Manejo Del Traumatismo Toracico en La UCI

Manejo del Traumatismo Torcico en la UCI
Dr. Jorge A. Neira - Fellow, American College of Critical Care Medicine.

Corresponding fellow, American Association for the Surgery of Trauma
Coordinador de la Red de Trauma y Emergencia. Secretara de Salud. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
Jefe UCI Sanatorio de la Trinidad. Buenos Aires. - Consultor UCI. Htal Naval Pedro Mallo. - Instructor ATLS, ACLS y FCCS.
Secretario de la Comisin de Trauma de la Asociacin Argentina de Ciruga.
Asesor del Comit de Prevencin. Sociedad Argentina de Medicina y Ciruga del Trauma
Los traumatismos de trax constituyen la causa de muerte de aproximadamente el 25% de los pacientes
traumatizados. Pueden ser, por su etiopatogenia, abiertos o cerrados. Los abiertos son causados por heridas
de arma blanca o de fuego, y menos frecuentemente por otros elementos penetrantes. Los traumatismos
cerrados o contusiones, pueden obedecer a dos mecanismos de produccin bsicos: el golpe directo y la
desaceleracin (vertical u horizontal). La causa ms comn es la colisin de vehculos a motor (CVM).
Siguen, en orden de frecuencia, las lesiones en el mbito laboral y los deportivos. Existen tambin
traumatismos torcicos combinados, en los cuales, a un cuadro bsico de contusin torcica, se agrega la
penetracin de algn elemento, sumando las caractersticas de los traumatismos penetrantes.
Demling distingue dos tipos de lesiones pulmonares. Las precoces y las tardas. Las lesiones precoces son
causadas por fuerzas mecnicas directas o indirectas producidas en el momento del traumatismos y las
tardas son generadas por la participacin pulmonar en el Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica
(SRIS).
Tambin deben tenerse en cuenta las ondas de choque generadas por una explosin o por compresiones
sbitas de la caja torcica (blast lung) que producen lesin parenquimatosa al generar una onda de alta
presin positiva (cientos o miles de libras por pulgada2 = psi) que cae luego a un valor mnimo que es menor
que la presin atmosfrica (descompresin). En los lquidos corporales (que se encuentran en intestino,
vejiga, cerebro) la onda tiene mayor presin y dura ms, lo que explica la frecuencia de lesiones asociadas.
Obviamente, la atencin inicial del traumatismo de trax debe seguir los lineamientos del Curso ATLS del
American College of Surgeons (1er examen simultneo con la resucitacin, 2do examen y tratamiento
definitivo). Solo destacaremos que, una vez ingresado el paciente a la UCI, debe efectuarse un tercer
examen similar al anterior para detectar lesiones que pudieron pasar desapercibidas durante la recepcin.
Por razones prcticas, nos ocuparemos a continuacin de las lesiones torcicas.
Las lesiones traumticas ms comunes y frecuentes de la cavidad pleural son el hemotrax, el neumotrax y
el hemoneumotrax. Las lesiones de vasos parietales importantes (arterias intercostales, mamarias internas,
diafragmticas, etc.) suelen ocasionar hemotrax ms importante que las de los vasos parenquimatosos
pulmonares. Las lesiones seas por fracturas costales tambin pueden producir hemotrax, generalmente
de escasa importancia o manifestados tardamente. Los hemotrax menores de 200 cc pueden no dar
sintomatologa evidente y no manifestarse radiolgicamente.
Se considera hemotrax simple cuando se extraen 100 a 500 ml de sangre y hemotrax masivo cuando
el dbito es 1.000 ml (20% de la volemia para una persona de 70 Kg. = 70 ml/Kg.) o una vez drenado
contina con un dbito de 200 ml/h durante 4 horas o ms. Es conveniente evacuar siempre la sangre
acumulada en la cavidad pleural, pues si bien un hemotrax muy pequeo puede llegar a reabsoberse
totalmente, por lo general esa sangre se organiza, produciendo una paquipleuritis residual cuya importancia
depender de la magnitud del hemotrax.
32 CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003

El diagnstico de neumotrax hipertensivo es fundamentalmente semiolgico. A la disnea progresiva, se

