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DERMATOLOGA

Psoriasis

Clnica, tratamiento
y novedades
LAURA PERAMIQUEL FONOLLOSA, JOAN DALMAU ARIAS, LUCA PIMENTEL VILLASMIL,
LLUS PUIG SANZ Dermatlogos. Servicio de Dermatologa del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

A partir de una revisin bsica de

la etiologa, la anatoma patolgica
y la clnica de los distintos tipos de
psoriasis, en este artculo se
analizan las distintas opciones
farmacoteraputicas existentes
para el tratamiento de esta
enfermedad, incidiendo en las
novedades aparecidas en los
ltimos tiempos.

a psoriasis es una enfermedad

cutnea inflamatoria hereditaria, de curso crnico y recurrente. Presenta una distribucin universal y afecta al 1-3% de la
poblacin general. Se caracteriza por
la presencia de ppulas y placas bien
delimitadas con escamas tpicas blanco-nacaradas. Existe una gran variacin en la clnica y en la evolucin.
ETIOLOGA
La etiologa de la psoriasis es, hoy por
hoy, desconocida, aunque probablemente sea multifactorial. Se acepta la
coexistencia de factores genticos predisponentes y factores desencadenantes externos.
Respecto a la predisposicin gentica, se basa en una marcada agregacin
familiar (estudios de concordancia en
gemelos) y asociacin a determinados
haplotipos HLA (HLA-CW6, HLA-

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DR7, HLA-B17: inicio precoz y

mayor gravedad; HLA-B27: forma
pustulosa).
El riesgo para los familiares de primer grado de un caso aislado es menor
de 10%, pero si los dos padres tienen
psoriasis, los hijos tienen un riesgo de
un 50% de padecerla.
Estos factores genticos influyen en
el patrn de psoriasis, su gravedad y la
edad de inicio.
En cuanto a los posibles factores
desencadenantes o exacerbantes de un
brote de psoriasis, deben mencionarse:
procesos infecciosos (sobre todo
secundarios a estreptococos), trauma-

tismos cutneos repetidos, ciertos frmacos (sales de litio, bloqueadores

beta, antimalricos y antiinflamatorios
no esteroideos), trastornos del metabolismo, estrs emocional, cambios climticos, etc.
ANATOMA PATOLGICA
La biopsia cutnea muestra una epidermis engrosada con hiperqueratosis
paraqueratsica, adelgazamiento de la
epidermis suprapapilar y acantosis de
la porcin interpapilar junto a colecciones intraepidrmicas de neutrfilos,
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PSORIASIS

que forman las pstulas espongiformes de Kogoj y los microabcesos de

Munro. En la dermis existe una importante papilomatosis, elongacin y edema de la dermis papilar, con presencia
de capilares dilatados y un infiltrado
inflamatorio mononuclear de disposicin perivascular.
CLNICA
La psoriasis es una enfermedad que
afecta a ambos sexos y puede iniciarse
a cualquier edad pero presenta un pico
de mxima incidencia durante la
segunda dcada de la vida. Puede
afectar a la piel, uas, articulaciones y,
con menor frecuencia, a mucosas.
Existen varias formas clnicas caractersticas, aunque todas ellas suelen
compartir la aparicin de ppulas y
placas eritematoescamosas, bien delimitadas, bilaterales, de desarrollo progresivo y distribucin simtrica. El
raspado metdico de la lesin revela
tres signos caractersticos:
Signo de la mancha de cera: se
refiere al gran nmero de escamas que
se desprenden al rascar una lesin,
similar a las del rascado de una vela.
Fenmeno de la membrana epidrmica: si se sigue rascando se desprende una pelcula transparente de
epidermis, llamada membrana de Duncan-Dulckley.
Signo de Auspitz o signo del
roco sangrante: consiste en un piqueteado hemorrgico que irrumpe tras el
desprendimiento de la membrana de
Duncan-Dulckley. Este signo aparece
debido al dao que sufren los vasos de
la papilas drmicas al desprenderse la
epidermis adelgazada subyacente a las
papilas.
Las zonas ms afectadas son el cuero cabelludo, la regin lumbosacra y la
superficie de extensin de las extremidades, particularmente los codos y las
rodillas. Tambin puede observarse en
otras reas cutneas que han sufrido
traumatismos, quemaduras solares o
han sido sometidas a tratamientos
tpicos. Esta respuesta isomrfica,
tambin conocida como fenmeno de
Koebner, es frecuente en pacientes con
psoriasis activa.
Casi el 10% de los pacientes con
psoriasis desarrollan procesos artrticos antes, durante o simultneos al
desarrollo de las lesiones cutneas:
oligoartritis, espondilitis, sacroiletis,
afectacin interfalngica distal caracterstica y formas seronegativas semejantes a la artritis reumatoide. La
afectacin articular no guarda relacin con la intensidad de la clnica
cutnea.
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FORMAS CLNICAS

