Fragilidad: Un sndrome geritrico en evolucin

Dra Marcela Carrasco G.

El trmino "fragilidad" es usado frecuentemente al referirse a personas mayores,
pero su definicin ha sido difcil de conceptualizar y distintos autores usan
criterios diagnsticos diferentes ms o menos estandarizados (1).
En los ltimos aos, ha habido un inters creciente por la fragilidad. Si en los
aos 60-70 se iniciaron las bases de la evaluacin del adulto mayor y en los 80 se
demostr la utilidad de la valoracin geritrica integral, desde la dcada de los 90
el inters se concentr en la evaluacin de la fragilidad en el anciano.
La mayora de los autores concuerda en que la fragilidad es un estado asociado al
envejecimiento, que se caracteriza por una disminucin de la reserva fisiolgica o
lo que se ha llamado un estado de homeoestenosis. Este estado se traducira en el
individuo en un aumento del riesgo de incapacidad, una prdida de la resistencia
y una mayor vulnerabilidad a eventos adversos manifestada por mayor
morbilidad y mortalidad (2). Otros autores lo traducen como una capacidad
reducida del organismo a enfrentar el estrs (3).
A pesar de la claridad conceptual de las definiciones anteriores la dificultad es lo
inespecfico de ellas, ya que no podemos ignorar el hecho de que el
envejecimiento en s, es un proceso de deterioro tambin caracterizado por una
vulnerabilidad aumentada y una viabilidad disminuida que se da en el tiempo y
que progresivamente disminuye la reserva fisiolgica. Otra caracterstica del
envejecimiento es su heterogeneidad, que resulta de interacciones complejas
entre los factores genticos y ambientales, llevando a una variabilidad individual
de edad fisiolgica que no coincide exactamente con la edad cronolgica y la
presencia de la comorbilidad y discapacidad.
De lo anterior, surge la pregunta si el envejecimiento se asocia a fragilidad es lo
mismo hablar de fragilidad que envejecimiento? son todos los adultos mayores
frgiles? qu distingue a un adulto mayor frgil de uno que no lo sea? existen
marcadores de fragilidad? De qu sirve identificar individuos frgiles? Para
responder estas preguntas revisaremos el concepto ms en detalle y cules han
sido los avances del ltimo tiempo.
Sindrome de fragilidad:

La fragilidad es un sndrome clnico que representa un continuo entre el adulto

mayor saludable hasta aquel extremadamente vulnerable en alto riesgo de de
morir y con bajas posibilidades de recuperacin.
A lo largo de la historia del concepto se han usado distintos criterios para
definirlo, criterios mdicos (presencia de enfermedades crnicas, alteracin de la
marcha, dficit sensoriales, mala auto percepcin de salud, cadas a repeticin,
polifarmacia, hospitalizaciones frecuentes), criterios funcionales (dependencia en
actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) y dependencia en actividades
instrumentales de la vida diaria AIVD)), criterios socioeconmicos (vivir solo,
viudez reciente, edad >80 aos, bajos ingresos econmicos), criterios
cognoscitivos/afectivos (depresin, deterioro cognitivo) y por ltimo el criterio
de necesitar institucionalizacin en hogares de larga estancia (4-6). Sin lugar a
dudas cualquiera de estos elementos es de riesgo para una persona mayor, sin
embargo, es difcil poder estandarizar una definicin operacional de este
sndrome con estos criterios diagnsticos tan amplios.
Han surgido en la ltima dcada numerosos intentos de encontrar cules son los
criterios que mejor identifican a estos pacientes frgiles. Una de las principales
investigadoras del tema, Linda Fried, public (2) los resultados del seguimiento
de 5317 persona mayores entre 65 y 101 aos, seguidos por 4 y 7 aos, parte del
estudio de la cohorte de Cardiovascular Health Study, en quienes defini
la fragilidad de acuerdo a la presencia de al menos 3 de 5 criterios: fatiga crnica
autoreportada, debilidad, inactividad, disminucin de la velocidad de la marcha y
prdida de peso (Tabla 1).
Tabla 1. CRITERIO DE SNDROME DE FRAGILIDAD

1. Prdida de peso involuntaria (4.5 Kg. a ms por ao).

2. Sentimiento de agotamiento general.
3. Debilidad (medida por fuerza de prehensin).
4. Lenta velocidad al caminar (basados en una distancia de 4.6 m).
5. Bajo nivel de actividad fsica (menor de 400 caloras a la semana).
DIAGNSTICO Fragilidad: con tres a ms criterios Fried 2001

