REANIMACION CARDIOPULMONAR AVANZADA

Concepto
Conjunto de medidas teraputicas encaminadas a realizar el tratamiento de la PCR. Precisa de
equipamiento y formacin especficos. En reanimacin de adultos, las acciones que contribuyen
a mejorar la supervivencia de una PCR son un soporte vital bsico precoz y efectivo por testigos,
las compresiones torcicas ininterrumpidas de alta calidad y la desfibrilacin precoz en la
fibrilacin ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). No se ha visto que el
manejo avanzado de la va area y la administracin de drogas aumenten la supervivencia, pero
son habilidades que se incluyen en el soporte vital avanzado y, por tanto, deben ser incluidas en
la formacin.

Algoritmo de Soporte vital Avanzado

El punto de partida es identificar la PCR. Una vez confirmada, debemos pedir ayuda (indicando
la necesidad de acudir con un desfibrilador) e iniciar la reanimacin con una secuencia de 30
compresiones torcicas por 2 ventilaciones de rescate (SVB).
Es muy importante realizar las compresiones torcicas de alta calidad, mnimamente
interrumpidas, a lo largo de cualquier intervencin de soporte vital avanzado (SVA).
En cuanto dispongamos de un desfibrilador debemos diagnosticar el ritmo cardiaco. Para ello,
monitorizaremos al paciente mediante la aplicacin de las palas del monitor-desfibrilador o los
parches autoadhesivos sobre el pecho desnudo: se colocar una pala o parche en la regin
infraclavicular derecha y la otra en la regin de la punta cardiaca (recubiertas de gel conductor en

el caso de las palas). No se deben parar las compresiones mientras se monitoriza, solo en el
momento de diagnosticar el ritmo.
Los parches autoadhesivos han demostrado beneficios prcticos sobre las palas en la
desfibrilacin y la monitorizacin rutinaria. Por tanto, son seguros y efectivos adems de
preferibles a las palas estndar de desfibrilacin.
Nos podemos encontrar con dos situaciones: la presencia de un ritmo desfibrilable (FV o TVSP)
o la presencia de un ritmo no desfibrilable (asistolia o AESP).

Ritmos desfibrilables (FV y TVSP)

La FV se caracteriza por la aparicin en el monitor de una serie de ondulaciones consecutivas e

irregulares de magnitud variable con ritmo totalmente irregular, ausencia de ondas P y QRS, y
sin pulso.
-Fibrilacin ventricular
La TVSP se caracteriza por la aparicin en el monitor de QRS anchos sin onda P que los preceda
e intervalo R-R constante. La TVSP se tratar igual que la FV (en el contexto de una PCR).

a. Secuencia
Si se visualiza en el monitor una FV o TV (TVSP), hay que dar un primer choque de energa, que
ser entre 150-200 J si se trata de energa bifsica (360 julios con energa monofsica). Mientras
se carga el desfibrilador se debe continuar con las compresiones,

parando nicamente para dar la descarga y asegurndose que los reanimadores estn alejados del
paciente. Inmediatamente despus del primer choque, sin valorar el ritmo ni palpar el pulso, hay
que iniciar las maniobras de RCP (ciclos de 30 compresiones torcicas por 2 ventilaciones)
comenzando con las compresiones torcicas.

Hay que disminuir la demora entre el cese de la compresiones y la administracin de la descarga

(pausa predescarga), porque un retraso incluso de 5-10 segundos reduce las posibilidades de que
la descarga tenga xito. Aunque esta primera desfibrilacin restaure un ritmo que ocasione
circulacin es muy difcil en estas condiciones conseguir palpar el pulso, por lo que no se
justifica el retraso en realizar esta palpacin; sabiendo que esto puede comprometer el miocardio
daado si no se ha establecido un ritmo compatible con la circulacin.
Continuaremos con la RCP durante 2 minutos y haremos una breve pausa para valorar el ritmo
en el monitor: Si persiste la FV/TV, daremos un segundo choque de 150-360 J de energa
bifsica (360 J de energa monofsica) y reanudaremos rpidamente la RCP hasta completar,
nuevamente 2 minutos y, de inmediato, comprobaremos el ritmo en el monitor. Si contina en
FV/TV, daremos el tercer choque de 150-360 J de energa bifsica (360 J de energa monofsica),
reanudando a continuacin la RCP.
Si se ha conseguido un acceso intravenoso o intraseo (iv/io), administraremos 1 mg de
adrenalina y 300 mg de amiodarona. Si tras la tercera descarga no se consigui la
Recuperacin de la circulacin espontnea, la administracin de adrenalina puede mejorar el
flujo sanguneo miocrdico y aumentar la posibilidad de xito de la desfibrilacin en la siguiente
descarga.

