar, hematolgicas, neurolgicas, o cardiaca), una albmina srica baja, un
tiempo de protrombina mayor, y una bilirrubina srica superior. La admisin a la unidad de cuidados intensivos o en
otro entorno supervisado es adecuado para aquellas personas que no responden a las medidas iniciales de
reanimacin (es decir., Hipotensin persistente / taquicardia y la necesidad de transfusin). El monitoreo inicial en
un entorno intensivo es razonable para el paciente con enfermedad comrbida significativa, incluso si los signos
vitales se han estabilizado con la reanimacin inicial.
III

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA EN RELACION CON LA EDAD

1

LACTANTES Y NIOS :
Divertculo de Meckel
Plipos
Clitis ulcerosa
Duplicaciones intestinales
HASTA 60 AOS:
Enfermedad diverticular
Enfermedad inflamatoria intestinal
Plipos
Malformaciones arteriovenosas congnitas

MAYORES DE 60 AOS:
Displasias vasculares
Diverticulosis
Carcinoma
Proctitis radiogena

ORIGEN DE LA HDB
1

Causas Mecnicas:
Enfermedad Diverticular
Causas Sistmicas:
Discrasias sanguneas
Colagenopatas
Sindrome urmico
Anomalia congnita:
Diverticulo de Meckel

CAUSAS INFLAMATORIAS

Clitis ulcerosa
Diverticulitis
Enfermedad de Crohn
Tuberculosis intestinal
Enterocolitis por radiacin
Enterocolitis infecciosa
Enterocolitis txica

CAUSAS NEOPLSICAS

Carcinoma
Plipos:
*Adenomatoso y velloso
*Poliposis familiar
*Peutz-Jeghers
Leiomioma
Sarcoma
Lipoma
Metstasis ( melanoma )

CAUSAS VASCULARES

Hemorroides
Angiodisplasias
Trombosis mesentrica
Telangiectasia hemorrgica
Hemangioma
Fstula aortoduodenal
Aneurisma artico

CAUSAS FRECUENTES DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Diverticulosis clica
Slo el 3-5% de los pacientes con diverticulosis clica presentan una hemorragia digestiva por esta causa. La
elevada prevalencia de esta entidad en los pases occidentales, en especial en pacientes mayores de 60 aos,
determina que sea una de las causas ms frecuentes de HDB junto a la angiodisplasia. El diagnstico de certeza es
difcil de establecer y a menudo debe realizarse por exclusin de otras lesiones potencialmente sangrantes.
A pesar de que el colon izquierdo est afectado con mayor frecuencia, en el 70% de los casos la hemorragia tiene su
origen en divertculos del colon derecho. La hemorragia por divertculos cede espontneamente en la mayora de
pacientes (80-90%), aunque puede recidivar hasta en un 25% de casos durante la hospitalizacin. El tratamiento
endoscpico hemosttico puede ser una opcin eficaz si se consigue identificar el punto sangrante. La embolizacin
arterial se reserva para pacientes no candidatos a ciruga. El tratamiento quirrgico debe reservarse para los
pacientes con hemorragia persistente o recidivante.
Angiodisplasia intestinal
En pacientes de edad avanzada la angiodisplasia es la segunda causa de hemorragia de origen intestinal en orden
de frecuencia y la primera en casos de hemorragia de origen indeterminado despus del diagnstico inicial. Se trata
de ectasias vasculares que se distribuyen de forma difusa en la mucosa y la submucosa de la pared intestinal, con un
dimetro menor a 5 mm, que se localizan preferentemente en el ciego, el colon ascendente e leon distal. Menos de

