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Universidad Privada Antenor Orrego

Facultad de Medicina
Escuela profesional de Medicina Humana

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

GINECO - OBSTETRICIA

DOCENTE:

Dra. Adela Escobedo Medina

ALUMNO:

Robert Arana Narvez

CICLO:

XI CICLO

TRUJILLO PERU
2015-I

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

ROBERT ARANA NARVEZ

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RESUMEN
La enfermedad trofoblstica gestacional comprende alteraciones placentarias de
distintas variedades

histolgicas que se distinguen por degeneracin hidrpica y

tumefaccin de las vellosidades corinicas. De acuerdo con la clasificacin del Colegio

Americano de Obstetras y Gineclogos, este padecimiento puede ser benigno (mola
completa y mola parcial), invasor y coriocarcinoma. La importancia del diagnstico
oportuno de la modalidad benigna radica en que es precursora de la maligna. Entre los
factores de riesgo que inducen su aparicin se encuentran: uso prolongado de
anticonceptivos orales, embarazos anteriores de recin nacidos masculinos, dieta
deficiente en protenas de origen animal y betacarotenos, nivel socioeconmico bajo,
as como tener ms de 35 aos al momento del embarazo. El riesgo de sufrir
enfermedad trofoblstica gestacional se incrementa en mujeres con antecedentes de
abortos espontneos, y en las que han tenido dos o ms de ellos es 32 veces
mayor.3,4 Luego de un episodio de esta enfermedad, la probabilidad de recurrencia es
del 1%, y despus de dos episodios aumenta al 20%, incluso aunque el progenitor
masculino no sea el mismo. Entre 39 y 83% de los coriocarcinomas tienen el
antecedente de mola hidatidiforme. El padecimiento se sospecha por datos clnicos
como: sangrado transvaginal, crecimiento uterino mayor en la amenorrea, hiperemesis
gravdica,

expulsin

de

vesculas,

concentraciones

elevadas

de

hormona

gonadotrpica corinica e imgenes sonogrficas sugerentes. El diagnstico, por

definicin, debe ser histolgico. El tratamiento adecuado implica la correcta
identificacin y un estrecho seguimiento debido al riesgo de que persista la
enfermedad o se malignice.

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INTRODUCCIN
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) es un grupo de alteraciones de la
gestacin, benignas y malignas, caracterizadas por la proliferacin en grados variables
de las clulas sinciciales y de Langhans del trofoblasto, por la degeneracin hidrpica
de las vellosidades coriales y por la produccin de hormona gonadotropina corinica
(HGC) cuantificable.
Se incluyen en esta definicin la mola hidatiforme, la degeneracin qustica de las
vellosidades placentarias, la mola invasiva y el coriocarcinoma.
Su frecuencia es variable de acuerdo a las reas geogrficas, siendo mayor en los
pases orientales, Indonesia informa 1/85, mientras que en el occidente, por ejemplo
en EU es de 1/2000 embarazos.
En Mxico la incidencia informada no ha variado con el transcurso del tiempo, ya que
en 1970 se mencion que era de 1/609 y en el 2000 fue de 1/521 embarazos.
El riesgo de padecer una mola, en la poblacin general es de 1/1000 mujeres, sin
embargo si existe el antecedente de mola previa, entonces puede ser hasta de 1/74.
La incidencia aumenta en los extremos de la vida reproductiva, siendo seis veces ms
frecuente en adolescentes, y hasta 400 veces ms en mayores de 50 aos. En este
ltimo caso podra explicarse por la teora del envejecimiento ovocitario como probable
gnesis de la enfermedad.

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NDICE
1. Resumen.......2
2. Introduccin.......3
3. ndice..4
4. Definicin...5
5. Sinonimia...5
6. Agente Etiolgico.....5
7. Factores de Riesgo..5
8. Epidemiologa.......6
9. Captulo I: Causas.......6
10. Captulo II: Clasificacin.....7
a. Mola hidatica completa..7
b. Mola hidatica parcial..8
11. Captulo IV: Cuadro Clnico9
12. Captulo V: Diagnostico ...10
a. Diagnostico diferencial..11
b. Ultrasonido..12
13. Captulo VI: Tratamiento....13
14. Captulo VII: Control post-evacuacin.....13
15. Bibliografa....15