 Despus de cada 2 minutos de RCP, si en el monitor aparece un ritmo no desfibrilable y

organizado (complejos regulares y estrechos) debe intentar palpar el pulso. Si este ritmo
organizado aparece durante el periodo de RCP, interrumpa las compresiones torcicas solo si el
paciente presenta signos de vida (movimientos, respiracin, tos).
Ante la duda de la presencia o ausencia de pulso contine con la RCP. Los anlisis del ritmo
deben de ser breves y la comprobacin del pulso solo debe llevarse a cabo si se observa un ritmo
organizado.
Con signos de vida, inicie cuidados postresucitacin. Si en el monitor aparece una asistolia o
AESP, proceda como cuando se monitoriza un ritmo no desfibrilable (se explica a continuacin).
Independientemente del ritmo de parada, administre 1 mg de adrenalina cada 3-5 minutos (cada
2 bucles del algoritmo) hasta la recuperacin de la circulacin espontnea. La realizacin de la
RCP con una relacin de 30 compresiones torcicas por 2 ventilaciones es cansada, por lo que
cada 2 minutos hay que cambiar al reanimador que realiza las compresiones, minimizando en
todo momento las interrupciones.
b. Golpe precordial
La probabilidad de xito de cardioversin con un golpe precordial nico es muy baja y es
probable que funcione solo si se da en los primeros segundos de inicio del ritmo desfibrilable. Es
mayor el xito con la TVSP que con la FV.
La administracin de un golpe precordial no debe demorar la peticin de ayuda ni el acceso a un
desfibrilador. Por tanto, solo es un tratamiento apropiado cuando se trata de una parada
presenciada, monitorizada, con varios reanimadores y no hay un desfibrilador a mano.

Realmente, esto solo es probable que ocurra en un entorno de cuidados crticos (UCI o
urgencias).
c. RCP versus desfibrilacin como tratamiento inicial
El personal de emergencias debe realizar RCP de calidad mientras se prepara el desfibrilador,
pero no se recomienda realizar de rutina 2 minutos de RCP antes de la desfibrilacin en pacientes
con un colapso prolongado (mayor de 5 minutos) y en cualquier parada no presenciada. Los
reanimadores legos y primeros respondedores utilizando un DESA deben dar la descarga tan
pronto como dispongan del desfibrilador.
d-RCP durante 2 minutos
Durante la RCP:
Asegure RCP de alta calidad: frecuencia, profundidad, descompresin.
Planifique las acciones antes de interrumpir la RCP.
Administre oxgeno.
Considere la va area avanzada y la capnografa.
D compresiones torcicas continuas cuando la va area est asegurada.
Acceso vascular (intravenoso, intraseo).
Administre adrenalina cada 3-5 min.
Corrija las causas reversibles.

Esto implica:
Monitorizacin estable con electrodos adhesivos (si no se han utilizado antes).
Aplicacin de 30 compresiones torcicas, alternando con 2 ventilaciones.
Ventilacin con mascarilla facial conectada a bolsa autohinchable (amb: ambulatory

mask bag unit), a una bolsa reservorio y a una fuente de oxgeno, preferiblemente al
100%. Para la efectividad de estos accesorios hay que asegurar un buen sellado de la mascarilla
con la boca-nariz del paciente, evitando fugas de aire. Es necesario mantener la maniobra frentementn y utilizar una cnula orofarngea.
Asegurar la va area mediante la intubacin orotraqueal (IOT). Esta tcnica solo debe ser
intentada por personal sanitario adecuadamente entrenado y que tenga una experiencia frecuente
y continuada con la tcnica. Esta maniobra asla y mantiene permeable la va area, reduce el
riesgo de aspiracin, permite la aspiracin de la trquea y asegura el aporte de oxgeno, por ello
es de eleccin en las maniobras de RCP. Despus de la intubacin, se comprobar la correcta
colocacin del tubo y se fijar para evitar desplazamientos, siga con la RCP a un ritmo de 100
compresiones torcicas y 10 ventilaciones por minuto de manera independiente. En ausencia de
personal entrenado en intubacin traqueal se continuar la ventilacin con el amb o con un
dispositivo supragltico de va area (por ejemplo la mascarilla larngea). La comprobacin de la
correcta colocacin del tubo se realizar, preferiblemente, mediante el registro cuantitativo de la
onda de capnografa (CLASE I), que nos permitir, adems, monitorizar la calidad de la RCP y
detectar el restablecimiento de la circulacin espontnea, midiendo la presin parcial de CO2 al
final de la espiracin.
Canalizacin de una va venosa, idealmente la antecubital, que se debe mantener con suero
fisiolgico (SF) y por la que se proceder a la administracin de la medicacin recomendada,
seguida de 20 ml de suero y la elevacin de la extremidad por 10-20 segundos para facilitar la
llegada de la droga a la circulacin central. Si el acceso iv es difcil o imposible, se considerar la
va intrasea que es comparable a la intravenosa. La va traqueal ya no se recomienda, puesto
que las concentraciones plasmticas de los frmacos son impredecibles.

 Administracin de 1 mg/iv de adrenalina, que se repetir, aproximadamente, cada 3-5 minutos.

Consideracin y tratamiento, si es posible, de las causas potencialmente reversibles de PCR
e. Administracin de frmacos

Adrenalina: no hay ningn estudio controlado con placebo que demuestre que el uso
rutinario de vasopresores en la parada en humanos mejore la supervivencia
neurolgicamente al alta hospitalaria, pero debido a los datos en animales y al incremento
de la supervivencia a corto plazo en humanos, el consenso de expertos aconseja su uso si
la FV/TVSP persiste despus de 3 descargas y se repite cada 3-5 minutos mientras dure la
parada, puesto que la administracin de adrenalina puede mejorar el flujo sanguneo
miocrdico y aumentar la posibilidad de xito de la desfibrilacin en la siguiente

descarga.
Drogas antiarrtmicas: tomando como referencia el consenso de expertos se administran
300 mg de amiodarona en bolo iv si la FV/TVSP persiste despus de 3 descargas. Se
puede dar una dosis ulterior de 150 mg, seguida de una infusin de 900 mg en 24 horas
en la FV/TVSP refractaria. Si no se dispone de amiodarona, se puede utilizar como
alternativa la lidocana a dosis 1 mg/kg, pero no se puede utilizar si ya se ha iniciado el

tratamiento con amiodarona.

