ORIGINAL

Cdigo ictus provincial: caractersticas e impacto asistencial

Daniel Geffner-Sclarsky, Cristina Soriano-Soriano, Carlos Vilar, Rosa M. Vilar-Ventura,
Antonio Belenguer-Benavides, Berta Claramonte, Marisol Campillo, Ana del Villar,
Elena Pajarn-Boix, Manuel Peinazo-Arias

Introduccin. La tromblisis endovenosa en el infarto cerebral es el tratamiento de eleccin en las primeras horas y el
retraso es la principal barrera para su empleo. El cdigo ictus (CI) es un sistema que permite una rpida identificacin y
traslado del paciente con ictus al hospital adecuado para realizarla.
Objetivo. Conocer el impacto de extender el CI intrahospitalario (CII) a CI provincial (CIP).
Pacientes y mtodos. Registro prospectivo de CI atendidos en un centro de ictus provincial. Se recogieron los infartos cerebrales ingresados de forma consecutiva el ao previo y posterior al inicio del CIP (1 de noviembre de 2008).
Resultados. En un ao se atendieron 318 CI: el 61,2% fueron CI extrahospitalarios (CIE). Se trombolizaron 45 pacientes: el
14,2% de las activaciones y el 25,7% de los infartos cerebrales con cdigo activado. La tasa bruta anual de tromblisis fue
de 7,7 100.000 habitantes (intervalo de confianza del 95%, IC 95% = 5,7-10,4). Medicina primaria activ el 34% de los
cdigos. No hay diferencias significativas en el porcentaje de activaciones correctas y tromblisis entre CIE y CII. El retraso
puerta-aguja es menor en los CIE (59,7 24 frente a 74,4 20 min; p = 0,012). La franja horaria de 22:00 a 08:00 h incluye
el 23,6% de los CI y el 22,2% de los trombolizados. Del primer al segundo perodo, la activacin del CI pasa del 11,1 al
37,9% de infartos cerebrales, y la tromblisis aumenta del 3,8 al 12,7% (p < 0,0001; odds ratio = 4,1; IC 95% = 1,9-8,6).

Seccin de Neurologa y Unidad

de Ictus. Hospital General de
Castelln. Castelln, Espaa.
Correspondencia:
Dr. Daniel Geffner Sclarsky.
Seccin de Neurologa y Unidad
de Ictus. Hospital General de
Castelln. Avda. Benicssim, s/n.
E-12004 Castelln.
E-mail:
dgeffners@yahoo.es
Agradecimientos:
A Juan Bellido, de Sanidad de
Castelln, por su ayuda en el
tratamiento epidemiolgico y
estadstico.

Conclusin. El CIP permiti cuadruplicar la tromblisis del infarto cerebral, mejorar la cadena asistencial y extenderla a
toda la provincia.

Aceptado tras revisin externa:

09.02.11.

Palabras clave. Cdigo ictus. Ictus agudo. Infarto cerebral. Sistema de emergencias mdicas. Tratamiento. Tromblisis.

Cmo citar este artculo:

Geffner-Sclarsky D, SorianoSoriano C, Vilar C, Vilar-Ventura
RM, Belenguer-Benavides A,
Claramonte B, et al. Cdigo ictus
provincial: caractersticas e
impacto asistencial. Rev Neurol
2011; 52: 457-64.