agregan: desviacin de la traquea cervical hacia el lado opuesto al neumotrax y la disminucin o ausencia
de ruidos respiratorios, abolicin de vibraciones vocales e hipersonoridad timpnica a la percusin, todos del
lado afectado. La hipertensin endotorcica puede producir distensin de las venas del cuello. Este signo se
observa tambin en el taponamiento cardaco. Pero en ambos cuadros puede no manifestarse si existe
hipovolemia importante.
La utilizacin de la ultrasonografa subxifoidea ayuda al diagnstico diferencial entre el neumotrax
hipertensivo y el taponamiento cardaco. El tratamiento debe ser inmediato, antes de obtener la confirmacin
radiolgica. La maniobra teraputica inmediata es la toracocentesis descompresiva en el del 2 espacio
intercostal, lnea medio-clavicular, rasando el borde superior de la costilla inferior. Posteriormente, se debe
completar el tratamiento colocando un tubo de drenaje pleural en 5 EII. Es conveniente agregar aspiracin
continua con 20 cm. de agua de presin negativa, salvo que exista fstula broncopleural importante.
En pacientes que deben someterse a asistencia respiratoria mecnica, y en los que la existencia de
enfisema subcutneo puede hacer difcil la confirmacin diagnstica del neumotrax, es conveniente
efectuar un avenamiento pleural profilctico, del lado ms afectado o de ambos lados si las lesiones son
bilaterales, para prevenir el diagnstico tardo de un neumotrax hipertensivo.
La tendencia general es a drenar todos los neumotrax, en especial cuando el paciente presenta
insuficiencia respiratoria, se encuentra hemodinmicamente descompensado o necesita ventilacin
mecnica. Es importante destacar que la Rx simple de trax puede ocultar neumotrax anteriores que se
visualizan perfectamente mediante la tomografa axial computada. En estos casos de neumotrax oculto es
conveniente el drenaje pleural para evitar complicaciones. En contadas ocasiones se hace necesaria la
colocacin de un segundo tubo de avenamiento pleural en posicin alta, para completar la reexpansin
pulmonar.
Las indicaciones de toracotoma, a travs de distintas vas de abordaje amplio (toracotoma posterolateral,
toracotomas anteriores, vas de abordaje combinadas toracoabdominales, etc.) se indicarn de acuerdo a la
modalidad traumtica o al presunto balance lesional.
En hemotrax masivo, la hemorragia es importante y la sola reexpansin pulmonar no es suficiente para
lograr la hemostasia. Por ello siempre la indicacin ser la toracotoma amplia. Puede optarse por dos
tcticas: drenaje pleural descompresivo y toracotoma secundaria o toracotoma de urgencia, sin drenaje
pleural previo, cuando las condiciones del paciente permiten hacer directamente la ciruga amplia.
Frente a las siguientes modalidades traumticas y por las razones que se enumeran a continuacin, est
indicado la toracotoma, a travs de va de abordaje que se elegir segn las circunstancias de cada caso:

1.- En heridas penetrantes en el rea cardaca, por la posibilidad de lesiones cardiopericrdicas o de vasos
importantes del mediastino; 2.- En heridas penetrantes en parte inferior del trax, por la posibilidad de
lesiones del diafragma y de vsceras abdominales; 3.- En heridas por arma de fuego con proyectiles que
entran por un hemitrax y salen o se alojan en el otro hemitrax, por la posibilidad de lesin de rganos
mediastinales; 4.- Ante la presencia de objetos empalados, porque deben extraerse solamente con el trax
abierto y 5.- En proyectiles que quedan alojados en la zona hiliar pulmonar, por la posibilidad de que,
secundariamente, por el decbito sobre la pared de un vaso importante, se produzcan graves hemorragias.
En este caso, si no existen otras indicaciones de toracotoma urgente, la operacin puede diferirse para
hacerla en forma programada.
Existen lesiones que, por su naturaleza, requieren, para su tratamiento definitivo, abordaje a travs de una
toracotoma amplia. Ante el diagnstico temprano de alguna de estas lesiones, por cualquier mtodo
(radiologa, endoscopa, estudios contrastados, etc.) estar indicada la toracotoma, independientemente de
la magnitud inicial del hemotrax o de la modalidad traumtica. Entre esas lesiones se pueden mencionar las
siguientes:
a.- Lesiones cardiopericrdicas (Hemopericardio traumtico.).
b.- Lesiones traqueobronquiales.
c.- Desgarros pulmonares importantes (manifestados por aerorragia masiva).
d.- Lesiones esofgicas
e.- Ruptura diafragmtica.
f.- Lesiones de aorta y sus ramas.
g.- Lesiones de venas cavas y sus ramas.
h.- Hundimiento parietal severo.
i.- Trax mvil severo (en escasas indicaciones).
j.- Torsin de pulmn.
k.- Hemoptisis masiva (casos excepcionales).
En las Tablas 1 a 3 se presenta la clasificacin de las lesiones parenquimatosas y parietales torcicas.

TABLA 1
Score de lesin de pared torcica*
Grado** Tipo
I
Contusin:
Laceracin:
Fractura:
Descripcin de la lesin
Cualquier medida
Piel y subcutnea
< 3 costillas, cerrado
Clavcula no desplazada, cerrada
ICD-9
911.0/922.1
875.0
807.01/807.02
810.00-810.03
AIS-90
1
1
1-2
2
II
Laceracin: Piel, subcutnea y msculo

Fractura:
3 costillas adyacentes, cerrado
Abierto o clavcula desplazada
Esternn no desplazado, cerrado
Cuerpo escapular, abierto o cerrado
875.1
807.03-807.09
810.10-810.13
807.2
811.00-811.19
1
2-3
2
2
2
III
Laceracin: Grosor total incluyendo penetracin pleural

Esternn desplazado o abierto; esternn mvil
Segmento mvil unilateral, (< 3 costillas)
862.29
807.2/807.3
807.4
2
3-4
IV
Laceracin: Avulsin de tej. de pared torcica con fractur. de costillas subyacentes 807.10-807.19
Fractura:
807.4
Trax mvil unilateral, ( 3 costillas)
4
3-4
Fractura:
Trax flail bilateral, ( 3 costillas en ambos lados)
807.4
** Actualizar un grado para lesiones bilaterales.

De Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al: Organ injury scaling III: Chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder and urethra. J
Trauma 1992;33(3):337
TABLA 2
Score de lesin pulmonar
Grado*
I
Tipo
Contusin:
II
Descripcin de la lesin**
Unilateral, < 1 lbulo
ICD-9
861.12/861.31
AIS-90
3
Contusin: Unilateral, nico lbulo

Laceracin: Neumotrax simple
861.20/861.30
860.0/1
860.4/5
3
3
III
Contusin: Unilateral, > 1 lbulo

Laceracin: Persistente (>72 horas), prdida de aire desde la va area distal
861.20/861.30
860.0/1
860.4/5
862.0/861.30
3
3-4
IV
Laceracin: Prdida de aire importante (segmental o lobar)

Hematoma: Intraparenquimal expansivo
Vascular:
Disrupcin del vaso de la rama intrapulmonar primaria
862.21/861.31
4-5
901.40
3-5
Hematoma: Intraparnquima no expansivo
Vascular:
Disrupcin del vaso hiliar
901.41/901.42
VI
Vascular:
Transeccin del hilio pulmonar
901.41/901.42
Avanzar un grado para lesiones bilaterales; el hemotrax se mide de acuerdo a la escala de lesin de rgano vascular torcico
(OIS) (ver Tabla 30)
**
Basada en los ms confiables informes de autopsia, laparotoma, o estudio radiogrfico.
De Moore EE, Malangoni MA, Cogbill TH, et al: Organ injury scaling IV: Thoracic vascular, lung, cardiac, and diaphragm. J Trauma
1994;36(3):299

TABLA 3
Score de lesin del diafragma
Grado*
I
Descripcin de la lesin
Contusin
ICD-9
862.0
AIS-90
2
II
Laceracin 2 cm.
862.1
III
Laceracin 2-10 cm.
862.1
862.1
IV
*
Laceracin con prdida de tejido > 25 cm
Avanzar un grado para lesiones bilaterales.
De Moore EE, Malangoni MA, Cogbill TH, et al: Organ injury scaling IV: Thoracic vascular, lung, cardiac, and diaphragm. J Trauma
1994;36(3):299
En los casos en que se sospeche lesin del rbol traqueobronquial (neumotrax que no expande a pesar del
drenaje, o signos persistentes de barotrauma) debe efectuarse el estudio fibrobroncoscpico que permitir el
diagnstico adecuado y descartar la atelectasia como causa de expansin pulmonar incompleta. En las
lesiones de esfago, el estudio baritado es de utilidad.
Cuando se sospeche rotura artica (mediastino vascular superior mayor de 8 cm. en Rx en posicin erguida
en un paciente con traumatismo causado por desaceleracin horizontal o vertical) es indispensable efectuar
una aortografa. La TAC helicoidal con contraste dinmico puede ser de utilidad cuando el mediastino est
ensanchado en una Rx de trax en posicin supina y permite diagnosticar hematomas mediastnicos. La
aortografa permite efectuar el diagnstico de certeza de la rotura que se produce habitualmente a la altura
del conducto arterioso o de la subclavia ya que estos son los puntos fijos del vaso (istmo artico).
Recientemente la ecocardiografa transesofgica parece tener gran efectividad en el diagnstico y puede
adems efectuarse al lado de la cama o cuando el paciente ha sido sometido a la resucitacin inicial o en el
quirfano cuando se est por efectuar un procedimiento quirrgico (Ej: laparotoma en paciente inestable con
trauma de tronco).
Las lesiones diafragmticas por contusin, habitualmente amplias, pueden ubicarse en cualquier lugar, pero
con ms frecuencia lo hacen en la vertiente posterolateral. Las lesiones diafragmticas pueden presentarse
hasta en un 5% de pacientes portadores de traumatismos cerrados de tronco y presentan una incidencia
creciente. Boulanger encuentra 20% de rupturas diafragmticas derechas y 6% de bilaterales comparadas
con 95% izquierdas reportadas por Carter. Otros refieren una incidencia de ruptura diafragmtica derecha en
traumatismos cerrados entre 0.8-5%. Es esperable este aumento debido a la mayor frecuencia de lesiones
provocadas por colisiones de vehculos a motor de alta velocidad. Las lesiones asociadas ms frecuentes
son fracturas costales, hemoneumotrax y hematomas retroperitoneales (casi el 50%).
La Rx trax puede diagnosticar un 25-50% de los casos. Los criterios en la Rx de Trax sugestivos de lesin
diafragmtica son: 1.- SNG en trax; 2.- desplazamiento mediastnico; 3.- niveles hidroareos en trax; 4.cmara gstrica en trax y 5.- obliteracin o distorsin de la lnea diafragmtica. Puede confundirse con