un 10% de estos pacientes presentarn una hemorragia digestiva, la cual puede manifestarse en forma de
hemorragia aguda o anemia ferropnica por prdidas crnicas.
La recidiva en el seguimiento se sita alrededor del 25-50%. El diagnstico se establece mediante colonoscopia o
arteriografa. En la endoscopia se visualizan como manchas rojizas de pequeo tamao, planas o poco
sobreelevadas, mostrando con frecuencia el entramado vascular. Los hallazgos angiogrficos caractersticos
consisten en la presencia de hipervascularizacin, vasos tortuosos y visualizacin precoz de una vena de retorno de
gran calibre que se mantiene opacificada en fases tardas.
La hemorragia por angiodisplasia frecuentemente representa un problema teraputico por la existencia de lesiones
mltiples o difusas en la que ha fracasado el tratamiento endoscpico o quirrgico o por lesiones no identificadas o
inaccesibles a la terapia. El tratamiento ms utilizado ha sido el hormonal con una asociacin de estrgenos y
progestgenos, pero no debe utilizarse puesto que, en un estudio multicntrico aleatorizado a doble ciego realizado
en hospitales espaoles, el porcentaje de recidivas hemorrgicas en pacientes que recibieron tratamiento hormonal
fue similar al grupo placebo, y no est exento de efectos secundarios. Los anlogos de somatostatina de accin
prolongada (p. ej., lanretido 60 mg en una dosis mensual) constituyen una alternativa teraputica si se confirma su
eficacia sugerida en series no controladas con escaso nmero de pacientes. El tratamiento debe complementarse
con hierro intravenoso y en ocasiones transfusiones para mantener al paciente con cifras normales o al menos con
anemia leve y bien tolerada.
Divertculo de Meckel
La ulceracin de la mucosa gstrica ectpica en un divertculo de Meckel puede causar HDB recidivante o anemia
crnica. La radiologa convencional con contraste baritado o la gammagrafa con pertecnetato de 99Tc suelen
localizar esta lesin. Puede considerarse que la hemorragia se debe al divertculo de Meckel cuando el punto
sangrante localizado por la angiografa-TC o la arteriografa coincide con el divertculo observado en la radiologa, o
cuando sta es la nica lesin potencialmente sangrante hallada despus del estudio exhaustivo de todo el tubo
digestivo. El tratamiento es la reseccin quirrgica.
Las enfermedades inflamatorias del colon
HDB puede ocurrir por enfermedades inflamatorias del colon. Los diversos tipos de enfermedades inflamatorias del
colon pueden ser indistinguible a la presentacin inicial. Los resultados de dolor abdominal, HDB, la fiebre y la
deshidratacin son comunes a todos. Endoscpicamente, la mucosa puede aparecer edematosa, friable y ulcerada
en cualquier tipo de colitis, aunque ciertas caractersticas pueden ayudar en el diagnstico como se discute a
continuacin. Las formas ms comunes de la enfermedad inflamatoria intestinal en el anciano son la colitis
isqumica, colitis infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal idioptica y la colitis postirradiacin.
La colitis isqumica
La colitis isqumica representa el 3% y el 9% de todos los casos de HDB en los ancianos. Aterosclerosis colon es
casi universal en los ancianos y predispone a la colitis isqumica. Resultados colitis isqumica de la reduccin del
suministro de sangre a los dos puntos de una variedad de factores tales como hipotensin y eventos emblicos
vasculares. Aunque el evento precipitante o factores que conducen a la lesin no pueden ser identificados, una
historia de una hipotensin apoya el diagnstico. Los pacientes a menudo se presentan con menor tipo calambres
abdominales del dolor seguido de hematoquecia o diarrea con sangre. HDB rara vez es grave. La colitis isqumica
implica comnmente las reas de las cuencas de los dos puntos que son el colon derecho, ngulo esplnico y unin
recto-sigmoide. Aunque por lo general aguda, algunos pacientes pueden desarrollar una colitis crnica que se
asemeja enfermedad intestinal inflamatoria idioptica. Con mayor frecuencia se segmentaria en la naturaleza con
preservacin rectal, simulando la aparicin de la enfermedad de Crohn. A menudo no responde al tratamiento colitis
estndar y puede ser complicada por perforacin o formacin de estenosis que requiere intervencin quirrgica .
Colitis infecciosa
Las personas mayores tienen un mayor riesgo de colitis infecciosa y sus complicaciones como HDB. La mortalidad de
los aumentos de colitis infecciosas con la edad. HDB rara vez es masiva en los pacientes con colitis infecciosa.
Hematoquecia se observa en menos de 10% de los casos . Las causas ms comunes de infecciones entricas en los
ancianos son Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. Coli 0157: H7 y Clostridium difficile . C. difficile debe ser
considerado en pacientes de edad avanzada en la atencin a largo plazo y los hospitales y en los pacientes que han
sido recientemente tratados con antibiticos. Colitis infecciosa a menudo se presenta con una historia de pescado
poco cocidos o el consumo de carne y durante los brotes de diarrea con sangre en la comunidad y en centros de
atencin a largo plazo o los hospitales. E. Coli 0157: H7 puede causar complicaciones importantes, como la prpura
trombtica trombocitopnica aguda y la muerte en las personas de edad .
Enfermedad intestinal inflamatoria idioptica

