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Estenosis
aortica
Insuficiencias
valvulares
Arritmias
Las manifestaciones clnicas del embolismo pulmonar son muy variables en funcin
de la importancia del embolismo y el estado cardio-pulmonar previo, existiendo desde
casos de muerte sbita hasta casos asintomticos.
Es importante la valoracin de edema, dolor, calor o empastamiento en miembros
inferiores que nos sugieran la presencia de TVP.
El sntoma ms frecuente es la DISNEA DE INICIO REPENTINO (puede corresponder a
embolia grave de un tronco arterial central y cursa con hipoxia).
Tambin se suele producir dolor torcico pleurtico, tos seca o expectoracin
hemoptoica (en embolias habitualmente perifricas y de menor gravedad),
palpitaciones y, a veces, dolor en miembros inferiores.
En la mayora de los casos los pacientes presentan sntomas inespecficos como
disnea o dolor torcico de forma brusca o como un aumento de la disnea habitual en
pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar previa. Ocasionalmente, la
presentacin de la disnea puede ser progresiva incluso durante semanas (por
episodios repetidos de TEP). La presencia de hemoptisis y de dolor torcico pleurtico
aparece en pacientes con infarto pulmonar, producido generalmente por mbolos
distales de pequeo tamao. Otros sntomas como tos, palpitaciones, mareo o fiebre
tambin pueden estar presentes, bien como consecuencia del TEP o como
consecuencia de enfermedades asociadas. En ocasiones puede aparecer
broncoespasmo.
La presencia de TEP masivo se debe tener en cuenta en pacientes que cursan con
sncope, hipotensin, hipoxemia severa, disociacin electromecnica o incluso
parada cardiorrespiratoria.
La taquipnea y la taquicardia, aunque son muy inespecficas, representan los signos
ms frecuentes. Otros signos que podemos encontrar en la exploracin fsica son la
distensin de las venas del cuello y la intensificacin del componente pulmonar del
segundo ruido (hipertensin pulmonar).
SHOK CARDIOGNICO
El shock cardiognico es una forma extrema de IC aguda que se caracteriza por la
cada persistente y progresiva de la presin arterial, con disminucin general y grave
de la perfusin tisular, que hace imposible mantener la funcin de los rganos vitales
an en reposo.
Aunque este trmino se aplica a las situaciones en que la causa principal es de
origen cardiaco, en sentido estricto se considera slo al secundario a una alteracin
primaria de la contractilidad cardiaca.
La mortalidad del shock cardiognico llega a un 80-90% cuando no se puede corregir
su etiologa.
Para su diagnstico se exige la presencia de hipotensin arterial sistlica (inferior a
90 mmHg durante ms de 30 minutos o en hipertensos, una caida del 30% del nivel
previo); hipoperfusin tisular con signos de disfuncin de los rganos vitales (palidez
y frialdad de piel, sudoracin fra, cianosis perifrica, acidosis lctica, oliguria,
alteracin del estado mental y sistema nervioso) y, finalmente, manifestaciones de IC
congestiva (disnea, polipnea, estertores pulmonares e ingurgitacin yugular). De no
existir estertores pulmonares, hay que sospechar hipovolemia (falta el estasis
yugular) o bien infarto de ventrculo derecho o taponamiento o bradiarritmia (si suele
haber ingurgitacin yugular).
INDICE CARDIACO: Cantidad de sangre impulsada por cada uno de los ventrculos del
corazn, por minuto y por metro cuadrado de superficie corporal
El gasto cardaco normal del varn joven y sano es en promedio 5 litros por minuto:
* D = VS x FC (VS: volumen sistlico de eyeccin; FC: frecuencia cardaca);
* en condiciones normales D = 70 ml/latido x 75 latidos/min 5 L/min.
En las mujeres es un 10 a un 20% menor de este valor.
TRATAMIENTO del shock, en general, y del shock cardiognico, en particular, ir
dirigido a tratar la causa y estabilizar la situacin hemodinmica, haciendo uso de
diferentes frmacos segn sea el caso (vasodilatadores o vasopresores, diurticos
y/o lquidos intravenosos, oxgeno, antiarrtmicos, inotrpicos, mrficos, inhibidores
de la fosfodiesterasa, determinadas tcnicas como la contrapulsacin o ciruga,
etc.), siempre en el medio hospitalario. Describir dicho tratamiento en detalle se
escapa del contenido de esta gua, pero, desde el punto de vista clnico-teraputico,
resulta til clasificar a estos pacientes en funcin de que predominen en ellos los
sntomas de congestin o los de hipoperfusin (tabla 3).
tratamiento. Los frmacos bsicos a manejar para el tratamiento del EAP en el medio
extrahospitalario habitualmente son:
NITROGLICERINA (NTG): se usa, al ser un potente vasodilatador, para reducir la
precarga y la poscarga y est especialmente indicada si IAM. En Atencin Primaria se
usa por va sublingual, 1 gragea cada 5-10 minutos hasta un mximo de tres.
FUROSEMIDA: potente y rpido diurtico de asa que disminuye, por ello, la congestin
pulmonar en 20-30 minutos. Antes de este efecto ya produce mejora por ser
vasodilatador en circuito pulmonar.
MORFINA: reduce el tono simptico, es vasodilatador venoso y arterial, es un potente
ansioltico y disminuye el trabajo respiratorio. Su sobredosificacin produce
hipotensin y depresin respiratoria, pero se puede atajar de inmediato con su
antagonista naloxona va intravenosa.
DIGOXINA: al frenar la conduccin aurculo-ventricular est indicada en casos de
taquiarritmia por fibrilacin auricular, siempre que se pueda descartar
razonablemente la hipopotasemia (tratamiento previo con diurticos de asa o tiazidas
a dosis altas) o la intoxicacin digitlica (hacer ECG previo).
AMINOFILINA: produce broncodilatacin, venodilatacin y aumento de diuresis, por lo
que est especialmente indicado para tratar el broncoespasmo. Se usa en bolo a
dosis de 3 mg/kg.