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DEFINICIN
La enfermedad trofoblstica gestacional, es un grupo de alteraciones de la gestacin,
benignas y malignas, caracterizadas por la proliferacin en grados variables de las
clulas sinciciales y de Langhans del trofoblasto, por la degeneracin hidrpica de las
vellosidades coriales y por la produccin de hormona gonadotropina corinica
cuantificable.
SINONIMIA
Mola
Mola Hidatiforme
AGENTE ETIOLGICO
Se desconoce la etiologa, y parece que hay cierto carcter familiar. S se ha
observado que hay una cierta relacin con la edad, de tal manera que en mujeres
mayores de 40 aos aumenta la incidencia aproximadamente 5 veces, en tanto que
en mujeres con edad inferior a 20 aos la frecuencia es menor, con una menor
incidencia de malignizaciones y menos metstasis.
Adems, existen posibilidades de repeticin. Si una mujer tiene una mola, al siguiente
embarazo las probabilidades de sufrir otra son del 1-2%, mientras que de experimentar
un tercer embarazo, las probabilidades de presentar otra mola ascienden al 25%. El
embarazo gemelar tambin aumenta el riesgo de la enfermedad trofoblstica.

FACTORES DE RIESGO
Se han considerado mltiples factores de riesgo, tales como: nutricionales,
ambientales, la raza, la edad materna y presencia de ETG previa, factores
reproductivos, prctica anticonceptiva, tabaquismo, edad paterna, etc.
Lo nico que resalta en este rubro es que la dieta deficiente en protenas de origen
animal y betacarotenos s aumentan la frecuencia, as como la edad materna
(extremos de la vida reproductiva) y el antecedente de la mola previa. Los dems no
tienen sustento suficiente ni concluyente en los diferentes estudios realizados como
para considerarlos verdaderos factores de riesgo.

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EPIDEMIOLOGA
Su incidencia vara dependiendo de la localizacin geogrfica, as en los pases
asiticos es ms frecuente, 1/200 embarazos, con una mayor capacidad de
malignizacin, mientras que en los pases occidentales tiene una menor frecuencia,
1/1500 embarazos, y slo entre el 5-10% precisarn tratamiento posterior por
enfermedad trofoblstica persistente o malignizacin, con una incidencia de 1/15.000
embarazos. Algunos estudios en latinoamrica reportan cifras de 4,6/1000. Las causas
estaran relacionadas con dieta pobre en protenas, lo que explicara la alta incidencia
en pases pobres orientales, de carotenos-vitamina A, de la raza, y alteraciones
inmunitarias maternas.
La tasa internacional de coriocarcinoma ha sido reportado en valores tan altos como 1
de cada 500-600 embarazos en la India hasta 1 de cada 50.000 embarazos
en Mxico, Paraguay y Suecia.

Estas

diferencias

se

deben

probablemente

diferencias en la metodologa al identificar los casos o la precisin del denominador.

Captulo I: Causas
La enfermedad trofoblstica gestacional consiste en un grupo de trastornos que tienen
en comn la proliferacin del trofoblasto gestacional, el tejido que normalmente se
convertir en la placenta. Por ese motivo, suelen tener las mismas propiedades que el
trofoblasto fisiolgico, es decir: produccin de hormonas tpicas de la placenta, como
la -hCG, invasin tisular y vascular, y migracin a distancia por va hemtica.
Las principales y ms frecuentes formas de las enfermedades trofoblstica
gestacionales son el embarazo molar y el coriocarcinoma, aunque la mayora no se
consideran tumores, existen variedades malignas. Un beb puede o no desarrollarse
durante estos tipos de embarazos.
No existen mtodos para predecir con precisin el curso clnico de una mola
hidatidiforme por sus caractersticas histopatolgico. El curso clnico se suele predecir
por la curva de la concentracin de la hormona gonadotropina corinica humana
(hCG) en el suero sanguneo del paciente al extraer la mola. En el 80% de los
pacientes con una mola hidatidiforme benigna, los niveles de hCG en sangre bajan de
manera constante a la normalidad al cabo de 8-12 semanas despus de la extraccin
del embarazo molar. En el otro 20% de los pacientes con una mola hidatidiforme
maligna, los niveles de hCG en suero, permanecen aumentandos o se mantienen
constantes.

