MODULO V

El presente mdulo es por dems de interesante y extenso. Hay gran avidez

por conocer pruebas y procedimientos para evaluar pacientes. Es importante
aclarar que, si bien es fundamental conocer pruebas y mtodos de evaluacin
neuropsicolgica, ms importante es conocer las entidades clnicas y
psiquitricas, los conocimientos de la fisiopatologa y neurologa. Ya que, son
estos los que nos indicarn que tipo de procedimiento usar y que reas
investigar, y darle sustento terico a las conclusiones que se arriben.
CONCEPTO
La evaluacin neuropsicolgica consiste en aplicar pruebas o tests que
permitan la deteccin, cuantificacin y/o determinacin de la disfuncin de
reas o funciones cognitivas afectadas, detectar (si existieren) reas
preservadas,

explorar

el

patrn

de

disfuncin,

investigar

sobre

las

consecuencias de una lesin sobre la actividad cognitiva, conductual y

emocional causada por anormalidades ya sea de la estructura o de la funcin
cerebral de un paciente.
La evaluacin neuropsicolgica, en el contexto del momento diagnstico, no
diagnstica por s sola, sino que junto con los estudios de imgenes y otras
pruebas complementarias, echa luz sobre la entidad mrbida del paciente.
UTILIDADES DE UNA EVALUACION NEUROPSICOLOGICA.
1. Determinar las consecuencias de una lesin cerebral
Constituye el principal objetivo de una evaluacin neuropsicolgica determinar
el estado general de la actividad cognitiva, sus reas deficitarias y reas
preservadas y el patrn de disfuncin presente.
2. Deteccin y caracterizacin de una disfuncin cerebral en ausencia de
estudios de imagen.
Existen patologas como los traumatismos craneanos leves, las demencias
iniciales o las intoxicaciones leves, en donde la lesin estructural no es
1

perceptible an en las imgenes. La evaluacin neuropsicolgica es una

herramienta fundamental para establecer la existencia de una disfuncin
cognitiva.
3. Contribucin al diagnstico diferencial del tipo de enfermedad
neurolgica
Las diferentes patologas neurolgicas y psiquitricas se caracterizan por un
patrn de disfuncin cognitiva especfico que deja traslucir cuales son las
estructuras neuroanatmicas afectadas por cada patologa. As, con los
conocimientos adecuados, la evaluacin neuropsicolgica se transforma en un
arma fundamental a la hora de realizar un diagnstico.
4. Deteccin de cambios del funcionamiento cognitivo en el tiempo
As, la evaluacin neuropsicolgica se basa primordialmente en tests
estandarizados y que entregan informacin cualitativa y cuantitativa. Esta
informacin puede usarse para seguir la evolucin de un individuo y luego
retesteada, con el paso del tiempo o luego de realizar un tratamiento
determinado.
5. Determinacin de la localizacin de una lesin cerebral
Determinado grupo de signos y sntomas neuropsicolgicos permite predecir,
con recaudos y limitaciones, la localizacin de la lesin cerebral causante.
IMPORTANTE
Es de destacar, que muchas veces, se espera que con una imagen (TAC,
RMN) es suficiente predecir los efectos, signos o sntomas de una lesin; la
prctica clnica dice que no es as, ya que es notable la variacin de sntomas y
las divergencias entre lo relevado por las imgenes y los resultados de las
evaluaciones.
Existen diversas razones para explicar esta divergencia entre lesin y funcin.

Edad de adquisicin de la lesin y plasticidad cerebral:

Se ha demostrado que, en especial los nios, presentan mayor plasticidad
cerebral que los adultos, y con mejor pronstico en la recuperacin de
funciones.
Varga-Kardem et als, explicaron que nios con extensas regiones en sectores
cerebrales izquierdos lograron adquirir lenguaje, basandose esta adquisicin en
sectores no reclutados a tal efecto
Asimismo en pacientes adultos, existe plasticidad cerebral aunque de menor
grado.
Este desnivel en la intensidad de la plasticidad cerebral en relacin con la edad
significa que pueden verses distintas expresiones clnicas en lesiones de
similar topografa en la imagen dependiendo de la edad de adquisicin de la
lesin y de la cronicidad de la lesin.
Etiologa de la lesin
Cuanto ms localizada en cuanto a lo topogrfico, sea la lesin, es probable
predecir el tipo de sntomas (tumores, accidentes cerebro-vasculares). Cuanto
ms difusa sea la lesin, es improbable predecir el nmero de sntomas
(traumatismos, intoxicaciones.)
En la actualidad, las avanzadas tcnicas de imagen permiten ver la
funcionalidad de diferentes regiones, independiente de la estructura cerebral,
hecho de radical importancia para correlacionar con las pruebas
neuropsicolgicas.
ANAMNESIS.
Si bien, la indagacin de datos debe ser relativa a la esfera cognitiva afectada,
tambin se deben explorar otros datos acerca de la vida del paciente: edad,
escolaridad, lateralidad, trabajos realizados, horas de sueo, personalidad premrbida, alimentacin, enfermedades coyunturales presentes, si consume
medicacin alguna, antecedentes familiares, entre otros.
3