Introduccin
La aprobacin de la tromblisis endovenosa en el
infarto cerebral [1-3] ha supuesto una revolucin
en el abordaje del ictus que obliga a tratarlo como
una emergencia mdica, y pone al sistema sanitario
en la obligacin de ajustar sus respuestas a este
nuevo reto. Pese a disponer de esta eficaz opcin
teraputica, todava se benefician de este tratamiento un reducido porcentaje de pacientes, siendo
la principal barrera para su empleo el retraso en la
llegada del paciente a urgencias del centro hospitalario adecuado centro primario de ictus [4] para
brindar el tratamiento tromboltico.
La elaboracin de un protocolo de actuacin que
integre el sistema de emergencia sanitaria con el
hospital con capacidad para la tromblisis endovenosa, 7 das a la semana/24 horas al da, ha demostrado su eficacia en aumentar la tromblisis en el
infarto cerebral [5-7].
El Plan de Atencin Sanitaria al Ictus [8] permiti avanzar en la atencin especializada, urgente e

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integrada del paciente con enfermedad cerebrovascular aguda, y represent un instrumento til para
llegar a acuerdos tanto con direcciones hospitalarias como con distintas administraciones sanitarias
[9,10]. En la Comunidad Valenciana, en el ao 2006
se propuso a la Conselleria de Sanidad un plan para
integrar los distintos eslabones asistenciales, creando un circuito especfico para el ictus agudo [11].
Pero fue la aprobacin por el Ministerio de Sanidad y el Consejo Interterritorial de Salud, en noviembre de 2008, de la estrategia en ictus del Sistema Nacional de Salud [12], la que oblig a las distintas comunidades a tener elaborados planes de
actuacin ante el ictus agudo que indicaran claramente los centros de ictus. Dicha recomendacin
no define las caractersticas especficas de cada cdigo ictus (CI).
En Espaa hay comunidades autnomas que tienen implantado un sistema de CI desde hace aos
(Catalua, Madrid); otras, como la Comunidad Valenciana, estn en fase de implantarlo o extenderlo
en su territorio.

2011 Revista de Neurologa

457

D. Geffner-Sclarsky, et al

Tabla I. Activaciones del cdigo ictus en un ao, del 1 de marzo de 2009 al 28 de febrero de 2010 (n = 318).
n

IC 95%

Hemorragia cerebral

29

9,1

5,8-12,4

Ataque isqumico transitorio

23

7,3

4,2-10,2

Infarto cerebral

175

55,2

49,4-60,6

Pseudoictus

90

28,4

23,2-33,4

Tromblisis global del cdigo ictus

45

14,2

10,2-18,1

Tromblisis de infarto cerebral

45

25,7

18,9-32,5

0,3

0,008-1,7

No registrado
IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

Figura 1. Tasa de cdigo ictus por 100.000 habitantes/ao por departamento. Departamento 1: Vinaroz
(rea ms alejada del Centro de Ictus); departamento 2: rea del centro de ictus (HGCS); departamento 3:
rea de La Plana (cercana).

Figura 2. Tasa de tromblisis por 100.000 habitantes/ao por departamento. Departamento 1: Vinaroz
(rea ms alejada del Centro de Ictus); departamento 2: rea del centro de ictus (HGCS); departamento 3:
rea de La Plana (cercana).

458

Creemos de inters presentar nuestra experiencia con dicho sistema, al expandir el CI intrahospitalario (CII), operativo desde marzo de 2004 con la
entrada de nuestro hospital en el registro del Safe
Implementation of Thrombolysis in Stroke Monitoring
Study (SITS-MOST) [13], al CI provincial (CIP).
El objetivo primario de este estudio es conocer el
impacto del sistema CI en la tromblisis del infarto
cerebral, y el objetivo secundario es analizar las caractersticas de los CI activados y comparar los infartos cerebrales ingresados en el hospital de referencia centro primario de ictus de mbito provincial el ao previo y posterior al inicio del CIP.