atelectasia, hemotrax, neumotrax, dilatacin gstrica, o contusin pulmonar. La TAC tiene poca utilidad, la
ecografa tiene limitacin por la presencia de gases. La Resonancia Nuclear Magntica es capaz de producir
imgenes con planos axiales, coronales y sagitales y en la experiencia de Mirvis sera el estudio de mayor
utilidad. Puede tener como inconveniente los artefactos producidos por los movimientos respiratorios y las
contraindicaciones para efectuar el estudio (clips, marcapasos, vlvulas protsicas, monitoreo del paciente,
ARM, etc.).
Las fracturas costales pueden producirse por dos mecanismos: 1) impacto directo, que produce la inflexin
interna del foco de fractura y puede lesionar el pulmn; 2) impacto indirecto, por compresin anteroposterior,
que produce la inflexin hacia afuera del punto de fractura, intermedio a los puntos de compresin. Los arcos
costales ms expuestos a fracturas son los laterales y anteriores, entre la 3a. y la 9a. costilla. Las fracturas
pueden ser nicas o mltiples, uni o bilaterales. Pueden existir fracturas costales mltiples sin que exista
trax mvil.
Un 10 % de las fracturas costales, particularmente de arcos costales anteriores y bajos, pasa desapercibido
radiolgicamente. El dolor provocado por las fracturas costales origina un crculo vicioso que puede tener
consecuencias severas. Debido al mismo el paciente reduce su volumen corriente para disminuir su
intensidad mediante una menor movilizacin de la parrilla. Es esencial suprimir o aliviar notablemente el
dolor, origen de las complicaciones respiratorias. Los analgsicos ms efectivos son los derivados sintticos
de los opioides. Deben administrarse regularmente, sin esperar que reaparezca o se intensifique el dolor. El
bloqueo de nervios intercostales se efecta preferentemente a unos 10 cm. de la proyeccin de las apfisis
espinosas. Si las fracturas son mltiples conviene extender la infiltracin uno o dos espacios por encima y
por debajo de los focos fracturarios. Habitualmente se emplea bupivacana. Su principal inconveniente es la
necesidad de repetir el procedimiento cada 6 a 12 horas, lo que requiere dedicacin del mdico tratante. La
analgesia epidural se implementa mediante la utilizacin de morfina o derivados sintticos inyectados por va
epidural. Puede efectuarse mediante inyeccin peridica del analgsico directamente en el espacio o
mediante la colocacin de un catter e inyeccin continua a travs del mismo. Se requiere la colaboracin de
un anestesista que controle el procedimiento. Es importante no utilizar meperidina en la UCI por los efectos
colaterales de la administracin prolongada y privilegiar los opioides fuertes a los dbiles. Se deben utilizar
escalas de sedacin y analgesia para valorar el estado clnico del paciente. La UCI debe contar con un
protocolo de tratamiento del dolor en trauma.
El trax mvil se origina en traumatismos torcicos cerrados que producen 3 o ms fracturas costales, con
ms de un foco de fractura en cada costilla, lo que determina la existencia de un segmento de pared torcica
que queda independiente del resto, denominado segmento parietal mvil. Los segmentos parietales
mviles ms frecuentes son los laterales o anterolaterales (por fracturas de arcos costales anteriores y
posteriores) y los anteriores bilaterales, por fracturas de arcos costales anteriores bilaterales o
desarticulacin condrocostal de ambos lados. El trax mvil anterior bilateral, con frecuencia asociado a

fractura de esternn, obedece comnmente a un mecanismo de desaceleracin horizontal (impacto de

volante).
La multiplicidad de fracturas costales produce trastornos en la ventilacin/perfusin, aumento del trabajo
respiratorio de tres a cinco veces, aumento de la resistencia de vas areas al doble, disminucin de la
compliance hasta un cuarto de los valores normales, alteracin de la dinmica intrapleural, disminucin de la
capacidad residual funcional, incapacidad de toser y acumulacin de secreciones con la consecuente
hipoxemia. La curacin de las fracturas costales necesita habitualmente de 2 a 3 semanas de tiempo.
La insuficiencia respiratoria se produce, fundamentalmente, por la contusin pulmonar subyacente con
asociacin de trastornos de la ventilacin/perfusin. En las contusiones pulmonares severas se asocian
atelectasia y shunt de derecha a izquierda, con disminucin de la compliance y aumento de la resistencia
de las vas areas. Tambin existen disminucin de la difusin pulmonar y aumento del trabajo respiratorio.
La contusin pulmonar se caracteriza por presentar desde el punto de vista anatmico ruptura de pequeas
vas areas y alvolos as como tambin de pequeos vasos y capilares. En los traumatismos en que
coincide el cierre gltico se produce disrupcin alveolar. La sangre de las zonas lesionadas puede inundar
las unidades sanas. Se produce adems inactivacin de surfactante y aumento de la produccin de moco
con disminucin en su eliminacin.
Desde el punto de vista radiolgico la contusin puede presentarse como infiltrado reticular (hemorragia
peribroncovascular), infiltrados coalescentes en parches, diafragma deprimido (- del peso del pulmn
afectado) o compromiso pulmonar bilateral.
Es importante tener en cuenta que puede no existir correlacin entre la severidad de la contusin pulmonar y
los hallazgos radiolgicos. El Score de Murray permite una adecuada evaluacin de la magnitud de la Injuria
pulmonar (ALI/ARDS) y es de utilidad en la UCI. Ver Tabla N 4
TABLA 4
Clasificacin de lesiones parenquimatosas pulmonares por TAC
Tipo 1:
Tipo 2:
Tipo 3:
Tipo 3:
La laceracin es un rea llena de aire o interfase aire-lquido en una cavidad intraparenquimatosa. Causa
usual: Aumento sbito en la presin que rompe el alvolo.
Una cavidad area o interfase aire-lquido dentro del pulmn paravertebral.
Causa usual: Compresin del tejido pulmonar.
Cavidades perifricas pequeas o imgenes lineales perifricas en proximidad a la pared torcica cercana a
una costilla.
Causa usual: penetracin pulmonar por una costilla
Las laceraciones son el resultado de adherencias pleuroplulmonares previamente formadas que causan
desgarros pulmonares cuando la pared torcica subyacente se mueve violentamente hacia adentro cuando se
fractura
Modified from Wagner, R; Jamieson, P. Lung contusion. Surg. Clin. North Am. 1989; 69:31-41.

