FICHA DE RIESGO DEL ADULTO

OBJETIVO: Identificar los factores de riesgo y determinar el riesgo alto, mediano

y bajo del adulto
NOMBRE:....EDAD:
.FECHA:.
DIRECCION:RIESGO:
.
COMUNIDAD:RESPONSABLE:

CRITERIOS DE RIESGO
1.- SISTEMA RESPIRATORIO
a) Si cual
a) Sano

b) Presento resfros en el ultimo

mes
b) A veces
c) Posible contacto con
c) No porque
tosedores crnicos con BK(+)

.
2.- GASTROINTESTINAL(DIARREA)
7.- PREVALENCIA DE
a) Sin ningn episodio de
ENFERMEDADES
diarrea en el ultimo mes
a) ninguna
b) Con un episodio de diarrea en
b) Hta
el ultimo mes
c) Dibetes
c) Con dos o mas episodios de
d) Otras,
diarrea en el ultimo mes
cuales
3.- ESTADO NUTRICIONAL

a) Normal
8.- CONTROL DE PRESIN ARTERIAL
b) Sobrepeso
a) Semanalmente
c) Bajo peso
b) Mensualmente
4.- AUTOESTIMA
c) No se controla
a) Buena
9.- QUE TIPO DE ALIMENTOS
b) Regular
CONSUME EN MAYOR CANTIDAD
c) Mala
a) Frutas y verduras
5.- CONSUMO DE BEBIDAS
b) Carnes
ALCOHOLICAS
c) Alimentos poco
a) Nunca
nutritivos(grasas, comida
b) Solo en ocasiones especiales
chatarra, etc)
c) Si, tres veces a mas en una
10.- ITS
semana
a) Conoce sobre el tema
6.- USA MTODOS
b) Conoce ms o menos
ANTICONCEPTIVOS
c) No conoce sobre el tema

3 o mas respuestas A = sin

riesgo
3 o mas respuestas B =
mediano riesgo
3 o mas respuestas C = alto
riesgo

--------------------------------------------------FIRMA DE ENTREVISTADO

FICHA DE RIESGO FAMILIAR

OBJETIVO: Identificar los factores de riesgo y determinar el riesgo alto, mediano
y bajo del adulto
NOMBRE DE LA FAMILIA:.....FECHA:
.
DIRECCION:RIESGO:
.
COMUNIDAD:RESPONSABLE:

CRITERIOS DE RIESGO
1.- CUANTOS MIEMBROS INTEGRAN
b) Tiene otro modo de
LA FAMILIA
eliminacin de residuos
a) Mas de 5
c) Cuenta con sistema de
b) Solo 5
desague en domicilio
c) Menos de 5
7.- LUZ
2.- LOS PADRES
a) Utiliza vela
a) Viven ambos padres
b) Lmpara
b) Vive solo un padre
c) Tiene luz electrica
c) Ningn padre
8.- INGRESO ECONOMICO
3.- GRADO DE INSTRUCCIN DE LOS
a) Ingreso por trabajo eventual
PADRES
de algn miembro
a) Padres sin instruccin
b) Ingreso familiar menor al
b) Padres con instruccin
minimo vital
primaria
c) Ingreso familiar estable
c) Padres con instruccin
mayor o igual al minimo vital
secundario
9.- ELIMINACION DE BASURA
4.-PLANIFICACION FAMILIAR
a) Acumulacin de basura en los
a) No conocen del tema
domicilios
b) Conoce mas o menos
b) Eliminacin a campo abierto
c) Conoce el tema
c) Disposicin apropiada de la
5.- SANEAMIENTO BASICO
familia
a) No cuenta con agua potable
10.-QUE TIPO DE ANIMALES CRIA
en domicilio
a) No crian animales
b) Cuenta con agua potable de
b) Perros y gatos
pileta publica
c) Otros., cuales
c) Cuenta con servicio de agua

potable en domicilio

6.- DESAGUE
11.- DONDE CRIA A SUS ANIMALES
a) No cuenta con servicio de
a) En lugares adecuados
desague
establecidos para cada uno
de ellos

b) Junto con los miembros del

hogar
c) En la calle
12.- ALMACENA AGUA
a) no
b) Aveces

3 o mas respuestas A = sin

riesgo
3 o mas respuestas B =
mediano riesgo
3 o mas respuestas C = alto
riesgo

c) Si
13.- EN QUE ALMACENA AGUA
a) No almacena
b) Baldes
c) Otros
..

--------------------------------------------FIRMA DEL RESPONSABLE