Bicarbonato: rutinariamente no est aconsejado su uso. Administrar 50 milimoles de
bicarbonato sdico si la parada est asociada a hiperkalemia o intoxicacin por
antidepresivos tricclicos.

Ritmos no desfibrilables (asistolia y AESP)

Aqu incluiremos la asistolia y la actividad elctrica sin pulso (AESP). La asistolia se caracteriza
por la aparicin en el monitor de una lnea continua u ondas P aisladas y la actividad elctrica sin
pulso aparece en aquellos pacientes en los que persisten las contracciones mecnicas del corazn,
pero no son capaces de originar presin de sangre. a. Secuencia
Si en la monitorizacin inicial el ritmo es una asistolia o AESP, se debe iniciar RCP (30
compresiones torcicas por 2 ventilaciones) y administrar 1 mg de adrenalina tan pronto como
tengamos un acceso venoso perifrico. Se debe asegurar la va area con la mayor brevedad
posible para realizar las compresiones torcicas de forma continuada.
Se reevaluar el ritmo cada 2 minutos. Si no existen cambios, se reanudar la RCP sin demora. Si
aparece un ritmo organizado, se intentar palpar el pulso. Si no existe, o se duda, se continuar la
reanimacin. Si existe pulso palpable, se iniciarn los cuidados postresucitacin. Si existen
signos de vida (movimientos, tos, respiraciones) durante el periodo de masaje, reevale el ritmo
e intente palpar el pulso. Si tenemos dudas sobre si el ritmo es una asistolia o un FV fina, no se
intentar la desfibrila cin. Se continuar con compresiones torcicas y ventilaciones. Los
choques para intentar desfibrilar
una asistolia aumentan el dao miocrdico, directamente por la entrega de energa e
indirectamente por interrumpir el flujo coronario, por el cese de las compresiones torcicas. Si
durante el manejo de una asistolia o AESP el ritmo cambia a una FV, se debe seguir el brazo
izquierdo del algoritmo. En caso contrario, continuar con la RCP dando adrenalina cada 3-5
minutos.

b. Causas potencialmente reversibles de una PCR

Deben considerarse y tratarlas siempre que sea posible.

Causas reversibles (4 H y 4 T):
Hipoxia
Hipovolemia
Hiper/hipokaliemia/metablicas
Hipotermia
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardiaco
Txicos
Trombosis coronaria o pulmonar

Cese de la reanimacin
La duracin de la reanimacin deber ser valorada individualmente en cada caso, pero si se ha
considerado oportuno iniciarla, vale la pena continuar mientras el paciente permanezca en
FV/TVSP.
En caso de asistolia deber detenerse la reanimacin tras 20 minutos de RCP adecuada y
ausencia de una causa reversible

Control de la Va Area
-DISPOSITIVOS PARA LA LIMPIEZA Y DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA
1.Limpieza de la va area mediante aspiracin: sistemas y sondas de aspiracin

.Tipos de sondas:

-Yankauer (sonda de aspiracin rgida): se utiliza para la aspiracin de la va area superior

(boca).
-Si el paciente conserva reflejo glosofarngeo y larngeo, usar con precaucin porque puede
estimular el vmito.
Sondas de aspiracin flexibles: permiten la aspiracin de la va area inferior y a travs de
cnulas y tubos.
Desobstruccin de la va area: pinzas de Magill
Las pinzas de Magill son de enorme utilidad para la localizacin y extraccin de cuerpo extraos
en la orofaringe y para la manipulacin del tubo endotraqueal, permitiendo dirigirlo a la entrada
de la glotis, etc. Con este sistema no son accesibles a los cuerpos extraos en el interior de la
glotis.
Dispositivos para mantener abierta la via area: cnulas faringeas
Son tubos rgidos o semirrgidos que introducidos en la va area superior a travs de la boca
(orofarngeas) o de la nariz (nasofarngeas) ayudan a mantener la apertura de la va area, ya que
sostienen la base de la lengua hacia delante, evitando su cada hacia la pared posterior de la
faringe y mantienen la apertura de la boca (se debe seguir manteniendo la hiperextensin de la
cabeza).
Facilitan la aspiracin de secreciones de la boca y la garganta.
No aslan la va area: no previenen la broncoaspiracin.
Deben colocarse tan solo en pacientes inconscientes, ya que pueden provocar laringoespasmo o
vmitos en personas que conservan intactos los reflejos de la va area superior (tusgeno y
nauseoso).

 Es conveniente colocar una cnula siempre que se ventile con mascarilla conectada a una bolsa
autohinchable para facilitar la ventilacin.

Cnulas orofarngeas
Son cnulas tipo Guedel. Se presentan envarios tamaos (n 1-5) con longitud de 6
a 10 cm y tres nmeros especiales ms pequeos (000, 00, 0) para RN y prematuros. Son de
plstico, goma o metal. No se debe forzar su colocacin si el paciente no lo tolera. Nunca se
colocar en pacientes conscientes.
Seleccin del tamao de la cnula: la longitud de la cnula en adultos ser igual a la distancia
entre la comisura bucal y el inicio del pabelln auricular. En nios ser la distancia entre los
incisivos centrales superiores y el ngulo de la mandbula.

