j

UNIVERSIDAD LAICA
ELOY ALFARO DE

NEUMOLOG
A
Enfermedad
Pulmonar
DR. PATRICIO
BELTRN

INTEGRANTES:

Mircoles
14 de
enero del
2015

GOROZABEL GNESIS
INTRIAGO VELIZ
KASSANDRA
JIMENEZ GUADAMUD
KRISTHY
LOOR LAVA PAOLA
LOOR
ndice VERA JOSSELYN
INTRODUCCIN............................................................................................ 3
MACAS
COELLO CARLA
DEFINICIN.................................................................................................. 3

Definicin de fenotipo agudizador........................................................4

Definicin de fenotipo mixto EPOC-asma............................................5
Definicin del fenotipo enfisema..........................................................6
Definicin del fenotipo bronquitis crnica..........................................6
Caracterizacin del fenotipo..................................................................6
Casos de fenotipo no aclarado..............................................................7
EPIDEMIOLOGA........................................................................................... 7
FACTORES DE RIESGO................................................................................ 8
CURSO CLNICO........................................................................................... 9
PATOGENIA................................................................................................. 11
SOSPECHA CLNICA (SNTOMAS Y SIGNOS)..........................................12
DIAGNSTICO Y ESTUDIO DEL PACIENTE..............................................14
ESTRATIFICACIN DE LA GRAVEDAD......................................................18
CLASIFICACIN.......................................................................................... 19

INTRODUCCIN
La
enfermedad
pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) es
el problema respiratorio de
mayor prevalencia e impacto
socio econmico en el mundo a
pesar de ser una enfermedad
potencialmente prevenible. Por
su elevada frecuencia, su curso
clnico
progresivo
y
sus
requerimientos
asistenciales
constituyen
un
problema
mdico de primer orden, siendo
una de las principales causas
de mortalidad a nivel mundial y
consumiendo
elevados
recursos
sanitarios.
Los
resultados del estudio PLATINO (Proyecto Latinoamericano de Investigacin
en Obstruccin Pulmonar) y PREPOCOL (Prevalencia de EPOC en Colombia)
indican una prevalencia de la EPOC en individuos mayores de 40 aos de
14.5 y 8.9%, respectivamente. Otros datos de PLATINO indican que esta
enfermedad es con frecuencia sub-diagnosticada, mal diagnosticada y subtratada. Uno de los principales factores relacionado con estos problemas es
la subutilizacin de la espirometra como herramienta diagnostica
fundamental de la EPOC. Estos datos requieren respuestas efectivas de los
especialistas en el rea respiratoria dirigidas a implementar medidas que
mejoren la prevencin, deteccin temprana, diagnstico correcto y
tratamiento de los sujetos que padecen este problema. Reconociendo esta
realidad, la Asociacin Latinoamericana de Trax (ALAT) ha realizado estas
Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de la EPOC, con el
objetivo de divulgar y mejorar el conocimiento de los criterios diagnsticos y
estrategias de manejo de esta enfermedad entre los colegas
latinoamericanos. Emprendimientos de este tipo son de gran importancia
para el desarrollo de la Medicina Respiratoria Latinoamericana y son
posibles gracias a la colaboracin desinteresada de un grupo de colegas
latinoamericanos expertos en esta patologa, miembros del Departamento
de EPOC de ALAT y el patrocinio de la industria farmacutica.

DEFINICIN
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es frecuente,
prevenible y tratable. Se caracteriza por la presencia de obstruccin crnica
al flujo areo por lo general progresiva y parcialmente reversible, asociada a
una reaccin inflamatoria pulmonar persistente principalmente frente al
humo del tabaco y lea, que puede estar o no acompaada de sntomas
(disnea, tos y expectoracin),exacerbaciones, efectos extra-pulmonares y
enfermedades concomitantes1-3.Para el diagnstico de la enfermedad es
imprescindible realizar una espirometra que permita confirmar la presencia
3

de obstruccin al flujo areo, que se mide al establecer una relacin entre el

volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital
forzada que sea < 0.70posterior al uso de un broncodilatador inhalado
( VEF1/CVF < 0.70 post-BD).La EPOC es una enfermedad compleja y con una
presentacin clnica muy heterognea.

