2do Encuentro Regional de Cardiologa

Mazatln Sinaloa, Julio 2013

Torres Colores Jos Juan

R4 Endocrinologa
Endocrinlogo

Conflictos de inters :

Ningn conflicto de inters

Lo presentado es una
revisin breve del estado del
arte en las recomendaciones
actuales sobre la TRH (por
obviedad de tiempo)
Fuetes principales:
Internacional Menopause
Society, AACE, NAMS

Importancia
En Mxico hay 10 millones de mujeres >50 aos

5 millones en
etapa de
perimenopausia

112 MILLONES
Fuente: INEGI

El climaterio y la menopausia, un parteaguas

en el ciclo de vida de toda mujer
Al

son de la disminucin en el nmero de

folculos ovricos
Solo 400-500 son ovulados (<1%)

7 000 000

1 000 000

300 000

< 1 000

Principales esteroides ovricos

Tipo

Fase del ciclo

Concentracin plasmtica
Promedio

Tasa/da

Rango

Promedio

Androstenediona

1.4 ng/ml

0.73.1

2.8

Testosterona

0.35 ng/ml

0.150.55

0.25

DHEA

4.2 ng/ml

2.57.8

6.7

DHEA-S

1.6 g/ml

0.83.4

11.2

Folicular

44 pg/ml

20120

0.059

Preovulatoria

250 pg/ml

150600

0.338

Ltea

110 pg/ml

40300

0.149

Folicular

40 pg/ml

0.088

Preovulatoria

170 pg/ml

0.374

Ltea

92 pg/ml

0.202

Folicular

470 pg/ml

0.069

Ltea

890 pg/ml

0.130

Estradiol

Estrona

Estrona-sulfato
Progesterona

Folicular

0.2 ng/ml

0.060.37

0.46

Ltea

8.9 ng/ml

4.319.4

20.5

La terapia hormonal de reemplazo

se prescribe cada vez menos

Nos hemos enfocado a informar solo

los riesgos de la TRH

Cncer de Mama

Trombosis
venosa profunda

Infarto al
miocardio

Terapia de reemplazo en el climaterio

EVC y CA ovrico

El uso continuo de
estrgenos por ms de 10
aos aumenta el riesgo de
cncer ovrico
El uso de estrgenos ms
progestgenos o estrgenos
solos aumenta el riesgo de
EVC dependiendo de la edad
del la paciente

Grado B, nivel 2

Principios que rigen actualmente

Consideraciones de seguridad

Informacin nueva y re-anlisis de estudios anteriores

por edad, muestran que, los potenciales beneficios de
la TRH (dados por una indicacin clara) son muchos y
los riesgos son escasos, cuando se inicia dentro de
pocos aos de menopausia.

TRH y efectos adversos

Cncer de mama

Se les debe asegurar a las mujeres que la posibilidad de

aumento de riesgo de cncer de mama asociado a TRH es
baja (una incidencia de <1.0 por 1000 mujeres por ao de
uso), y menor que el riesgo aumentado vinculado a la
obesidad y consumo de alcohol.

Principios que rigen actualmente

Factor edad

La seguridad de TRH
depende principalmente de
la edad.
La edad ideal es la etapa de
transicin menopusica o
3-5 aos despus de la
menopausia

Principios que rigen actualmente

Menopausia temprana

Las mujeres que experimentan una menopausia

espontanea o iatrognica antes de los 45 aos de edad y
particularmente antes de los 40 aos tienen mayor riesgo
de enfermedades cardiovasculares y osteoporosis y
podran estar en riesgo mayor de desordenes afectivos y
demencia. TRH podra reducir estos riesgos pero la
evidencia de esto es limitada. TRH puede reducir los
sntomas y preservar la densidad osea y se recomienda
por lo menos hasta la edad promedio de menopausia.