Cnulas nasofarngeas
Son mejor toleradas por pacientes que conservan parte de los reflejos glosofarngeo y larngeo.
Son tiles en caso de trismus, contractura mandibular, o lesiones maxilofaciales en las que no se
sospeche fractura de base de crneo.
Las tallas de 6-7 mm son vlidas en adultos. Si el tubo es demasiado largo puede estimular los
reflejos larngeo o glosofarngeo y provocar laringoespasmo o vmito. La cnula no tiene que
llegar a la glotis.
Su pequeo dimetro no siempre permite la aspiracin.
Puede presentarse sangrado nasal durante su colocacin.

Registro cuantitativo de la onda de capnografa

El registro cuantitativo de la onda de capnografa se recomienda para pacientes intubados

durante todo el periodo que rodea al paro cardiaco. Si se utiliza el registro cuantitativo de la onda
de capnografa en adultos, las aplicaciones incluyen recomendaciones para confirmar la
colocacin del tubo endotraqueal, monitorizar la calidad de la RCP y detectar el restablecimiento
de la circulacin en funcin de los valores de PETCO2 del dixido de carbono espiratorio final.
El registro continuo de la onda de capnografa es el mtodo ms fiable para confirmar y
monitorizar la correcta colocacin del TET. Al trasladar o transferir a los pacientes, aumenta el
riesgo de que el TET se desplace; los profesionales deben observar una onda de capnografa
persistente con la ventilacin para confirmar y monitorizar la colocacin del TET. Puesto que la
sangre debe circular a travs de los pulmones para exhalar y medir el CO2, la capnografa puede
servir tambin como monitor fisiolgico de la eficacia de las compresiones torcicas y para
detectar el restablecimiento de la circulacin espontnea. Las compresiones torcicas ineficaces
(debido a las caractersticas del paciente o a la actuacin del reanimador) estarn asociadas con
un bajo nivel de PETCO2.
La reduccin del gasto cardiaco o un nuevo paro en un paciente al que se la haba restablecido la
circulacin espontnea tambin provoca una disminucin del PETCO2. En contraposicin, el
restablecimiento de la circulacin espontnea puede ocasionar un aumento repentino de la
PETCO2.

Mascarilla larngea (ML)

Es un tubo elptico inflable diseado para sellar alrededor de la abertura larngea.

 Adquiere importancia por su fcil colocacin (a ciegas), provocando menor distensin gstrica
y posibilidad de regurgitacin que con cnula y baln resucitador.
Tiene un alto porcentaje de xito (72- 98%).
Requiere menor pericia y entrenamiento por parte del reanimador que la intubacin
endotraqueal o la ventilacin con baln resucitador.
No requiere interrupcin de las compresiones torcicas para su colocacin.
Una vez colocada permite asincrona masajeventilacin, salvo que por incorrecta posicin o
tallaje exista una fuga de gas excesiva, en dicho caso nos replantearemos ambas cosas.

Ventilacin en Soporte Vital Avanzado

Durante la realizacin del SVA es necesario optimizar la ventilacin iniciada en el SVB,
especialmente en aquellas situaciones en las que la PCR se prolonga. Esta necesidad deriva, por
una parte, de la baja concentracin de oxgeno suministrada por el aire espirado (16-18%) y de la
falta de control sobre el volumen/minuto, y por otra parte, del descenso del gasto cardiaco (ya
que con el masaje cardiaco externo conseguimos aproximadamente un 20% del gasto cardiaco
normal), lo que conlleva un dficit importante en el transporte de oxgeno.

Oxigenoterapia
El objetivo es conseguir una saturacin de O2 adecuada. Para ello se administrar, lo ms
precozmente posible, O2 suplementario a una concentracin lo ms cercana posible al 100%
durante la reanimacin. Una vez que la saturacin arterial de O2 se pueda medir de modo fiable
(por pulsioximetra o gasometra), dosificar la administracin para conseguir saturaciones en el
rango de 94-98%. Necesitamos una fuente de O2: bombona porttil o toma fija centralizada; y

dispositivos que nos permitan aplicar correctamente el O2, consiguiendo adems control del
volumen/minuto. Tras la recuperacin del pulso hay que tener en cuenta el dao potencial
causado tanto por hipoxemia como por hipercapnia.

Mascarillas faciales
Es un dispositivo que permite la ventilacin boca-mascarilla con aire espirado. Pueden tener una
vlvula unidireccional, de forma que el aire espirado por el paciente no es reinhalado por el
reanimador, minimizando as el riesgo de contagios.
Algunas mascarillas tienen una entrada que permite administrar oxgeno suplementario,
pudiendo alcanzar concentraciones superiores al 50% si se conecta a un flujo de 15 l/min.
Tambin poseen conexiones estndar para bolsas autohinchables. Deben ser transparentes y
permitir un fcil sellado de la boca y la nariz del paciente.

Resucitadores Manuales
Deben ser usados por personal entrenado, dada la dificultad en su manejo, hoy en da pierden
campo frente a otros dispositivos que se colocan a ciegas como la mascarilla larngea. Son
dispositivos manuales que constan de bolsa y mascarilla. Poseen una vlvula unidireccional para
evitar la reinhalacin de aire espirado por el paciente.
Presentan una conexin universal para mascarilla o tubo endotraqueal y otra para oxgeno.
Existen bolsas de distinto tamao; en adultos se utilizan las de 1.600 ml. Pueden tener, adems,
bolsa reservorio, que se debe mantener inflada para impedir la entrada de aire ambiental.

