Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 - UNMSM

Captulo: CIRUGA
Separata N 34 - 35 y 42

PSEUDOQUISTE
DEFINICION:
Son colecciones qusticas de Jugo Pancretico y Tejido Necrtico, con un recubrimiento fibroso y sin
revestimiento epitelial. Con valores altos de enzimas pancreticas, generalmente se presentan como
complicacin despus de:

Pancreatitis aguda (75 %)

Carcinoma (5 - 10 %)

Traumatismo abdominal. (15 20 %)

Carecen de recubrimiento epitelial verdadero, lo que los diferencia de los quistes congnitos o neoplasias
qusticas.
Abarcan el 90 % de los Quistes pancreticos.
Un 10 % son Quistes Verdaderos o Primarios.
CLASIFICACION: (Walter Hess)
I.
II.

Intra pancreticos.
Extra pancreticos.

Localizaciones de los extra pancreticos:

Espacios vecinos.
Grandes distancias: Cuello, mediastino, pelvis.
Topografa de los quistes extra pancreticos:
Forma Intergastroclica.
Forma Interhepatogstrica.
Forma Submesoclica.
Forma Inter hepatoduodenal.
Forma Inter gastroduodenal.
Forma Inter pancreatolineal.
Forma Retrogstrica.
Forma Retroperitoneal de la cola.
Degidio y Schein en 1991
-

Tipo I
Tipo II
Tipo III

Ducto normal.
Ducto patolgico sin estrechez.
Ducto estrecho.

Atlanta 1992
-

Pseudoquiste Agudo.
Pseudoquiste Crnico.

Nealon y Walser 2002 (Por la anatoma del ducto)

Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Tipo V
Tipo VI
Tipo VII

Ducto normal sin comunicacin.

Ducto normal con comunicacin.
Ducto con estrechez sin comunicacin.
Ducto con estrechez con comunicacin.
Disrupcin del ducto.
Pancreatitis Crnica sin comunicacin.
Pancreatitis Crnica con comunicacin.
Tipos de Pseudoquistes:

Caracterstica

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Sinnimo:

Post Agudo

Post agudo sobre

crnico

Retencin

PA previa:

No

Morfologa CP:

Normal

Anormal

Estenosis

Comunicacin
PQ/CP:

Raro

Frecuente

Siempre

PC

No

PA: Pancreatitis Aguda.

PC: Pancreatitis Crnica.
PQ: Pseudoquiste.
CP: Conducto Pancretico.
Patogenia:
Mecanismos:
1. Aumento de la presin por obstruccin ductal por clculos, moco o fibrosis, con perforacin
secundaria y extravasacin del contenido dentro o cerca del pncreas.
2. Secundario a inflamacin activa o necrosis grasa.
En general, en las Pancreatitis Agudas lo que se produce es una extravasacin de lquido pancretico que
es aislado por estructuras vecinas y no se reabsorbe.
En las Pancreatitis Crnicas ocurre una oclusin del conducto pancretico o de las ramas por estenosis o
clculos, aparecen dilataciones localizadas, y se pierden recubrimiento epitelial.
El mecanismo en los traumas es muy similar al de las pancreatitis aguda.
Diferencias entre Neoplasias Qusticas del Pncreas y Pseudoquistes:
1. En las neoplasias qusticas la ERCP no muestra cambios de Pancreatitis Crnica.
2. En las Neoplasias Qusticas no existen antecedentes de pancreatitis.
3. En las Neoplasias Qusticas, la TAC muestra tabiques internos, componentes intraqusticos slidos
o ambos.
4. En estas neoplasias existen calcificaciones dentro o en pared.
5. Recurren o persisten luego de tratamiento quirrgico.
Diferencias entre Colecciones Lquidas y Pseudoquistes:

Colecciones Lquidas:

Pseudoquistes:

En PA moderada o grave

Tras pancreatitis, trauma u obstruccin

Resolucin espontnea en >65%

Coleccin fluida local

Sin pared definida

Pared no epitelial bien definida

Forma irregular

Redonda u oval

Pueden ser mltiples

Adyacentes al pncreas

Sin comunicacin con el conducto

pancretico

Comunicacin

Puede evolucionar a Pseudoquiste

Resolucin espontnea >30%

DIAGNOSTICO:
Manifestaciones Clnicas:
1. Pacientes con dolor abdominal que se propaga al dorso o a los hipocondrios.
2. Pacientes con pancreatitis aguda que no resuelve luego de 5 a 7 das de tratamiento o luego de
mejora recae.
3. Sensacin de cuerpo extrao y pesadez en la mitad superior del abdomen la misma que se palpa
como masa o tumor, bien delimitada, tensa y resistente
4. Nauseas, vmitos y prdida de peso por obstruccin duodenal.
5. Ictericia, si existe compresin del coldoco.
6. Derrame pleural.
EXAMENES DE LABORATORIO

Amilasas: en suero se encuentran muy elevadas, 3 4 veces mas de lo normal.

Amilasas en orina elevadas.
SGOT elevadas.
Bilirrubinas anormales.

