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PARTE II

VIRUS PATGENOS

Desde 1969, ha estado disponible una vacuna de rubola con

virus vivos atenuados para la inmunizacin rutinaria, ya sea por s
sola o en combinacin (MMRV). A causa del uso generalizado de la
vacuna en EUA, el nmero de casos de rubola ha disminuido
de forma espectacular. De 1990 a 1999, la mediana del nmero de
casos reportados cada ao fue de tan slo 232. El virus actual para
la vacuna, que se desarrolla en cultivos de fibroblastos diploides
humanos (RA 27/3), ha demostrado ser altamente efectivo. Provoca
seroconversin en cerca de 95% de los inoculados. Ahora, se recomienda la inmunizacin rutinaria de lactantes despus del primer
ao de vida y para otros individuos sin antecedentes de inmunizacin y con falta de inmunidad determinada por pruebas serolgicas. Los grupos meta incluyen mujeres adolescentes y personal
hospitalario en entornos de alto riesgo. La vacuna est contraindicada en muchos pacientes inmunocomprometidos y en mujeres
embarazadas. Hasta la fecha, se ha informado de ms de 200 instancias de vacunacin accidental en mujeres embarazadas susceptibles,
sin efectos clnicamente evidentes sobre el feto. Sin embargo, se
recomienda de manera enftica que se evite la vacunacin en esta
situacin y que las mujeres no embarazadas eviten la concepcin
durante al menos tres meses despus de recibir la vacuna.
La vacuna de rubola de virus vivos atenuados est indicada para
nios y trabajadores hospitalarios
La vacuna no produce defectos en el feto
La inmunidad inducida por la vacuna puede ser vitalicia

INFECCIONES POR PARVOVIRUS B19

Los parvovirus son viriones icosadricos de cpside desnuda muy
pequeos (18 a 26 nm) que contienen un genoma DNA lineal de
cadena sencilla. Por muchos aos, se han reconocido las enfermedades ocasionadas por parvovirus en hospedadores no humanos.
Entre los virus destacan el parvovirus canino y el virus de panleucopenia felina, que producen infecciones particularmente graves entre
las cras de perros y gatos, en forma respectiva. Estos virus no parecen cruzar las barreras entre especies. El parvovirus humano B19 se
ha descrito con detalle, pero an no se conoce su origen.
Virus DNA pequeos de cadena sencilla
El parvovirus B19 codifica tres protenas de cpside (VP1, VP2 y
VP3). El virus se puede desarrollar en cultivos primarios de clulas de
mdula sea humana, clulas hepticas fetales, clulas progenitoras
generadas a partir de sangre perifrica y en una lnea celular de leucemia megacarioctica. El receptor principal para el virus es un globsido (tambin conocido como antgeno del grupo sanguneo P, que por
lo comn se encuentra en los progenitores eritroides, eritroblastos,
megacariocitos y clulas endoteliales). Todos representan blancos
potenciales para la produccin de enfermedades. Un sitio primario
de replicacin parece ser el ncleo de una clula inmadura mitticamente activa en el linaje eritroctico. Despus, estas clulas infectadas
dejan de proliferar, lo que ocasiona una alteracin en el desarrollo
eritroctico normal. El parvovirus ingresa en las clulas despus de
unirse con el antgeno P (globsido) y prosigue con su internalizacin, denudacin y entrega del DNA de cadena nica al ncleo. El
genoma DNA de hebra nica se convierte en DNA de cadena doble
por accin de la DNA polimerasa del hospedador, que se transcribe a
fin de producir mRNA y protenas virales. Despus de la sntesis de
los genomas DNA de cadena sencilla, los virus progenie se ensamblan en el ncleo y se liberan mediante la lisis celular.