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Enfermedad intestinal inflamatoria idioptica (IBD) se produce en las personas mayores, aunque con mucha menos
frecuencia que en las poblaciones ms jvenes. Hay un bi-modalidad en la EII, con un segundo pico ocurre entre las
edades de 60 y 70. Aproximado del 15% de todos los pacientes con EII presentan sntomas despus de la edad de
65 aos. Aunque la HDB es comn con EII, hematoquecia grave es poco frecuente. HDB en la EII representa
hospitalizaciones en el 6% de los pacientes con enfermedad de Crohn y el 1,4% al 4,2% de los pacientes con colitis
ulcerosa.
Colitis por irradiacin
Colitis por irradiacin es una fuente de HDB en los ancianos debido a su mayor incidencia de cnceres que requieren
irradiacin. Ocurre en pacientes tratados por cncer genitourinario, como el cncer de prstata y los tumores
malignos ginecolgicos. HDB puede ser masiva u oculta con anemia ferropnica crnica. Se puede desarrollar aguda
o muchos aos despus del tratamiento.
Neoplasias
Los neoplasmas benignos y malignos del colon y el recto son una causa de la HDB en 10% a 20% de los casos de
HDB. Neoplasias ms a menudo se presentan como un cambio en la frecuencia de las deposiciones, un cambio en el
calibre de las heces o prdida de peso. HDB es el sntoma inicial en hasta un 26% de los pacientes con tumores de
colon . Aunque HDB por neoplasias colorrectales suele ser oculto o leve, puede ser masiva HDB si hay erosin en un
recipiente grande o si los pacientes estn tomando anticoagulantes o AINE.
Hemorroides
Las hemorroides son una fuente comn de HDB en pacientes de edad avanzada. HDB presenta con intermitente
hematoquezia bajo volumen, que a menudo recubre el taburete .
IV

