Valoracin de Enfermera

Ficha de identificacin:
Nombre: M.M.A edad 31 aos peso 45 talla 150 cm, fecha de nacimiento
16 /06/77 sexo femenino, ocupacin enfermera escolaridad con nivel tcnico
fecha de admisin 20/2/08 hora 16:00 horas, procedencia de su domicilio
fuente de informacin directa fiabilidad 4 mimbro de la familia /persona
significativa su mama.
Necesidades de oxigenacin:

Subjetivo:
No presenta disnea, tos productiva, /seca, ni dolor asociado con la
respiracin no es fumadora
Objetivo
Su signos vitales son 110/70 frecuencia cardiaca70 respiracin 16
temperatura 36C En este momento se encuentra consiente con
eupnea, presenta palidez de de piel y lecho ngeles, la circulacin del
retorno venoso: pulso suave y amplio paradjico Con llenado capilar de
3seg. Una piel y mucosas orales bien hidratadas con una temperatura
corporal

Necesidades de nutricin e hidratacin

Subjetivo:
Dita habitual (tipo) equilibrada suficiente en cantidad y calidad
consumiendo carne, pescado, harinas/tercer da, dos huevos, verduras,
leguminosa, y frutas diario, dos veces al da niega trastornos
alimenticios refiere intolerancia alimentaria al pepino niega alergias,
presenta problemas a la masticacin y deglucin por perdida de
primeros molares y la presencia de braquete por lo que refiere dolor e
imposibilidad de masticar alimentos en trozos grandes y duros. La
paciente no realiza ejercicio fsico es sedentaria.
Objetivo:
Presenta una piel sin lesiones drmicas y membranas mucosas
hidratadas. Con caractersticas de un cabello sano brillante buena
implantacin no taido, uas con buen esmalte cortas y limpias.
A nivel neuromuscular no presenta heridas ni cirugas previas por el
momento no se encuentra ningn impedimento para realizar
actividades de la vida diaria, su comportamiento y aspecto general es
adecuado as como su nivel de conciencia ,percepcin lapso de atencin,
con capacidad intelectual adecuada al grado de escolaridad ,
conversacin con fluidez y estructura frases .

El aspecto de los dientes es adecuado con esmalte marfil y con

aplicacin de braquete. Encas rosadas no presenta gingivitis

Necesidades de eliminacin

Subjetivo;
Sus hbitos intestinales es de dos veces por da las caractersticas de
las heces son color marn formadas .diuresis amarillo mbar no refiere
enfermedades renales ni hemorragias pero si dismenorrea, y sus
hbitos intestinales no se relacionan con patrones emocionales.
Objetivo:
Abdomen blando y depreciable con ruidos intestinales de bajo tono,
borboteo continuo en los cuadrantes abdominales. Palpacin de la
vejiga urinaria sin dolor con presencia d e orina no presenta distensin.

Necesidades de termorregulacin

Subjetivo:
Presenta adaptabilidad a los cambios de temperatura refiriendo
intolerancia al frio y el ambiente que sele es agradable es el templado
no realiza ningn ejercicio fsico.
Objetivo:
La piel se encuentra tibia y por el momento esta normo trmica, no
transpira con frecuencia. Las condiciones de su entorno fsico esta bien
ventilado e iluminado.

Necesidad de moverse y mantener una buena

postura

Brincar, subir y bajar escaleras. Sus actividades en el tiempo libre son

pasear e ir al cine. Maneja unos hbitos de descanso adecuados de 8
Subjetivo: realiza actividades fsicas cotidianas como caminar correr
horas diarias ya que su trabajo es en la tarde de 14: 00 a 21:30 hrs
Objetivos:
En el sistema musculo esqueltico se encuentra con fuerza sin
alteraciones de la misma con tono presente y flexibilidad en este
momento se encuentra con postura libremente escogida, no requiere
ayuda para la de ambulacin ni manifiesta dolor con el movimiento,
temblores con un estado de conciencia de glaswo de 15.