Pacientes y mtodos
La provincia de Castelln tiene una poblacin de
602.301 habitantes [14], atendida por tres hospitales pblicos, integrados en el sistema de CIP, siendo
el Hospital General de Castelln (HGCS) el centro
de ictus provincial. Dispone de 580 camas, 30 en
neurologa; desde el 1 de noviembre de 2008, cuenta con un neurlogo de guardia de presencia fsica
24 horas al da, todos los das, y de una unidad de
ictus con cuatro camas monitorizadas.
Desde marzo de 2004 hasta el 1 de noviembre de
2008, funcion un protocolo de CII, activo de 8 a 15
horas de lunes a sbado, y tambin la tarde o noche
en que un neurlogo estuviera realizando guardia
de medicina interna. A partir de noviembre de 2008,
con la guardia de neurologa, se ampli el horario
del CI a 24 horas al da, todos los das, inicindose
el CIP. En la guardia de neurologa se atiende todo
tipo de emergencias neurolgicas, no slo al ictus
agudo.
El protocolo del CIP se consensu con el Servicio de Emergencias Sanitarias (SES) de la provincia
de Castelln, definindose los criterios de activacin: edad de 18 a 80 aos, dficit neurolgico focal
de 3 horas o menos de evolucin y no dependencia
previa (buena calidad de vida previa, independiente
para actividades bsicas). Previamente a la puesta
en marcha del CIP, se lleg a acuerdos con las direcciones mdicas y los servicios de urgencias de
los hospitales de la provincia. Se realiz una campaa informativa dirigida al personal sanitario de
los centros de salud sobre la fibrinlisis en el infarto
cerebral, los criterios de inclusin y exclusin de
nuestro protocolo, y la forma de activar el CIP. Se
distribuyeron 2.000 tarjetones informativos para
mdicos de atencin primaria. La nica intervencin en la poblacin general fue la colocacin de
carteles informativos en los centros de salud sobre

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Cdigo ictus provincial: caractersticas e impacto asistencial

Figura 3. Nmero de tromblisis endovenosas de infarto cerebral por

ao. La flecha indica el inicio del cdigo ictus extrahospitalario el 1 de
noviembre de 2008.

Tabla II. Activaciones extrahospitalarias e intrahospitalarias del cdigo ictus.

Cdigo extrahospitalario
(n = 194)

Cdigo intrahospitalario
(n = 123)

Diagnstico AVC-AIT

139 (72%)

87 (70,7%)

0,8 d

Ictus con activacin correcta

108 (78,3%)

64 (72,7%)

0,3 d

Tromblisis del cdigo ictus

32 (16,5%)

13 (10,5%)

0,13 d

114,2 44,4

57,9 25,3

< 0,001 e

Retraso de infartos cerebrales trombolizados

los sntomas del ictus y la actitud a tomar frente a

ellos, recomendando llamar al 112.
El protocolo de tromblisis del infarto cerebral
se bas en los criterios del SITS-MOST [13]. Es un
protocolo escrito, en funcionamiento desde 2004,
en el que participan los servicios de urgencias, radiologa, hematologa, intensivos y neurologa del
HGCS. La tromblisis se realiza en urgencias, unidad de cuidados intensivos o unidad de ictus, segn
la disponibilidad de camas.
Se recogi una serie prospectiva de pacientes
atendidos por CI durante un ao: del 1 de marzo de
2009 al 28 de febrero de 2010. Se registraron los pacientes ingresados de forma consecutiva por infarto
cerebral en el HGCS el ao previo y siguiente al inicio del CIP. Se comparan ambos perodos de 12
meses: primer perodo (vigente slo el CII), desde
el 1 de marzo de 2007 al 28 de febrero de 2008, y
segundo perodo (con CIP), desde el 1 de marzo de
2009 al 28 de febrero de 2010.
Se recogieron los siguientes datos: da y hora de
activacin, edad, sexo, nmero de tarjeta sanitaria
(SIP), rea asistencial, primer contacto sanitario
(llamada al 112, contacto con medicina primaria, ya
sea en consulta ordinaria o urgencias extrahospitalarias, o urgencias hospitalarias), tipo de activacin
CI extrahospitalarios (CIE), activado por SES; o
CII, activado por urgencias del HGCS, activacin
correcta o incorrecta (se consider incorrecta si la
edad > 80 aos, tiempo desde el inicio > 3 horas o
Rankin previo > 2 [15]), retraso medido en minutos,
tipo de transporte empleado (privado, ambulancia