En primer lugar, se debe observar si el paciente viene solo o en compaa. La

mayora de los pacientes que ingresan en compaa de su familiar o allegado,
suelen ser trados debido a la falta de conciencia de trastorno. En cambio, si el
paciente suele llegar por motus propio, cabe otra consideracin.
En relacin al sntoma, es preciso indagar por el tiempo de evolucin y
caractersticas, en lo posible ayuda considerablemente citar un ejemplo de la
vida diaria, siempre resulta ms confiable el relato del familiar o allegado.
Para explorar la atencin es preciso indagar si se distrae con facilidad, si puede
mantenerse mirando un programa de televisin, oyendo una noticia de radio, o
leyendo algn texto, o simplemente siguiendo el curso de un dilogo.
En cuanto a la memoria, es preciso indagar que tipo de hechos no recuerda si
los vividos recientemente o a larga data, si olvida lo que ha visto o lo que ha
odo, si con la ayuda de claves puede rescatar el recuerdo olvidado o este es
olvidado indefectiblemente.
En cuanto al lenguaje, es preciso indagar si tiene dificultades para evocar
palabras, si puede repetir nombres conocidos. Si puede pronunciar
correctamente, si puede organizar una frase, si experiment el fenmeno de la
punta de la lengua.
En cuanto a la lectura o escritura, es preciso indagar si puede leer, si tiene
dificultades en discriminar los signos grficos. Si ha notado deterioro en su
grafa.
En cuanto a la funcin visuoespacial, es preciso indagar si ha sufrido
desorientaciones en lugares habituales, si se desorienta ante multitudes, si
puede conducir automviles como habitualmente. Si tantea para tomar manijas
o picaportes.
En cuanto a la actividad prxica, es preciso indagar si ha tenido dificultades con
los utensilios o herramientas diarias, si tiene dificultad en el vestir.
En cuanto a las funciones ejecutivas, es preciso indagar si ha tenido
dificultades en las actividades de rutina, si ha omitido algn paso en una rutina,
si puede manejar dinero, si puede organizar una actividad diaria a futuro. Si hay
actividades en las que necesita ayuda.
En cuanto a la emocin, es preciso indagar si ha notado episodios de llanto
ms frecuente o irritabilidad o cambios en su nimo, si ha notado cambios en el
sueo y apetito, si se han modificado sus vnculos familiares.
4

Para obtener un espectro mas clarificado de la situacin del paciente, una vez
finalizada la anamnesis se puede recurrir a grillas orientadoras para la
interpretacin del cuadro como: Clinical Dementia Rating (CDR), Escala de
demencia de Blessed, o el Inventario Neuropsicologico (NPI), estas grillas son
de gran utilidad en la elucidacin de cuadros neuropsiquitricos.
APLICACIN DE UNA EVALUACION NEUROPSICOLOGICA.
Para comenzar una evaluacin neuropsicolgica, es preciso un relevamiento
detallado de datos, la observacin del comportamiento del paciente en el
examen y la toma de pruebas.
En el marco de la Evaluacin Neuropsicolgica, existen Bateras Fijas y
Bateras Flexibles.
Bateras fijas: Se caracterizan por administrarse un nmero fijo y constante de
pruebas, independiente del cuadro que motiva la evaluacin. Son aplicables
para testear grandes poblaciones, son fcilmente comparables a grupos control
y son esencialmente sensibles a deficits cognitivos leves. Las desventajas son
que mucho tiempo para su aplicacin lo que los convierte en instrumentos de
baja eficiencia y de alto costo y a veces obvian por explorar dominios. Las ms
conocidas son: Bateria de Halstead Reitan, de Luria Nebraska, Test de
Barcelona (PIEN)
Baterias Flexibles: No existe una seleccin a priori de los tests a aplicar. La
seleccin de tests depender del caso en estudio y de la patologa que se
sospecha. Se adecua la seleccin de tests de acuerdo a la hiptesis
diagnstica. Se intenta responder al motivo de consulta especfico.
Si bien se utilizan tests probados y estandarizados, para muchos de los tests
utilizados no se dispone de normas, por lo que la interpretacin de los
rendimientos de un paciente depende de la experiencia del examinador.
TIPOS DE PRUEBAS
Cuando se seleccionan tests para una evaluacin neuropsicolgica es preciso
dar cabida a aquellos que tienen normas adecuadas (valores norma), esto
5