Climaterio-menopausia:
Importantes
Repercusiones clnicas

80% de las mujeres

experimentan sntomas que
merman su calidad de vida:

Bochornos
Diaforesis
Insomnio
Cambios en el estado de nimo
Sequedad vaginal
Disfuncin sexual

Transitorios (5 aos de
iniciar) pero en muchas
mujeres persisten ms tiempo

Terminologa actual:
Terapia hormonal de la menopausia

Se refiere al uso de los

siguientes tratamientos:

Estrgenos
Progestgenos
Combinacin de
estrgenos con
progestgenos
Tibolona, andrgenos

Objetivo: Mejorar la
calidad de vida y aliviar
los sntomas climatricos

Beneficios de la Terapia
de reemplazo hormonal

Beneficios de la TRH
General

La TRH es la terapia ms efectiva para sntomas

vasomotores y la atrofia urogenital.
Otras quejas relacionadas con la menopausia, como
dolor muscular y articular, cambios de estado de
nimo, desordenes del sueo y disfuncin sexual
(incluyendo disminucin de la libido) mejoran con la
TRH.

Beneficios de la TRH
Tejidos conectivos

Los discos intervertebrales se vuelven ms delgados

luego de la menopausia y esto puede ser prevenido
mediante terapia estrognica.
Preservacin del tejido conectivo de la dermis
Prevencin de la prdida de cartlago aricular

La terapia de reemplazo hormonal ofrece

beneficios sobre la densidad mineral sea

Puede indicarse para prevenir

o tratar la osteroporosis
Evidencia fuerte de que
preserva la masa sea
Evidencia dbil sobre la
prevencin de fracturas
Considerar siempre los
tratamiento no hormonales
de la osteoporosis

Grado A, nivel 1

Estrgenos
Otros posibles beneficios

La terapia combinada parece disminuir el riesgo de DM 2 ( RI)

Puede disminuir el riesgo de recurrencia en pacientes con IVU
frecuentes
Preservacin de dentadura
Disminucin en riesgo de formacin de cataratas
Menor riesgo de CA de colon

TRH y demencia

Estudios demuestran un
menor riesgo de
Alzheimer
El uso de TRH para
prevencin o tratamiento
de la demencia no es
recomendado

Grado D, nivel 1

Recomendaciones
actuales basadas en la
evidencia sobre la THR

Terapia de reemplazo hormonal:

no es la panacea

El tabaquismo, la
obesidad y la falta de
ejercicio se asocian a
mayor intensidad de los
sntomas climatricos
La meditacin, el
mantenerse activo, seguir
con su vida sexual
El apoyo psicolgico es
esencial

Terapia de reemplazo en el climaterio

Tabaquismo

El tabaquismo asociado
al uso de estrgeno
aumenta el riesgo de
enfermedad
cardiovascular y
tromboembolismo
venoso
Un programa agresivo
para dejar de fumar debe
ser recomendado

Recomendacin A, nivel 1

Terapia hormonal en el climaterio

La THR en el climaterio es la
medida MAS EFECTIVA
para aliviar los sntomas
asociados a este estado
La decisin de tratar se
individualizada en base al
riesgo-beneficio y la
severidad de los sntomas
El momento ms oportuno
es la perimenopausia o
menopausia temprana

Recomendacin grado A, nivel

de evidencia 1

Length
decreases
-2 days

Etapas de la edad reproductiva. Menopause 2001.

Arsenal Teraputico
Terapia de reemplazo hormonal en el
climaterio y menopausia

Preparados con estrgenos

Terapia de reemplazo en el climaterio
Presentaciones
Estrgenos conjugados equinos o sintticos: 0.3 a 0.625 mg por tableta
17 b estradiol micronizado (0.5 a 1 mg) o inyectado
Etinil estradiol 0.01 a 0.02 mg
Preparados tpicos (gel, emulsin o spray), vaginales, transdrmicos

