Metstasis sea: dolor y calidad de vida

Quick Lesson
By: Suzan E. Jaffe, RN, PhD, ARNP; Tanja Schub, BS
Edited by: Diane Pravikoff, RN, PhD, FAAN
Cinahl Information Systems
Descripcin/Causas
La metstasis sea es un tipo de cncer que se produce como consecuencia
de un tumor primario habitualmente macizo. La metstasis afecta el ciclo
seo, interrumpe el equilibrio entre la osteoclasia mediada por la actividad
osteoclstica y la formacin sea mediada por la actividad osteoblstica.
Los efectos de esta resorcin y formacin sea irregulares pueden ocasionar
fracturas patolgicas, compresin medular, niveles de calcio en sangre
anormales, citopenias y dolor. El dolor de la metstasis sea se induce
cuando las respuestas neuroqumicas del hueso canceroso afectan las
terminaciones nerviosas. Las fracturas afectan de manera negativa la
calidad de vida al causar mayor dolor y limitar aun ms la movilidad y la
independencia del paciente. El dolor tambin puede aparecer como
consecuencia de la quimioterapia, el procedimiento quirrgico o la
radioterapia.

A medida que el proceso metastsico del hueso avanza, el dolor aumenta. El

dolor seo metastsico se clasifica en tres tipos: permanente, episdico
espontneo y episdico provocado por el movimiento (tambin llamado
dolor incidental, es decir, una reactivacin de dolor intenso y manifestacin
rpida, que ocurre en respuesta al movimiento). Aunque en general a los
pacientes se les administran opiceos para controlar el dolor permanente, la
dosis puede no controlar el dolor episdico provocado por el movimiento. El
dolor episdico puede volverse tan intenso que los pacientes evitan el
movimiento para evitar la reactivacin del dolor. Hay varias herramientas
para la evaluacin del dolor intenso que resultan clnicamente tiles (p. ej.,
el Cuestionario del dolor de McGill, la Escala de dolor FACES, escalas
visuales analgicas, escalas estandarizadas de intensidad del dolor [1-10]).

La enfermedad y los factores de dolor, fatiga, estado de nimo deprimido o

triste, nuseas, vmitos, alopecia e incapacidad de manejarse de forma
independiente afectan de manera negativa la calidad de vida (CdV) general.
Los mdicos clnicos pueden evaluar la CdV con varias herramientas. Entre
las que se usan con mayor frecuencia estn la Evaluacin funcional del
tratamiento oncolgico (FACT, por sus siglas en ingls), el Formulario breve
36 y la Uniescala de Spitzer (Buchanan et al., 2005).

El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor y lograr una funcin ptima sin
reducir la CdV. El alivio del dolor puede lograrse mediante diversos mtodos
o una combinacin de mtodos, incluso farmacologa (para obtener una lista
de numerosos agentes, consulte Objetivos del tratamiento, a continuacin),
radioterapia (p. ej., local, medio cuerpo [usada para alivio del dolor en
pacientes con metstasis mltiples] o estroncio 89 [es decir, un emisor de
partculas beta til para aliviar el dolor cuando el paciente ha recibido la
mxima radiacin de haz externo]), intervencin quirrgica (p. ej., para
extirpar un tumor y el tejido circundante, prevenir o reparar una fractura
sea, descomprimir la mdula espinal o estabilizar vrtebras) y consulta a
un especialista en salud mental para educar al paciente en tcnicas de
relajacin (p. ej., distraccin, imgenes guiadas e hipnosis). (Para obtener
detalles sobre el tratamiento con bisfosfonatos, consulte Leccin rpida
sobre... Metstasis sea: tratamiento con bisfosfonatos; Nmero de acceso
de CINAHL: 5000004314).
Datos y cifras
Los ndices de respuesta de alivio del dolor a la irradiacin local son de
aproximadamente el 85%. Casi la mitad de estos pacientes experimentar un
alivio completo del dolor. El tratamiento con estroncio 89 genera cierto nivel
de alivio del dolor en aproximadamente el 80% de los pacientes. El 10 al
20% experimenta un alivio completo del dolor, pero el tratamiento es eficaz
slo durante unos seis meses.
Factores de riesgo
Cualquier tipo de cncer puede causar dolor. El riesgo de experimentar un
dolor intenso aumenta a medida que el cncer avanza. El riesgo de dolor
intratable aumenta si el dolor no mejora en seis o ms semanas despus del
tratamiento con radiacin local. El temor a la adiccin a los narcticos
aumenta la posibilidad de que los pacientes eviten indicar al especialista
clnico a cargo del tratamiento la verdadera gravedad del dolor.
Signos y sntomas/Cuadro clnico
Es posible que la metstasis sea no presente sntomas clnicos, o bien, el
paciente puede presentarse con dolor seo o fracturas. El paciente puede
presentar dolor episdico grave. El dolor puede describirse como punzante,
agudo y sensible con la palpacin.
EvaluacinConsulte el anlisis anterior con respecto a las herramientas
para la evaluacin del dolor y de la CdV.
Objetivos del tratamiento Brindar alivio de los sntomas de dolorEvaluar el
dolor y otras molestias mediante una escala estandarizada de dolor y
administrar los medicamentos recetados para el alivio del dolor con un