En este estudio encontr un 7% de la muestra frgil y mostr un mayor riesgo de

cadas, deterioro funcional, hospitalizacin y muerte. Adems se pudo demostrar
que el grupo frgil se diferenciaba del grupo con discapacidad (definido como
restriccin en al menos una AVD) y del grupo con comorbilidad (presencia de al

menos 2 enfermedades determinadas). A pesar de existir sobreposicin entre

estos 3 grupos, el 27% de la muestra era frgil exclusivamente y un 21% tena las
tres condiciones.
Estos criterios de Fried han sido replicados y recientemente se public en parte
de la cohorte del estudio WHI, se us los mismos criterios pero medidos con
otros instrumentos y se encontr resultados similares. Se sigui a 40657 mujeres
(65-79 aos) por 5,9 aos, siendo clasificadas frgiles el 16%, teniendo este
grupo mayor riesgo de muerte (HR 1,7 IC1,4-1,9), Discapacidad (HR 3,2 IC 2,44,0), Hospitalizacin (HR 1,9 IC 1,7-2,2) y fractura de cadera (HR 1,6 IC 1,12,2) (7).

Figura 1

As se ha construdo el concepto moderno de fragilidad, con sus criterios

diagnsticos, sntomas y signos clnicos, y eventos adversos asociados
identificados. Figura 1.
Teniendo definido el sndrome ha sido posible estudiar sus caractersticas
fisiopatolgicas con mayor precisin. Se ha descrito un ciclo de fragilidad
(Figura 2), cuyos elementos centrales, que subyacen a las manifestaciones
clnicas, son un ciclo negativo de malnutricin crnica, sarcopenia, disminucin
de la fuerza, poder, tolerancia al ejercicio y disminucin del gasto energtico
total. Cualquier elemento externo o interno (enfermedad, depresin, cadas,
evento estresante vital, reaccin adversa a medicamentos, etc.), puede activar el

crculo vicioso o potenciarlo (1). As mismo se entienden las intervenciones

dirigidas a frenar el riesgo como seran mantener el normo peso, hacer ejercicio,
evitar la inactividad, etc.

Figura 2

Se considera que algunos cambios fisiolgicos asociados al envejecimiento

podran ser centrales al origen del sndrome, disfuncin imune caracterizada por
un estado proinflamatorio, disregulacin neuroendocrina y sarcopenia (1). Figura
3

Figura 3

Las lneas actuales de investigacin muetran interesantes asociaciones con

fragilidad entre las que destacan mayor riesgo fragilidad en pacientes obesos y
bajopeso (8), en pacientes con anemia (9). As como mayor presencia de
protenas proinflamatorias (10-12), entre otros.
Si somos capaces de identificar al paciente frgil, comprender mejor su
fisiopatologa y posiblemente identificar factores que antes no se conocan, se
puede llegar a encontrar formar de prevenir su aparicin o tratarla cuando exista
(13). En esta lnea an no hay tratamientos especficos disponibles, se estudian
los efectos de la IGF-1 y DHEA en revertir sarcopenia en individuos frgiles,
efectos de la suplementacin hormonal, identificacin de marcadores genticos
para plantear terapia gnica. pero los mayores avances tienen relacin con los
beneficios que la actividad fsica ha demostrado disminuyendo la discapacidad
funcional (14), an que eso tambin ha sido motivo de discusin (15).
De estos estudios se extraen elementos para afirmar con mayor solidez que la
fragilidad:
Es un sndrome que se presenta asociada al envejecimiento pero que es
diferente a l.
Como sndrome tiene mltiples causas posibles y un fenotipo de expresin
que permite identificarlo
Es diferente a la comorbilidad y a la discapacidad, aunque se superponen y
potencian.
Es un continuo, un gradiente, inicialmente silencioso, que se hace evidente
al sumarse deterioros y cruzar el umbral de discapacidad.

 Existen marcadores clnicos y funcionales estandarizados y replicables.

Le confiere al individuo riesgos elevados de presentar eventos adversos
(mortalidad, discapacidad, morbilidad y hospitalizacin).
Existen estrategias para disminuir y/o retardar la fragilidad que se estn
estudiando con resultados promisorios.
Es importante identificar a estos sujetos a tiempo, para intervenirlos y
prevenir que sufran mayores eventos adversos y no esperar la aparicin de
los antiguos gigantes de la geriatra.
Es un tema foco de investigacin actual, cada vez mejor conocido y en
evolucin.