Preparados con progestgenos

Terapia de reemplazo en el climaterio
Presentaciones
Acetato de medroxiprogesterona (2.5 mg diarios o 5 mg por 10-12 das del mes)
Progesterona micronizada (100 mg diarios o 200 mg 10-12 das del mes)*
Drospirenona (3 mg diarios)
Acetato de noretindrona (0.35 m diario o 5 mg 10-12 das del mes)*
Levonogestrel (0.075 mg diarios)
Combinaciones
Acetato de medroxiprotesterona con estrgenos conjugados
Estradiol-drospirenona, estradiol-norgestimat, etinil estradiol-noretindrona
Transdrmicos: Estradiol-levonogestrel y estradiol-noretindrona

Estrgenos de uso transdrmico

Producto

17 b-estradiol

Presentacin

Nombre comercial

Dosis (mcgr)

Parche (matrix)

Climara*, Estradot, Vivelle-Dot, Alora

0.025,0.050,0.075
y 0.1 gramos 1* o
2 veces por
semana

Parche:
Reservorio

Estraderm, Evorel

0.025, 0.05, 0.1 2

veces por semana

Spray

Evamist

0.021/90 mcL/da

Gel

Estrogel, Essventia, Estreva

0.035/da (1.5gr)

Emulsin tpica

Estrasorb

0.05 /dia

La va oral tiene efecto de primer paso heptico, por tanto la

concentracin srica de E2 es altamente variable e induce
mayor sntesis de angiotensina, factores procoagulantes,
triglicridos, la va transdrmica tiene entonces menor riesgo
trombtico, ms situable en paciente con hipertensin, litiasis
biliar o triglicidos elevados

Tibolona

Hormona esteroidea sinttica con

propiedades estrognicas,
andrognicas y progestgenas
Efecots diferentes dependiendo
del rgano blanco:

Estrgeno: mejora sntomas

climatricos y DMO
Progestgeno: proteccion
endometrial
Androgenico: libido
Menor efecto sobre la mama

Terapia con estrgenos

En mujeres con tero, el

tratamiento SOLO con
estrgenos causa hiperplasia
endometrial y mayor riesgo
de CA.
Deben ser combinados con
progestgenos, administrados
estos al menos durante 10-14
das

Recomendacin grado A, nivel

de evidencia 1

Terapia con estrgeno ms progestgeno

(rgimen contnuo)

Actualmente no se
recomienda
Pueden lograr amenorrea
en mujeres con tero
intacto
El riesgo de CA de
mama es elevado
(provocado por el uso
diario del progestgeno)

Recomendacin grado D,
nivel de evidencia 2

Estrgenos transdrmicos

El uso de estrgenos va
transdrmica ofrece
ventajas especiales.

Evita el efecto de primer

paso heptico
Menor produccin de
factores procoagulantes
Reduce el riesgo de
tromboembolismo
venoso

(Recomendacin grado B,
nivel de evidencia 2)

Estrgenos transdrmicos, mantiene

un nivel estable de estrgenos vs oral

Sin estrgenos

La vagina pierde colgeno,

tejido adiposo, glucgeno y
habilidad para retener agua
Los vasos sanguneos se
estrechan y la secresin
sebceas disminuye
Se estrecha el introito vaginal
Se acorta el canal vaginal
El PH cambia (>5), flora
patgena prolifera

Estrgenos transvaginales

Estrgenos transvaginales

Ofrece ventaja sobre la

administracin oral con
menos efectos sistmicos
Especial utilidad para el
manejo de los sntomas
urogenitales del
climaterio (atrofia
urogenital, resequedad,
dispareunia)

Recomendacin grado B,
nivel de evidencia 3

Estrgenos va vaginal:
Eficacia similar

Situable para atrofia

vaginal y el Femring
con efecto sistmico.
Duracin de efecto:
3 meses

1 tableta diario por 2

semanas, luego 1 o 2
veces por semana
Medio gramo por 2 semanas, luego 1-2
veces por semana

Por cunto tiempo?