Necesidades de descanso y sueo

Subjetivo:

Manifiesta un horario de descanso y de sueo de 0.00a 7.00 hrs con

un total de horas descansadas de 8 hrs no refiere que realice fiestas ni
ayudas para poder dormir y se encuentra descansada al levantarse .
Objetivo:
El estad mental se encuentra tranquila sin estrs con lenguaje
coherente no presenta ojeras, bostezos se encuentra concentrada
prestando atencin con respuestas a estmulos.

Necesidades de usar prendas de vestir adecuadas

Subjetivo:
Nos refiere que su estado de animo su auto estima o creencias
religiosas sean determinantes para su forma de vestir ni requiere ayuda
para ello
Objetivo:
Se encuentra vestida adecuadamente limpia de acuerdo a su edad
con una capacidad psicomotora para vestirse y desvestirse

Necesidades de higiene y proteccin de la piel

Subjetivas
La frecuencia del bao es diaria y prefiere baarse por la maana con
lavado de dientes tres veces al da aseo de manos antes y despus de
comer y de eliminar no tiene creencias religiosas que limiten su s
hbitos de higiene.
Objetivo:
Su aspecto general es de alineada limpia sin olores agregado ni
halitosis con cabello limpio peinado con cuero cabelludo sin rastros de
caspa o fauna nociva.

Necesidades de evitar peligros

Subjetivo
Miembros que componen la familia de pertenencia son dos
hermanos su mama y papa. Manifiesta que en situacin de urgencia se
estresa no sabe como reaccionar ante tales actuaciones aunque conoce
las medidas de prevencin de accidentes sobre que hacer en incendios,
temblores caos social y accidentes. Conoce todas las rutas a seguir en
su domicilio y trabajo. Realiza controles peridicos de salud
recomendados en su persona y en familiares .refiere que canaliza la
situaciones de tensin den su vida con estrs.
Objetivo:
No presenta deformidades congnitas se encuentra integra y las
condiciones del ambiente en su hogar son iluminado con buena
ventilacin y espacios suficientes para descanso pero en su trabajo el
ambiente es cerrado con poca ventilacin e iluminacin artificial.

Necesidades de comunicarse

Subjetivo.
Estado civil es soltera no tiene ninguna relacin por el momento no
tiene preocupaciones familiares ni monetarias pero si se estresa
fcilmente su rol en la estructura familiar es segunda hija y no pasa
tiempo sola ya que su familia es muy unida y ocasionalmente sale con
contactos de trabajo o escuela .
Objetivo
Habla claro con un uso frecuente de lentes por miopa y buena
audicin con buena comunicacin verbal con la familia y otras personas

Necesidad de vivir segn sus creencias y

valores

Subjetivo:
Su creencia es religiosa y no le genera conflictos y sus principales
valores son la familia la honestidad la disciplina el orden, puntualidad y
el amor as como sus propios valores lo cual es congruente en su forma
de pensar y de vivir
Objetivo
Los hbitos de vestido es social, permite el contacto fsico no
presenta objeto indicativo de terminados valores o creencias.

Necesidad de trabajar y realizarse

Subjetivo:
Actualmente trabaja en centro hospitalario como enfermera pediatra,
le dedica 8 hrs a este y se encuentra satisfecha con el a pesar de que su
remuneracin no le permite satisfacer sus necesidades bsicas y las de
su familia. se encuentra satisfecha con el rol familiar que juega y dentro
del trabajo manifiesta que corre riesgos.
Objetivo:
Se encuentra calmada, tranquila, cooperadora con actitud libremente
escogida emocionalmente equilibrada.

Necesidad de jugar y participar en actividades

recreativas

Subjetivo:
Las actividades recreativas que realiza en su tiempo libre es pasear y
conoce los recursos en su comunidad para la recreacin manifiesta que
las situaciones de estrs influyen en la satisfaccin de esta necesidad, y
no a participado en actividades ldica o recreativa.
Objetivo:

Se encuentra con un estado de nimo participativo, integridad del

sistema neuromuscular y no rechaza a las actividades recreativas.