Fig. 1. Psoriasis guttata

Se distinguen diversas formas clnicas:

Psoriasis estacionaria crnica
La psoriasis estacionaria crnica (psoriasis en placas o psoriasis vulgar) es la forma clnica de psoriasis ms frecuente, y
se caracteriza por la presencia de placas
eritematosas muy bien definidas, de
diferentes tamaos, con una escama gris
plateada que se puede eliminar con facilidad. Las lesiones se distribuyen simtricamente y afectan a las superficies de
extensin de codos, rodillas y tronco, as
como tambin al cuero cabelludo. Estas
lesiones suelen ser persistentes durante
meses o aos y con brotes sucesivos
pueden llegar a extenderse a otras reas
de la superficie corporal (vase imagen
de apertura de este artculo).
Psoriasis eruptiva
La psoriasis eruptiva o psoriasis guttata
es muy frecuente en nios y adultos
jvenes. Suele iniciarse de forma brusca, en general tras una infeccin estreptoccica de las vas respiratorias altas.
Es una erupcin en forma de pequeas ppulas eritematodescamativas, de
2-10 mm, distribuidas predominantemente en tronco y raz de extremidades.
Puede afectar a la cara y al cuero cabelludo, pero respeta palmas y plantas. El
brote suele persistir durante 2-3 meses y
remite de forma espontnea. Es una forma de buen pronstico, aunque a veces
puede haber recurrencias o posterior
aparicin de la enfermedad en cualquiera de sus formas clnicas (fig. 1).
Eritrodermia psorisica
La eritrodermia psorisica es la forma
generalizada y ms grave de la enfermedad. Es poco comn y consiste en
una dermatitis exfoliativa que afecta a
toda la superficie corporal, incluidas
cara, manos, pies, uas, tronco y extremidades. Suele ir acompaada de mal
estado general y alteraciones electrolticas.
Psoriasis pustulosa
Con menor frecuencia se observan cuadros de psoriasis pustulosa, que pueden
ser generalizados o localizados.
Generalizada (de von Zumbusch)
Esta forma suele aparecer en personas
que presentan ya otras formas clnicas.
Se trata de un cuadro agudo, caracterizado por la aparicin de placas intensamente eritematosas que confluyen
con gran cantidad de pstulas pequeas, estriles en su superficie debido a
un desencadenante externo. Este cuadro clnico pude acompaarse de fiebre alta, hipocalcemia, leucocitosis,
eritrosedimentacin elevada y mal
estado general.

Localizada
La forma localizada se presenta en dos
variantes diferentes: psoriasis pustulosa
palmoplantar y acrodermatitis continua
de Hallopeau, ambas formas sin afectacin sistmica acompaante (fig. 2).
Psoriasis invertida o flexural
En esta forma clnica predomina la
afectacin de las reas flexurales, siendo las lesiones menos queratsicas. En
nios es poco frecuente, excepto una
forma particular conocida como psoriasis del rea del paal.
Psoriasis del cuero cabelludo
Es una forma clnica muy frecuente. Se
presenta de forma aislada o asociada a
otras lesiones. Se caracteriza por presentar placas descamativas con eritema perilesional y en ocasiones incluso placas de
escamas amiantceas, denominndose
entonces falsa tia amiantcea.
Psoriasis ungueal
El pitting ungueal o punteado ungueal
con depresiones mnimas que afecta a
una o varias uas es la lesin ms frecuente. Otros cambios descritos incluyen: estriacin longitudinal, hiperqueratosis subungueal, onicolisis y
leuconiquia.
DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico; en pocas ocasiones es
necesaria la biopsia cutnea para su
confirmacin. En cuanto al diagFARMACIA PROFESIONAL

