Modelo de forma de historia clnica

_____________________________________
Nombre del establecimiento
HISTORIA CLNICA
Fecha: __________________ Nombre:______________________________________________
_____________________________________________________
Servicio: __________________ Cama:______________ Edad: __________ Sexo M F
Clave: _____________
Registro: _____________
SNTOMAS PRINCIPALES
PADECIMIENTO ACTUAL

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Marque con una cruz el cuadro correspondiente
Sntomas generales
Si No Si No
1. Cambios en el peso 5. Fiebre
2. Cambios en el apetito 6. Debilidad o astenia
3. Sudoracion anormal 7. Otros sintomas generales
4. Escalofrio
rganos de los sentidos
8. Alteraciones de la vision 17. Otorrea
9. Uso de lentes 18. Otorragia
10. Secrecion lagrimal 19. Otalgia
11. Fotofobia 20. Vertigo
12. Fosfenos 21. Obstruccion nasal
13. Escotomas 22. Rinorrea
14. Dolor ocular 23. Epistaxis
15. Hipoacusia 24. Alteraciones del gusto
16. Acufenos 25. Otros sintomas
Aparato digestivo
26. Halitosis 44. Cambios en el habito intestinal
27. Nauseas 45. Melena
28. Vomito 46. Enterorragia
29. Hematemesis 47. Hematoquecia
30. Eructo 48. Sangre oculta en heces
31. Hipo 49. Adelgazamiento de las heces
32. Regurgitacion 50. Dolor rectal
33. Pirosis 51. Tenesmo rectal
34. Odinofagia 52. Prurito anal
35. Disfagia 53. Sangrado rectal
36. Indigestion 54. Expulsion de parasitos
37. Dolor abdominal 55. Ictericia
38. Meteorismo 56. Coluria
39. Flatulencia 57. Hipocolia
40. Distension abdominal 58. Otros sintomas
41. Crecimiento abdominal
42. Diarrea
43. Estrenimiento
Comentarios. Seale el nmero del dato que se comenta
Aparatos respiratorio y circulatorio
Si No Si No
59. Disfonia 67. Lipotimia
60. Tos 68. Sincope
61. Expectoracion 69. Claudicacion intermitente
62. Hemoptisis 70. Alteraciones vasomotoras perifericas
63. Dolor toracico 71. Otros sintomas
64. Cianosis
65. Palpitaciones
66. Disnea
Sistema nervioso
72. Dolor de cabeza 77. Alteraciones del sueno
73. Dolor bucofacial 78. Delirio y estado de confusion
74. Diplopia 79. Memoria y demencia
75. Ataques convulsivos
76. Tetania
Sistema psicosocial
80. Perfil psicosocial 85. Depresion
81. Examen medicopsicologico 86. Somatizacion
82. Entrevista psicosocial 87. Alucinaciones
83. Estilos neuroticos de personalidad
84. Ansiedad o angustia
Comentarios. Seale el nmero del dato que se comenta
Aparato renal y urinario
Si No Si No
88. Oliguria aguda 95. Incontinencia urinaria
89. Poliuria 96. Retencion urinaria (vesical)
90. Hematuria 97. Disminucion de calibre del chorro
91. Disuria 98. Disminucion de fuerza del chorro
92. Polaquiuria 99. Otras alteraciones de la miccion
93. Urgencia urinaria
94. Nicturia
Aparato reproductor
100. Prurito en genitales 107. Menopausia y climaterio
101. Dolor pelvico en la mujer 108. Sindrome premenstrual
102. Dispareunia 109. Ginecomastia
103. Dolor perineal, genital, inguinal 110. Agalactia
o crural 111. Galactorrea
104. Hemorragias genitales 112. Dolor mamario
105. Sangrado poscoito 113. Disfunciones sexuales
106. Amenorrea 114. Disfuncion erectil
Comentarios. Seale el nmero del dato que se comenta
Sistemas endocrino y metablico
Si No Si No
115. Alteraciones del crecimiento 120. Hirsutismo
116. Obesidad 121. Otros sintomas
117. Polidipsia 122. Composicion hidroelectrolitica
118. Intolerancia al frio
119. Intolerancia al calor
Sistema hemtico
123. Hemorragias anormales 125. Otros sintomas
124. Trombosis
Sistema musculoesqueltico
126. Dolor muscular (mialgia) 134. Deformacion articular
127. Calambres musculares 135. Limitacion de movimientos
128. Contracturas musculares 136. Otras artritis
129. Tetania 137. Dolor oseo
130. Debilidad muscular
131. Debilidad articular
132. Rigidez articular
133. Inflamacion articular
Comentarios. Seale el nmero del dato que se comenta
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Si No Si No

