NAC en Adultos / EUNACOM

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS

DEFINICIN
Neumona: Infeccin del parnquima pulmonar producida por microorganismos (bacterias, virus y hongos).
NAC: adquirida fuera de un establecimiento hospitalario. Los enfermos con inmunosupresin constituyen una
categora diferente.
EPIDEMIOLOGA
Enfermedad frecuente, con alta mortalidad y elevada letalidad en grupos especficos (ancianos y pacientes con
comorbilidad). Se puede presentar a cualquiera edad, es ms frecuente en fumadores y ancianos.
AGENTES CAUSALES
Los agentes causales son S. pneumoniae (alrededor del 20%), virus respiratorios (alrededor de 10%) y 20% de
los casos son causados por un conjunto de varios organismos (H influenzae, M pneumoniae, S aureus, bacilos
gram negativos y Legionella). En los estudios, en alrededor de la mitad de los casos no se identifica el agente
causal. La etiologa mixta se observa en aproximadamente 8% de los casos.
H influenzae, S aureus, bacilos gram negativos y Legionella son ms frecuentes en los pacientes con
comorbilidad y de mayor edad.
El estudio etiolgico es complejo, caro y en la mayora de los casos no permite identificar el agente causal. En
las mejores condiciones, slo en la mitad de los casos se logra diagnstico (en la prctica habitual
intrahospitalaria en la PUC, alrededor del 30%). Por lo tanto, la mayora de los casos se trata de acuerdo a
criterios clnico - epidemiolgicos.
PRESENTACIN CLNICA
Enfermedad de curso agudo, con CEG, fiebre y calofros. Sntomas de localizacin como tos, expectoracin,
disnea y dolor torcico tipo puntada. En el examen fsico puede haber fiebre, taquicardia, taquipnea y signos
focales de condensacin pulmonar. Con frecuencia, el cuadro clnico es "incompleto" (por ejemplo, no hay
signos de focalizacin en el pulmn). El cuadro clnico no permite presumir fundadamente un agente
etiolgico en particular. Los sntomas y signos tienen sensibilidad y especificidad moderada (50-70%).
DIAGNSTICO
Se puede confundir con infecciones respiratorias agudas altas. En los cuadros clnicos ms "clsicos" existe
una probabilidad de 40 - 60% de neumona.
El diagnstico de certeza de NAC se hace mediante radiografa de trax, la cual no permite presumir con
certeza el agente causal. Se observa relleno alveolar en la zona comprometida. Permite determinar la
extensin y detectar complicaciones, como excavacin y derrame pleural.
El estudio microbiolgico (tincin de gram, cultivo de expectoracin, hemocultivos, serologa y otros) se
justifica en pacientes hospitalizados, especialmente los ms graves y los con fracaso de tratamiento
antibitico. No se justifica en pacientes de bajo riesgo de manejo ambulatorio que respondern al tratamiento
emprico.
MANEJO
Para tomar las decisiones de hospitalizacin y de tratamiento se emplea una Clasificacin que ha sido
consensuada por la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (SER) sobre la base de clasificaciones
internacionales. Se emplean los siguientes criterios:
Edad: mayor o menor de 65 aos
Presencia de comorbilidad (cardiopata, deterioro psicoorgnico, diabetes mellitus, EPOC, insuficiencia renal
o heptica crnica, alcoholismo).
Signos de gravedad: estado mental alterado, frecuencia cardiaca >120 lpm, hipotensin arterial (< 60
diastlica y/o 90 mmHg sistlica), frecuencia respiratoria >20 rpm, SaO2 <90% respirando aire, NU elevado,
compromiso multilobar, excavacin o derrame pleural en la Rx de trax. Los enfermos sin criterios de
gravedad pueden ser tratados ambulatoriamente, los con 2 criterios deben ser hospitalizados, los con uno
manejados segn juicio clnico.

NAC tipo I: Edad menor de 65 aos, sin comorbilidad y sin criterios de gravedad.

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NAC tipo II: Edad mayor de 65 aos y/o con comorbilidad, sin signos de gravedad.
NAC tipo III: Cualquier edad, con signos de gravedad.
NAC de tipo IV: Presencia de signos de gravedad para manejo en unidad de cuidados intensivos
(necesidad de ventilacin mecnica, presencia de shock, hipotensin arterial, otros generalmente
incluidos en los anteriores).