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Captulo II: Clasificacin

Desde el punto de vista histolgico se pueden clasificar en:

Mola hidatdica completa

Se origina alrededor de la semana 18 de gestacin, se define como una

placenta anormal con vellosidades avasculares con degeneracin hidrpica de
las mismas. Macroscpicamente hay gran cantidad de tejido con la presencia
de vesculas de diversos tamaos que van desde milmetros hasta 3 cm. Se
disponen en grupos dando el aspecto de racimos de uvas.

Histolgicamente las vellosidades presentan aumento en su tamao, son

avasculares, de bordes bien delimitados, con una cisterna en la porcin central,
proliferacin circunferencial del trofoblasto y no se encuentran membranas o
restos fetales.
Se ha propuesto que en estas placentas haya una falla en el desarrollo de la
circulacin fetal con secundaria degeneracin hidrpica de las mismas. Entre el
2 y el 12% de las pacientes con mola completa pueden presentar insuficiencia
respiratoria secundaria a la deportacin masiva de trofoblasto a los pulmones.

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El 20% de los casos se transforman en molas invasoras y el 2.5% en
coriocarcinoma.

Mola hidatdica parcial

Se origina entre la semana 9 y la 34 de gestacin. El tejido que puede

obtenerse es escaso. Macroscpicamente hay mezcla de vellosidades
normales y otras de aspecto molar. Suelen identificarse membranas o restos
fetales.
Histolgicamente se encuentran vellosidades normales alternando con
vellosidades hidrpicas, stas ltimas son avasculares, de contornos
irregulares, con invaginaciones del trofoblasto al estroma velloso, hay
hiperplasia focal del trofoblasto y restos fetales. El diagnstico diferencial ms
importante en estos casos, es con los abortos hidrpicos no molares, los
cuales presentan importante edema de las vellosidades, pero no se identifican
cisternas ni hiperplasia del trofoblasto.
En los casos de proliferacin importante del trofoblasto hay que descartar la
posibilidad de coriocarcinoma. Los pacientes con mola hidatiforme incompleta
tienen menos del 5% de riesgo de presentar enfermedad persistente o
metastsica.

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Captulo III: Cuadro clnico

Tras un periodo de amenorrea, y a partir del segundo mes, hay un aumento de los
sntomas subjetivos del embarazo, sobre odo nuseas y vmitos o hipermesis en un
30%, Hay metrorragias irregulares en el 96% de los casos, en principio de escasa
cantidad, pero que se va incrementando. Dicha hemorragia no es continua sino que se
repite cada dos o tres das, de color roja o negruzca, que se produce por la ruptura de
vasos maternos al separarse las vesculas de la decidua.
Ocasionalmente, hay expulsin de restos molares, que lo refiere la paciente como
expulsin de vesculas en el 11 % de los casos y que es patognomnico pero aparece
tardamente.

Tambin

puede

presentar

mal

estado

general,

dolor

difuso

en hipogastrio y anemia. Esta ltima en relacin con las metrorragias.

Pueden haber signos y sntomas de hipertiroidismo, como taquicardia, sudoracin, y
temblores, en el 7%, y es debido a que la fraccin -hCG es similar a la hormona TSH.
Existen signos de preeclampsia o hipertensin gestacional del primer trimestre hasta
en el 50% de los casos, y signos de insuficiencia respiratoria aguda en el 2% por
embolismo pulmonar de las clulas trofoblstica, o por la asociacin entre
hipertiroidismo

e hipertensin

arterial.

Como

complicaciones

pueden

aparecer coagulopatas y metstasis.

A la exploracin el tero est aumentado de tamao, en el 50% de los casos, por
encima de lo que correspondera a la edad gestacional, de consistencia blanda, sin
signos de actividad fetal a partir de la semana 12 y siempre que se trate de una mola
total. Tambin puede que la paciente presente un tamao uterino menor al esperado
para la edad gestacional. El cuello est cerrado, con metrorragia en cantidad variable,
y raramente se observa la expulsin de vesculas. Pueden haber quistes tecalutenicos bilaterales en ovario en cerca del 20% de los casos, debido al estmulo de la
-hCG.
La enfermedad trofoblstica maligna va a cursar con metrorragias por lo general
intensas, hay una elevacin de la -hCG y en la ecografa se objetiva la cavidad
uterina con signos de ocupacin atpica.
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Captulo IV: Diagnostico