Dentro de lo que hoy denominamos EPOC se pueden definir diversos

fenotipos con repercusin clnica, pronostica Fenotipos clnicos de la EPOC.
La EPOC es una enfermedad muy heterognea, y por ello no es posible
categorizarla utilizando solo el FEV1. La denominacin de fenotipo se utiliza
para referirse a formas clnicas de los pacientes con EPOC. Un grupo de
expertos internacional ha definido fenotipo de la EPOC como aquellos
atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las
diferencias entre individuos con EPOC en relacin a parmetros que tienen
significado clnico (sntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento,
velocidad de progresin de la enfermedad, o muerte). Por tanto, el fenotipo
debera ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor
pronstico y que permitan determinar la terapia ms adecuada para lograr
mejores resultados clnicos1012 .La gua GesEPOC propone 4 fenotipos que
determinan un tratamiento diferenciado:
1:
2:
3:
4:

no agudizador, con enfisema o bronquitis crnica;

mixto EPOC-asma;
agudizador con enfisema, y
agudizador con bronquitis crnica.

A continuacin se exponen las caractersticas y la definicin de los fenotipos

bsicos, que en el caso de los agudizadores se combinan con la bronquitis
crnica o el enfisema para establecer el fenotipo definitivo.

Definicin de fenotipo agudizador

Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente
2 o ms agudizaciones moderadas o graves al ao, definidas como aquellas
que precisan al menos tratamiento con corticosteroides sistmicos y/o
antibiticos13. Estas exacerbaciones han de estar separadas al menos 4
4

semanas desde la resolucin de la exacerbacin previa o 6 semanas desde

el inicio de la misma en los casos donde no han recibido tratamiento, para
diferenciar el nuevo episodio de un fracaso teraputico previo. La
identificacin del fenotipo agudizador se basa en la historia clnica y se ha
demostrado que el diagnstico basado en la declaracin del paciente sobre
su historial de agudizaciones con relevancia clnica es fiable. El fenotipo
agudizador subraya la importancia de preguntar por la historia de
agudizaciones en la entrevista clnica e identifica a pacientes que pueden
tener indicacin de tratamiento antiinflamatorio aadido a los
broncodilatadores. Las agudizaciones frecuentes pueden presentarse en
cualquiera de los 3 fenotipos restantes: enfisema, bronquitis crnica o mixto
EPOC-asma.

Definicin de fenotipo mixto EPOC-asma

El fenotipo mixto en la EPOC se define como una obstruccin no
completamente reversible al flujo areo acompaada de sntomas o signos
de una reversibilidad aumentada de la obstruccin. En otras normativas se
les conoce como pacientes con EPOC con componente asmtico
prominente18 o como asma que complica la EPOC19.Para el diagnstico
de fenotipo mixto, un grupo de expertos ha consensuado unos criterios que
se presentan en la tabla 1.
Para el diagnstico se deben cumplir 2 criterios mayores o uno mayor y
2menores20. Esta clasificacin es restrictiva debido a la falta de evidencia
concluyente entre la relacin de los distintos criterios y la respuesta al
tratamiento en la EPOC. Se requieren estudios prospectivos para la
validacin de estos criterios.
Criterios mayores y menores para establecer el diagnstico de fenotipo
mixto EPOC-asma en la EPOC

Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del

FEV1 >15% y >400 ml)
Criterios
mayores

Eosinofilia en esputo
Antecedentes personales de asma
Cifras elevadas de IgE total

Criterios
menores

Antecedentes personales de atopia

Prueba broncodilatadora positiva en al menos 2 ocasiones
(incremento del FEV1 >12% y >200 ml)

Definicin del fenotipo enfisema

El fenotipo enfisema incluye a aquellos
pacientes con EPOC con diagnstico
clnico/radiolgico/funcional
de
enfisema que presentan disnea e
intolerancia al ejercicio como sntomas
predominantes. Los pacientes con
fenotipo enfisema presentan una
tendencia a un IMC reducido. No debe
confundirse el diagnstico de fenotipo
enfisema con la presencia de enfisema,
que puede estar presente en cualquiera
de los fenotipos, e incluso en
fumadores sin criterios de EPOC. El
fenotipo enfisema suele tener menos agudizaciones que el fenotipo
bronquitis crnica, pero es posible que pacientes con enfisema sean
tambin agudizadores, en especial aquellos con formas ms graves de la
enfermedad21. El enfisema grave tambin se asocia a un mal pronstico al
ser predictor de una mayor cada anual del FEV.

