RADIOLOGA VASCULAR E INTERVENCIONISTA

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

EMBOLIZACION RENAL
Nombre del paciente__________________________________________
N. Historia Clnica________________________________
Nombre del mdico que le informa ______________________________
INFORMACIN GENERAL
La embolizacin renal mediante catter es una intervencin cuyo objetivo es tratar las lesiones del rin que usted
presenta mediante taponamiento de los vasos sanguneos. El tipo de anestesia requerida ser la indicada por los
mdicos especialistas. Es posible que, durante o despus del procedimiento, sea necesaria la utilizacin de sangre
y/o hemoderivados. Es muy importante que advierta de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la
coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prtesis, marcapasos, medicaciones actuales o
cualquier otra circunstancia.

EN QU CONSISTE LA EMBOLIZACIN RENAL

Se le pinchar un vaso sanguneo, generalmente en la ingle, utilizando anestesia local. A continuacin se introducir
un tubo (catter) por el que se inyecta un lquido (medio de contraste) para ver los vasos sanguneos del rin.
Posteriormente se avanzar el catter hasta las arterias de la lesin, y se introducirn distintos materiales (lquidos,
partculas, dispositivos metlicos, etc.), solos o combinados, para ocluir dichas arterias. Esta intervencin durar,
aproximadamente, entre 1 y 2 horas. Se utilizar sedacin y analgesia para evitarle molestias durante la misma.
Tambin cabe la posibilidad de que durante la intervencin haya que realizar modificaciones de la misma, por los
hallazgos encontrados, para proporcionar un tratamiento ms adecuado.
En esta intervencin se utilizar un medio de contraste que contiene yodo. Si usted ha presentado anteriormente
alergia a este tipo de contraste debe advertirlo para tomar las medidas oportunas.

RIESGOS DE LA EMBOLIZACIN RENAL

A pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin, pueden presentarse efectos indeseables,
tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a todos los rganos y sistemas, como los
debidos a la situacin vital del paciente (diabetes, cardiopata, hipertensin, edad avanzada, anemia, obesidad, etc), y
los especficos del procedimiento.
Los beneficios que se pretenden conseguir con esta intervencin superan los posibles riesgos que a continuacin le
exponemos:
Por el medio de contraste:
Reacciones alrgicas, que pueden ser:
Leves: nuseas, vmitos, picores o urticaria.
Raramente graves: dificultad para respirar, arritmias, alteraciones de los riones.
Excepcionalmente, la muerte (1 de cada 100.000 pacientes).
Por la tcnica que vamos a realizar:
Se puede producir un cogulo (trombo) en el vaso que se pincha.
Sangrado por el sitio de puncin (hematoma).
Como consecuencia de la intervencin, podran aparecer sntomas tales como malestar, fiebre, dolor,
nauseas y vmitos, que pueden persistir varios das y que habitualmente ceden con tratamiento mdico.
Obstruccin de vasos sanguneos en lugares u rganos no deseados, lo que puede conducir a
complicaciones muy graves.
Lesin de arterias durante el cateterismo (diseccin, rotura), que podra requerir tratamientos adicionales.
Se puede producir infeccin del rin (absceso) o generalizada (sepsis), lo que puede dar lugar a
complicaciones graves e incluso intervencin quirrgica urgente.
Prdida, parcial o completa, de la funcin del rin tratado.
Hemorragia en el rin o alrededor del mismo.
Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento mdico (medicamentos, sueros, etc) pero pueden
llegar a requerir una intervencin, en algunos casos de urgencia. Ningn procedimiento invasivo est absolutamente
exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente.
Por las caractersticas de esta intervencin, puede tener una probabilidad de riesgo asociado al uso de radiaciones
ionizantes.
De cualquier forma, si ocurriera una complicacin, debe saber que todos los medios tcnicos de este Centro estn
disponibles para intentar solucionarla.
Fecha de Aplicacin: Febrero 2013
I-GHM-DG-10/573

Revisin 1

RADIOLOGA VASCULAR E INTERVENCIONISTA

RIESGOS PERSONALIZADOS
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

QU OTRAS ALTERNATIVAS HAY

En la actualidad, la alternativa sera el tratamiento mediante ciruga.
Antes de firmar este documento, si desea ms informacin o tiene alguna duda, por favor, no dude en preguntar al
mdico especialista responsable.

DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO
Yo, D/Da.__________________________________________________________________ doy mi
CONSENTIMIENTO para que me sea realizada la EMBOLIZACION RENAL.
Estoy satisfecho con la informacin recibida, he aclarado mis dudas y s que puedo revocar este
consentimiento sin que precise dar ninguna razn, y sin que ello suponga un deterioro de la calidad de la
asistencia recibida.
En____________________________ , a _______ de__________________________ de ________
MDICO INFORMANTE:

PACIENTE (O REPRESENTANTE LEGAL):

TESTIGO:

______________________________
N de Colegiado:

_________________________________
D.N.I.:

__________________________
D.N.I.:

Firma:

Firma:

Firma:

DENEGACIN DE CONSENTIMIENTO
D/Da._______________________________________________________despus de ser informado/a de
la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi
DENEGACIN para su realizacin, hacindome responsable de las consecuencias que puedan derivarse
de esta decisin.
En____________________________ , a _______ de__________________________ de ________
MDICO INFORMANTE:

PACIENTE (O REPRESENTANTE LEGAL):

TESTIGO:

______________________________
N de Colegiado:

_________________________________
D.N.I.:

__________________________
D.N.I.:

Firma:

Firma:

Firma:

REVOCACIN DE CONSENTIMIENTO
D/Da._______________________________________________________despus de ser informado/a de
la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi
REVOCACIN de consentimiento para su realizacin, prestado en fecha ______________________,
hacindome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisin.
En____________________________ , a _______ de__________________________ de ________
MDICO INFORMANTE:

PACIENTE (O REPRESENTANTE LEGAL):

TESTIGO:

______________________________
N de Colegiado:

_________________________________
D.N.I.:

__________________________
D.N.I.:

Firma:

Firma:

Firma:

Fecha de Aplicacin: Febrero 2013

I-GHM-DG-10/573

Revisin 1