Tratamiento: Se detalla el tratamiento antibitico. Adems debe manejarse cuidadosamente la insuficiencia

respiratoria y el compromiso hemodinmico.
Manejo ambulatorio
NAC I: Amoxicilina 1 g oral cada 8 horas. Alternativa: eritromicina, claritromicina, azitromicina.
NAC II: Amoxicilina - cido clavulnico 500/125 mg c/8 horas 875/125 mg c/12 horas o cefuroxima
500 mg c/12 horas, todas por va oral. Alternativas: Eritromicina, claritromicina, azitromicina.
Manejo intrahospitalario
NAC III: Ceftriaxona 1-2 g IV/da o Cefotaxima 1g IV c/8 h. Alternativas: amoxi - clavulnico, amoxi sulbactam, ampicilina - sulbactam. En caso de fracaso de beta lactmicos o sospecha o confirmacin de
M pneumoniae o Legionella spp, agregar eritromicina, claritromicina, azitromicina.
NAC IV: Ceftriaxona 2 g IV/da o cefotaxima 1 g IV c/8 h + eritromicina 500 mg IV c/6 h,
levofloxacina 0,5 - 1 g IV /da o moxifloxacina 400 mg IV/da.
En infecciones por virus influenza se puede emplear amantadina, zanamivir u oseltalmivir. En casos con
sospecha de neumona aspirativa agregar clindamicina o metronidazol.
EVOLUCIN
La fiebre suele caer entre las 48 y 72 horas, junto a normalizacin progresiva de los signos vitales o vuelta al
estado basal. El tratamiento debe durar 7 a 10 das. En los pacientes hospitalizados con buena respuesta es
posible cambiar a tratamiento oral entre el 3 y 5 da de evolucin (amoxi - clavulnico, cefuroxima,
claritromicina o levofloxacina). Los infiltrados pulmonares en la Rx de trax desaparecen en 50% de los casos
a las 2 semanas y 73% a las 6 semanas. La resolucin es ms lenta en los enfermos ms graves, en general.
Falta de respuesta: No hay mejora a las 72 horas de tratamiento. Puede deberse a retardo en la resolucin por
enfermedades asociadas, uso de antibiticos inapropiados, presencia de patgenos resistentes o no cubiertos
por el esquema inicial, complicaciones de la neumona (empiema, absceso, SDRA, infeccin extrapulmonar).
Se debe consultar a especialistas o derivar los casos de enfermos muy graves, con derrame pleural, con
excavacin y con falta de respuesta al tratamiento antibitico.
PREVENCIN
Vacuna antiinfluenza: En individuos sanos mayores de 65 aos, en individuos con enfermedades crnicas,
embarazadas con ms de 3 meses de gestacin, inmunocomprometidos, pacientes institucionalizados,
trabajadores de la salud, cuidadores de pacientes de riesgo. Revacunacin anual.
Vacuna antineumoccica: En individuos sanos mayores de 65 aos, con enfermedades crnicas o
inmunocomprometidos. Revacunacin a los cinco aos en los que recibieron la primera dosis antes de los 65
aos y en los inmunocomprometidos.

NEUMONIAS NOSOCOMIALES EN ADULTOS

DEFINICIN
Neumona que se hace evidente 48-72 hrs o ms despus del ingreso al hospital. Las neumonas adquiridas en
centros geritricos o de enfermos crnicos son en gran medida similares a las NIH
EPIDEMIOLOGA
Segunda infeccin nosocomial en frecuencia y la ms frecuente en UCI. Se presenta en alrededor del 2% de
pacientes hospitalizados
La letalidad flucta entre 30 y 50%.
AGENTES CAUSALES