Menor dosis, menor perodo de tiempo

La TRH por 5 aos o menos

no se ha asociado a riesgo
significativo de eventos
adversos**
Se recomienda usar la menor
dosis posible por un perodo
de tiempo corto
Esto ha demostrado ser igual
de eficaz que dosis altas, pero
con menores riesgos y
efectos secundarios.

Recomendacin grado A, nivel

de evidencia: 1

Duracin de la terapia de reemplazo

hormonal

La suspensin del
tratamiento se asocia a
recurrencia de los
sntomas vasomotores,
en especial cuando es
abrupta.
Un porcentaje de
mujeres experimentan
sntomas vasomotores
an pasados 10-15 aos
de la menopausia!

Considerar tambin la terapia no

hormonal del climaterio

Opciones a utilizar en vez de

la TRH en mujeres con
sntomas vasomotores leves:

Gabapentina
Antidepresivos (ISRS)
Clonidina
Isoflavonas (eficacia discutible)
Vitamina E (eficacia discutible)
Hormonas bioidnticas (no
recomendadas por la FDA)

Alternativas a la THR para manejo de

sntomas vasomotores: eficacia
Preparado vs placebo (20-50%)
Antidepresivos: venlafaxina, paroxetina, fluoxetina (60%)
Clonidina (38-78%)
Gabapentina (45%)
Soya (45%)
Cimicifuga racemosa (similar a ECE)
Vitamina E (1 bochorno menos por da vs placebo)

Contraindicaciones absolutas y relativas

de la terapia de reemplazo hormonal

Historia de CA de mama o sospecha

actual del mismo
Antecedente de cncer de ovario u
otras malignidades asociadas a
estrgenos
Historia de tromboembolismo venoso
Enfermedad heptica activa
Hipertrigliceridemia severa
Sangrado uterino de causa no
determinada
Hiperplasia endometrial
Cardiopata isqumica actual
Porfiria cutnea tarda
Sospecha de embarazo o embarazo
actual
Hipertensin arterial no tratada o
descontrolada

NO SON
CONTRAINDICACIONES
FORMALES DE LA TRH:

Miomas uterinos
HAS o DM controladas
Enfermedad mamaria benigna
Artritis

CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS:

Cefalea migraosa
Enfermedad vesicular
Asma bronquial

Principios que rigen actualmente

Seguimiento:

Las mujeres que toman TRH deben

realizarse mnimo una consulta anual
que incluya examen fsico, actualizacin
de su historial mdico y familiar,
Glucosa, lpidos, funcin heptica.
Densitometra sea
No hay indicacin para incrementar el
nmero de mamografas o frotis
cervical.

Monitorizando la TRH
Es til medir el nivel de gonadotropinas?

Medir los niveles de

estrgenos o de FSH, o
pedir perfil ginecolgico
es inadecuado
El monitoreo es basado
en la clnica, en la
mejora de los sntomas

Resumen de las indicaciones actuales de la

terapia hormona de reemplazo en el climaterio
1.

2.

3.

Tratamiento de los
sntomas vasomotores (en
especial moderados a
severos)
Tratamiento de los
sntomas asociados a atrofia
urogenital
Prevencin y tratamiento
de las osteoporosis en esta
etapa, basado en riesgobeneficio y considerando
siempre las otras opciones
de tratamiento existentes.

Resumen

Las mejores candidatas para la terapia hormonal son:

Edad alrededor de 50 aos

ltimo perodo menstrual 3 aos o menos
Sntomas moderados a severos

Usar la dosis menor efectiva de TRH seleccionda por un corto perodo de

tiempo
Tomar en cuenta el perfil de riesgo de cada paciente: DM2, HAS, tabaquismo,
obesidad, AHF de cncer de mama o tromoembolismo.

Selecciona el preparado adecuado para cada paciente (no hay un

solo tratamiento para todos)
Explica los riesgo-beneficios del tratamiento para que juntos
tomen la mejor decisin.

Gracias por su
atencin..