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Inicio-urgencias a

Urgencias-neurlogo a

1,2 1,4

15,5 13,4

< 0,001 e

Urgencias-TC craneal a

16,0 10,0

38,0 21,2

< 0,01 f

Urgencias-analtica a

38,8 13,1

55,8 13,1

0,026 f

Urgencias-tratamiento a

59,7 23,5

74,4 20,0

0,012 e

NIHSS b

13,4 6,1

11,3 5,5

0,2 e

Edad c

68,1 8,3

64,5 11,6

0,2 e

AVC-AIT: accidente vascular cerebral-accidente isqumico transitorio; NIHSS: National Institute of Health Stroke
Scale; TC: tomografa computarizada. a Media desviacin estndar, en minutos; b Media desviacin estndar; c Media desviacin estndar, en aos; d 2; e t test ; f Mann-Whitney; intervalo de confianza del 95%.

Tabla III. Comparativa de infartos ingresados previos y posteriores al cdigo ictus provincial.
Primer perodo,
marzo 2007-2008
(n = 265)

Segundo perodo,
marzo 2009-2010
(n = 353)

Odds ratio
(IC 95%)

< 3 horas inicio-urgencias

90 (34,1 %)

144 (42,5%)

1,4 (1,02-1,99)

Cdigo ictus

29 (11,1%)

134 (37,9%)

4,9 (3,17-7,68)

Cdigo ictus activado si < 3 h

20 (22,2%)

98 (68,1%)

7,5 (4,06-13,7)

Tromblisis

10 (3,8%)

45 (12,7%)

4,1 (1,99-8,63)

< 3 h trombolizado

9 (10,0%)

43 (29,9%)

3,8 (1,76-8,32)

Primer contacto sanitario

Urgencias hospitalarias

64 (25,9 %)

100 (32,4%)

Primaria

137 (55,5 %)

162 (52,4%)

0,9 (076-1,04)

112

46 (18,6%)

46 (15,2 %)

0,8 (0,65-1,04)

Transporte a urgencias

Vehculo privado

122 (48,2%)

133 (44,6%)

Ambulancia no medicalizada

92 (36,4%)

109 (36,6%)

1,0 (0,87-1,24)

Ambulancia medicalizada

39 (15,4%)

56 (18,8%)

1,1 (0,92-1,39)

IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

459

D. Geffner-Sclarsky, et al

Tabla IV. Infartos cerebrales ingresados en neurologa, marzo de 20092010 (n = 353).

Edad (aos)

71,9 12,6

Hombres

205

57,9%

Del rea del Hospital General de Castelln

278

80,1%

222

64,6%

Ingresan

Unidad de ictus

Sala de neurologa

81

23,3%

Fuera de la sala de neurologa

41

11,8%

Hipertensin arterial

233

66,4%

Diabetes mellitus

108

30,9%

Dislipemia

119

35,5%

AVC o AIT previo

82

23,7%

Fibrilacin auricular

70

19,8%

Cardiopata isqumica

61

17,6%

Diagnstico TOAST

Aterotrombtico

52

14,8%

Cardioemblico

85

24,7%

Lacunar

57

16,6%

OCSP

TACI

47

13,5%

PACI

140

40,3%

LACI

81

23,3%

POCI

61

17,6%

Indeterminado

16

4,6%

NIHSS al ingreso (media)

7,4 7,0

Rankin al alta (mediana), Q1/Q3

2 / 1,4

Resultados

Destino al alta

Domicilio

252

72,8%

Larga estancia

19

5,5%

Hospitalizacin en domicilio

1,2%

Unidad de dao cerebral

20

5,8%

Fallecimiento

26

7,6%

AIT: accidente isqumico transitorio; AVC: accidente vascular cerebral; LACI:

infarto lacunar; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; OCSP:
Oxfordshire Community Stroke Project; PACI: infarto parcial de la circulacin
anterior; POCI: infarto parcial de la circulacin posterior; Q1/Q3: percentil 25/75; TACI: infarto total de la circulacin anterior; TOAST: Trial of Org
10172 in Acute Stroke Treatment.

