FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

www.contraloria.gob.ec

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin

0201491602

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

2.4 Estado Civil

Peridica

2.2 Apellidos y Nombres Completos

Soltero

Casado

Fin de la Gestin

SILVA BAO FLOR MARIA

Viudo

Divorciado

2.3 Nacionalidad

3.
DEL DOMICILIO
DEL DECLARANTE
3.1 DATOS
Ciudad
3.2 Direccin Domiciliaria
SAN JOSE
CHIMBO

AV. TRES DE MARZO Y PASAJE 1

3.3 Telfono del Domicilio

florsilva83@yahoo.es

032988697 - 0967099968

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

0201396157

4.3 Actividad Econmica

4.5 Separacin de Bienes

SI
SI

NOMBRE INSTITUCIN

NO
NO

3.4 Correo Electrnico (opcional)

UXILIAR DE ENFERMERIA

6.1 ACTIVOS

POLICIA UNIDAD DE EQUITACION Y REMONTA - TAMBILLO

SI
NO
x

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal
PERODO

CARGO / FUNCIN

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

CHAFLA TIXE ANGEL ARNULFO

4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

ECUATORIANA

Unin de hecho

PROVINCIA

DESDE(ao-mes-da)

HASTA(ao-mes-da)

2015-04-27

2015-07-27

CIUDAD

BOLIVAR

GUARANDA

Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc.
Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de

derechos y
Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin.
Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el nmero o clave catastral asignado por el Municipio en la carta de pago del impuesto predial.
6.1.1 BIENES INMUEBLES
TIPO DE BIEN
(Referencia A)

UBICACIN
PAS

PROVINCIA

FECHA

CIUDAD

DIRECCIN

ADQUISICIN
(ao-mes-da)

INSCRIPCIN
EN REGISTRO
DE LA
PROPIEDAD

N DE PREDIO
(Referencia C)

VALOR
DEL BIEN
USD
(Referencia
B)

(ao-mes-da)

SUBTOTAL USD
Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc.
Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est
matriculado, deber ingresar el nmero de chasis.

6.1.2 BIENES MUEBLES

Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la
matrcula)

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

TIPO
(Referencia C)

NMERO DE PLACA
O MATRCULA
(Referencia D)

MODELO
(Ao de fabricacin)

VALOR DEL
BIEN USD
(Referencia E)

TIPO DE BIEN

MARCA

VALOR DEL BIEN

USD
(Referencia E)

1. OBRAS DE ARTE, JOYAS,

COLECCIONES
2. MENAJE DE CASA
3. EQUIPO DE OFICINA
4. SEMOVIENTES
5. INVENTARIOS / MERCADERAS
6. MAQUINARIA EQUIPO

SUBTOTAL USD

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN

BANCOS Y EN OTROS
PAS DONDE SE LOCALIZA
EL EFECTIVO

ECUADOR

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)

AHORROS

SUBTOTAL USD

Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la
valoracin al tipo de cambio a la fecha.

N. CUENTA

140101006301

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

COOP. SAN JOSE LTDA

11,09

SUBTOTAL USD

6.1.4 INVERSIONES

SALDO A LA FECHA DE
LA DECLARACIN
USD

11,09

Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA LA

INVERSIN

TIPO DE INVERSIN
(Referencia F)

FECHA DE INVERSIN
(ao-mes-da)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

MONTO DE
INVERSIN
USD

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA
(Referencia G)

VALOR
USD

SUBTOTAL USD
SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

6.2.1

DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

TIPO DE CRDITO
(Referencia H)

USD

11,09

Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas.

Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL CRDITO

NOMBRE DEL ACREEDOR

VALOR ADEUDADO
USD

SUBTOTAL USD

RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS

USD

TOTAL DE PASIVOS

USD

TOTAL DE PATRIMONIO

USD

11,09
00,00
11,09

Diferencia entre activos y pasivos

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado.
EMISOR

NMERO DE LA TARJETA

FECHA DE EXPEDICIN

CUPO DE CRDITO
OTORGADO USD

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:

AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS
DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y
DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS
EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

CIUDAD Y FECHA

GUARANDA, 28 DE ABRIL DEL 2015

FIRMA DEL DECLARANTE