Respiradores mecnicos

 Utilizados solo por personal especializado.

Deben ser simples, fiables, ligeros y autnomos.
Permiten seleccionar la frecuencia respiratoria, volumen corriente, presiones respiratorias y
concentracin de oxgeno.
Se emplean los ciclados por volumen o tiempo.
Precisan una fuente de oxgeno para su funcionamiento, que puede ser una bomba de oxgeno
porttil, lo que los hace muy tiles para el traslado de pacientes. Su programacin ms habitual
es del orden de 6-7 ml/kg y 10 respiraciones minuto.

REANIMACION CARDIOPULMONAR EN PACIENTE PEDIATRICO

Reanimacin Bsica Peditrica (RBP)

La RBP consiste en evaluaciones y conductas secuenciales destinadas a sostener o restablecer la
ventilacin y la circulacin efectiva en un pacientes en paro cardiorrespiratorio. sta es esencial
para la eventual recuperacin del paciente. Una vez determinada la conciencia y la respuesta del
paciente, si sta se encuentra ausente, el reanimador deber gritar pidiendo ayuda y realizar RBP,
si es necesario, durante un minuto antes de reevaluar y activar el SMU. Es importante considerar
el contexto en que se encuentra el paciente en cuestin, pues no ser lo mismo si un paciente es
encontrado en el lugar de un accidente o encima de una cama o cuna.
El reanimador debe evaluar con rapidez la extensin de las lesiones y si el paciente est
consciente. Si el paciente no est consciente pero respira, se debe dejar en posicin de
recuperacin y activar el SMU.
Si el paciente no respira, se debe iniciar la secuencia del ABC de la reanimacin
cardiorrespiratoria peditrica.
A. Va Area Permeable
La va area del nio es estrecha y colapsable y se obstruye fcilmente por
mucosidades, sangre o contenido gstrico. En el nio inconsciente la mandbula
se relaja y se va hacia atrs arrastrando la lengua que obstruye la faringe. La
primera maniobra ser colocar al nio en decbito supino sobre una superficie lisa
y firme, manejando con sumo cuidado la cabeza y la columna cervical. Se
inclinar la cabeza y se levantar el mentn (posicin de olfateo), observando si
hay movimientos del trax, escuchando si hay ruido de respiracin y sintiendo el

aliento (look, listen and feel).Si se sospecha dao cervical, se movilizarn cabeza
y cuello en bloque, traccionando la mandbula hacia adelante, sin extender el
cuello para despejar la va area.
B. Respiracin
Si el paciente comienza a respirar, se le dejar en posicin de recuperacin y se
activar el SMU. Si el paciente NO respira, se deber iniciar de inmediato
respiracin artificial, boca a boca o boca a boca-nariz o boca a nariz en el lactante.
En el nio y adulto se realizar respiracin boca a boca, cerrando suavemente la
nariz al insuflar por boca, para evitar escape del aire. Se proceder entonces a dar
dos respiraciones lentas de 1 a 1,5 segundos de duracin que determinen una
adecuada expansin del trax. Se debe recordar que:

1. La respiracin asistida es la maniobra ms importante para recuperar al nio en

PCR.
2. El volumen de aire a insuflar es aquel que expande el trax del nio en una
respiracin similar a la normal.
3. Las insuflaciones deben ser lentas, para evitar que entre aire al estmago y lo
distienda (riesgo de vmitos y aspiracin). Si, pese a lo anterior, no se expande el
trax, se debe reposicionar la cabeza y volver a intentar. Si pese a lo anterior el
trax no se expande, se debe sospechar obstruccin de va area por un cuerpo
extrao, procediendo segn corresponda a la edad del nio. Concomitantemente
se debe buscar latido cardaco.

C. Circulacin
Una vez permeabilizada la va area y practicadas dos insuflaciones se debe
evaluar la circulacin. Las personas sin entrenamiento formal en reanimacin no
debern buscar pulsos sino signos de circulacin, es decir
1) movimientos del cuerpo,
2) movimientos respiratorios.
Los profesionales de la salud, debern buscar adems de signos de circulacin, la
presencia de pulsos. En el lactante se debe buscar el pulso braquial y en el nio
mayor, el pulso carotdeo. Si hay pulso sin que el nio respire, se debe continuar
con respiracin artificial con una frecuencia de 20 por minuto hasta la aparicin
de respiracin espontnea, o durante 1 minuto antes de iniciar la activacin del
SMU. Si se constata ausencia de signos de circulacin o pulso, se debe iniciar
masaje cardaco coordinado con ventilacin artificial.
Masaje cardaco
Consiste en comprimir continua y rtmicamente el trax para impulsar la sangre hacia los
rganos, mientras se espera pasar a la Reanimacin Avanzada. Esta maniobra debe ir
acompaada de respiracin artificial. El nio debe estar sobre una superficie lisa y dura, en
posicin supina. La posicin del corazn en el nio es ms baja y la mejor zona de compresin
es la mitad inferior del esternn. En el lactante, comprimir con dos dedos (medio y anular), un
dedo por debajo de una lnea imaginaria intermamilar, con una profundidad de un tercio a la