460

no medicalizada o ambulancia medicalizada), diagnstico (accidente isqumico transitorio, definido

como caso con dficit neurolgico focal resuelto
durante su estancia en urgencias y TC cerebral sin
lesin aguda, infarto, hemorragia o no ictus), si se
tromboliz o no y motivo de no hacerlo en este ltimo caso, destino del paciente y gravedad del ictus
medida por la National Institute of Health Stroke
Scale (NIHSS) [16].
Para calcular las tasas brutas anuales de tromblisis del infarto cerebral y de CI por 100.000 habitantes, se emple la poblacin registrada con tarjeta sanitaria SIP [17] de la provincia de Castelln:
584.583 habitantes, que difiere un 2,9% de la po
blacin del Instituto Nacional de Estadstica [14] y
que se distribuye en tres departamentos de salud,
cada uno con un hospital (departamento 1: Vinaroz,
95.818 habitantes; departamento 2: HGCS, 296.861;
y departamento 3: La Plana, 191.904), con un porcentaje de mayores de 65 aos entre el 15,6 y el
19,5%. Se realizaron estimaciones del riesgo relativo (RR) de CI y tromblisis de mbito poblacional,
comparando las tasas segn departamentos (RR con
intevalo de confianza del 95%, IC 95%), empleando
el programa Epi Info v. 6.04, y para el clculo de los
intervalos de confianza de las tasas aplicamos el
mtodobinomial exacto.
Se realiz estadstica descriptiva mediante el
programa estadstico SPSS v. 17 para Windows, indicando en variables cuantitativas: media, desviacin estndar, mediana, percentil 25 y 75. En el anlisis univariante se emple para variables categricas la 2 de Pearson. En variables cuantitativas empleamos la t de Student o prueba no paramtrica de
Mann-Whitney, segn procediera. Para el estudio
se consider estadsticamente significativa p < 0,05.
Para cuantificar la asociacin entre las variables de
inters cualitativas y el perodo (pre y post-CIP) se
calcularon las odds ratio (OR) y sus IC 95%.

En un ao (del 1 de marzo de 2009 al 28 de febrero

de 2010), se atendieron 318 CI. La edad media fue de
66,1 11,7 aos y varones, el 58,5%. Tuvieron diagnstico final de ictus 227, con un 23,8% de activaciones incorrectas (Tabla I).
Las activaciones extrahospitalarias representaron el 61,2%. Se trombolizaron 45 pacientes (32 CIE
y 13 CII): un 25,7% de los infartos cerebrales con CI
activado.
La tasa bruta anual de tromblisis en el mbito
provincial fue de 7,7 por 100.000 habitantes (IC 95%

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Cdigo ictus provincial: caractersticas e impacto asistencial

= 5,7-10,4) y no difera significativamente entre los

tres departamentos (p = 0,58). La tasa de activaciones de CI tena diferencias significativas (p < 0,001)
entre los diversos departamentos (Figs. 1 y 2). En la
figura 3 se representa la progresin del nmero de
tromblisis de infarto cerebral realizadas por ao
desde 2004.
No hubo diferencias significativas en cuanto al
porcentaje de pseudoictus, activaciones correctas o
tromblisis entre los CIE y los CII (Tabla II), ni entre los CI que correspondan o no al rea (datos no
mostrados). Hay menor retraso intrahospitalario en
los CIE (Tabla II).
En la franja horaria de 22:00 a 08:00 h se atendieron el 23,6% de los CI y se trombolizaron el 22,2%
(Fig. 4).
La razn ms frecuente para no trombolizar los
infartos cerebrales con CI activado fue el dficit ligero (NIHSS < 4), un 71% (57 de 83).
El 55,3% de infartos cerebrales no trombolizados
(21 de 38) que no correspondan al rea del HGCS
fue remitido a su hospital comarcal, a diferencia de
las hemorragias cerebrales, que ingresaron todas.