LA DETERMINACIN DEL ORIGEN DE LA HEMORRAGIA

En la mayora de las series clnicas, la mayora de los pacientes que se presentan con hematoquecia son> de 60
aos. Considerando que las recomendaciones para la evaluacin estructural de abajo se pueden aplicar a la mayora
de las situaciones clnicas, hay circunstancias en las que es apropiado para alterar el orden de las pruebas para
centrarse en una causa muy probable de sangrado. Por ejemplo, para el paciente en la tercera o cuarta dcada de la
vida con la presentacin de color marrn de heces, la evaluacin del divertculo de Meckel pueden realizar muy
temprano en la evaluacin estructural. Un paciente con rectorragia que haba sido sometido a colonoscopia y la
eliminacin de dos puntos plipo sigmoideo 3 das anteriormente puede suponer ninguna evaluacin estructural si el
sangrado se detiene espontneamente.
En el paciente con rectorragia, una fuente de la hemorragia digestiva alta debe ser considerada.Un aspirado
nasogstrico que muestra grandes cantidades de bilis y negativo para sangre hace una fuente gastrointestinal
superior improbable.Endoscopia gastrointestinal superior debe realizarse si los resultados de la aspiracin
nasogstrica muestra evidencia de hemorragia digestiva alta, o es negativo para sangre y la bilis.
Los pacientes con hematoquecia ms frecuentemente sangran desde una fuente de colon. Sin embargo, cuando el
sangrado es profuso, una fuente gastrointestinal superior de sangrado se puede presentar como hematoquecia. En
una serie clnica por Jensen y Machicado, el 11% de los pacientes que inicialmente se sospecha que tiene una
hemorragia digestiva baja en realidad tena una fuente gastrointestinal superior.
La endoscopia (colonoscopia o una sigmoidoscopia) es la prueba de eleccin para la evaluacin estructural de la
hemorragia digestiva baja. La arteriografa debe reservarse para aquellos pacientes con hemorragia masiva, en curso
cuando la endoscopia no es factible, o con rectorragia persistente/recurrente cuando la colonoscopia no ha revelado
una fuente.No hay un papel para el enema de bario en la evaluacin de hematoquecia grave y aguda.

De los 549 exmenes de colonoscopia que se resumen en la Tabla 2, se inform slo una complicacin endoscpica
(perforacin de un divertculo). En dos de estas cuatro series clnicas, una purga colnica se administr antes de la

11

exploracin endoscpica; en las otras dos series, la colonoscopia se realiz sin preparacin previa. No hay datos
que sugieran que una purga colnica se reactivar o aumentar la tasa de hemorragia.
El tratamiento endoscpico incluye el uso de la coagulacin trmica (incluyendo sonda de calor, bipolar / multipolar de
coagulacin, y la terapia con lser), y la inyeccin de vasoconstrictores y / o esclerosantes. Todos estos mtodos
parecen ser eficaces en el control de la hemorragia. Las complicaciones del tratamiento de la ectasia vascular con
lser Nd-YAG pueden ser ms frecuentes que con otros mtodos de tratamiento; Rutgeerts et al. inform de una tasa
de complicaciones 10% en su serie. El tratamiento endoscpico claramente se puede proporcionar para las lesiones
vasculares, sangrado por los puntos de polipectoma, y algunas lceras del colon.

