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Pas
Nombre de la persona
de contacto
Posicin/cargo de la
persona de contacto
Correo electrnico
Pgina de Internet
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Twitter
Telfono
[ ] Pblica
[ ] Privada
[ ] Organizacin de la sociedad civil
[ ] Otro. Describe: ___________________________
___________________________________________
Direccin de la
institucin (por favor
incluir, ciudad,
localidad, estado,
departamento o
provincia y cdigo
postal)
Explique brevemente el trabajo que desarrolla su institucin,
incluyendo la misin, visin, objetivos, actividades, etc. (mximo
200 palabras.)
II. Informacin sobre la experiencia
1.
Nombre
experiencia
de
la
]
]
]
]
Urbano
Rural
Semi-urbano
Otros (por favor describe):________________________________________
[ ] Secundario
[ ] S
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
18.
Enumere
cules
son
las
lecciones
aprendidas
de
esta
Informacin de Diligenciamiento
Nombre de la/s persona/s que
diligencia/n esta formulario
Nombre de la/s institucin/es que
representa/n
Posicin/cargo de la persona que
diligencia este formulario
E-mail/s
Telfono/s