El 80% de las contusiones pulmonares se evidencian radiolgicamente dentro de las primeras horas del
traumatismo pero en algunos casos la Rx inicial puede subestimar la magnitud de la contusin. Es por ello
indispensable efectuar en los pacientes con trauma torcico determinacin seriada de gases en sangre y si
existe disminucin del Pa/FI efectuar una tomografa axial computada de trax para evaluar la magnitud de
la contusin pulmonar. La TAC permite no slo evaluar la severidad de la contusin pulmonar sino tambin
descartarla. Si bien no es aplicable en todas las circunstancias, la magnitud de la ocupacin del espacio
areo es uno de los parmetros a tener en cuenta en cuanto a la necesidad actual o futura de ARM (reas >
25% con disrupcin o consolidacin necesitan en general de ARM y los < a 10% usualmente no la
necesitan).
Por otra parte la contusin pulmonar aumenta el riego de neumona, especialmente en pacientes que
necesitan intubacin traqueal y en los que presentan traumatismo craneoenceflico, con lo que se exponen
a la infeccin por grmenes hospitalarios en la Unidad de Cuidados Intensivos. La neumona en estos
pacientes, que presenta un alto riesgo de muerte, es responsable del 50% de las infecciones adquiridas en
la UCI. Es importante enfatizar la utilidad del BAL y/o del cepillo envainado en el diagnstico de la neumona
que complica a la contusin pulmonar.
Eventualmente, la evolucin de la contusin pulmonar puede complicarse con deterioro pulmonar progresivo
(en general, luego del tercer da) ya sea por causa de respuesta inflamatoria local o del SRIS o por la
neumona asociada a la contusin y reunir los criterios de SDRA (Sndrome de Dificultad Respiratoria del
Adulto).
Se ha reportado que el trax mvil o la contusin pulmonar, por separado, tienen una mortalidad de
aproximadamente 15%. La asociacin de ambas lesiones eleva la mortalidad al 40%. A todo ello se puede
agregar la eventual insuficiencia respiratoria restrictiva debida a patologa pleural traumtica: hemotrax,
neumotrax, hemoneumotrax, etc. y que obviamente debe ser tratada en forma precoz y completa.
En pacientes que sufren colisiones vehiculares con desaceleracin anteroposterior o compresin torcica
anterior debe siempre sospecharse la presencia de contusin miocrdica. La incidencia reportada es de 10 a
20% en pacientes portadores de traumatismo torcico cerrado. No obstante pareciera ser que la verdadera
incidencia es probablemente mucho menor. Esto se debe a que ninguno de los mtodos de deteccin son
adecuadamente sensibles y especficos. Se ha descrito que el paciente puede presentar arritmias
supraventriculares o ventriculares, alteraciones en la conduccin (AV o de ramas), inestabilidad
hemodinmica o incluso alteraciones valvulares. Sin embargo, el ECG no es especfico pero s sensible
aunque puede estar afectado por causas extracardacas. La Rx de trax no tiene ningn valor en el
diagnstico. La determinacin de enzimas (CPK/CPKMB) puede aumentar la sospecha pero no debe ser
consideradas como patognomnica.

El Ecocardiograma bidimensional transtorcico tiene tres criterios diagnsticos:

1.
2.
3.
alteraciones localizadas del movimiento sistlico de la pared.

reas de engrosamiento parietal findiastlico.
reas de ecogenicidad aumentada parietal findiastlica.
El ecocardiograma transesofgico puede permitir mayor precisin pero es menos accesible en la

