AZPIROZ GUERRERO JONATHAN

15.09.09

HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Paciente femenino (M. G. M. S.) de 20 años de edad acude a consulta de

otorrinolaringología referida por su médico familiar. Su tipo de sangre es 0+, termino
secundaria, de religión católica, es casada. Labora en fábrica de autopartes desde hace 4
años en el municipio de Pedro Escobedo, Querétaro, mismo lugar donde reside.

AHF:

Padre de 54 años de edad es diabético de 4 años de evolución y sus abuelos paterno y

materno fueron finados a consecuencia de alcoholismo (desconoce causa especifica).

APNP:

Casa habitación propia, cuenta con todos los servicios, viven 6 personas, no cocina con
leña, zoonosis negada. Se ejercita con caminatas de 45 min diarios 5 veces x semana. Su
dieta promedio consiste en: un emparedado y 1 vaso de leche arroz papa y frijoles (5-6
tortillas), pan 1 taco de lo que quedo en la comida, entre comidas: yogurt. Sus hábitos
higiénicos son baño diario, cepillado dental 2x día, cambio de ropa diario. No cuenta con
ninguna inmunización de la edad adulta actualmente.

APP:

Enfermedades propias de la infancia negadas. Enfermedades de la edad adulta negadas.

Cirugías negadas. Fracturas negadas. Transfusiones negadas. Hospitalizaciones negadas.
Alergias negadas. Tabaquismo negado. Alcoholismo negado. Toxicomanías negadas.
PADECIMIENTO ACTUAL:

Acude por presentar rinorrea de 4 semanas de evolución, la cual se presento en un

comienzo de forma hialina y a los 4 días comenzó a tomar una coloración verde-
amarillenta.

El inicio fue gradual, sin haberse presentado episodios anteriores y también refirió sentir
que tragaba moco. Se acompaño de fiebre la primera semana, para lo cual utilizo
paracetamol (dosis desconocida), con lo cual remitió. También se han presentado episodios
de cefalea, de tipo frontal y pesadez de cara, así como anosmia los cuales coincidieron con
las primeras 2 semanas del padecimiento, tras lo cual remitieron.

Las ideas que tiene la paciente sobre la enfermedad son casi nulas ya que dice no tener
mucho conocimiento al respecto más allá de lo que se le ha informado, refiere que no le
preocupa mucho, ya que puede llevar a cabo todas sus actividades con normalidad, excepto
por ligera molestia aunque constante, lo cual la llevo a buscar apoyo médico. No tiene
sentimientos en especial hacia la enfermedad más que la molestia que le causa, y teme que
se presenten más episodios de fiebre como cuando comenzó. Las expectativas que tiene
sobre el tratamiento son buenas, ya que no cree que sea algo grave, y por lo que le han
comentado otras personas su curación no cree que lleve mucho tiempo. Sobre los
tratamientos que ya ha intentado únicamente menciono el paracetamol, aunque desconoce
la dosis, pero si opina que le sirvió de mucho, ya que remitieron los periodos febriles, los
cuales para ella representaban una fuente de preocupación, ya que en su opinión se debían a
infección, de ahí en fuera no ha tenido experiencias similares propias o ajenas.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

T/A: 110/70 FC: 90 x´ FR: 18 x´ Temperatura: 36 ºC.

La paciente se encuentra consciente, bien hidratada, sin datos anormales cardiovasculares o

pulmonares, presenta buen aliño e higiene.

En la exploración de cabeza se encuentra dolor a la presión en región frontal y no se

encontró inflamación periorbitaria. A la exploración de nariz se encuentran cornetes y
mucosa integra, aunque con presencia de abundante moco. La dentadura esta completa y en
buen estado, de acuerdo a la edad. A la exploración de oído no se encontró ningún dato de
importancia.

En cuello no se encontró ninguna masa o ganglio linfático palpable. La laringe es

depresible y móvil.
Abdomen blando, depresible, sin organomegalias o dolor a la palpación superficial, media
y profunda.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Los datos clínicos hallados en la paciente son consistentes con una rinosinusitis crónica, la
cual es una enfermedad bastante común y de fácil diagnóstico. El diagnóstico diferencial
deberá incluir poliposis, y neoplasias, sin embargo seria poco probable encontrarlos debido
a la falta de antecedentes, factores de riesgo o más datos clínicos. Aunque para la
confirmación del diagnóstico será necesario algún estudio de imagenologia. Los
microorganismos más frecuentemente encontrados en este tipo de infecciones son S.
pneumoniae, S. pyogenes A, B y C, así como H. influenzae, en ese mismo orden, por lo
cual la terapia antimicrobiana deberá ir enfocada a la eliminación de esos microorganismos.

Debido a la evolución natural de la enfermedad lo más seguro es que haya comenzado

como una infección viral y posteriormente se haya complicado con una sobreinfección
bacteriana, lo cual explicaría el cambio de coloración de la rinorrea.

TRATAMIENTO:

Trimetoprim-sulfametoxazol 160 mg TMP + 800 mg de SMX por vía oral cada 12 horas
durante 10 días.

PRONÓSTICO:

El pronóstico es bueno para la vida y la función a futuro, ya que la rinosinusitis como un

caso aislado no deberá presentar complicaciones, en caso de recidiva deberá valorarse por
el médico tratante.