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PSORIASIS

Tabla I. Diagnstico diferencial

Psoriasis vulgar

Psoriasis guttata

Eritrodermia psorisica

Psoriasis pustulosa generalizada

Psoriasis pustulosa localizada

Psoriasis invertida

Psoriasis del cuero cabelludo

Eccema numular
Linfoma cutneo de clulas T
Pitiriasis rubra pilaris
Dermatofitosis
Pitiriasis rosada de Gilbert
Secundarismo lutico
Pitiriasis liquenoide crnica
Liquen plano
Linfoma cutneo de clulas T
Eccema atpico
Pitiriasis rubra pilaris
Toxicodermia
Dermatosis pustulosa subcrnea
Imptigo
Pnfigo foliceo
Eccema sobreinfectado
Micosis
Eccema dishidrtico
Eccema de contacto
Queratodermias
Dermatitis seborreica
Intertrigo candidisico
Dermatofitosis
Eritrasma
Pnfigo benigno crnico familiar
Dermatitis seborreica
Lupus eritematoso discoide crnico

nstico diferencial, ste vara especialmente en funcin de la forma

clnica (tabla I).
PRONSTICO
El pronstico depende de la extensin
y de la gravedad de la afeccin. Habitualmente es ms grave cuanto menor
es la edad de inicio de la enfermedad.
Los brotes agudos suelen desaparecer,
pero es rara la remisin completa de
la enfermedad. Los diferentes tratamientos no aseguran su curacin, pero
en la mayora de los casos consiguen
controlar los brotes de la enfermedad.
TRATAMIENTO: MEDIDAS
GENERALES
El manejo de los pacientes con psoriasis
no slo comprende unas determinadas
medidas teraputicas, sino tambin una
serie de medidas generales o estilos de
vida que stos deben observar y que
hacen referencia a a la alimentacin, la
exposicin al sol, el consumo de frmacos, los traumatismos y el entorno laboral.
Dieta
Los alimentos no parecen influir de
forma significativa sobre la psoriasis,
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aunque la obesidad puede complicar la

evolucin y el tratamiento de esta
enfermedad.
Exposicin solar
La fotoexposicin habitualmente
mejora las lesiones de psoriasis, aunque en algunas formas graves (por
ejemplo, la psoriasis eritrodrmica)
puede ser contraproducente y en algunos pacientes desencadena o agrava
las lesiones. Adems, algunas medicaciones utilizadas en la psoriasis contraindican o exigen medidas especiales para la exposicin solar. La
exposicin solar siempre debe ser
controlada y deben prevenirse las quemaduras.

Factores laborales
Los traumatismos y el manejo de
agua, guantes y botas de goma y productos qumicos, entre otros factores
relacionados con el trabajo, pueden
agravar o cronificar las lesiones de
psoriasis, sobre todo cuando se localizan en las manos y los pies.
FARMACOTERAPIA
Incluye opciones de tratamiento por
va tpica y por va sistmica.
Tratamiento tpico
Est indicado en la psoriasis leve, que
afecta a menos del 25% de la superficie corporal.
Emolientes y queratolticos
Deben ser utilizados de forma continuada, ya que consiguen mantener la
capa crnea hidratada, evitando la aparicin de fisuras y eliminar el exceso
de escamas, respectivamente.
Corticoides tpicos
Constituyen uno de los tratamientos ms
clsicos. Estn indicados fundamentalmente en las formas en placas. La eleccin del corticoide depender de la intensidad, localizacin y cronicidad de las
lesiones. Se usarn generalmente corticoides de media o baja potencia, aunque
en ocasiones pueden ser necesarios los
corticoides de potencia alta, en placas
localizadas muy gruesas. Deben aplicarse durante perodos cortos, en casos leves
que no responden a otros tratamientos y
en localizaciones como la cara, pliegues,
cuero cabelludo y genitales, donde no se
toleran otros tratamientos.
Cremas de antralina
La antralina acta como agente reductor, disminuyendo el turnover (recambio) celular. Est indicado en psoriasis
en placas y guttata. Se utiliza a una
concentracin variable del 0,5-5%, en
una pauta de contacto corto de un
mximo de 30 minutos al da. Su uso
ha decado por sus efectos irritantes y
porque mancha la ropa. Adems, ltimamente se cuestiona su potencial
efecto carcinognico.

Traumatismos, rascado, frotamiento

Los traumatismos, el rascado y el frotamiento de las reas cutneas afectadas pueden desencadenar o cronificar
las lesiones.

Anlogos de la vitamina D3
En este grupo se enmarcan:

Frmacos
Algunos frmacos (como las sales de
litio, los bloqueadores beta, los antimalricos y los antiinflamatorios no
esteroideos) pueden desencadenar o
agravar la psoriasis. Otros frmacos
pueden ser incompatibles con algunos
tratamientos empleados en la psoriasis
o requerir precauciones especiales.