rgimen que permita prevenirlo. Los analgsicos pueden

Antiinflamatorios no esteroides (AINE), paracetamol, aspirina

incluir:

Opiceos (p. e., morfina), parche de fentanilo

Antidepresivos tricclicos, gabapentina, amitriptilina
Antiepilpticos (p. ej., fenitona y anfetaminas) o calcitonina de salmn
Corticoesteroides para pacientes con compresin medular
Bisfosfonatos (p. ej., pamidronato, clodronato o zoledronato)
Inhibidores de aromatasa o tamoxifeno para pacientes con cncer de
mama
Antagonistas de la luliberina (HL-HR, por sus siglas en ingls) o
antiandrgenos para pacientes con cncer de prstata

Solicitar al mdico clnico la derivacin, si es adecuado, a un profesional

especializado en salud mental para que proporcione educacin y
asesoramiento sobre tcnicas de relajacin.
Seguir los protocolos de procedimientos/pre y posoperatorios del centro de
salud si el paciente necesita una ciruga (p. ej., para resolucin quirrgica
del dolor) o un procedimiento (p. ej., radioterapia paliativa). Consolidar la
educacin del procedimiento/pre y posoperatoria del paciente y asegurarse
de obtener el consentimiento informado.

Evitar complicaciones por la metstasis o el tratamiento del

dolorControlar los signos vitales, evaluar todos los sistemas fisiolgicos y
revisar los resultados de los anlisis de laboratorio. Informar de inmediato
cualquier anomala y tratarla, segn se indique.
Evaluar el riesgo de cadas debido al dolor, los efectos adversos de los
frmacos y la fragilidad sea. Mantener la seguridad del paciente (es decir,
vas respiratorias, circulacin y prevencin de lesiones). Asegurar una
buena higiene, un cuidado adecuado de la piel (especialmente en los
pacientes que reciben radioterapia) y una alimentacin e hidratacin
correctas. Ayudar con las actividades de la vida cotidiana (AVC).

Controlar el recuento de leucocitos y la presencia de infeccin.

Controlar la presencia de efectos adversos de los bisfosfonatos (p. ej.,
mialgia, anemia, hipocalciemia, osteonecrosis de la mandbula).

Controlar los efectos adversos de la radiacin de medio cuerpo (p. ej.,

nuseas, diarrea, supresin de la mdula sea y neumonitis por radiacin).
Controlar los efectos farmacolgicos adversos de opiceos y otros
tratamientos analgsicos (p. ej., sedacin, depresin respiratoria, retencin
urinaria, hipotensin postural, estreimiento, irritacin gastrointestinal y
disfuncin renal). Administrar ablandadores de materia fecal recetados a los
pacientes que reciben opiceos para evitar el estreimiento.

Estimular el bienestar emocional y educarEvaluar el nivel de ansiedad y la

capacidad de lidiar con la enfermedad tanto del paciente como de la familia.
Educar y estimular el debate sobre el dolor relacionado con la metstasis,
los riesgos y beneficios del tratamiento, el uso de dispositivos de apoyo (p.
ej., frulas), las limitaciones para soportar peso, las estrategias para la
prevencin de fracturas, la fisioterapia permanente y el pronstico
personalizado.