Infartos cerebrales: comparacin entre

el perodo previo y el posterior al CIP
No hubo diferencia significativa en la edad (media: 72,2 12,2 frente a 71,9 12,6; p = 0,8), sexo
(varones: el 53,4 frente al 58,1%; p = 0,3) ni gravedad clnica (NIHSS media: 7,6 7,2 frente a 7,4
7,0; p = 0,8) entre ambos perodos. Se pas de activar el CI en el 22,2% de los infartos cerebrales de
menos de 3 h de duracin, durante el primer perodo, al 68,1% en el segundo perodo (p < 0,0001;
OR = 7,5; IC 95% = 4,1-13,7) (Tabla III) El 64,6%
de los infartos cerebrales ingres en la unidad de
ictus, con una estancia media de 3,3 1,0 da) (Tabla IV).
La tromblisis endovenosa del conjunto de infartos cerebrales ingresados aument del 3,8 al 12,7%,
lo que representa el 7,9% (n = 22) si consideramos
slo los pacientes del rea de nuestro hospital. Las
hemorragias cerebrales sintomticas tras la tromblisis endovenosa fueron tres casos (5,5%), sin diferencia significativa entre ambos perodos. Hay
menor retraso a urgencias tras el inicio del CIP (segundo perodo), con un 42,5% de infartos que llegan dentro de las primeras 3 horas (p = 0,03). Entre
ambos perodos no vari el tipo de contacto sanitario ni el medio de transporte utilizado, tanto analizando la serie global (Tabla III) como si el anlisis
se restringe a los infartos llegados en las primeras
tres horas (datos no mostrados).

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Figura 4. Cdigos ictus activados y trombolizados: distribucin horaria.

Figura 5. Quin activa el cdigo ictus (perodo de cdigo ictus provincial, pacientes ingresados, incluye
infarto, hemorragia y ataque isqumico transitorio). CII: cdigo ictus intrahospitalario.

Medicina primaria es el primer contacto sanitario en el 51,3% y realiza el 34% de las activaciones
de CI ingresados (Fig. 5).
La demora puerta-aguja se mantiene en los 65 min
de media, sin diferencia significativa (t test, p = 0,71)
entre ambos perodos (Tabla V).

Discusin
El CI ha demostrado ser un modelo adecuado para
aumentar el nmero de pacientes con infarto cere-

461

D. Geffner-Sclarsky, et al

Tabla V. Comparativa entre infartos trombolizados del primer y segundo perodos.

Primer perodo
(n = 10)

Segundo perodo
(n = 45)

6 (60%)

23 (51,1%)

0,4 a

Edad (media DE)

63,0 13,5

67,9 8,6

0,4 c

Demora inicio-PU

66,7 46,3

98,4 45,2

0,052 b

Demora PU-NRL

20,3 14,7

4,1 7,6

< 0,001 c

Demora PU-TTO

67,2 24,2

64,1 23,6

0,7 b

Demora inicio-TTO

133,9 33,8

163,4 44,0

0,052 b

NIHSS (media DE)

10,7 6,1

13,2 5,9

0,2 b

Sexo (varn)

DE: desviacin estndar; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; NRL: neurlogo; PU: servicio de urgencias hospitalaria; TTO: tratamiento. a 2; b t test; c Mann-Whitney. Demora en minutos: media DE.