Definicin del fenotipo bronquitis crnica

La bronquitis crnica se defini en el
Simposio Ciba el 1958 ratificado por la
OMS en 1961 y por la ATS un ao despus
como la presencia de tos productiva o
expectoracin durante ms de 3 meses al
ao y durante ms de 2 aos consecutivos.
El fenotipo bronquitis crnica identifica al
paciente con EPOC en el cual la bronquitis
crnica es el sndrome predominante. La
hipersecrecin bronquial en la EPOC se ha
asociado a una mayor inflamacin en la va area y mayor riesgo de
infeccin respiratoria24, lo que puede explicar que los pacientes con
bronquitis crnica tengan una mayor frecuencia de agudizaciones que los
pacientes sin expectoracin crnica. Un nmero significativo de pacientes
con bronquitis crnica y agudizaciones repetidas pueden tener
bronquiectasias si se someten a una exploracin por tomografa
computarizada (TC) de trax de alta resolucin (HRCT).

Caracterizacin del fenotipo

Los fenotipos mixtos, enfisema y bronquitis crnica son excluyentes, y el
diagnstico se basa en las manifestaciones clnicas predominantes y el
cumplimiento de los criterios diagnsticos
Criterios mayores y menores para establecer el diagnstico de
fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC
Criterios mayores
6

Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV 1 >15% y >400

ml) Eosinofilia en esputo
Antecedentes personales de asma
Criterios menores
Cifras elevadas de IgE total
Antecedentes personales de atopia
Prueba broncodilatadora positiva en al menos 2 ocasiones (incremento del
FEV1 >12% y >200 ml)
El fenotipo agudizador coexiste con los 3 fenotipos anteriores formando 4
combinaciones fenotpicas con tratamiento diferenciado
Tipo A: EPOC no agudizadora con enfisema o bronquitis crnica
Tipo B: EPOC mixta con asma, tenga o no agudizaciones frecuentes.
Tipo C: EPOC agudizadora con enfisema.
Tipo D: EPOC agudizadora con bronquitis crnica.

Casos de fenotipo no aclarado

Pueden existir casos de difcil clasificacin, que compartan caractersticas
propias de ms de un fenotipo. En este caso pres-taremos atencin al
problema ms importante para el paciente. En primer lugar, si presenta
agudizaciones frecuentes debemos dirigir el tratamiento a su prevencin, y
en segundo lugar, si presenta signos de fenotipo mixto debemos tratar el
componente inflamatorio. En pacientes con bronquitis crnica es posible
descubrir lesiones de enfisema si se realiza una TC de trax, pero la
presencia de tos con expectoracin seguir siendo el sntoma principal que
clasifica a estos pacientes como fenotipo bronquitis crnica.

EPIDEMIOLOGA
La EPOC es una causa mayor de
morbilidad y mortalidad con importante
impacto socioeconmico y constituye un
problema de salud pblica de primer
orden a nivel mundial. Es la cuarta causa
de mortalidad en el mundo, y, se estima
que en el 2020 ser la tercera4. Es la
nica
enfermedad
crnica
cuya
morbimortalidad mantiene un incremento
sostenido. Datos provenientes de estudios
epidemiolgicos realizados en distintas regiones5-8 permiten estimarla
prevalencia global de EPOC en 10% para individuos mayores de 40 aos.
Los datos de prevalencia en Latinoamrica provienen de dos estudios:
PLATINO y PREPOCOL. PLATINO (Proyecto Latinoamericano de Investigacin
en Obstruccin Pulmonar) es un estudio epidemiolgico sobre prevalencia
de EPOC en individuos de 40 aos y ms, realizado en cinco ciudades de
Latinoamrica: Ciudad de Mxico (Mxico), San Pablo (Brasil), Montevideo
(Uruguay),Santiago de Chile (Chile), y Caracas (Venezuela). PREPOCOL es un
estudio
epidemiolgico
de
prevalencia
en
cinco
ciudades
de
Colombia11.Utilizando como criterio diagnostico la relacin VEF1/CVF < 0.70
post-BD la prevalencia global dela enfermedad en PLATINO es de 14.3%
(desde 7.8% en Ciudad de Mxico a 19.7% en Montevideo).Si en lugar de
7