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En los pacientes hospitalizados, especialmente en los ms graves, existen mltiples condiciones que favorecen
la colonizacin por patgenos, su llegada al pulmn, as como alteraciones de sus mecanismos defensivos que
entorpecen la eliminacin de los microorganismos que alcanzan el territorio alveolar. Condiciones asociadas:
favorecen aspiracin (alt. Conciencia, anestesia); instrumentacin respiratoria (traqueotoma, intubacin);
alteracin de la flora (atb, heridas de la piel, quemaduras); alteracin mecanismos de defensa generales (Ca,
leucopenia, desnutricin, corticoides, dm, edad avanzada); alteracin de la tos y mecanismos defensivos
locales (cx abdominal alta y torcica, vas venosas, sng., heridas y quemaduras)
Los microorganismos causales son variables en distintas reas geogrficas, hospitales y servicios. Los agentes
ms frecuentes son los bacilos gramnegativos, entre los cuales sobresalen Klebsiella pneumoniae, por su gran
frecuencia, as como algunos grmenes resistentes a la mayora de los antibiticos, tales como Pseudomonas
aeruginosa y Acinetobacter calcoaceticus. Cualquiera otra bacteria gram negativa puede causar NIH. El
Staphylococcus aureus tambin se observa con alta frecuencia, con mayor incidencia en diabticos, pacientes
politraumatizados o con va area artificial, o con vas venosas, as como su transmisin por personal
portador, suele ser resistente a meticilina.
Grmenes anaerobios, aisladamente o en conjunto con aerobios, son tambin importantes agentes causales, las
que se presentan especialmente en aquellos con mayor riesgo de broncoaspiracin. Otros microorganismos
como S. pneumoniae, H. influenzae, hongos, Legionella y virus son menos frecuentes
PRESENTACIN CLNICA
Similar a la NAC, teniendo en cuenta los factores asociados al paciente, enfermedad de base, etc.
Las manifestaciones clnicas determinadas por la enfermedad de base, as como el empleo de frmacos que
bloquean la respuesta inflamatoria sistmica, como los corticoides, antiinflamatorios y antineoplsicos,
pueden enmascarar la neumona. En estos enfermos, adems, son ms frecuentes las embolias pulmonares, el
edema pulmonar cardiognico y no cardiognico y la toxicidad pulmonar por drogas, condiciones que
dificultan el diagnstico diferencial
DIAGNSTICO
Las manifestaciones clnico-radiogrficas son inespecficas, por lo que no permiten efectuar un diagnstico
etiolgico. La presencia de excavacin debe hacer plantear con mayor probabilidad algunos agentes, como S.
aureus, ciertos gram negativos, anaerobios y hongos.
Siempre deben obtenerse hemocultivos y cultivos de lquido pleural en los que tengan derrame puncionable.
Exmenes microbiolgicos permiten confirmar el diagnstico, identificar los patgenos involucrados y su
patrn de resistencia a los antibiticos, e iniciar un tratamiento atb especfico. Los cultivos de esputo, sangre,
lquido pleural y muestras respiratorias obtenidas con cepillo protegido (CP) o lavado broncoalveolar (LBA)
permiten identificar los patgenos involucrados en la infeccin pulmonar, el uso previo de antibiticos reduce
la sensibilidad.
El estudio de expectoracin es difcil de interpretar, ya que por la enfermedad de base suele haber
colonizacin de las vas areas superiores por patgenos (es frecuente que las neumonas sean causadas por
los mismos microorganismos que colonizan las vas areas altas, por lo que a falta de otras muestras, estos
exmenes suelen ser usados como gua de tratamiento).
Recomendable obtener baciloscopas de expectoracin, aunque podran omitirse si la evolucin rx demuestra
que la aparicin de las lesiones fue brusca.
MANEJO
El tto atb deber iniciarse, en un comienzo, de forma emprica, teniendo en cuenta diversos factores como la
flora bacteriana propia del hospital, antibioterapias previas, factores inherentes del husped que lo
predisponen a uno u otro germen. El retraso en la instauracin de un tto atb adecuado se acompaa de un peor
pronstico.
Dentro de los distintos atb sugeridos para el manejo inicial se incluyen cefuroxime, 750 mg/ 8 h. ev,
cefalosporinas de tercera generacin: ceftriaxona 1-2 g/12 hr ev o cefotaximo 1-2 g/8-12 hr ev; ampicilina +
sulbactam 3 g/6 hr ev; aminoglicosidos como la gentamicina 5 mg/kg/dia dividido en 3 dosis ev. Si se
sospecha o demuestra Pseudomonas aeruginosa se utilizar ceftazidima 2 g/8 hr ev.
Si se sospecha adems broncoaspiraracin se aade clindamicina 600-900 mg/8 hr ev o metronidazol 500
mg/6 hr ev o vo. Como alternativa quinolonas (levofloxacino 500 mg/12-24 hr ev o vo, moxifloxacino 400
mg/24 hr), asociadas a atb con cobertura contra anaerobios.

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Si se sospecha Staphylococcus aureus meticilinorresistente, puede asociarse la vancomicina 1g (15 mg/kg)
cada 12 hr ev a los atb mencionados.
En la terapia emprica no se utilizan drogas estratgicas de inicio como las carbapenem (imipenem 500 mg/6
hr ev, meropenem), las quinolonas (ciprofloxacino 400 mg ev o 750 mg vo c/12 hr), monobactmicas
(aztreonam 2 g/8 hr ev, etc.); estn reservadas para aquellos casos que requieran de su uso de acuerdo con las
indicaciones precisas de cada uno de ellos.