emergencia. Con respecto a los radioistopos, la angiografa con radionucledos (MUGA) que mide ambas
cmaras cardacas podra ser de utilidad.
No existe gran correlacin entre la superficie del trax mvil y la magnitud de la contusin pulmonar, pues en
los pacientes en edad peditrica y en adultos jvenes que cuentan con costillas elsticas pueden coexistir
graves contusiones pulmonares sin fractura y en los aosos muchas fracturas costales con poco
compromiso parenquimatoso.
Los grados leve y moderado pueden, en general, controlarse adecuadamente con un tratamiento mdico
correcto y oportuno. El mismo se basa, fundamentalmente, en las siguientes medidas:
1.
2.
3.
Tratamiento del dolor: mediante analgesia precoz y agresiva, con alguno de los procedimientos
mencionados al hablar de fracturas costales.
Kinesioterapia y fisioterapia adecuadas, con el objeto de obtener una tos efectiva y un adecuado
manejo de las secreciones (humidificacin, eliminacin de las mismas, etc.).
Control riguroso del ingreso de fluidos.
Con respecto a dicha reposicin, es importante recordar que el paciente portador de trauma mltiple requiere
con cierta frecuencia de la reposicin de grandes volmenes de cristaloides y hemoderivados. Siempre debe
priorizarse el tratamiento agresivo de la hipovolemia ya que es la principal causa de muerte y/o de
disfuncin/falla multiorgnica secundaria debida a la generacin de una deuda de oxgeno. En el paciente
con traumatismo torcico aislado, en el cual la deuda de oxgeno puede ser ms limitada es importante
mantener al paciente normovolmico ya que la sobreresucitacin inadecuada del paciente puede convertir
una contusin pulmonar moderada en un SDRA. Para ello es imprescindible el monitoreo hemodinmico
invasivo durante los primeros das, en especial en el paciente que presenta criterios de severidad de la
contusin pulmonar y sobretodo en los pacientes en ARM.
La indicacin de Asistencia respiratoria mecnica se basa en la existencia de insuficiencia respiratoria
asociada al traumatismo, cuando no pueda corregirse con tratamientos menos agresivos como la CPAP o la
ventilacin no invasiva. Cuando los trastornos gasomtricos, mecnicos o ventilatorios son leves o
moderados pueden llegar a controlarse mediante tratamiento del dolor, kinesioterapia, oxgenoterapia y,
eventualmente, con ventilacin mecnica no invasiva.

La necesidad de permeabilizar la va area y la presencia de lesiones asociadas graves (en especial, TEC
grave) son en general indicaciones de intubacin endotraqueal. En las tablas N 5 y 6 pueden observarse las
indicaciones de intubacin en el traumatizado y la propuesta en los traumas torcicos
TABLA 5
Factores de riesgo para la indicacin de intubacin endotraqueal
1.- Frecuencia Cardaca > 100 x min.
2.- Tensin arterial < 100 mmHg.
3.- Frecuencia Respiratoria > 25
4.- Hipoxemia
5.- Lesiones asociadas
3 criterios = Intubacin
Tomada de Barone, J. J. Trauma. 1986; 26:334.
TABLA 6
Criterios de Intubacin en Pacientes Traumatizados
1.- Hipoxemia
2.- Falta de autoproteccin para evitar la aspiracin de contenido gstrico
3.- Score de Glasgow 8
4.- Anestesia para ciruga
Tomado de Davies, L. Seminars in anesthesia. 1989; 3:187.
La asistencia respiratoria mecnica cumple dos funciones:

1.
2.
Mantener la ventilacin alveolar permitiendo un adecuado intercambio de oxgeno.

Evitar el deterioro mecnico del pulmn, conservando los volmenes y las caractersticas elsticas
pulmonares sin retardar la curacin.
Adems, al encargarse el respirador del trabajo ventilatorio, disminuye el consumo de oxgeno y se reduce el
flujo sanguneo hacia los msculos respiratorios. Los criterios de su indicacin pueden verse en la tabla N 7.
La indicacin ms clara de ARM es el deterioro progresivo en el intercambio gaseoso. La indicacin precoz
es preferible ya que el paciente tendr incluso menos riesgo de hipoxemia severa durante la maniobra de
intubacin. Es fundamental que sea llevado a cabo por personal altamente entrenado. Se recomienda utilizar
como parmetros de ARM un Vt de 8-10 ml/Kg. y PEEP de 5-7 cm., en pacientes con pulmones normales y
de 6-8 ml/Kg. en pacientes con injuria pulmonar severa. Es importante tener en cuenta los conceptos de
volutrauma (altos volmenes ventilatorios) y de barotrauma (altas presiones en la va area). En las tablas 8
y 9 se describen el Score de Murray de injuria pulmonar y el consenso de SDRA/injuria pulmonar aguda.

TABLA 7
Indicaciones de ventilacin mecnica en trauma torcico
Parmetro
Valor Normal
Indicacin de ARM
Frecuencia respiratoria
12-20 x min
> 35 x min
paCO2
35-40 mmHg
> 50 mmHg
CV
65-70 mlkg
< 10-15 mlkg
Aa
50-75 mmHg
> 350 mmHg
Shunt
< 5%
> 15%
VdVt
0.3 - 0.4
> 0.6
Compliance esttica
40 - 50 mlcm. H2O
< 30 mlcm H2O
Modificado de Clark, G; Schechter, W; Trunkey, D. Variables affecting outcome in blunt chest trauma: flail chest vs. pulmonary
contusion. J. Trauma. 1988; 28:298-304.
TABLA 8
Componentes individuales del score de injuria pulmonar
1.- Score de Rx de Trax
* Sin consolidacin alveolar