utilizar la relacin VEF1/CVF < 0.70 se emplea el lmite inferior de la

normalidad (LIN) de la relacion12 la prevalencia global de EPOC en PLATINO
se ubica en 11.7%. La prevalencia es menor todava si al criterio diagnstico
de la relacin VEF1/CVF < 0.70 post-BD se agrega el valor de VEF1 <
80%.PREPOCOL reporta una prevalencia media de 8.9% con un rango entre
6.2% en Barranquilla y13.5% en Medellin, ilustrando las diferencias que
puede haber en un mismo pas. El sub-diagnstico y el diagnostico errado
constituyen un problema central en EPOC. En PLATINO,89% de los individuos
diagnosticados como EPOC no tenan diagnstico previo de la
enfermedad(sub-diagnostico) y 64% de los individuos que manifestaban
tener EPOC no tenan limitacin al flujo areo (diagnostico errado)13, lo que
sugiere que la principal causa de diagnstico errneo es la subutilizacin de
la espirometria como herramienta diagnostica. Solo 20% de los individuos
encuestados en PLATINO haban realizado una espirometria alguna vez en
su vida.

FACTORES DE RIESGO
El principal factor de riesgo para la EPOC es el tabaquismo. En pases en va
de desarrollo, factores como la exposicin a biomasa (principalmente al
humo de la lea para cocinar o calentar el ambiente), otras exposiciones
ambientales y laborales as como el antecedente de tuberculosis tienen un
impacto muy significativo sobre el riesgo de EPOC.
Tabaquismo: La prevalencia de tabaquismo
vara ampliamente segn las regiones. Los
datos demuestran que la prevalencia de
tabaquismo vara considerablemente entre
ciudades desde 23.9% a 38.5% predominando
en hombres. La incidencia ms alta de inicio de
consumo se observ entre 10-19 aos de edad
en los hombres y mujeres. Es conocido que el
riesgo para EPOC es dosis-dependiente respecto al tabaco pero el hecho de
que no todos los fumadores desarrollen EPOC sugiere que el factor gentico
tiene un papel en este proceso. La exposicin al humo de tabaco de
segunda mano es factor de riesgo para la EPOC en individuos no fumadores.
Exposicin a biomasa: La exposicin a
biomasa y el riesgo de enfermedad respiratoria
es
un
problema
creciente
tanto
en
Latinoamrica, como en extensas regiones de
Asia. Un estudio encontr en individuos con
exposicin al humo de lea 10 aos un
mayor riesgo de desarrollo de EPOC.

Antecedente de tuberculosis: Datos del estudio

muestran una prevalencia de EPOC de 30.7% entre los
individuos con historia de tuberculosis en comparacin
a 13% entre aquellos sin historia previa.
Infecciones respiratorias y tos recurrente en la
infancia: Las infecciones del tracto respiratorio inferior en la infancia se
asocian con la presencia de sntomas respiratorios en la edad adulta y
aumento de la probabilidad de desarrollo de EPOC. Los eventos respiratorios
que ocurren en etapas tempranas de la vida limitan el desarrollo del aparato
respiratorio y la funcin pulmonar y son un factor de riesgo independiente
para la EPOC. En este sentido, la historia natural de la enfermedad podra
empezar mucho antes de que el sujeto comenzara a fumar.
Contaminacin ambiental y exposicin
laboral: La exposicin a gases, vapores o
polvos orgnicos o inorgnicos derivados de
procesos industriales, combustin de motores
o calefacciones constituyen un factor de riesgo
para la exacerbacin de la EPOC. Menos
conocido es su papel en el desarrollo de la enfermedad.
Dficit de 1-antitripsina: Los individuos con dficit de 1-antitripsina y
fumadores desarrollan enfisema precozmente. Esta enzima tiene una
participacin importante en la proteccin de las estructuras pulmonares
como inhibidora de las proteasas.
Gentica: La importancia de un factor gentico o susceptibilidad para la
enfermedad surge a partir de datos sobre la mayor probabilidad de EPOC en
hermanos fumadores.
Bajo nivel socioeconmico: Existe una relacin inversa entre el nivel
socioeconmico y la prevalencia de EPOC. Se discute si esta prevalencia
est asociada a contaminantes ambientales y baja condicin de prevencin
de enfermedad.
Gnero: Existen diferencias de gnero en la EPOC y algunos
estudios sugieren una mayor susceptibilidad en mujeres,
aunque los datos no son concluyentes.