ABSCESO PULMONAR

DIAGNSTICO
Cavidad pulmonar localizada, generalmente >2cm, que contiene pus, resultado de la necrosis del tejido
pulmonar, con neumonitis de las regiones adyacentes. Puede ser nico o mltiple
Se define como primario, cuando es causado por un proceso localizado en el pulmn y se denomina
secundario cuando es la complicacin de otras causas por ej: embolia sptica vascular o por rotura de otro
absceso de localizacin extrapulmonar en el parnquima pulmonar.
EPIDEMIOLOGA
El principal factor de riesgo de neumona es la aspiracin de contenido bucofarngeo. El 5-15% de las
neumonas adquiridas en la comunidad son neumonas por aspiracin.
La mortalidad del absceso pulmonar es inferior al 15%. Factores como la edad avanzada, presencia de
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, inmunosupresin y desnutricin empeoran su pronstico.
AGENTES CAUSALES
La gran mayora de las veces el mecanismo de llegada de los grmenes es la aspiracin de contenido
orofarngeo y de la va area superior, siendo, por consiguiente, los microorganismos anaerobios (90%) y
bacilos gram negativos entricos la causa ms comn del absceso. Menos comn puede resultar de la
evolucin de una neumona por grmenes pigenos adquiridos a travs de la va respiratoria como el S.
pneumoniae, S. aureus y S. pyogenes.
En pacientes inmunodeprimidos, los abscesos pulmonares suelen ser causados por Nocardia, Cryptococcus,
Aspergillus, Phycomyces, micobacterias atpicas (fundamentalmente M. avium-intracellulare o M. kansasii)
En sujetos fumadores mayores de 55 aos el carcinoma bronquial puede ser causa de absceso pulmonar.

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En los ltimos aos ha aumentado la diseminacin hematgena, especialmentes en la endocarditis tricuspdea
por S. aureus de los drogadictos con drogas i.v.
PRESENTACIN CLNICA
El comienzo de la sintomatologa puede ser agudo o insidioso. Los sntomas ms precoces suelen ser los de
una neumona, es decir, malestar general, anorexia, tos productiva, sudoracin (a veces nocturna), fiebre y
baja de peso. Excepto que el absceso est completamente encapsulado, el esputo es purulento y, con
frecuencia, hemoptoico. La presencia de olor ptrido es tpica de las infecciones por bacterias anaerobias; en
el 30-50% de los pacientes el esputo es ptrido, pero su ausencia no excluye el diagnstico. No es inusual que
el paciente refiera que al asumir ciertas posiciones presente vmicas (expectoracin sbita en acceso de
abundante material purulento ftido).
Los hallazgos fsicos corresponden frecuentemente a los de una neumona. Sin embargo, la halitosis, los focos
spticos dentarios y la gran cantidad de expectoracin, son signos ms caractersticos de absceso.
En casos crnicos puede acompaarse de hipocratismo digital.
La progresin del absceso puede comprometer la pleura con produccin de empiema con o sin fstula
broncopleural.
DIAGNSTICO
Es clnico radiolgico. En un comienzo la rx trax puede ser similar a la de una neumona, luego (cuando se
rompe a un bronquio) se observa una lesin cavitaria con nivel hidroareo en las partes declives y mal
ventiladas del pulmn. La localizacin del absceso depende del mecanismo de su produccin. Lo ms comn
es la localizacin en los segmentos posteriores de los lbulos superiores (especialmente el derecho) y
segmentos apicales de los inferiores (aspiracin en decbito supino). En caso de duda dg y sospecha de causa
secundaria (ej: neoplasia) est indicado el TAC de trax.
El esputo debe examinarse mediante tincin y cultivo para bacterias, hongos y micobacterias.
La broncoscopa no es necesaria si no se sospecha la existencia de un cuerpo extrao o un tumor.
MANEJO
Se realiza fisioterapia y drenaje postural del segmento comprometido para facilitar la eliminacin de las
secreciones, aunque puede provocar la difusin a otros bronquios con extensin del proceso o una obstruccin
aguda, por lo que su indicacin es controvertida.
El tto atb de eleccin es clindamicina 600 mg/8 hr ev y luego 300-450 mg cada 8 h vo; ampicilina 2 g/6 hr ev
o amoxicilina 750 mg/8 hr vo ms metronidazol 500 mg/6 hr vo; ampicilina/sulbactam o amoxicilina/c.
clavulnico. El tratamiento suele ser prolongado, 2 a 4 meses para lograr la cura y evitar la recada, o hasta
que se estabilicen los signos radiolgicos (lo que puede ser posterior).
El drenaje transcutneo (transtorcico) se realizar en caso de que un absceso no se resuelva a pesar de tto
medico ptimo, de empiema, cavidad en crecimiento, necesidad de ventilacin mecnica. Actualmente, dada
la eficacia de los antimicrobianos no suele indicarse el drenaje transtorcico del absceso ni su reseccin
quirrgica.