Se replica en los ncleos de los precursores eritroides

El globsido es el receptor viral
Tambin puede afectar a las clulas endoteliales y a los megacariocitos
En trminos generales, las consecuencias clnicas de este efecto
sobre los eritrocitos son triviales, a menos que los pacientes ya se
encuentren comprometidos a causa de procesos hemolticos crnicos, como enfermedad de clulas falciformes o talasemia, en que se
necesita una eritropoyesis continua para compensar el aumento en la
destruccin de eritrocitos circulantes. En estos individuos, es frecuente que una infeccin primaria por parvovirus B19 produzca una
anemia aguda, grave y ocasionalmente fatal que se manifiesta mediante una reduccin repentina en el conteo de eritrocitos y hemoglobina.
Es posible que estos pacientes no presenten sntomas clnicos iniciales
a excepcin de fiebre; por lo comn, esto se conoce como crisis aplsica. Los pacientes inmunocomprometidos tales como aquellos con
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), en forma ocasional tienen dificultades para depurar el virus y desarrollan una anemia
persistente con reticulocitopenia. En algunas ocasiones, el parvovirus
B19 tambin se ha implicado como causante de insuficiencia persistente de la mdula sea y de un sndrome hemofagoctico agudo.
Adems, en la actualidad se reconoce como causante ocasional de
anemias graves y persistentes en muchas situaciones de inmunocompromiso, incluyendo pacientes con SIDA, receptores de rganos trasplantados y pacientes con leucemia sometidos a quimioterapia.
Se desarrollan crisis aplsicas en pacientes con anemias hemolticas
crnicas

Eritema infeccioso
El eritema infeccioso (tambin conocido como quinta enfermedad
o megaloeritema) es una enfermedad ms comn claramente atribuible al parvovirus B19. Despus de un periodo de incubacin de
4 a 12 das, aparece una enfermedad leve que se caracteriza por fiebre, malestar, cefalea, mialgia y prurito de diversos grados. Aparece
una erupcin indurada confluente sobre la cara, dndole una apariencia de mejilla abofeteada. En uno o dos das, la erupcin se
difunde a otras reas, en especial a superficies expuestas tales como
brazos y piernas, donde por lo normal tiene una apariencia macular
y reticular (como encaje). Durante la fase aguda, se pueden observar linfadenopata generalizada o esplenomegalia junto con leucopenia y anemia leves.
La enfermedad tiene una duracin de una a dos semanas, pero
la erupcin puede recurrir durante periodos de 2 a 4 semanas despus y se exacerba por calor, exposicin solar, ejercicio y estrs
emocional. En ocasiones, la artralgia persiste o recurre durante
semanas a meses, en especial en mujeres adolescentes o adultas.
Tambin se ha informado de artritis o vasculitis manifiestas en
algunos individuos. Son poco comunes las complicaciones graves
como hepatitis, trombocitopenia, nefritis o encefalitis. Sin embargo, al igual que la rubola, la transmisin transplacentaria activa del
parvovirus B19 puede suceder durante las infecciones primarias en
las primeras 20 semanas del embarazo y en ocasiones el resultado es
la mortinatalidad de fetos profundamente anmicos. El progreso
puede ser tan grave que el dao hipxico al corazn, hgado y otros
tejidos conduce a edema extenso (hidropesa fetal). La frecuencia
de este tipo de desenlace adverso an no se ha determinado.
Normalmente, el eritema infeccioso es una erupcin leve con apariencia de mejilla abofeteada

VIRUS DE LAS PAPERAS, SARAMPIN, RUBOLA Y OTROS EXANTEMAS DE LA INFANCIA

En ocasiones, la infeccin fetal es grave

La anemia conduce a hidropesa fetal
Es importante saber que el eritema infeccioso es extremadamente variable en cuanto a sus manifestaciones clnicas; otros agentes,
como la rubola o los echovirus, pueden imitar incluso la presentacin clsica de esta enfermedad. Antes de realizar un diagnstico
preciso basndose en una fundamentacin clnica, es recomendable
excluir la posibilidad de una infeccin atpica por rubola.
La evidencia epidemiolgica sugiere que la propagacin del
virus es principalmente por va respiratoria y se presentan altas
tasas de transmisin dentro de los hogares. Los brotes tienden a ser
pequeos y localizados, en especial durante los meses de primavera,
con incidencias mximas entre nios y adultos jvenes. Los estudios seroepidemiolgicos han mostrado evidencia de infeccin
pasada en 30 a 60% de adultos. Por lo normal, la viremia persiste
entre 7 y 12 das, pero en algunos individuos puede durar meses.
Puede detectarse mediante sondas de DNA especficas o por mtodos de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). De modo alternativo, la presencia de anticuerpo IgM especfico a finales de la fase
aguda o durante la convalecencia sustenta el diagnstico de manera
importante.
La deteccin requiere de sondas de DNA o de PCR
Los anticuerpos IgM-especficos sustentan el diagnstico