CURSO CLNICO
El curso clnico se caracteriza por una lenta evolucin que puede llegar a
incapacitar al paciente para realizar actividades de la vida diaria y se
acompaa
de
episodios
de
empeoramiento
de
los
sntomas
(exacerbaciones) que pueden obligar al enfermo a consultar los servicios de
urgencias/o internarse. Este comportamiento explica el enorme impacto
sobre la calidad de vida de los pacientes y el altsimo costo para los
sistemas de salud. Los fumadores susceptibles pueden tener una cada
acelerada de la funcin pulmonar que suele manifestarse clni camente
como EPOC a partir de la cuarta dcada de la vida.
9

En aquellos pacientes con enfermedad leve a moderada que dejan de fumar

en forma temprana disminuye la velocidad de cada del volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (VEF1) y la mortalidad mientras que en
aquellos que persisten fumando la enfermedad progresa de forma ms
acelerada. El diagnostico precoz es de importancia fundamental para
intentar modificar el curso clnico de la EPOC. El proceso diagnstico de la
EPOC se resume en la Figura 3: A todo paciente con historia de exposicin a
factor de riesgo, con o sin sntomas respiratorios, se le debe solicitar un
espirmetro con broncodilatador para descartar o confirmar el diagnstico
de EPOC.
El grado de obstruccin espiromtrica sumado al impacto de la enfermedad
nos permiten definir la gravedad de la EPOC y el nivel de asistencia mdica
requerida

10

PATOGENIA
La EPOC es una enfermedad inflamatoria que afecta la va area en todas
sus dimensiones, los alveolos y la circulacin pulmonar. El sitio principal de
afectacin son los bronquios de dimetro menor a 2 mm y el esqueleto
elstico de los pulmones. El dao de estas estructuras es precoz en la
evolucin de la enfermedad y lleva a todas las alteraciones funcionales del
aparato respiratorio y sus manifestaciones clnicas. Al mismo tiempo y por
diversos mecanismos se activan manifestaciones sistmicas de la
enfermedad que provocan efectos extra-pulmonares (musculo esqueltico,
grasa corporal, etc.). La Figura 2 muestra las interrelaciones entre la
inflamacin y la EPOC.

Los mecanismos patognicos mejor estudiados son los provocados por el

humo del cigarrillo mientras que todava hay muy pocos trabajos
relacionados con la inhalacin de productos derivados de la combustin de
biomasa u otros inhalantes. Los diferentes agresores inhalados
desencadenan un proceso inflamatorio crnico persistente en el tiempo. La
interrelacin entre la inflamacin producida por los agentes nocivos del
cigarrillo y las infecciones respiratorias contribuye a potenciar el dao. El
resultado final de la inflamacin crnica es el engrosamiento de la pared
bronquial con disminucin de calibre y la destruccin alveolar con
agrandamiento de los espacios areos y perdida de los anclajes bronquiales.
Las consecuencias funcionales son la obstruccin al flujo areo, el colapso
11

espiratorio del rbol bronquial y la prdida

retroceso elstico. La inflamacin es un
mecanismo activo y progresivo con
picos
de
aumento
durante
las
exacerbaciones
de
la
EPOC.
La
desactivacin de este mecanismo es cada
vez ms difcil a medida que la
enfermedad progresa y se establece el
dao estructural. El efecto de dejar de
fumar es ms efectivo en las etapas
tempranas de la enfermedad. Si bien las
lesiones de la
va area y el parnquima pulmonar
suelen coexistir, la distribucin y combinacin de las mismas son variables
en diferentes zonas del aparato respiratorio y de un sujeto a otro. Los
estudios con imgenes muestran que hay pacientes con dao predominante
en la va area y otros con dao predominante en los alveolos. Las mujeres
tienen ms compromiso bronquial y los hombres ms compromiso alveolar a
igualdad de exposicin y esto es ms notable en las personas que siguen
fumando.Los pacientes con EPOC tienen adems evidencias de inflamacin
sistmica con aumento en sangre circulante de citoquinas (IL-8, factor de
necrosis tumoral alfa, IL-1), que moquinas (CXCL8), protenas de fase
aguda (PCR) y cambios en el nmero y la funcionalidad de las clulas
circulantes (neutrfilos, monocitos, linfocitos). No est bien establecida la
relacin de estos cambios conotros efectos extra-pulmonares importantes
de la enfermedad como la prdida de peso y masa muscular o
enfermedades concomitantes como la enfermedad coronaria.
del

SOSPECHA CLNICA (SNTOMAS Y SIGNOS)

Sntomas:

12

La EPOC se caracteriza con frecuencia por un

periodo asintomtico por lo que pueden pasar
varios anos entre la aparicin de la limitacin al
flujo areo y el desarrollo de las manifestaciones
clnicas. Por esta razn, el mdico debe buscar
sistemticamente la presencia de sntomas que
puedan pasar inadvertidos para el paciente, ser
atribuidos a la edad, al sedentarismo o al mismo
hecho de fumar. La disnea, tos y expectoracin
son los sntomas cardinales de la EPOC. Cuando
la enfermedad progresa, aumenta la intensidad
de la disnea, la tos, la expectoracin y se hace
ms frecuente la presencia de sibilancias. La disnea de esfuerzo es el
motivo de consulta ms frecuente y por lo general se asocia con diagnstico
tardo de la enfermedad; los pacientes con disnea grave y persistente
generalmente tienen mayor grado de obstruccin y peor pronstico. Ante la
progresin de la disnea, los pacientes adoptan un estilo de vida sedentario
que progresivamente se asocia a disfuncin de msculos perifricos y
miopata. La presencia de disnea progresiva en un adulto joven con historia
familiar de EPOC puede sugerir deficiencia congnita de 1-antitripsina.La
percepcin de la disnea tiene variaciones de un sujeto a otro por lo que es
importante estandarizar su medicin con escalas indirectas como la escala
modificada del Medical Research Council (mMRC) (Tabla 2).

La tos crnica es frecuentemente productiva con expectoracin mucosa de

predominio matutino. A medida que la enfermedad progresa la intensidad
de la tos y la expectoracin aumentan; esta ltima puede ser marrn en los
grandes fumadores y durante las exacerbaciones se hace purulenta, viscosa
y ms abundante. Un volumen de expectoracin excesivo sugiere la
presencia de bronquiectasias.
Otros sntomas como la anorexia y la prdida de peso son ms frecuentes
en la enfermedad avanzada y se asocian a peor pronstico. El ronquido
13

nocturno y la somnolencia diurna excesiva sugieren trastornos respiratorios

del sueo que pueden o no estar asociados a la EPOC.
Signos: El examen fsico puede ser normal en las fases iniciales de la
enfermedad. La presencia e intensidad de los signos clnicos (cianosis,
respiracin con labios fruncidos, uso de msculos accesorios, tiempo
espiratorio prolongado, trax en tonel y limitacin para la expansibilidad del
trax) se asocian generalmente con mayor obstruccin e hiperinflacin
pulmonar y con la presencia de compromiso del ventrculo derecho por
hipertensin pulmonar (edema de extremidades inferiores, con
pulmonares). No siempre la intensidad de los signos clnicos se asocia con
mayor gravedad de la enfermedad

DIAGNSTICO Y ESTUDIO DEL PACIENTE

A partir de la sospecha de EPOC, la evaluacin clnica y funcional del
paciente debe incluir:

Historia clnica detallada que incluya factores de riesgo, presencia o

ausencia de los sintomas cardinales (disnea, tos, expectoracin) y de
los signos clnicos descritos
Medicin del ndice de masa corporal (IMC=peso [kg]/talla [m]2),
teniendo en cuenta que valores menores a 20 kg/m2 se han asociado
con mal pronstico en la EPOC.
Evaluacin de la frecuencia e impacto de las exacerbaciones y
hospitalizaciones en el ao anterior, as como la coexistencia de
comorbilidades
Determinacin de la gravedad de la disnea con la escala mMRC.
Oximetra de pulso en reposo que mide la saturacin de oxigeno de la
hemoglobina sangunea(SaO2) y la frecuencia cardiaca (FC); adems,
permite evaluar el efecto de la administracin de oxigeno
Espirometria pre y posterior al broncodilatador (400 g de salbutamol
o equivalente).

La evaluacin funcional espiromtrica realizada a todo sujeto con sospecha

de EPOC permite descartar o confirmar el diagnstico y ayuda a definir la
gravedad de la obstruccin. El diagnostico se confirma con la presencia de
limitacin al flujo areo, caracterizada por una relacin volumen espiratorio
forzado en el primer segundo / capacidad vital forzada (VEF1/CVF) < 0.70
despus dela administracin de un broncodilatador inhalado, generalmente
14

un s2 adrenrgico. Es importante aclarar que este criterio de relacin fija

puede subdiagnosticar la presencia de obstruccin en jvenes con factores
de riesgo y sobre diagnosticarla en personas mayores de 65 aos sin
factores de riesgo. El VEF1, expresado como porcentaje del valor esperado,
es la variable funcional espiromtrica que define la gravedad de la
obstruccin al flujo areo en la EPOC; se puede determinar fcilmente y
tiene menos variabilidad que otras medidas de la dinmica de las vas
areas. La tabla 3 muestra los criterios para estratificar la gravedad de la
obstruccin espiromtrica.