La arteriografa tambin se puede realizar en el paciente con hemorragia gastrointestinal inferior aguda. El
rendimiento global de la arteriografa fue 40-78%. Cuando se identifica una fuente de sangrado activo, se puede
realizar la ciruga, o tcnicas arteriogrficos para proporcionar hemostasis (incluyendo la inyeccin de vasopresina
intraarterial, o embolizacinsuperselectiva con materiales tales como gelatinas o celulosa oxidada) empleados.
Cuatro de 16 pacientes tratados con vasopresina resangraron durante o despus de la infusin. Guyet al. reportaron
una tasa de xito del 90% en el control de la hemorragia aguda con el uso de la embolizacin super selectiva con
partculas de alcohol polivinlico.
La tasa de complicaciones reportadas para arteriografa diagnstica en la hemorragia digestiva aguda es de
aproximadamente 2-4%. Las complicaciones potenciales de esta tcnica incluyen la alergia contraste, la insuficiencia
renal inducida por contraste, el sangrado de puncin arterial, trombo o embolia de desalojada. En la serie
mencionada anteriormente de Gomes et al., Complicaciones de la vasopresina se produjeron en ocho de 23
pacientes (35%), y en cuatro de 24 (17%) de los pacientes tratados con embolizacin. Muchas de estas
complicaciones fueron leves y autolimitados, pero complicaciones mayores incluyeron gangrena de los dedos de los
pies en un paciente, infarto intestinal en un paciente, y la formacin de una fstula duodenocolica en un paciente. La
isquemia miocrdica es otro efecto secundario potencial de la infusin intraarterial de vasopresina. La arteriografa
debe reservarse para aquellos pacientes con hemorragia masiva y permanente donde la endoscopia no es factible, o
hematoquecia recurrente / persistente donde colonoscopia no ha revelado una fuente.
Una tomografa comnmente utilizado en la actualidad es la Tcpertechnetate 99m exploracin RBC. Aunque durante la
arteriografa se estima que la tasa de hemorragia necesario detectar extravasacin en el intestino desde el sitio de
sangrado ser 1-1,5 ml / min, sangrado tasas tan bajas como 0,1 a 0,4 ml / min segn se informa, es detectable con
esta tcnica. Existe una considerable discrepancia en la literatura con respecto a la exactitud de un anlisis positivo
en la deteccin del verdadero sitio anatmico de sangrado. Suzman et al .encontr que de 37 pacientes sometidos a
ciruga por hemorragia digestiva baja persistente con una medicina nuclear positiva antes de la operacin, 36/37
(97%) los sitios de sangrado fueron localizados con precisin mediante el anlisis. Un posible papel de esta tcnica
es como una prueba de deteccin inmediatamente antes de la arteriografa, como los pacientes con una exploracin
sangrado negativo en general, tendr una arteriografa negativa en ese punto en el tiempo.
Los pacientes con hemorragia digestiva baja persistente o recurrente pueden requerir ciruga. La localizacin
prequirrgica precisa del sitio de sangrado mejora la morbilidad y la mortalidad postoperatoria.
En una revisin de McGuire, 82 de 108 episodios (76%) de hemorragia digestiva baja aguda debido a la enfermedad
diverticular se detuvo espontneamente. Prcticamente todos los pacientes que requieren <4 U de transfusin de
sangre en un perodo de 24 h pararon espontneamente sangrado. Sin embargo, para los pacientes que requieren>
4 U de sangre en ese perodo de tiempo, la probabilidad de que la ciruga fue de 60%. En aquellos pacientes en los
que el sitio del sangrado fue identificado antes de la operacin, slo el 4% de los pacientes experiment
posteriormente hemorragias recurrentes por otro divertculo colnico. Sin embargo, en siete pacientes sin
localizacin preoperatoria sometido a colectoma y ileoproctostoma, cuatro fugas anastomticas desarrollados, con
una mortalidad del 29% (10). Otra serie ha observado una significativa morbilidad y mortalidad con la colectoma
subtotal "ciego" para el tratamiento de la hemorragia masiva sin la localizacin preoperatoria del sitio de sangrado no
tuvo xito (38, 39).
En los casos de hemorragia digestiva baja, donde se identific ninguna fuente colnica plausibles, puede ser
necesaria la evaluacin del intestino delgado.Evaluacin del divertculo de Meckel se debe realizar en los pacientes
ms jvenes con hemorragia digestiva baja aguda. Enteroscopia y radiografa del intestino tambin se pueden
realizar en el paciente en el que el sangrado activo ha cesado.

En algunas circunstancias en las que el sangrado es continuo y los estudios antes mencionados son negativos, la
laparotoma y la endoscopia intraoperatoria pueden estar indicadas.

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CIRUGA DE EMERGENCIA
Se requiere ciruga de emergencia en aproximadamente un 10-25% de los pacientes con hemorragia digestiva baja
(HDB) en los que el tratamiento no quirrgico no tiene xito o no disponible.
Las indicaciones quirrgicas
Las indicaciones de ciruga incluyen los siguientes:

Inestabilidad hemodinmica persistente con sangrado activo

El sangrado persistente
La transfusin de ms de 4 unidades de concentrado de glbulos rojos sangres en un perodo de 24 horas,
con sangrado activo o recurrente