mitad de la profundidad del trax con una frecuencia de 100 por min. Una tcnica alternativa y
preferida en los lactantes dependiendo de su tamao es la tcnica de "dos pulgares con manos
rodeando el trax". En sta se busca por el reborde costal el fin del esternn y con un dedo sobre
este punto y sobre el esternn se realiza la compresin del trax con los dos pulgares, rodeando
el trax con el resto de ambas manos. En el nio, se debe comprimir tambin en la mitad inferior
del esternn, utilizando el taln de la mano hasta una profundidad de la mitad a un tercio de la
profundidad del trax con una frecuencia de 100 por min. En el paciente mayor de 8 10 aos se
debe usar el mtodo de adultos, que es igual al anterior con la diferencia que los dedos de la
mano sobre el esternn debern ser tomados por los dedos de la otra mano
Coordinacin de masaje y ventilacin.
La compresin del trax debe acompaarse de ventilacin artificial con una relacin de 5
compresiones por 1 ventilacin para lactantes y nios, tanto con uno como dos rescatadores. En
pacientes de 8 aos y adultos, tanto para uno y dos rescatadores, se recomienda una relacin de
15:2 hasta que la va area est asegurada. En este punto, se sugiere una relacin de 5:1
compresin y ventilacin.
Si se logra reanimar al paciente, ste se debera trasladar a un centro asistencial adecuado,
manteniendo la permeabilidad de va area, ventilacin y circulacin. Por esta razn, el traslado
debera realizarlo un SMU que permita una adecuada continuidad de las maniobras de RBP y el
inicio de la RAP.

En la actualidad, se considera dentro de las maniobras de reanimacin bsica para profesionales

de la salud el aprendizaje y uso de las bolsas autoinflables de reanimacin (amb) junto con el
uso adecuado de mascarillas peditricas.
Reanimacin Avanzada Peditrica (RAP)
Es la continuacin de la RPB. Toda recuperacin de un paciente debe iniciarse con RPB; luego
se debe activar el SMU, si es que ya no se ha hecho.
La RAP rene todos los elementos tcnicos que pueden contribuir al mantenimiento de una
ventilacin y circulacin adecuadas, establecimiento y mantenimiento de un acceso vascular,
conocimiento y manejo adecuado de drogas para la RAP, monitoreo cardaco, reconocimiento y
manejo de arritmias y finalmente estabilizacin para el manejo post-reanimacin que se realiza
en las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos. Debido a la amplia variedad de edades, cada
centro que realice RAP, deber contar con un amplio nmero de elementos con distintos tamaos
y caractersticas. As debern existir para cada edad: tubos endotraqueales, mascarillas de
ventilacin, bolsas de reanimacin, catteres, cnulas, etc.
En trminos prcticos, la RAP tambin considera el ABC de la reanimacin, siendo la A dada por
los elementos necesarios para ayudar a mantener una va area permeable y aportar oxgeno; B:
Ventilacin a travs de bolsas de reanimacin y mascarilla, tubo endotraqueal y C:
Establecimiento y mantenimiento de un acceso vascular sumado a las drogas de reanimacin.

Va area y Ventilacin
La hipoxia est presente siempre en el PCR del nio; sta es la va final comn de una serie de
eventos o enfermedades. Por esta razn, la RAP considera el aporte de oxgeno en la ms alta
concentracin posible, variando su forma de administracin dependiendo de la condicin en que
se encuentre el paciente.
El O2 siempre se debe utilizar en la concentracin ms alta posible, es decir 100%. La
administracin de O2 y la ventilacin se entregan a travs de una bolsa de reanimacin
(autoinflable o de anestesia) y mascarilla, tubo endotraqueal o mscara larngea segn sea el
caso. Para lograr una concentracin cercana al 100% en la bolsa autoinflable se debe agregar un
espaciador (cola) que concentra el O2.

Durante la reanimacin avanzada, el mantener la va area permeable ya no slo se logra con

medidas como inclinar la cabeza y levantar el mentn. Existen una serie de coadyuvantes que
contribuyen a que esta labor sea ms efectiva:
1. Cnulas orofarngeas (Mayo), si el paciente ventila espontneamente y se encuentra
inconsciente. Evitan el desplazamiento de la lengua hacia atrs. Usaremos un tamao adecuado a

la edad del paciente. Para colocar la cnula, abrir la boca deprimiendo suavemente la lengua al
introducirla. No usar la maniobra de rotar la cnula dentro de la boca. En el paciente consciente,
se pueden utilizar cnulas nasofarngeas, quedando limitado su uso a la disponibilidad de un
tamao adecuado.
2. Mscaras de ventilacin: Son elementos primordiales que realizan la interfaz entre la bolsa de
reanimacin y la cara del nio. Deben ser de un tamao adecuado, transparentes y con borde
acolchado para hacer un adecuado sellado.
3. Bolsas de reanimacin: Son las que permiten ventilar al paciente a travs de mscara o tubo
endotraqueal. Pueden ser autoinflables (amb) o del tipo bolsa de anestesia. El operador debe
estar familiarizado con su uso y operacin; sin embargo, de manera prctica, las bolsas
autoinflables son las que permiten un manejo ms fcil. En el caso de usar bolsa y mascarilla
debe tenerse presente el mantenimiento de la posicin de la cabeza para permitir la va area
permeable. Se recomienda comprimir la mascarilla sobre la cara del nio con los dedos ndice y
pulgar, mientras se levanta el mentn con los dedos medio, anular y meique.
La intubacin endotraqueal, es un procedimiento difcil, que puede salvar la vida de un nio.
Debe ser realizado por personal entrenado, con prctica permanente. Se debe actuar con calma y
seguridad. Ventilar siempre antes, con mascarilla, bolsa de reanimacin y O2 al 100%. No se
deben realizar intentos por ms de 30 segundos y no se debe permitir que la frecuencia cardaca
baje de 60 latidos/min o la saturacin caiga a niveles inaceptables. Cada vez que se fracase,
volver a ventilar con bolsa y O2 al 100%. Antes de intubar se debe aspirar secreciones u otro
material de orofaringe utilizando cnulas anchas, rgidas, de grueso calibre y punta curva y roma
(Yankauer) que permiten aspirar incluso slidos, si estuvieran presentes (vmitos). Tendremos en