Necesidad de aprendizaje

Subjetivo:
Su nivel de educacin es tcnico no tiene problemas de aprendizaje
ni limitaciones cognitivas y prefiere leer y conoce las fuente de apoyo
para el aprendizaje en su comunidad sabe como utilizar esas fuentes y
tiene inters en el aprendizaje para resolver problemas de salud.
Objetivo:
Se encuentra con un glaswo de 15 su estado emocional es
tranquilidad conserva memoria reciente y remota.

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CONCLUSION DIAGNOSTICA DE
ENFERMERIA
Necesidad
Grado de dependencia
Diagnostico de Enfermera
1 Oxigenacin
I---------------------------------------------------------------------------PD---------------------------------------------------------------------------D----------------------------------------------------------------------------Alteracin en la necesidad de
2. Nutricin e
I-------------------------------------relacionada con
Hidratacin
PD----------------------------------odontolgico (brakets)
por dolor al masticar

D------------------------------------------

I -----------------------------------------------------------------------------PD---------------------------------------------------------------------------D----------------------------------------------------------------------------3. Eliminacin

nutricin
aparato
manifestado

4. Moverse y
I ------------------------------------------------------------------------------Mantener una
PD----------------------------------------------------------------------------Buena postura D-------------------------------------------------------------------------------5. Descanso y
I---------------------------------------------------------------------------------Sueo
PD-----------------------------------------------------------------------------D------------------------------------------------------------------------------6. Usar prendas de
I------------------------------------------------------------------------------Vestir adecuadas
PD---------------------------------------------------------------------------D-----------------------------------------------------------------------------7. Temorregulacion
I-------------------------------------------------------------------------------PD---------------------------------------------------------------------------D------------------------------------------------------------------------------8. Higiene y
I-------------------------------------------------------------------------------Proteccin de la
PD----------------------------------------------------------------------------Piel
D-----------------------------------------------------------------------------9. Evitar peligros
I--------------------------------------------------------------------------------PD-----------------------------------------------------------------------------D--------------------------------------------------------------------------------

10. comunicarse
I------------------------------------------------------------------------------PD--------------------------------------------------------------------------D----------------------------------------------------------------------------11. Vivir segn sus
I----------------------------------------------------------------------------Creencias y
PD-------------------------------------------------------------------------Valores
D--------------------------------------------------------------------------12. Trabajar y
I--------------------------------------------------------------------------Realizarse
PD-------------------------------------------------------------------------D-------------------------------------------------------------------------13. jugar y participar
I--------------------------------------------------------------------------En actividades
PD-----------------------------------------------------------------------Recreativas
D------------------------------------------------------------------------14. Aprendizaje
I--------------------------------------------------------------------------PD----------------------------------------------------------------------D------------------------------------------------------------------------

Plan de Intervencin de Enfermera y Evaluacin

Diagnostico de enfermera:
Alteracin en la necesidad de nutricin relacionada con
aparato odontolgico (brakets) manifestado por dolor al
masticar.

Objetivo
Conocer las medidas higinico dietticas para poder
disminuir el dolor.

Ejecucin
El 20 de febrero se llevaron a cabo las intervenciones
para mejorar la ingesta alimenticia con la participacin de
Alicia en la cual colabora la familia para estas:

Lavado de dientes tres veces al da

Colutorios con soluciones antispticas una ves al
da
Uso de hilo dental
Ingesta de alimento blandos y en pequeos
trozos
Visitas regulares para ajuste de aparato
odontolgico

Evaluacin se entrevisto a la seorita Alicia quien acepto

cooperar en la realizacin de proceso de enfermera se
entrevisto de acuerdo a la teora de Virginia Henderson se
abordaron preguntas referentes a las 14 necesidades
humanas de las cuales al realizar el anlisis de datos se
detecto que son independientes la mayora para la cual se
estructuro el siguiente diagnostico alteracin de la necesidad
de nutricio n y en base a ello se prioriza y se planean los
objetivos y las intervenciones de enfermera la cual se llevo a
cabo del 20 de febrero al 5 de marzo de 2008 empleando un
total de 27 hrs. y se concluye satisfactoriamente ya que
disminuyo el dolor un 90% .