Adems, los factores tales como comorbilidades y prcticas quirrgicas individuales desempean un papel en decidir
qu paciente requiere ciruga. No existen contraindicaciones con respecto a la ciruga en pacientes
hemodinmicamente inestables con hemorragia activa. De hecho, si el paciente est hemodinmicamente inestables
debido a la hemorragia en curso, realizar una operacin de emergencia antes de cualquier estudio de diagnstico.
Reseccin intestinal segmentaria y colectoma subtotal
Reseccin intestinal segmentaria siguiente a la localizacin exacta del punto de sangrado es una prctica quirrgica
bien aceptada en pacientes hemodinmicamente estables. Colectoma subtotal es el procedimiento de eleccin en
pacientes que estn sangrando activamente de una fuente desconocida. De acuerdo con la directriz 2008 SIGN, se
recomienda la colectoma subtotal para el tratamiento de la hemorragia del colon que no est controlado por otros
procedimientos.
Esofagogastroduodenoscopa intraoperatoria (EGD), la enteroscopia cirujano guiada, y la colonoscopia puede ser til
en el diagnstico de hemorragia digestiva masiva sin diagnosticar. Dependiendo de la disponibilidad de recursos
locales y la condicin del paciente, a veces puede ser mejor para llevar a cabo la colectoma subtotal con la
inspeccin ileal distal que tratar de lograr estas otras pruebas, especialmente si el cirujano no es privilegiada o
cmodo con endoscopia.
Los pacientes que estn hemodinmicamente estables deben tener la localizacin preoperatoria de la hemorragia;
pacientes que estn hemodinmicamente inestables con sangrado activo pueden sufrir una laparotoma exploradora
de urgencia con la endoscopia intraoperatoria. En pacientes que estn hemodinmicamente estable, una vez que el
sitio de sangrado se localiza antes de la operacin, la vasopresina intra-arterial se utiliza como medida temporal para
reducir el sangrado antes de pacientes se someten a la colectoma segmentaria. Con este enfoque la tasa de
morbilidad operatoria es de aproximadamente 8,6%, la tasa de mortalidad es de alrededor de 10%, y la tasa de
resangrado oscila 0-14%.
En pacientes sometidos a laparotoma de urgencia, se debe hacer todo lo posible para localizar el sangrado
intraoperatorio, porque se prefiere una colectoma segmentaria. Si el lugar de la hemorragia no se localiza, una
colectoma subtotal se realiza con una tasa de morbilidad inherente de alrededor del 37% y una tasa de mortalidad de
alrededor del 11% -33%. En pacientes inestables, se prefiere un procedimiento en dos etapas: ileostoma terminal
temporal y el retraso ileoproctostoma. En un pequeo grupo de pacientes hemodinmicamente estables con la
morbilidad mdica mnima, este procedimiento se puede realizar como un procedimiento de una sola etapa con
ileoproctostoma. Adems, diarrea postoperatoria puede ser un problema importante en los pacientes ancianos que
se someten a una colectoma subtotal yileoproctostoma.
En un subgrupo de pacientes, todava se requiere ciruga, pero con el uso de diagnstico e intervencin quirrgica, la
tasa de morbilidad se ha reducido sustancialmente desde alrededor del 37% al 8,6% en los pacientes sometidos a
colectoma segmentaria. Con los avances en la endoscopia y la angiografa, la tasa de localizacin sangrado
preoperatorio ha mejorado constantemente, afectando los resultados quirrgicos de una manera positiva.
Contraindicado: Receccin segmentas a ciega
Los profesionales deben entender que la reseccin segmentaria a ciega no debe realizarse a causa de una
prohibitivamente alta tasa de resangrado de hasta el 75%, una tasa de morbilidad de hasta el 83%, y una tasa de
mortalidad de hasta el 60%. Una vez que el punto de sangrado se identifica, se debe realizar una reseccin
segmentaria limitada.
Detalles preoperatorios
HDB aguda es una entidad clnica frecuente y se asocia con morbilidad y mortalidad (10-20%) significativa. Estos
factores dependen de la edad del paciente (> 60 y), la presencia de enfermedad del sistema multiorgnico, las
necesidades de transfusin (> 4 unidades), la necesidad de operacin, y el estrs reciente (por ejemplo, ciruga,
trauma, sepsis).