cuenta que la lengua del nio es grande y tiende a desplazarse hacia atrs y a ocluir faringe y va
area, y que la glotis es alta y toda la va area, estrecha y colapsable.
En caso de un PCR o una emergencia, slo la va orotraqueal de intubacin es la indicada,
dejando la va nasotraqueal para el caso electivo y de acuerdo a las normas de las distintas
unidades. Se deber siempre contar con un equipo probado que incluya laringoscopio con una
hoja adecuada para el paciente y tubos endotraqueales (TET) del nmero adecuado para el
paciente ms un TET medio nmero mayor y menor.
No es perentorio intubar a un paciente, especialmente cuando el operador carece de experiencia y
se esta logrando una ventilacin adecuada con bolsa de reanimacin y mascarilla.
Las indicaciones de intubacin endotraqueal incluyen:
1. Apnea o inadecuado esfuerzo respiratorio
2. Obstruccin funcional o anatmica de la va area
3. Gran trabajo respiratorio que este determinando fatiga o agotamiento
4. Necesidad de entregar altos niveles de presin en la va area
5. Prdida de reflejos protectores de la va area
6. Imposibilidad de ventilar a un paciente con bolsa de reanimacin y
mascarilla
Establecimiento y mantenimiento de acceso intravascular y aporte de volumen

El acceso vascular es vital en la RAP para la administracin de drogas y fluidos; sin embargo
puede ser difcil de alcanzar en el paciente peditrico. El uso de venas centrales produce un
rpido inicio de accin y una cima de niveles de drogas ms alta, por lo que si al momento del
paro se cuenta con un acceso central, ste debe ser utilizado. Las venas perifricas proporcionan
una ruta satisfactoria para la administracin de fluidos y medicamentos y en general pueden ser
alcanzadas rpidamente. Las drogas administradas por va perifrica deben ser seguidas de un
bolo de 5 a 10 ml. de solucin cristaloide que mueva la droga a la circulacin central. En un nio
en PCR y que necesita rpidamente una va venosa y sta no se obtiene a los tres intentos o en 90
segundos, la va intrasea es un acceso confiable y que se puede lograr rpidamente, a menudo
en 30 a 60 segundos. A travs de esta va se alcanza el plexo venoso de la mdula sea, pudiendo
administrarse drogas, cristaloides, coloides y productos sanguneos. Este acceso actualmente
puede ser utilizado tanto en pacientes peditricos como adultos. El sitio de puncin corresponde
a 2 cms. por debajo y por dentro de la tuberosidad anterior de la tibia en la superficie de la cara
interna de la tibia. Sitios alternativos de puncin incluyen: fmur distal, malolo medial o espina
ilaca anterosuperior. En nios mayores y adultos, las cnulas intraseas pueden ser insertadas en
la zona distal de radio y cbito, adems del extremo proximal de tibia.
La expansin del volumen sanguneo es crtico en el paciente durante la RAP, tanto en el
paciente con trauma como en aqul con shock no traumtico, tal como lo es en la deshidratacin
grave o el shock sptico. La expansin de volumen debe ser realizada con soluciones cristaloides
como solucin fisiolgica (cloruro de sodio al 0,9 %) y el Ringer-Lactato, en volumen de 20
ml/kg/dosis, pudiendo usarse inclusive 60 ml/kg de volumen durante la primera hora. En
pacientes con shock hemorrgico, se sugiere reemplazo con sangre si el paciente permanece en
shock luego de infusin de 40 a 60 ml/kg de solucin cristaloide. Se debe claramente sealar que

en RAP la solucin glucosada deber ser usada ante la sospecha o confirmacin de hipoglicemia,
en dosis de 0,5 a 1 gr/kg de peso.
Monitoreo cardaco y reconocimiento de arritmias.
En todo paciente inestable o con signos de deterioro de conciencia, respiratorio o cardaco, o
durante la RAP, se debe instalar monitoreo cardaco. En el paciente peditrico, las arritmias ms
frecuentes corresponden a la bradicardias o asistolas en ms del 80% de los casos (secundarias a
hipoxia), pudiendo existir hasta un 15% de arritmias ventriculares, bsicamente fibrilacin
ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV). La descripcin de los procedimientos de
desfibrilacin y cardioversin elctrica exceden a los contenidos de esta monografa. Ante
cualquiera de estas alteraciones se actuar con prontitud instalando una terapia adecuada en base
al tipo de alteracin y estado hemodinmico del paciente.
Drogas usadas durante el paro cardaco y la RAP
Adrenalina: Es una catecolamina endgena con efectos adrenrgicos alfa y beta, de eleccin en
RAP. Su efecto vasoconstrictor es el ms importante, ya que eleva la presin de perfusin y
mejora la irrigacin del miocardio y cerebro, aumenta la fuerza contrctil del miocardio
fibrilante, facilitando su conversin elctrica. En PCR de nios las alteraciones del ritmo ms
frecuentes son asistola o bradicardia. La adrenalina es la eleccin en estos casos. La dosis es de
0.01 mg/kg (0.1 ml/k de la solucin al 1/10.000 = diluir una ampolla al 1/1.000 en 9 ml de agua
destilada). La misma dosis es recomendada cada 3 a 5 minutos en el paro que no responde. En
este caso, pueden ser consideradas altas dosis de epinefrina (0,1 a 0,2 mg/kg).