permite valorar que rendimiento se esperara en caso de ausencia de lesin

cerebral y que rendimiento debera ser adecuado a la edad y nivel de
instruccin.
En primer lugar es preciso, realizar un screening rpido, con tests de breve
duracin para obtener un panorama global del desempeo cognitivo. Es
condicin sine qua non, el estado de vigilia del paciente para la resolucin de
todos los tems. Es fundamental reportar el nivel de conciencia ya que la
obnubilacin o estupor repercuten en las pruebas a aplicar. En este punto se
aplican las pruebas conocidas como de tipo bedside (al lado de la cama) para
obtener un panorama global, se incluyen Mini Mental State Exam, Test del
Reloj, Frontal Assesment Bedside.
Luego se proceder a la exploracin de la actividad cognitiva propiamente
dicha:
Memoria: de trabajo, inmediata, retrgrada, biogrfica, semntica, memoria en
modalidad visual y auditiva. Existen varios tests para este dominio, a modo de
ejemplo: Memoria de dgitos, pruebas de memoria de Weschler, Test de Benton
de formas visuales.
Atencin: debe contemplarse la exploracin de la atencin focalizada con y sin
ausencia de estmulos distractores. Se debe explorar la atencin en funcin de
discriminar diferencias perceptivas (sistema atencional posterior) como
aquellas en las que se pone en funcionamiento el control inhibitorio (sistema
atencional anterior). Algunas pruebas utilizadas son: Tareas de cancelacin,
biseccin de lneas, instrucciones conflictivas y go-no go, tapping test, stroop
test.
Funciones ejecutivas: no son de fcil exploracin, es preciso un testeo integral
de la programacin, planificacin, monitoreo de errores y logro del objetivo
final. Dentro de las pruebas ms conocidas para explorar este dominio, se
incluyen: Test de Cartas de Wisconsin (WCST) y Trail Making Test A y B.
Habilidades visuoespaciales: es posible evaluarla mediante el dibujo o la
construccin con cubos o palillos. Una habilidad visuoespacial dificultada nos
hablar de deficits en las gnosias visuoespaciales como tambin de dificultades

en la funcin ejecutiva. Las pruebas ms utilizadas son: Figura compleja de

Rey Osterrieth, Cubos de Kohs, Cubos de Wais, Test visuomotor de Bender.
Dificultades Sensoriales Especficas: es preciso determinar que canal sensorial
es preciso evaluar, si existen defectos en gnosias visuales, olfatorias, tctiles.
Pueden construirse eventualmente protocolos donde se deban discriminar
diversas texturas para las gnosias tctiles, explorar la discriminacin digitalmanual, explorar gnosias visuales mediante discriminacin de figuras fondo y
olfatorias, mediante la identificacin de aromas. Las pruebas ms utilizadas en
este dominio son: Figuras Popel y Batera del Lbulo Parietal.
Lenguaje: es preciso contar con especialistas en este dominio, ya que el
lenguaje posee sntomas propios en cuanto a la codificacin y descodificacin
tanto fonolgica como morfolgico sintctica. Son motivados por predominio de
la excitacin o de la inhibicin. En la exploracin del lenguaje, se recaban datos
acerca de la capacidad de elocucin como de la comprensin. Se explora la
denominacin, la capacidad de definicin, la fluidez verbal y la comprensin de
consignas. Entre las pruebas comunes ms utilizadas se inlcluyen: Test de
Boston, Token Test, Fluidez Verbal, Vocabulario, Comprensin de situaciones e
Informacin de Wais.
Se han mencionado los tests ms conocidos y de frecuente uso para explorar
cada dominio. Queda a criterio de los evaluadores incorporar otras
herramientas.
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS
Al terminar de aplicar una prueba se obtiene un puntaje bruto, este es carente
de significado sino se conocen los valores norma estipulados para esa
poblacin control sana con similares caractersticas demogrficas. Un mismo
puntaje puede ser normal en una poblacin y anormal en otra.
Por ejemplo, si un sujeto obtiene un puntaje de 50/60 en un test de
denominacin y si la media del grupo es 49 y la desviacin estndar es 2, este
paciente tiene un rendimiento igual a la media del grupo.
Para evitar este problema se utiliza el puntaje estndar z, que se calcula
restando el puntaje del sujeto al puntaje medio del grupo control y dividiendo el
resultado por la desviacin estndar.
7