En algunos pacientes con EPOC se puede observar aumento de la CVF y el

VEF1 despus de la inhalacin de broncodilatadores. Se considera un
cambio significativo cuando la CVF y/o el VEF1aumentan 12% y ms de 200
mL44. Una respuesta menor no descarta que el paciente se beneficie con el
uso crnico de broncodilatadores, puesto que su administracin puede
producir mejora sintomtica sin cambios significativos en la funcin
pulmonar. Una espirometra con una relacin basal VEF1/CVF < 0.70 prebroncodilatador pero 0.70 despus del broncodilatador sugiere una
obstruccin reversible y la posibilidad de asma en presencia de un cuadro
clnico compatible. Confirmado el diagnostico de EPOC se sugiere, de forma
individualizada, complementar la evaluacin con algunos estudios
adicionales, que adems pueden ser tiles en el seguimiento del
tratamiento instaurado:

Radiografa del trax.

No se debe utilizar para hacer el diagnostico de EPOC por cuanto puede ser
normal en etapas iniciales de la enfermedad y ningn signo radiolgico se
ha correlacionado con la gravedad o el pronstico de la enfermedad. Es
recomendable en la evaluacin inicial para excluir otras enfermedades
relativamente frecuentes como cncer de pulmn, tuberculosis y
enfermedad ocupacional. Puede sugerir la presencia de hiperinflacin,
hipertrofia de cavidades derechas e hipertensin pulmonar.

15

Gasometra arterial.
Est indicada en la evaluacin inicial de los pacientes con obstruccin grave
o muy grave y en aquellos con manifestaciones clnicas de hipoxemia
(cianosis e hipertensin pulmonar) para determinar la necesidad de
oxigenoterapia ambulatoria. En etapas avanzadas la hipoxemia se asocia
con frecuencia a hipercapnia, otro marcador de gravedad de la EPOC.

Hemoglobina y hematocrito
Para descartar policitemia asociada a hipoxemia.

16

Prueba de marcha o caminata de 6 minutos (C6M).

Su expresin como la mayor distancia recorrida(en metros) en ese periodo
de tiempo, refleja la capacidad funcional del paciente45-47.Se utiliza para
evaluar la tolerancia al ejercicio, medir el efecto del entrenamiento en los
programas de rehabilitacin pulmonar y otras intervenciones teraputicas,
para prescribir oxigeno durante el ejercicio, y estimar pronostico48-51.

Capacidad de difusin de monxido de carbono (DLCO).

La disminucin de la DLCO se correlaciona muy bien con la gravedad del
enfisema evaluada anatmicamente con una tomografa del trax de alta
resolucin (TACAR). La prueba no es especfica ni detecta grados incipientes
de enfisema pero es muy til para determinar el grado de contribucin del
enfisema cuando se acompaa de bronquitis en el paciente con EPOC. Para
el diagnstico diferencial con asma, son tiles la DLCO y los volmenes
pulmonares.

Electrocardiograma y ecocardiograma.
Si hay evidencia clnica de hipertensin pulmonar manifestada por
radiologa debe solicitarse un electrocardiograma y si hay disponibilidad un
ecocardiograma.

17

ndice BODE.
La confluencia de algunas de las variables ya expuestas, se puede expresar
en el ndice multidimensional BODE (acrnimo que incluye las iniciales B=
ndice de masa corporal [IMC], O=obstruccin al flujo areo medido como el
porcentaje del VEF1 esperado, D=disnea en la escala mMRC y E= esfuerzo
con los metros recorridos en la C6M). El BODE se desarroll como respuesta
al inters de encontrar un modelo multidimensional para predecir con
mayor certeza la mortalidad en la EPOC comparado con el VEF1 de manera
independiente. En una escala de 1 a 10 se puede predecir la probabilidad de
sobrevida.