Atropina: Es un vagoltico de efectos tiles en la RAP; su uso es recomendado en el tratamiento

de la bradicardia sintomtica causada por bloqueo aurculoventricular (bloqueo AV) o incremento
en la actividad vagal. A dosis bajas puede tener efecto paradjico y causar bradicardia, por lo que
la dosis recomendada es de 0,02 mg/kg con una mnima dosis de 0,1 mg y un mximo de dosis
nica de 0,5 mg en nios y 1 mg en adolescente. La dosis puede ser repetida a los 5 minutos
hasta un mximo de dosis total de 1 mg en nios y 2 mg en adolescentes. Puede ser administrada
por va endovenosa, intrasea o traqueal.
Adenosina: La adenosina es un nuclesido endgeno y es la droga de eleccin en el manejo de la
taquicardia supraventricular (TSV). Si el paciente esta inestable, no se debera retardar la
cardioversin por esperar una va venosa y administrar la adenosina. El mecanismo de accin
consiste en bloquear temporalmente la conduccin por el nodo aurculo ventricular. La dosis es
de 0,1 mg/kg en un bolo endovenoso tan rpido como se pueda entregar. Si no hay efecto, la
dosis puede ser doblada a 0,2 mg/kg. La mxima dosis inicial es de 6 mg y la mxima segunda
dosis es de 12 mg.
Bicarbonato: Su uso es controvertido en la RAP. Como los problemas que causan PCR a travs
de hipoxia son predominantemente respiratorios, se exige ventilacin adecuada para usarlo, de lo
contrario el aporte de bicarbonato determinar un aumento transitorio de la CO2, empeorando la
acidosis respiratoria del paciente. La administracin de bicarbonato puede ser considerada
cuando el shock es asociado con acidosis metablica grave documentada. Su uso es
recomendado en pacientes con hiperkalemia sintomtica, hipermagnesemia, sobredosis de
antidepresivos tricclicos o sobredosis de bloqueadores de canales de calcio. La dosis es de 1
mEq/kg por va endovenosa o intrasea.

Calcio: El calcio es esencial en el acoplamiento excitacin-contraccin del miocardio. Sin

embargo su administracin no ha demostrado mejora en los resultados del PCR. No existen
evidencias actuales para recomendar el uso de calcio en el tratamiento de la asistola. El calcio
esta indicado en el tratamiento de la hipocalcemia y la hiperkalemia documentada,
particularmente en el paciente con compromiso hemodinmico. Tambin debera ser considerado
en el tratamiento de la hipermagnesemia y la sobredosis de bloqueadores de calcio. La dosis
recomendada es 5 a 7 mg/kg de calcio elemental. Se recomienda el aporte de Cloruro de Calcio
(CaCl2) por entregar mayor cantidad de calcio elemental, recomendndose 20 mg/kg de cloruro
de calcio (20 mg/kg de sal aportan 5,4 mg/kg de calcio elemental).
Lidocana: Es una droga usada en el tratamiento de ritmos ectpicos ventriculares, debido a que
al ser un bloqueador de canales de sodio, disminuye el automatismo y de esta manera suprime las
arritmias ventriculares. La dosis de lidocana es de 1 mg/k en bolo para el paciente con
fibrilacin o taquicardia ventricular. Debido a su rpida redistribucin, debera ir seguida por una
infusin de 20 a 50 m g/kg/min. Sin embargo, debe destacarse que el tratamiento de la fibrilacin
ventricular es la defibrilacin elctrica.
Defibrilacin y cardioversin
Se entiende por defibrilacin la depolarizacin asincrnica del miocardio, la que est indicada en
caso de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Se deben aplicar tres choques
de energa sucesivos. La dosis de energa es de 2 Joule/kg para el primer choque y 4 Joule/kg
para el segundo y tercero. Luego, si no hay respuesta se deber aportar una dosis de epinefrina,
para luego entregar tres nuevos choques de 4 Joule/kg cada uno. Si no hay respuesta, se deber

administrar algn antiarrtmico como Amiodarona, Lidocana o magnesio si se sospecha torsin

de las puntas.
La secuencia debera ser: Reanimacin-Droga-Choque-Choque-Choque y repetir. La
cardioversin, que es una descarga de energa sincronizada con el QRS, est indicada en un
paciente sintomtico (hipotenso, mal perfundido), que presenta taquicardia supraventricular o
ritmos ventriculares (taquicardia ventricular) para llevarlo a ritmos sinusales. La dosis es de 0.5 a
1 joule/k.