El diagnstico de la enfermedad trofoblstica gestacional inicia con la sospecha
clnica, misma que debe apoyarse con exmenes de laboratorio, especficamente la
subunidad beta de la gonadotropina corinica humana, que en la actualidad se
considera un marcador biolgico inmunolgico exacto. El valor del ultrasonido como
mtodo de gabinete en el diagnstico integral, tiene un papel determinante, sobre todo
si existe la sospecha clnica y la subunidad beta de la gonadotropina corinica humana
se encuentra elevada.
El cuadro clnico de la enfermedad trofoblstica gestacional, con fines prcticos lo
describiremos en funcin de la mola completa, mola parcial y mola invasora,
considerando que en todas ellas existe amenorrea.
En muchas pacientes el primer indicio que sugiere la presencia de una mola
hidatidiforme, es la expulsin de vesculas (tejido vesicular).
En el primer trimestre, la mola completa, se manifiesta con sangrado transvaginal
hasta en un 97%, el tero es mayor que la amenorrea en un 50%, hay hipermesis
gravdica en un 14 a 30%, preeclampsia en un 12 a 27%, quistes teca lutenicos en un
15% y tirotoxicosis en 1 a 10% de los casos.
En la mola parcial, el tamao del tero es menor o igual que la amenorrea. Las
pacientes que cursan con esta entidad, no suelen manifestar las caractersticas
clnicas de la mola hidatidiforme completa. Habitualmente presentan los signos y
sntomas de un aborto incompleto o huevo muerto retenido.
Con respecto a la mola invasora, cuyo diagnstico generalmente se hace posterior a la
evacuacin se presenta sangrado transvaginal profuso, dolor abdominal bajo,
hemorragia intraperitoneal, hematuria y rectorragia, en base a las estructuras
afectadas.

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Subunidad Beta de la Gonadotropina Corinica es de utilidad no solamente en el
diagnstico, sino en el seguimiento y evaluacin de la respuesta al tratamiento y en el
monitoreo de las recurrencias.
La concentracin de la subunidad beta de la gonadotropina corinica humana en la
mola hidatidiforme parcial suele ser mayor a 100 000 mU/ml, mientras que en la
parcial en la mayora de los casos se encuentra por debajo de esta cantidad o
inclusive menor a lo esperado con respecto a la amenorrea.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial depender de si se ha producido metstasis o no y en qu
rganos.

Obstruccin biliar

Coriocarcinoma ovrico

Cncer de vejiga

Diagnstico del embarazo

Tumores cerebrales

Accidentes cerebro vasculares

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Tumores uroteliales de la pelvis renal y urteres

Tumores de clulas germinales secretoras de hCG

Cistitis hemorrgica no infecciosa

Nefrolitiasis

Ultrasonido
La ultrasonografa es una tcnica sensible sobre todo para el diagnstico del
embarazo molar completo y ms an en el segundo trimestre. Esta tcnica produce
mltiples ecos caractersticos, que se generan en la interfase entre las vellosidades de
la mola y el tejido circundante sin la presencia del saco gestacional normal o del feto.
En el primer trimestre, suele verse una imagen ecognica que ocupa la cavidad
uterina, sin el aspecto vesicular caracterstico. Diferencindose el miometrio, como un
tejido de menor ecogenicidad. Frecuentemente se confunde con un aborto incompleto
o diferido y en algunos casos con un mioma con degeneracin qustica. En el segundo
trimestre, el aspecto tpico es de una imagen ecognica que ocupa la cavidad uterina
que contiene imgenes anecicas dispersas, en relacin con espacios qusticos
(aspecto vesicular).

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Sonogrficamente los quistes tecalutenicos, se presentan como imgenes qusticas

(anecicas) multitabicadas.

En la mola parcial, se evidencia aumento del dimetro transversal del saco gestacional
y en el segundo trimestre, espacios qusticos focales en los tejidos placentarios as
como partes fetales.
En la mola invasora, las vesculas pueden no estar presentes o ser demasiado
pequeas por lo que frecuentemente es difcil su visualizacin. En los casos de
enfermedad trofoblstica persistente, se visualiza aumento de la ecogenicidad
miometrial de manera focal.
La ecografa como apoyo en el diagnstico de la enfermedad trofoblstica gestacional,
es de gran utilidad y ms an si el ecografista correlaciona el cuadro clnico con la
determinacin de la fraccin beta de la gonadotropina corinica humana.
Captulo V: Tratamiento
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Hay que tratar las complicaciones como la hipermesis, anemia, hipertensin, y
alteraciones