ImportanteRed Flags La neumonitis por radiacin

radioterapia de medio cuerpo puede ser mortal.

despus

de

la

Red Flags La compresin de la mdula sea lo suficientemente grave como

para ocasionar dolor e insuficiencia neurolgica se considera una urgencia
sanitaria que debe tratarse en cuestin de horas para evitar una parlisis
permanente.
Qu debo informar al paciente o a la familia del paciente? El tratamiento
de la metstasis sea y las manifestaciones relacionadas con la metstasis
(p. ej., fractura, compresin medular) aumentan el riesgo de complicaciones
y pueden tener un efecto negativo en la calidad de vida. Es fundamental
estimular el debate con el paciente, la familia y el especialista clnico a
cargo del tratamiento para determinar los deseos personales del paciente
respecto del alcance del tratamiento.
Es esencial el uso de analgsicos adecuados y otras modalidades de
tratamiento del dolor para prevenir el dolor. No hay motivos para sufrir dolor
intenso o no recibir tratamiento para el dolor.
References
1. Buchanan, D. R., OMara, A. M., Kelaghan, J. W., & Minasian, L. M. (2005).
Quality-of-life assessment in the Symptom Management Trials of the
National Cancer Institute-Supported Community Clinical Oncology Program.
Journal of Clinical Oncology, 23(3), 591-598.

2. Cheng, E. Y. (2003). Prospective quality of life research in bony metastatic

disease. Clinical Orthopaedics and Related Research, (415 Suppl), S289S297.

3. Coleman, R. E., & Rubens, R. D. (2004). Bone metastases. In M. D. Abeloff,

J. O. Armitage, J. E. Niederhuber, M. B. Kastan, & W. G. McKenna (Eds.),
Clinical oncology (3rd ed., pp. 1091-1127). Philadelphia: Churchill
Livingstone.

4. Grow, W. B., Marsh, R. D., & Lynch, J. W. (2003). Managing metastatic

bone cancer. Emergency Medicine, 35(2), 45-47, 51-55.

5. Mercadante, S. (2006). Introducing the controversy concerning the

management of the breaktrhrough [sic] pain induced by bone metastases.
Supportive & Palliative Cancer Care, 2(2), 81-86.

Tuberculosis en nios y adolescentes

Quick Lesson
By: Carita Caple, RN, BSN, MSHS; Tanja Schub, BS
Edited by: Diane Pravikoff, RN, PhD, FAAN
Cinahl Information Systems
Descripcin/Causas
La tuberculosis (TB) es una infeccin bacteriana provocada por la
mycobacterium tuberculosis. La bacteria mycobacterium tuberculosis, que
se propaga a travs de partculas aerosolizadas, invade los tejidos y provoca
una inflamacin que genera una respuesta inmunitaria mediada por las
clulas T. Puede ocasionar depsitos de calcio, cavitacin, caseificacin o
muerte tisular. En general, la TB general afecta al sistema respiratorio, en
especial los pulmones (es decir, TB pulmonar), pero se puede diseminar a
los sistemas osteomuscular, linftico, cardiovascular, neurolgico,
gastrointestinal
o
genitourinario
(afeccin
conocida
como
TB
extrapulmonar); tambin es posible una amplia propagacin de la TB a
travs del organismo (es decir, TB miliar). La infeccin por TB puede
permanecer inactiva (es decir, TB latente) o convertirse en activa (es decir,
TB activa). En diferentes pases, en especial en frica subsahariana, la
prevalencia de la TB est aumentando como consecuencia de la epidemia
por el VIH/SIDA.

Los antecedentes naturales y el cuadro clnico de la TB en nios difieren de

la TB en adultos. En nios, es un evento centinela que indica una
transmisin reciente. La mayora de los nios infectados activamente con M.
tuberculosis no presentan sntomas y, a diferencia de los adultos, rara vez
es contagiosa en nios con TB. En nios, el perodo entre la infeccin y la
manifestacin de la enfermedad puede ser de varios meses a varios aos, e
incluso los nios con anormalidades en las radiografas generalmente no
presentan sntomas. Los nios tienen un riesgo mayor de contraer TB
extrapulmonar. Los nios infectados que estn inmunocomprometidos (p.
ej., infeccin con el VIH) presentan mayor riesgo de desarrollar TB
sintomtica. La reactivacin de la TB de un estado inactivo rara vez se
presenta en nios.