Adems del eritema infeccioso, diversas enfermedades ocasionadas

por una multiplicidad de agentes distintos pueden imitar la rubola. Entre ellos se incluyen al menos 17 echovirus, 9 coxsackievirus,
diversos serotipos adenovirales y arbovirus tales como el dengue, el
virus de Epstein-Barr, la escarlatina y erupciones txicas por frmacos. A causa de la amplia variedad de posibilidades diagnsticas, no
es posible diagnosticar o descartar una rubola de manera precisa
nicamente con fundamentos clnicos. Por ello, un diagnstico
especfico requiere de estudios de laboratorio especficos. Debido a
que la rubola es una infeccin con un impacto tan significativo
sobre el feto, son obligatorios los estudios serolgicos para descartar la posibilidad si se sospecha de este diagnstico a inicios de un
embarazo, tanto en la mujer grvida como en los contactos potencialmente infecciosos.

ESTUDIO DE CASO
UNA ENFERMEDAD PREVENIBLE?
Un nio varn de 12 aos de edad regres a EUA despus de
tres semanas de viaje con su familia a lo largo del sur de Europa y el norte de frica.
El da de ayer, desarroll fiebre, tos seca, rinorrea y conjuntivitis bilateral. Veinticuatro horas despus la fiebre ha alcanzado
39.1 C y ha habido cierto empeoramiento de los dems
sntomas.
La exploracin fsica revela inflamacin farngea y conjuntival,
as como ganglios linfticos cervicales anteriores inflamados y
no dolorosos. No hay evidencia de erupcin.
El nio recibi todas las inmunizaciones infantiles recomendadas de rutina para los cinco aos de edad, pero ningn otro
tipo desde entonces.

En la actualidad, est bajo estudio un parvovirus B19 recombinante que, en potencia, podra beneficiar a grupos en riesgo especial
a causa de enfermedades hemolticas crnicas, inmunodeficiencia o
embarazos seronegativos (a fin de evitar la hidropesa fetal) e, incluso,
es posible que beneficiase a nios con anemia aguda provocada por
paludismo y en quienes los efectos hematolgicos podran ser ms
profundos si existiese una coinfeccin por parvovirus B19.
Se est desarrollando una vacuna recombinante

La rosola infantil, exantema sbito o sexta enfermedad es un padecimiento comn que se observa en lactantes y nios entre los seis
meses y cuatro aos de edad. Su nombre alternativo, exantema sbito, significa erupcin repentina. La rosola tiene ms de una causa:
la ms comn es el herpesvirus humano tipo 6 y, con menos frecuencia, el herpesvirus humano tipo 7 (ver el captulo 14). En ocasiones, se ha sealado que diversos otros agentes, incluyendo
adenovirus, coxsackievirus y echovirus, ocasionan manifestaciones
similares. La enfermedad se caracteriza por el inicio abrupto de fiebre elevada, en ocasiones acompaada de convulsiones generalizadas breves y leucopenia. Despus de tres a cinco das, la fiebre
disminuye de manera repentina, seguida, en unas cuantas horas, de
una erupcin macular tenue y transitoria.
Se asocia con los herpesvirus humanos tipo 6 o tipo 7

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OTRAS CAUSAS DE ERUPCIONES

TIPO RUBOLA

En la actualidad, no existe un tratamiento definitivo para el eritema infeccioso. Se han utilizado inmunoglobulinas comerciales
con anticuerpos para parvovirus B19 con efectos saludables y una
reduccin del DNA viral srico en algunos pacientes con infecciones refractarias en situacin de inmunodeficiencia.
El tratamiento con inmunoglobulina puede ser de utilidad en casos
seleccionados

ROSOLA INFANTIL
(EXANTEMA SBITO)

CAPTULO 10

PREGUNTAS
Durante esta etapa de la enfermedad del nio, cul de los
siguientes virus considera usted que es el causante ms probable?
A. Sarampin
B. Paperas
C. Rubola
D. Herpesvirus humano tipo 6
E. Parvovirus B19

Cul debera ser su primera medida al evaluar al paciente?

A. Obtener un recuento sanguneo completo
B. Obtener cultivos virales