ESTUDIOS POR IMAGENES

1. Radiografa Simple de Abdomen: densidad homognea en el abdomen superior.
2. Ultrasonografa Abdominal.
3. TAC: es ideal para el diagnstico.
4. ERCP: til en preoperatorio pues nos da los datos precisos y anatmicos. Adems si hay comunicacin con el
conducto de Wirsung.

2.

COMPLICACIONES
Hemorragia: Al tracto gastrointestinal, intraqustica o intraperitoneal. Por erosin de vasos mayores (arteria
esplnica, gastroduodenal, heptica o clica media). En ocasiones se manifiesta como hemobilia o melena, al
sangrar al TGI.
Rotura intra abdominal :

Hay sntomas y signos de peritonitis. Su tratamiento es quirrgico, drenar quiste al exterior.

1.

En la Cavidad Abdominal: hay vmitos y diarreas, no suele ser muy urgente, generalmente drenan al
estmago, colon o duodeno. Se reconocen por desaparicin del Pseudoquiste. Hacen una fstula, cuyo
tratamiento es el reposo, nutricin parenteral total u octeotrido, o de ser posible, colocar stent por ERCP por 4
a 6 semanas.

3.

Infeccin: En las primeras semanas como complicacin de pancreatitis aguda grave. Debe diferenciarse de la
necrosis pancretica infectada. Se diferencia por la fiebre y leucocitosis en un paciente no muy enfermo.
4. Oclusin del Tracto Gastrointestinal:
Usualmente al estmago o al duodeno.
5. Oclusin del coldoco.
6. Trombosis de la vena esplnica: Cursa con Hipertensin Portal Secundaria.
7. Derrame pleural izquierdo.
TRATAMIENTO
Aproximadamente el 40% de los Pseudoquistes Agudos (consecutivos a pancreatitis aguda), se resuelven
en un periodo de 2 a 4 semanas.
Requieren vigilancia cada 3 a 6 meses con Ecografia.
Solo se decide el tratamiento quirrgico si:
1. Sntomas van en aumento.
2. Aumento de tamao.
3. Duda con tumor qustico.
4. Complicacin.
Variantes de tratamiento quirrgico:
I.
Reseccin.
II.
Drenaje Externo.
III.
Drenaje Interno.
IV.
Mdico (octeotrido).
Se debe posponer la ciruga en los que aparecen tras pancreatitis aguda hasta 4 a 6 semanas luego de
esta, lo que permite hacer la pared ms firme.
Inspeccionar quiste dentro en busca de tumor, y hacer biopsia de la pared en busca de Cistadenocarcinoma.
I.
Reseccin:
Quistectoma: De eleccin, pero:
1. Solo en los de la cola, si: -Cabeza y cuerpo normal, o cambios de estos mnimos (ejemplo: en trauma).
2. Quiste fcil de extirpar.
3. Volumen que impide Pancreatoyeyunostoma.
Muy raramente se requiere la Pancreatoduodenectoma (cabeza).
I.
Drenaje Externo:
A. Quirrgico:
Pared no gruesa que no permite anastomosis a un asa intestinal.
Se pasa una sonda gruesa a la luz y uno de sus extremos al exterior.
20% fstula externa que cierra luego.
Fstulas y quistes recurrentes si esta involucrado el conducto principal.
Pueden comer a la semana, la cavidad se oblitera en semanas.
De ser necesario, pancreatoyeyunostoma.
B. No quirrgico:
Uso de catter percutneo guiado por US o TAC.
xito en el 80% aproximadamente. Si no, quirrgico.
No usar en:
1. Complicados o difcil tcnicamente (estenosis del conducto, mltiples, hemorragia o ascitis).
2. No si dudas de ser maligno:

a. No antecedentes de pancreatitis aguda.

b. Tabicamiento o calcificacin por TAC.
I.

Drenaje Interno:

Variantes:
1. Cistoyeyunostoma :
Anastomosis del quiste a extremo de asa yeyunal en Y de Roux. Se puede usar en cualquier quiste.
2. Cistogastrostoma
Anastomosis a la pared posterior del estmago. En los cercanos a este, entre hgado y estmago.
Util en los infectados adheridos al estmago.
3. Cistoduodenostoma
Desuso. En los grandes quistes entre hgado y cabeza de pncreas.
Tcnicas Endoscpicas:
4. Drenaje Transpapilar:

Va endoscpica. Canulacin de la papila + esfinterotoma + stent.

- No en estenosis ductal del cuerpo o pseudoquiste de la cola.
Solo si comunicacin del pseudoquiste con el conducto pancretico.
1. Transentrico:
Cistogastrostoma o Cistoduodenostoma.
Indicaciones:
a. Distancia entre pared intestinal y pseudoquiste < 1 cm.
b. Protrusin intraluminal.
c. Historia de pancreatitis crnica o traumtica.
d. Presencia de sntomas.
e. Ausencia de complicaciones.
La ecografa endoscpica permite confirmar aposicin entre luz y quiste.

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