bral que reciben tromblisis y reducir los retrasos

intrahospitalarios [18-24]. El porcentaje de tromblisis endovenosa de los CI activados vara en diferentes series del 12,9 al 26% [19-27]. La serie ms
numerosa publicada en Espaa de CI, con 1.392 casos, llega al 14,6% [22], porcentaje similar al hallado
en nuestro trabajo.
Para analizar los nuevos tratamientos es conveniente conocer tanto el nmero de tratamientos
(numerador) como el denominador, estableciendo
el funcionamiento del sistema ms que de centros
hospitalarios aislados, y acercarse al retraso desde
el primer contacto sanitario y no slo a partir de urgencias hospitalarias [28].
La tasa de tromblisis puede ser un dato til para
analizar el funcionamiento de los sistemas de CI, si
se comparan poblaciones de similares caractersticas (estructura etaria e incidencia de ictus). La tasa
bruta de tromblisis anual del infarto cerebral en
centros con experiencia en el tratamiento urgente
del ictus va de los 4,3 a los 8,8 por 100.000 habitantes [18-22]. La tasa de tromblisis anual alcanzada
en la provincia de Castelln, de 7,7 por 100.000 habitantes, confirma el buen rendimiento del sistema
CI en el mbito poblacional.
En nuestro entorno, el papel de medicina primaria como puerta de entrada del ictus al sistema sanitario sigue siendo fundamental, hallazgo similar
al obtenido en otras regiones de Espaa [29,30]. El
34% de nuestros CI fue activado por medicina primaria, por lo que consideramos que mientras no
cambie el comportamiento de nuestra poblacin [31],

462

es vital incorporar a la medicina primaria en la estrategia asistencial del CI.

El papel de medicina primaria en el CI incluyendo las urgencias extrahospitalarias del centro de
salud es poco tratado en la literatura, a diferencia
del importante papel reconocido a los SES, y su
peso en diversas series es claramente inferior al hallado en nuestro trabajo (Barcelona, < 5% [22]; Colonia, 3% [18]). Problemas metodolgicos podran
explicar, al menos en parte, que se atribuya a los
SES, que notifican y trasladan el paciente al centro
de ictus, el origen del CI, y no a quien realmente ha
iniciado la cadena asistencial, detectando el caso y
activando el sistema [32].
En nuestra serie, uno de cada 4-5 cdigos se activan o trombolizan de 22:00 a 08:00 h.
Hay propuestas, no publicadas, pero contempladas por algunas administraciones sanitarias y unidades de neurologa, de tener un CI operativo de
08:00 a 22:00 h. Esto sera una barrera importante
para acceder al tratamiento tromboltico del infarto
cerebral en un nmero significativo de pacientes,
rompera la continuidad asistencial, afectara a la
equidad del sistema sanitario y disminuira el impacto de este modelo asistencial. En todo caso, los
centros que tuvieran un sistema discontinuo de CI
tendran que comunicar sus resultados, porque su
funcionamiento se aleja del modelo establecido de
centro primario de ictus disponible 24 horas al da/
7 das a la semana, que ha demostrado su eficacia
[4,33]. El retraso intrahospitalario en nuestra serie
confirma, como en la mayora de autores [21-23,34],
que el CIE consigue reducir los retrasos intrahospitalarios, permitiendo una valoracin precoz por el
neurlogo.
La guardia de presencia fsica permite al neurlogo ser el mdico responsable del paciente desde
su llegada a urgencias, especialmente en los CIE,
optimizando el tiempo desde la primera entrevista
con el paciente y familiar.
La poltica de repatriar al paciente con infarto
cerebral que no se tromboliza y que corresponde al
rea de otro hospital (hospital comarcal) permiti
no colapsar la unidad de ictus durante el ao del
CIP, y consigui acercar al paciente y familia a su
rea de residencia, tras haber sido valorado por el
neurlogo de guardia. No hubo problemas por estos traslados, y stos se explicaron y acordaron entre el neurlogo, el paciente/familiar y el mdico de
urgencias del hospital receptor.
Una de las caractersticas del CIP es que no predetermina el tipo de ambulancia (medicalizada o
no) que se debe emplear, aunque s incluye la prioridad en el traslado y la prenotificacin al neurlo-