* Consolidacin alveolar en 1 cuadrante
* Consolidacin alveolar en 2 cuadrantes
0
1
2
3
4
2.- Score de hipoxemia
* Pa/FIO2 300
* Pa/FIO2 225-299
* Pa/FIO2 175-224
* Pa/FIO2 100-174
* Pa/FIO2 < 100
0
1
2
3
4
3.- Score de PEEP (en pacientes en ARM)
* PEEP 5 cm H2O
* PEEP 6 - 8 cm H2O
* PEEP 9 - 12 cm H2O
* PEEP 12 - 14 cm H2O
* PEEP 15 cm H2O
0
1
2
3
4
4.- Score de Compliance
* Compliance 80 ml/ cm H2O

* Compliance 60 - 79 ml/ cm H2O
* Compliance 19 ml/ cm H2O
0
1
2
3
4
* Sin injuria pulmonar

* Injuria pulmonar leve a moderada
* Injuria pulmonar severa (SDRA)
0
0.1 - 2.5
> 2.5
El valor final se obtiene dividiendo la suma total por el nmero de componentes usados.
Modificado de Murray, J.; Matthay, M; Luce, J et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am. Re v. Respir.
Dis. 1988; 138:720-723.

TABLA 9
Criterios de ALI/ARDS consenso americano-europeo
Evolucin:
Aguda
Rx Trax:
Infiltrados Bilaterales
PCPW:
< 19 mmHg. (o sin evidencia de ICC)
Pa/FIO2:
< 300 Injuria Pulmonar Aguda

< 200 SDRA
Modificado de Berrnard, G; Artigas, A; Brigham, K et al. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions,
mechanisms, relevant outcome and clinical trial coordination. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1994; 818-824.
Se define barotrauma como la presencia de aire extraalveolar en pacientes ventilados (enfisema intersticial,
neumotrax, enfisema subcutneo, neumoperitoneo, quistes areos subpleurales - gas intersticial debajo de
la pleura visceral -, quistes areos a tensin o lbulo pulmonar izquierdo hiperinsuflado). Generalmente es
debido a la ruptura de alvelos sobredistendidos por un aumento sostenido en la presin transmural regional
que produce la entrada de aire en la adventicia peribroncovascular. Desde el punto de vista
anatomopatolgico existe infiltracin granulocitaria, membranas hialinas y aumento de la permeabilidad
vascular.
El mayor determinante de barotrauma es la presin media aumentada en la va area. Debe evitarse la
hiperinsuflacin dinmica asociada a autoPEEP (o PEEP intrnseca) efectuando determinaciones frecuentes
de la misma. Schapp estudi 100 pacientes con injuria pulmonar aguda y encontr barotrauma en 13% y
encontr que se asoci aisladamente con menos del 2% de las muertes pero cuando se lo correlacion con
el nmero de fallas orgnicas tena una mortalidad de 100% con 2 o ms fallas y 40% si tenan 1 o menos.
No obstante debe considerarse al barotrauma como un marcador de severidad de injuria pulmonar ms que
predictor de mortalidad (aumento de morbilidad y eventualmente muerte por neumotrax a tensin).
Es recomendable que las presiones pico y en particular la presin plateau no sean elevadas (< a 30 cm H2O)
altas para no lesionar la membrana alveolar y retardar la curacin. En la fase inicial debe asegurarse
suficiente volumen de fin de espiracin (Capacidad Residual Funcional) complementada por la PEEP y en la
proliferativa la presin media de va area o transalveolar (alveolar menos pleural) debera incrementarse
solo lo suficiente para permitir adecuados intercambio gaseoso y disponibilidad de oxgeno. La utilizacin de
la mejor PEEP en el perodo inicial debera titularse mediante la deteccin del punto de inflexin inferior
de la relacin presin/volumen esttica. En los casos en los que se deban utilizar Vt 7 ml/Kg. es de utilidad
proveer volmenes de reclutamiento mayores que los Vt.
La ventilacin con Vt bajos y niveles moderados de hipercapnia permisiva puede ser utilizada sin
consecuencias adversas en pacientes con disfuncin pulmonar severa e imposibilidad de utilizar Vt normales
sin riesgo de ruptura alveolar. En pacientes con aumento de la presin intracraneana el aumento de la