electrolticas, coagulopatas,

alteraciones

cardio-respiratorias

y preeclampsia, procediendo a evacuar la mola lo antes posible, con lo que se

producirn menos malignizaciones.
La evacuacin del contenido uterino se realiza mediante dilatacin, y legrado por
aspiracin. Adems se pauta profilaxis antibitica y oxitcicos.
La histerectoma, con la mola en su interior, est indicada en pacientes de edad
superior a 40 aos o en mujeres con ms de tres hijos, ya que en ambos grupos se ha
demostrado una mayor incidencia de malignizacin.
Captulo VI: Control Post-evacuacin
Este control es indispensable en todos los casos, ni la histerectoma permite que no se
siga, ya que en estos casos puede haber persistencia hasta en el 3.5%.
Control Clnico Inmediato
1. Cerciorarse que la mola fue evacuada completamente.
2. Controlar la hemorragia.
3. Verificar ausencia de metstasis pulmonares.
4. Aplicacin de inmunizacin anti D en toda paciente Rh negativa.
5. Cuantificar niveles de HGC fraccin beta, a las 48 hrs.
6. Programa de anticoncepcin para la paciente.
Seguimiento: Debe vigilarse:
1. Involucin uterina.
2. Desaparicin de sangrados.
3. Remisin de quistes tecalutenicos.
4. Ausencia de metstasis vulvovaginales.

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5. Ausencia de metstasis pulmonares (Rx de trax a las 4 semanas
postevacuacin).
6. Niveles de HGC fraccin beta.
Nuestro marcador por excelencia para el seguimiento es la gonadotropina corinica
fraccin beta, ya que es altamente sensible. Con una cantidad tan pequea como 104
clulas trofoblstica existen niveles detectables con este estudio de laboratorio. Se
considera que existe remisin cuando tres cuantificaciones semanales consecutivas
son negativas (d"5 mU/ml).
Esto se lleva en promedio de 8 a 10 semanas. Posteriormente los controles sern
mensuales por 6 meses para mola parcial y por 1 ao para mola completa. Si existe
duda de qu tipo de mola es, el seguimiento debe ser por un ao.
Tras la evacuacin de la mola es preciso realizar controles de -hCG semanal

hasta su negativizacin, durante tres semanas, y tras esto una vez al mes, los
primeros seis meses, y luego cada 2 meses, hasta completar el ao.
Exploracin ginecolgica y ecogrfica a las 2 semanas tras evacuacin y luego

cada 3 meses. Durante este periodo ser preciso prescribir anticoncepcin a la

paciente.
Radiografa de trax, a las 2 semanas tras evacuacin, a los 6 meses y al ao

para descartar posibles infiltrados pulmonares.

Si los controles de -hCG no se negativizan en 6 semanas o vuelven a ascender
estaremos ante una enfermedad trofoblstica persistente o una enfermedad
trofoblstica maligna. En ambos casos (enfermedad trofoblstica persistente o una
enfermedad trofoblstica maligna) se suele tratar con quimioterapia a base de
protocolos que incluyan el Metotrexato y la actinomicina D, alternos. Los resultados de
este tratamiento son muy buenos, con una supervivencia del 80% en metstasis de
alto riego y del 100% en las de bajo riesgo.

BIBLIOGRAFA
1

The American Collage of Obstetricians and Gynecologist. Diagnosis and

Treatment of Gestational Trophoblastic Disease. Vol. 103, no. 6, june 2004

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2

Hextan Y.S. Ngan. et al. Gestational trophoblastic disease. Current Obstetrics &
Gynaecology (2006) 16, 9399

Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. The Management Of

Gestational Trophoblastic Neoplasia. RCOG Guideline No. 38

GRASES, Pedro J., TRESSERRA, Francisco. Enfermedad trofoblstica de la

gestacin. Rev. Obstet. Ginecol. Venez. 2004, vol. 64, n. 2, pg. 101-113.
Madrid, Espaa.

Simn Orstegui Correa. Enfermedad trofoblstica gestacional. Med UNAB;

vol. 11,2. Mxico. 2008.

Gonzlez-Merlo, Jess (2006). Cap. 29, Enfermedad trofoblstica

gestacional. Obstetricia (5. edicin). Elsevier Espaa.

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