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Cdigo ictus provincial: caractersticas e impacto asistencial

go de guardia. En Estados Unidos, se recomienda el

transporte en ambulancia con soporte vital avanzado por personal parasanitario [35]; en Espaa, se tiende al uso de ambulancias medicalizadas [21,25,36].
En nuestra serie, la prioridad de los SES en el
traslado del CI lo ms rpido posible al centro de
ictus provincial con el recurso ms avanzado disponible [8,37] se asoci a un amplio uso de ambulancias no medicalizadas frente a las tradicionales SAMU
ambulancia medicalizada con soporte vital avanzado, opcin contemplada en el Plan de Asistencia Sanitaria al Ictus de la Comunidad Valenciana
(PASI-CV) [11]. El mdico coordinador del SES es
quien decide la unidad de transporte ms adecuada
en cada caso, priorizando recortar tiempo tras asegurarse la estabilidad del paciente, segn unidades
mviles disponibles. Con esta prctica, no tenemos
constancia de complicaciones vitales o neurolgicas en los traslados, pero no se pueden excluir, al no
estar incluidas en nuestro registro.
El estudio tiene la limitacin de incluir un solo
centro hospitalario. La ventaja de la serie es la homogeneidad en la recogida de la informacin, y el
anlisis de dos perodos consecutivos con un mismo protocolo de tromblisis, lo que lo acerca a un
modelo casi experimental.
Es previsible que el porcentaje de pacientes con
infarto cerebral que se beneficien de tratamientos de
tromblisis endovenosa siga aumentando al incorporar al CIP (versin 2, diciembre 2010) las nuevas
recomendaciones del Grupo de Enfermedades Cardiovasculares, PASI-II [37]: ventana temporal hasta
las 4,5 horas y no excluir a los mayores de 80 aos.
En resumen, nuestros resultados confirman la utilidad del CI como sistema asistencial que integra los
distintos eslabones de la cadena sanitaria, destacando la importancia de integrar la medicina primaria en el sistema.
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Provincial stroke code: characteristics and impact on health care

Introduction. Endovenous thrombolysis is the preferred treatment in the early hours following cerebral infarction and
delays are the main obstacle preventing it from being used on a more widespread basis. The stroke code (SC) is a system
that allows stroke patients to be identified quickly and taken to the most suitable hospital for such treatment to be
implemented.
Aim. To determine the impact of extending the intra-hospital SC (ISC) to a provincial SC (PSC).
Patients and methods. The system consists in a prospective register of cases of SC treated in a provincial stroke centre.
Data on the cases of cerebral infarction admitted consecutively the year prior to and after beginning the PSC (1st November
2008) were collected.
Results. In one year 318 SC were handled: 61.2% were extra-hospital SC (ESC). A total of 45 patients were thrombolysed:
14.2% of the activations and 25.7% of cerebral infarctions with the code activated. The gross annual rate of thrombolysis
was 7.7/100,000 inhabitants (95% confidence interval, 95% CI = 5.7-10.4). Primary medicine activated 34% of the codes.
There are no significant differences between ESC and ISC as regards the percentage of correct activations and thrombolysis.
The door-to-needle delay is shorter in ESC (59.7 24 versus 74.4 20 minutes; p = 0.012). The time slot from 22 pm to 8 am
covers 23.6% of the SC and 22.2% of cases of thrombolysed patients. From the first to the second period, SC activation
rises from 11.1% to 37.9% of cerebral infarctions and thrombolysis increases from 3.8 to 12.7% (p < 0.0001; odds ratio =
4.1; 95% CI = 1.9-8.6).
Conclusions. The PSC allowed thrombolysis of cerebral infarction to be carried out in four times as many cases, as well as
improving the health care chain and extending it throughout the whole province.
Key words. Acute care. Brain infarction. Stroke. Stroke management. Thrombolysis. Treatment.

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