El diagnstico de TB infantil es complicado por diferentes factores: la

ausencia de sntomas o la presencia de sntomas no especficos y la
dificultad de obtener muestras de esputo. El diagnstico se basa
principalmente en el cuadro clnico, las pruebas de la tuberculina y las
radiografas. En algunos casos, los resultados de farmacorresistencia y de
los cultivos pueden utilizarse para determinar el diagnstico y el
tratamiento adecuados de la TB infantil. El diagnstico es particularmente
difcil en nios con VIH debido a la similitud de los sntomas de ambas
enfermedades y por el hecho de que la prueba de la tuberculina es menos
sensible en pacientes con afecciones del sistema inmunitario. El tratamiento
de la TB infantil es el mismo que en adultos; el tratamiento incluye
antibiticos a largo plazo y asistencia complementaria. Las posibles
complicaciones incluyen afectacin de mltiples rganos, en especial los
ganglios linfticos o las meninges; y neumona tuberculosa; de todos
modos, si se cumple con la farmacoterapia, el pronstico es bueno.
Datos y cifras
En todo el mundo, se presentan por ao aproximadamente 900.000 casos
nuevos. En los Estados Unidos, la cantidad de casos de TB infantil disminuy
de 1.666 en 1993 a 863 en 2005. La mayora de las infecciones se
presentan en nios menores de 5 aos y mayores de 14 aos y en nios con
afeccin del sistema inmunitario. La TB infantil afecta al sexo masculino y
femenino casi por igual. La tasa de infeccin con TB en nios con VIH es 30
veces superior a la observada en nios que no estn infectados por el VIH.
En los EE. UU., la mayora de las infecciones con TB ocurren en personas no
caucsicas; y entre un 25% y 30% de los nios con TB activa presentan un
cuadro extrapulmonar, en comparacin con un 15% de los adultos.
Factores de riesgo
Una exposicin cercana o prolongada a adultos con alto riesgo es el factor
de riesgo principal de infeccin en nios. Los adultos con alto riesgo

incluyen
personas
que
usan
medicamentos
intravenosos
o
corticoesteroides; que viven o nacen en una regin con una alta prevalencia
de TB; personas sin hogar o presos; personas inmunocomprometidas, con
antecedentes de alcoholismo o toxicomana; o personas que residen en
centros de salud durante un perodo prolongado. La TB afecta de manera
desproporcional a las poblaciones marginadas: personas que carecen de
asistencia sanitaria, habitantes de reas de bajos recursos, personas que
sufren de desnutricin o residen en reas con sobrepoblacin o
antihiginicas con ventilacin inadecuada. Los brotes de TB infantil tambin
pueden presentarse en nios en escuelas, centros de cuidado infantil,
autobuses escolares y equipos deportivos. Algunos factores de riesgo
adicionales incluyen infeccin por VIH u otros pacientes inmunodeprimidos.
Signos y sntomas/Cuadro clnico
La mayora de los nios no presenta sntomas. Los lactantes presentan
mayor probabilidad de manifestar sntomas que pueden incluir febrcula,
tos, malestar general, sudoraciones nocturnas, prdida de peso, prdida de
apetito, retraso del crecimiento, palidez, debilidad, dolor torcico y
afectacin de mltiples rganos.
EvaluacinDatos de la exploracin fsica de inters particular La
exploracin fsica puede revelar una disminucin de los sonidos respiratorios
o sibilancia y crujidos localizados.

Anlisis de laboratorio que pueden indicarse El resultado de la prueba de

la tuberculina (PT) puede ser positivo. La induracin puede variar de 5 mm a
> 15 mm. Una reaccin positiva localizada puede revelar una infeccin de 2
a 12 semanas despus de la infeccin inicial (esta prueba tiene sensibilidad
escasa al realizarse en nios infectados por el VIH).
Las muestras y los cultivos de esputo pueden detectar M. tuberculosis, que
es indicativo de TB activa. La escasa produccin de esputo en nios puede
dificultar la obtencin de muestras y se debe realizar una broncoscopia y
lavados gstricos matutinos para obtener fluidos.
El calcio en suero y la velocidad de eritrosedimentacin pueden presentar
niveles elevados.
El anlisis y la prueba del lquido pleural pueden revelar incremento de
leucocitos, disminucin del nivel de glucosa y presencia de M. tuberculosis.