ESTRATIFICACIN DE LA GRAVEDAD

18

Tradicionalmente se ha estratificado la gravedad de la EPOC

de acuerdo al grado de obstruccional flujo areo medido con
el VEF1 en porcentaje del valor esperado. Aunque este
parmetro se correlaciona de manera aceptable con la
mortalidad, su relacin es dbil con algunos indicadores
clnicos como la disnea, capacidad de ejercicio, necesidad de
oxigenoterapia y calidad de vida. De all que la definicin de
gravedad de la EPOC usando un solo parmetro resulte
insuficiente y se prefiera definirla usando otras variables
adems del VEF1 que evalen otros componentes de la
enfermedad. Entre estas, la disnea53 y la frecuencia de exacerbaciones y
hospitalizaciones asociadas en el ano anterior tienen un importante impacto
sobre el curso clnico y pronstico de la EPOC y pueden medirse fcilmente.
Otras variables, como la presencia de hipoxemia, hipertensin pulmonar y/o
cor pulmonale e hipercapnia, son marcadores de gravedad de
laenfermedad58 (Tabla 4).Esta forma de evaluar la gravedad le permite al
clnico tomar decisiones ms ajustadas a la verdadera situacin de cada
paciente y determinar el tipo de tratamiento.

La presencia de cualquiera de estos factores es indicacin de Enfermedad

grave:

Hipoxemia y necesidad de oxigenoterapia

Clnica de hipertensin pulmonar y/o cor pulmonale
Insuficiencia respiratoria crnica hipercapnica

CLASIFICACIN
Estadios GOLD de la EPOC
En la EPOC pueden identificarse 4 estadios. Esta clasificacin es una
iniciativa a nivel mundial sobre la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
aprobada por la Organizacin Mundial de la Salud y el Instituto Nacional de
Corazn, Pulmn y Sangre de EE.UU.

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Los cuatro estadios GOLD de la EPOC son:

GOLD I - EPOC leve
En este estadio, se produce una limitacin leve del flujo de
aire, pero los pacientes no siempre son conscientes de que
su funcin pulmonar es anormal.
GOLD II - EPOC moderada
En este estadio, la limitacin del flujo de aire
causa sntomas como tos, tos con flema y falta
de aire durante el ejercicio fsico. Los pacientes
que llegan a este estadio suelen acudir al
mdico.
GOLD III - EPOC grave
En este estadio, la limitacin del flujo de
aire es incluso mayor. Los pacientes se
quejan de un empeoramiento: mayor falta
de aire, fatiga, limitaciones en las
actividades
diarias
y
exacerbaciones
repetidas que afectan a la calidad de vida.
GOLD IV - EPOC muy grave
Este estadio se caracteriza por una grave reduccin del
flujo de aire, tan grave que la limitacin tambin afecta
al corazn y los vasos sanguneos. En ocasiones es
necesario administrar cantidades diarias de oxgeno
suplementario. Las molestias son tan graves que
determinados empeoramientos temporales pueden suponer un riesgo
para la vida del paciente.
Clasificacin de gravedad segn GesEPOC
El ndice BODE es un ndice multidimensional diseado para evaluar los
riesgos clnicos en personas con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC).
Combina cuatro variables importantes en una sola puntuacin: (B) ndice de
masa corporal; (O) obstruccin al flujo areo medido por el volumen
espiratorio forzado en un segundo (FEV1), (D), disnea medido por la a
escala Medical Research Council (MRC) modificada y (E) la capacidad de
ejercicio medida por la prueba de la marcha en 6 minutos (TM6M).
Cada componente se clasifica y una puntuacin de hasta 10 se
obtiene, con puntuaciones ms altas indican un mayor riesgo. El ndice
BODE refleja el impacto de los factores pulmonar y extrapulmonar en el
pronstico y la sobrevida en la EPOC.
Puntuacin BODE

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FEV1 = volumen espiratorio forzado en 1 segundo; MRC = Medical Research

Council; TM6M=prueba de la marcha de 6 minutos; IMC = ndice de
masa corporal
Clculo del ndice BODE: Los puntos de cada variable se agregan en funcin
del valor de umbral medido para cada uno. El valor oscila entre 0 y un
mximo de 10

Tabla 2. Criterios de gravedad del estadio V: EPOC al final de vida

BODE 7 puntos y adems al menos uno de los siguientes:

3 hospitalizaciones al ao
Disnea 3 o 4 de la escala mMRC, a pesar de tratamiento ptimo
Sedentarismo o baja actividad fsica
Elevada dependencia para las actividades diarias
Insuficiencia respiratoria crnica

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