Este valor z indica a cuntas desviaciones estndar se encuentra un puntaje

determinado de la media poblacional.
Tambin se pueden utilizar los percentiles, que indican la posicin de un sujeto
en relacin a un grupo de sujetos, pero los percentiles son difciles de calcular y
no tienen una distribucin normal en el sentido matemtico del trmino, por lo
que es difcil hacer estadsticas con ellos.
FACTORES A TENER EN CUENTA EN CADA TEST.
Efecto techo y efecto piso:
Es importante tener en cuenta que un sujeto con buen nivel de instruccin
puede resultar talentoso en un rea por mantener las habilidades de ese
dominio entrenadas y no porque el rea esta indemne. Por el contrario, el
efecto piso, significa que el sujeto en una tarea el test puede tener bajo
rendimiento debido a que la tarea es compleja para el y no porque presente
disfuncin
Sensibilidad de las pruebas: La sensibilidad de un test es el porcentaje de
sujetos con dificultades en el rea de estudio que el test es capaz de captar.
Una alta sensibilidad implica que la probabilidad de que el test no detecte
sujetos con dficit en el rea en estudio, casos llamados falsos negativos, es
baja.
Especificidad de las pruebas: La especificidad de un test informa sobre la
capacidad del test de detectar slo pacientes con una disfuncin en el rea en
estudio. Una alta especificidad implica que la probabilidad de que el test
detecte errneamente un dficit en un sujeto sano o con un dficit en otra rea
cognitiva, casos llamados falsos positivos, es baja.
No existe un test perfecto, con 100% de sensibilidad y especificidad.
Valor predictivo

El valor predictivo positivo es la eventualidad de tener un trastorno o

enfermedad cuando el test es positivo. Este valor depende tanto de las
caractersticas del test como de la prevalencia del trastorno en la poblacin a la
cual pertenece el sujeto. Significa que a Mayor prevalencia del trastorno,
Mayor es el valor predictivo positivo.
El valor predictivo negativo es la eventualidad de no tener el trastorno en
estudio cuando el resultado del test es negativo. Esta probabilidad tambin
depende de la frecuencia del trastorno en la poblacin a la cual pertenece el
sujeto en estudio. A mayor prevalencia del trastorno, menor es el valor
predictivo negativo.
Puntos de corte
Son valores estipulados como bisagra, para determinar que a partir de all es
factible la presencia de patologa. Por ejemplo: en el Mini Mental State Exam, el
punto de corte es 25 puntos. Cualquier resultado inferior a 25 puntos, indica
presencia de deterioro cognitivo.

CONSIDERACIONES FINALES
Lo primero que se debe considerar es si los rendimientos en los tests son
anormales o no respecto de los puntos de corte predefinidos para cada test.
En caso de ser anormales, debe discriminarse si se debe a un trastorno
cognitivo adquirido o a otra causa de rendimiento anormal, deben descartarse:
Falsos positivos, Trastornos del desarrollo, hipoacusia, dficits visuales o falta
de cooperacin
Una vez que se ha concluido que el paciente presenta realmente un trastorno
cognitivo adquirido, es necesario establecer su causa.
Los cuadros depresivos ocasionan severos dficits cognitivos, con
enlentecimiento generalizado, fallas mnsicas y dispersin atencional, entre

otros sntomas. Como tambin una depresin resistente puede ser el

prolegmeno de un Mal de Parkinson, o Demencia.
Es importante discriminar, en que porcentaje el trastorno cognitivo interfiere en
la vida diaria, social, acadmica y laboral.
Hay gran porcentaje de tests neuropsicolgicos no han sido validados, a
diferencia de los tests psicolgicos clsicos por lo que la interpretacin de los
rendimientos debe ser hecha con cautela. Un rendimiento descendido en un
solo test no permite determinar si hay presencia de deterioro cognitivo o dao
cerebral. La interpretacin se realiza en base a una variedad de factores como
el grado de colaboracin del paciente, su afectividad, nivel de enseanza,
medicacin recibida en el momento del testeo.
Los rendimientos en los tests neuropsicolgicos informan sobre las funciones
cognitivas preservadas o afectadas y los trastornos cognitivos presentes en
ese momento. Es conveniente aclarar en la confeccin del informe que los
resultados obtenidos son los explicitados hasta la fecha actual, sin perjuicio de
que sufran modificaciones en etapas posteriores para lo cual deber
documentarse en un nuevo restesteo.

10