Otros anlisis y estudios de diagnstico Las radiografas pueden indicar

aumento de volumen de los ganglios linfticos y broncopulmonares,
cavitacin del tejido pulmonar (en especial en los vrtices pulmonares) o
atelectasia. Rara vez se observa calcificacin de los ganglios linfticos.

La TC o la RMN pueden revelar lesiones pulmonares.

Objetivos del tratamientoAdministrar los medicamentos indicados, brindar

asistencia complementaria y prevenir complicacionesControlar los signos
vitales, los lquidos aportados y eliminados, el estado respiratorio y
nutricional, el peso, el esputo y la tos; recetar una dieta equilibrada con alto
contenido calrico; y asegurar una hidratacin adecuada.
En nios mayores de 5 aos, se recomienda el tratamiento con la
combinacin de isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. El
tratamiento con supervisin directa (TSD) es necesario para garantizar la
administracin de la medicacin; puede ser necesario triturar las pldoras o
administrar en suspensin; una consulta con un especialista en TB puede
resultar til en caso de farmacorresistencia presunta. Controlar los efectos
secundarios de los medicamentos, que incluyen toxicidad heptica (p. ej.,
pirazinamida, rifampicina, isoniazida), daos en el nervio auditivo (p. ej., por
estreptomicina) o daltonismo (p. ej., por etambutol).

Prevenir transmisiones futuras y educarSeguir los protocolos del centro de

salud sobre los informes requeridos sobre la enfermedad que deben
presentarse ante el departamento de sanidad local, de modo que se pueda
iniciar una investigacin de contacto para determinar el origen y detectar
otros contactos.
Los adolescentes pueden tener que aislarse para evitar una infeccin por
aire y permanecer en una habitacin privada con flujo de aire negativo.
Seguir los protocolos del centro de salud sobre control de infecciones para
la eliminacin adecuada de secreciones.
Se deben tomar precauciones en cuanto a la transmisin por aire para
todos los acompaantes.

Temas para reflexionar Los Centros para el Control y la Prevencin de

Enfermedades (CDC) de los EE. UU., la Asociacin Americana de Pediatra o
la Sociedad Americana del Trax no recomiendan la deteccin sistemtica
de TB.
Si bien no se utiliza frecuentemente en los EE. UU. y las normas de los CDC
no lo recomiendan en los programas de vacunacin o en los programas de
control de TB, la vacuna del bacilo de Calmette-Gurin (BCG) puede
considerarse en lactantes o nios con resultados radiogrficos negativos

pero en riesgo de exposicin reiterada a la TB. La BCG est contraindicada

en personas con una respuesta inmunitaria deficiente o suprimida.
ImportanteRed Flags Los nios menores de 4 aos con TB sin tratar
presentar riesgo de contraer meningitis tuberculosa, la cual puede ocasionar
la muerte si no se diagnostica o se trata correctamente.
Red Flags El resultado de las pruebas de la TB puede generar resultados
falsos negativos en nios vacunados recientemente contra el sarampin.
Qu debo informar al paciente o a la familia del paciente? Brindar
informacin escrita acerca de la TB para consolidar la educacin oral, incluir
estrategias de prevencin (p. ej., higienizarse las manos, eliminacin de
pauelos de papel), signos y sntomas de la TB activa, cundo buscar
asistencia mdica inmediata y el control de seguimiento de los miembros de
la familia.
Debatir acerca de la importancia de un cumplimiento estricto de la
farmacoterapia con la familia o el cuidador y asegurar la comprensin de la
farmacoterapia y los posibles efectos secundarios.
Educar respecto de los anlisis de seguimiento y las pruebas de
diagnstico.
Informar a los padres que los nios pueden concurrir a la escuela mientras
tomen los medicamentos.
Sugerir la bsqueda de informacin en la Asociacin Americana del Pulmn
en http://www.lungusa.org.
References
1. Cruz, A. T., & Starke, J. R. (2007). Clinical manifestations of tuberculosis in
children. Paediatric Respiratory Reviews, 8(2), 107-117.

2. Marais, B. J., Graham, S. M., Cotton, M. F., & Beyers, N. (2007). Diagnostic
and management challenges for childhood tuberculosis in the era of HIV.
Journal of Infectious Diseases, 196(Suppl 1), S76-S85.