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Como se seal anteriormente, 3 aspectos principales estn involucrados en la gestin de la HDB. La prioridad inicial
es tratar el shock. En segundo lugar, se requiere la localizacin de la fuente de sangrado para realizar la tercera tarea
de formulacin de un plan de intervencin.
Inserte una (NG) sonda nasogstrica en todos los pacientes. Un claro aspirado bilioso excluye generalmente
sangrado proximal al ligamento de Treitz. Despus de la reanimacin inicial, llevar a cabo una bsqueda de la causa
del sangrado para localizar con precisin el punto de sangrado.
A raz de la localizacin exacta por angiografa, el sangrado puede ser controlado temporalmente, ya sea con la
embolizacinangiogrfica o la infusin de vasopresina para estabilizar al paciente en previsin de una reseccin
intestinal segmentaria semiurgent. Reseccin intestinal segmentaria se realiza en las prximas 24 a 48 horas
despus de la correccin de los parmetros fisiolgicos del paciente, que incluyen hipotensin, hipotermia, anemia
hemorrgica aguda, y los factores de coagulacin deficiente.
Utilice la embolizacin selectiva mesentrica en pacientes de alto riesgo para quienes el tratamiento quirrgico se
asocia con un riesgo prohibitivo de la morbilidad y la mortalidad. Si se utiliza la embolizacin mesentrica, estos
pacientes deben ser controlados cuidadosamente por isquemia intestinal y perforacin. Cualquier evidencia de
isquemia intestinal en curso y / o sepsis inexplicable tras la embolizacin mesentrica requiere laparotoma
exploratoria para resecar el segmento de intestino afectada. Realizar la colectoma subtotal con ileoproctostoma en
pacientes con mltiples episodios de HDB nonlocalized o fuentes bilaterales de hemorragia colnica.
Detalles intraoperatorios
Es necesaria la intervencin quirrgica slo en un pequeo porcentaje de pacientes con HDB. La opcin quirrgica
depende de si la fuente de sangrado se ha identificado con precisin antes de la operacin; Si es as, entonces es
posible llevar a cabo la reseccin intestinal segmentaria.
Si la fuente de sangrado es desconocida, una endoscopia gastrointestinal superior se debe realizar antes de
cualquier exploracin quirrgica. En la laparotoma, la identificacin del punto de sangrado es a menudo imposible,
por los reflujos de sangre en los extremos proximal y distal del intestino.
La cavidad abdominal se explora a travs de una incisin vertical en la lnea media. Se requiere la asistencia de un
gastroenterlogo o cirurjanoendoscopista para evaluacin endoscpica intraoperatoria. El colonoscopio se introduce,
y el cirujano ayuda a su paso. En la mesa lavado del colon y la colonoscopia puede identificar la origen de la
hemorragia del colon. La enteroscopiaIntraoperatoria intestino delgado tambin se realiza cuando no se identifica
ninguna fuente colnica de sangrado. Una vez ms, el colonoscopio se puede utilizar para este procedimiento.
A diferencia de la colonoscopia, la enteroscopa se lleva realiza durante el avance del alcance. La manipulacin
colonoscpico del intestino delgado puede causar desgarros y hematomas iatrognicos en mucosas, que pueden ser
identificados por error como fuente de sangrado. Otra estrategia intraoperatoria es sujetar los segmentos del intestino
con pinzas no aplastadoras intestinales para identificar el segmento que se llena de sangre. Si el punto de sangrado
no se puede diagnosticar mediante endoscopia pan-intestinal intraoperatoria y el examen, y si la evidencia apunta a
un sangrado de colon, realizar una colectoma subtotal con ileostoma terminal.
Detalles postoperatorios
La hipotensin y choque son las consecuencias eventuales de la prdida de sangre, pero esto depende de la
velocidad de la hemorragia y la respuesta del paciente. El desarrollo clnico de un choque puede precipitar infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal o heptica. Azoemia ocurre en pacientes con prdida de
sangre gastrointestinal.

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