paCO2 podra asociarse con aumento de la PIC y deterioro neurolgico. Por ello, cuando el paciente sea
portador de traumatismo de crneo grave (GCS 8) y de trax se debe determinar el valor de la PIC en
forma sistemtica, en especial si el paciente debe ser ventilado.
Clark estudi 144 pacientes con trauma torcico cerrado de los cuales debieron ser ventilados el 58% (83
pacientes). Todos los pacientes que fallecieron (36) estuvieron ventilados desde el ingreso hasta su muerte y
44% de los sobrevivientes fueron ventilados en algn momento de su tratamiento. Los pacientes portadores
de trax mvil con o sin contusin fueron ventilados en una proporcin doble (promedio 58%) que los que
tenan contusin pulmonar aislada (31%) y el tiempo promedio de los sobrevivientes fue de 10.4 das. Las
complicaciones ocurrieron ms frecuentemente en los pacientes con trax mvil con o sin atelectasia que en
los que tenan solo contusin pulmonar y las dos ms frecuentes fueron atelectasias y sepsis a punto de
partida pulmonar. La mortalidad global fue de 25% correspondiendo 16% a contusin pulmonar aislada y
42% cuando la misma se asociaba a trax mvil.
La prolongacin de la asistencia respiratoria mecnica entraa el peligro de complicaciones, en especial
infecciosas y por grmenes hospitalarios, por lo que hay que tratar de mantenerla el menor tiempo posible
con el criterio de tratar la contusin pulmonar y sus complicaciones (neumona o SDRA) y no de
estabilizacin de la pared torcica. Para ello, es de gran valor la utilizacin de presin de soporte o de
presin positiva continua en la va area como modalidad ventilatoria previa al destete. Por este motivo,
debe existir un compromiso teraputico con el destete precoz del paciente, una vez corregida la insuficiencia
respiratoria pues las alteraciones parietales pueden y deben tratarse con analgesia regional y/o intravenosa
y kinesioterapia y fluidificacin adecuada de la va area.
En nuestra experiencia, rara vez, por no decir nunca, es necesario apelar a la fijacin externa ya que el
paciente adecuadamente manejado desde el punto de vista del dolor y de su insuficiencia respiratoria se
recupera satisfactoriamente sin necesidad de este tipo de ciruga.
Livingston evalu 39 pacientes sobrevivientes de trauma torcico severo con tests de funcin pulmonar (CV,
VEF1, FEF25-75 y MVV) para evaluar el grado de disfuncin pulmonar residual y el tiempo de recuperacin. La
mayora requirieron intubacin y ventilacin mecnica (promedio de 20 das). Encontr que los pacientes
presentaban marcada mejora 4 meses despus del alta y normalizacin de los tests de evaluacin (65-90%
del valor predicho) al final del follow up. Solo el 5% de los pacientes present incapacidad respiratoria a
largo plazo.
Kishikawa estudi 18 pacientes que presentaron trauma torcico cerrado con una severidad AIS 4 con 4
fracturas costales, menores de 60 aos, sin patologa pulmonar previa y sin lesiones asociadas (TEC, TRM)
a los que se les efectu determinaciones ventilomtricas y gasomtricas pero adems evaluacin de CRF
(Capacidad Residual Funcional) y CC (Capacidad de Cierre) por medio de la tcnica del lavado de nitrgeno.

Encontr que los pacientes que tena contusin pulmonar aislada presentaron alteraciones funcionales
respiratorias a largo plazo (hasta 4 aos) pudiendo observarse trazos fibrosos en la TAC en el parnquima
contundido y en cambio en aquellos que eran portadores de trax mvil las alteraciones funcionales
desaparecan a corto plazo (4 meses) independientemente de la magnitud de deformacin permanente.
Creemos que con este trabajo se enfatiza el diferente rol de la pared y el parnquima en el trauma torcico y
la no necesidad de fijacin costal.
En pacientes portadores de traumatismo de trax con ARM debido a insuficiencia respiratoria y de
extremidades que requieran ciruga de estabilizacin, debe tenerse en cuenta que el fresado del canal
medular puede producir deterioro gasomtrico, incrementar la presin en el circuito derecho y producir
plaquetopenia por lo que se recomienda utilizar modalidades de fijacin sea que no incluyan el fresado
(fijacin externa, clavos de Ender, enclavijado endomedular acerrojado, etc.).
En resumen, se puede decir que el criterio clnico y fisiopatolgico ser el que decidir la modalidad
teraputica, para obtener una recuperacin funcional rpida con un mnimo de complicaciones. Es
indispensable que para el tratamiento adecuado del paciente portador de traumatismo torcico exista un
grupo interdisciplinario teraputico adecuadamente entrenado y comprometido con la atencin de esta
patologa.
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Manejo del Traumatismo Torcico en la UCI

Dr. Jorge A. Neira - Fellow, American College of Critical Care Medicine.

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Laceracin: Piel, subcutnea y msculo

Laceracin: Grosor total incluyendo penetracin pleural

Trax flail bilateral, ( 3 costillas en ambos lados)

** Actualizar un grado para lesiones bilaterales.

Contusin: Unilateral, nico lbulo

Contusin: Unilateral, > 1 lbulo

Laceracin: Prdida de aire importante (segmental o lobar)

Hematoma: Intraparnquima no expansivo

Disrupcin del vaso hiliar

Transeccin del hilio pulmonar

Basada en los ms confiables informes de autopsia, laparotoma, o estudio radiogrfico.

32 CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003

Manejo del Traumatismo Torcico en la UCI

Laceracin 2-10 cm.

Laceracin con prdida de tejido > 25 cm

Avanzar un grado para lesiones bilaterales.

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< 10-15 mlkg

> 350 mmHg

< 30 mlcm H2O

* Sin consolidacin alveolar

2.- Score de hipoxemia

3.- Score de PEEP (en pacientes en ARM)

4.- Score de Compliance

* Compliance 80 ml/ cm H2O

* Sin injuria pulmonar

32 CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003

Manejo del Traumatismo Torcico en la UCI

< 19 mmHg. (o sin evidencia de ICC)

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