Calcipotriol: induce la diferenciacin de los queratinocitos e inhibe su

proliferacin. Es un tratamiento til y
seguro para psoriasis en placas con una
extensin inferior al 30% de la superficie cutnea. Puede producir irritacin
local. No se han descrito efectos secundarios graves, ni efectos sobre el metabolismo del calcio ni seo. La dosis
mxima recomendada es 50 g/semaVOL 18 NM 9 OCTUBRE 2004

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na/m2. No se debe aplicar en la cara, el

rea genital y los pliegues, por su alto
poder irritante en estas zonas. Recientemente se ha introducido un preparado que combina calcipotriol y dipropionato de betametasona en una sola
aplicacin diaria.

Fig. 2. Psoriasis pustulosa

palmoplantar. Afectacin palmar

Tacalcitol: tiene un mecanismo

similar al calcipotriol, pero es menos
irritante, por lo que puede utilizarse en
cara y pliegues.
Retinoides
A este grupo pertenece tazaroteno, un
retinoide de tercera generacin que en
concentraciones del 0,05-0,1% ha
mostrado una eficacia similar a la de
los anlogos de la vitamina D3.
Breas
Las breas tienen un efecto antimittico, antiinflamatorio y antipruriginoso.
A pesar de esto, su olor fuerte y su
gran capacidad de manchar la ropa,
junto a una eficacia menor a la de las
cremas de antralina y los corticoides,
ha hecho disminuir su utilizacin.
Tratamiento sistmico
Cuando la extensin de las lesiones
impide el tratamiento tpico o hace
necesarias dosis que implican riesgos
importantes, debe evaluarse la instauracin de un tratamiento sistmico. Algunos pacientes pueden ser controlados
con ciclos discontinuos de tratamiento
sistmico, alternndolos con otros de
descanso y/o de tratamiento exclusivamente tpico. Otros pacientes requieren
tratamiento sistmico muy prolongado;
en esos casos actualmente se tiende a
rotar los tratamientos disponibles, cambindolos cuando se produce resistencia o riesgo elevado de toxicidad. Tambin puede ser precisa la asociacin de
varios tratamientos simultneos.
Retinoides
Actualmente el derivado del cido retinoico ms empleado por va sistmica
para el tratamiento de la psoriasis es el
acitretino, a dosis de 0,5-1 mg/kg/da
por va oral. Los niveles de colesterol
y triglicridos deben ser controlados
antes y tras 1 mes de tratamiento. Su
potencial teratognico exige la adopcin medidas anticonceptivas eficaces
cuando se va a administrar a mujeres
en edad frtil, que deben mantenerse
hasta dos aos tras su suspensin.
Metotrexato
Se puede administrar por va oral o
intramuscular. Las dosis empleadas
son bajas: 12,5-50 mg/semana.
Requiere controles hematolgicos y
bioqumicos peridicos. En funcin de
las dosis acumuladas y de los resultados analticos, puede ser necesario
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efectuar biopsias hepticas para decidir la continuacin del tratamiento.

Ciclosporina
Se emplea a dosis de 3-5 mg/kg/da,
por va oral. Exige monitorizar la presin arterial y los niveles de creatinina.
En muchas ocasiones se emplea en
ciclos de unos pocos meses, con perodos de descanso. Constituye un excelente tratamiento de las formas inflamatorias de la enfermedad, siendo
necesario administrarlo de forma prolongada en algunos pacientes (no ms
de 2 aos).
Fototerapia
La fototerapia puede efectuarse por
medio de exposicin solar o empleando lmparas que emiten diversas longitudes de luz UVA y UVB. Puede administrarse en toda la superficie corporal
o en zonas limitadas. La accin de la
luz empleada en la fototerapia puede
potenciarse por la administracin oral
o tpica de psoralenos y de breas tpicas. Debido al riesgo de producir quemaduras, la fotoexposicin debe realizarse slo de forma controlada.
Otros tratamientos
Los corticoides por va sistmica slo
estn justificados en situaciones crticas,
de forma inicial, en tanto actan otros
tratamientos de accin ms lenta. En
ningn caso deben considerarse como
un tratamiento de base de la psoriasis.
En casos graves, resistentes a los tratamientos habituales, o ante la imposibilidad de utilizar terapias ms convencionales, se han administrado otros
frmacos como el micofenolato de
mofetilo, tacrolimus, hidroxiurea,
sales de oro y sulfona.
NOVEDADES
FARMACOLGICAS
En los ltimos aos se estn proponiendo nuevos frmacos en el tratamiento
tpico de la psoriasis. Entre stos destacan el tacrolimus y el pimecrolimus.

Tacrolimus tpico
El tacrolimus, al igual que la ciclosporina, es un inmunosupresor inhibidor
de la calcineurina, pero tiene un peso
molecular inferior, lo que le permite
presentar una absorcin y eficacia
mayor en la dermatitis atpica. La
aplicacin local de tacrolimus al 0,1%
se ha demostrado eficaz en psoriasis
facial y de grandes pliegues, unas
zonas difciles de tratar por su fcil
irritacin y atrofia, y a su vez menos
hiperqueratsicas e infiltradas, cosa
que favorece la absorcin del tacrolimus. Las placas de la psoriasis vulgar,
as como las lesiones en otras localizaciones, han demostrado solamente
mejora con la aplicacin tpica de
tacrolimus a concentraciones mayores
del 0,3% posterior a la decapacin de la hiperqueratosis o en curas
oclusivas.
Pimecrolimus tpico
El pimecrolimus es tambin un inmunosupresor inhibidor de la calcineurina con menor peso molecular que la
ciclosporina. Existe una experiencia
mnima de su utilizacin en psoriasis.
Terapias biolgicas
En la actualidad se estn desarrollando
frmacos (anticuerpos monoclonales,
protenas de fusin, etc.), que se agrupan bajo la denominacin de terapias
biolgicas y modificarn de forma
importante el esquema teraputico de
la psoriasis. Los que presentan un
mayor desarrollo en estos momentos
son: infliximab, etanercept, efalizumab y alefacept.
Infliximab
Es un anticuerpo quimrico monoclonal IgG subclase 1, que acta bloqueando el factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-) y en la actualidad su administracin, que se realiza por va intravenosa, est aprobada para el tratamiento de la enfermedad de Crohn y la
artritis reumatoide. En los estudios
realizados en psoriasis a dosis de 5
mg/kg (semanas 0, 2, 6) se ha observado que ms del 80% de los pacientes
tratados presentan una mejora del
75% en el ndice de extensin y gravedad (Psoriasis Area and Severity Index
o PASI, en sus siglas inglesas) a las 6
semanas de tratamiento.
Los efectos secundarios ms frecuentes son las reacciones durante la infusin, sobre todo en forma de fiebre y
sensacin de fro. Es importante descartar la presencia de tuberculosis, tratando profilcticamente a los pacientes
con Mantoux positivo y prestando
atencin al desarrollo de complicaciones infecciosas. Se han descrito alteraciones autoinmunes, muy poco frecuentes.
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R
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Etanercept
Es un receptor de TNF humano, originado a partir de la
fusin de 2 receptores de TNF, que se une al TNF con una
afinidad superior a los receptores naturales, que son monomricos. La unin a etanercept inactiva el TNF, reducindose as la actividad inflamatoria. Actualmente su administracin est aprobada en el tratamiento de la artritis
reumatoide y en la artritis psorisica prximamente.
En los estudios realizados a dosis de 25-50 mg 2 veces a la
semana de forma subcutnea, se ha observado que hasta el 30%
de los pacientes consigue una mejora del 75% en el PASI a los
3 meses y ms del 50% a los 6 meses. Los efectos secundarios
del tratamiento con etanercept son mnimos, siendo el ms frecuente la reaccin local en la zona de inyeccin. Su perfil de
efectos adversos sistmicos es similar al de otros antagonistas del TNF. Adems no requiere de controles analticos durante su administracin.
Efalizumab
Es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el
CD11a (cluster de diferenciacin 11a), presente en la superficie de las clulas T. Este frmaco se ha estudiado en forma
de administracin intravenosa y subcutnea.
En los estudios realizados a dosis de 0,7 mg/kg de forma
subcutnea en la primera dosis y posteriormente 1
mg/kg/semanal se ha observado que ms del 25% de los
pacientes consigue una mejora del 75% en el PASI a los 3
meses de tratamiento y del 44% a los 6 meses. Respecto a los
posibles efectos adversos, no se ha descrito ninguna alteracin de relevancia, nicamente en algunos casos se ha observado un rebote de la enfermedad tras la suspensin del tratamiento.
Alefacept
Es una protena de fusin entre la protena LFA-3 y el dominio Fc de IgG1 humana que se une a CD2 en los linfocitos T
memoria, inhibiendo su activacin y reduciendo su nmero.
Se puede administrar de forma intramuscular o intravenosa.
Se han realizado estudios con alefacept, sobre todo en pautas
de 7,5 mg/semana de forma intravenosa o 15 mg/semana de
forma intramuscular durante 12 semanas, consiguiendo que
ms del 20% de los pacientes tratados presenten una mejora
del 75% en el PASI despus del tratamiento. No se han descrito efectos secundarios de relevancia y se ha observado
que los pacientes tratados presentan una remisin de la
enfermedad de unos 7 meses de promedio.

BIBLIOGRAFA GENERAL
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