138. Padecimientos infecciosos de la infancia 162. Diabetes mellitus

139. Hepatitis 163. Colico o enfermedad biliar
140. Enfermedades de transmision sexual 164. Ictericia
141. Serologia positiva para sifilis 165. Pancreatitis
142. Infeccion por VIH 166. Hemorragia digestiva
143. Infecciones entericas 167. Enfermedad cardiovascular
144. Amebiasis 168. Hipertension arterial
145. Otras parasitosis 169. Edema
146. Amigdalitis 170. Nefropatia
147. Otitis 171. Infeccion urinaria
148. Sinusitis 172. Litiasis urinaria
149. Fiebre reumatica 173. Traumatismos y sus secuelas
150. Corea 174. Perdida del conocimiento
151. Infecciones respiratorias frecuentes 175. Convulsiones o ausencias
152. Neumonia 176. Enfermedades vasculares cerebrales
153. Epistaxis frecuentes y sus secuelas
154. Hemoptisis 177. Obesidad
155. Tuberculosis 178. Padecimiento tiroideo
156. Anemia 179. Amigdalectomia
157. Enfermedades hemorragicas 180. Apendicectomia
158. Transfusiones 181. Colecistectomia
159. Reacciones postransfusion 182. Histerectomia
160. Cancer y otros tumores 183. Otras operaciones
161. Ulcera peptica 184. Otros antecedentes patologicos
Comentarios. Seale el nmero del dato que se comenta
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Si No Si No
185. Alimentacion suficiente 213. Fecha en que se suspendio
186. Ocupacion 214. Embriaguez
187. Tabaquismo actual 215. Dias consecutivos
188. Tabaquismo en el pasado 216. Numero:
Cigarros/dia 217. Por mes:
189. Menos de 10 218. Menos de 1
190. De 11 a 20 219. De 1 a 2
191. De 21 a 30 220. De 3 a 5
192. Mas de 30 221. De 6 a 8
Duracion (anos) 222. Mas de 8
193. Menos de 5 223. Uso actual de drogas
194. De 6 a 10 224. Uso de drogas en el pasado
195. De 11 a 20 225. Duracion (anos)
196. De 21 a 30 226. Menos de 1
197. Mas de 30 227. De 1 a 3
198. Fecha en que se suspendio 228. De 4 a 6
199. Alcoholismo actual 229. De 7 a 10
200. Alcoholismo en el pasado 230. Mas de 10
mL de OH por semana 231. Fecha en que se suspendio (detallar
201. Menos de 25 abajo cuales, cantidad y frecuencia)
202. De 26 a 50 232. Farmacos en el pasado
203. De 50 a 100 233. Farmacos en el ultimo ano
204. De 101 a 300 234. Medicacion actual
205. De 301 a 500 235. Otros tratamientos (detallar abajo
206. Mas de 500 cuales, duracion y dosis)
207. Duracion (anos) 236. Hospitalizaciones previas
208. Menos de 5 (detallar abajo causas)
209. De 5 a 10
210. De 11 a 20
211. De 21 a 30
212. Mas de 30
Comentarios. Seale el nmero del dato que se comenta
Inmunizaciones activas y pasivas
Si No Si No
NIOS ADOLECENTES
237. Poliomielitis 243. Sarampion, rubeola, tetanos,
238. BCG hepatitis tipo B
239. Tetanos HOMBRES Y MUJERES
240. Pentavalente difteria, tosferina, 244. Sarampion, rubeola, tetanos, difteria
hepatitis B, Hemophilus influenzae b ADULTOS MAYORES
Fecha de la ultima: __________________________ 245. Neumococcica
241. SRP Sarampion, Rubeola, Parotiditis 246. Influenza
242. DPT difteria, tosferina y tetanos 247. Tetanos
Hipersensibilidad y alergias
248. A medicamentos 251. Sulfas
249. A los alimentos 252. Yodo
250. Penicilina 253. Otros
Antecedentes ginecoobsttricos
Edad de la menarca: _________________________________ Ritmo menstrual: __________________________________
Magnitud del sangrado (toallas/dia): _______________________________________________________________________
Fechas de: ultima regla __________________________ ultimo parto _____________________ enopausia_________________
Vida sexual activa ___________________________________
254. Gestaciones 260. Preeclamsia, eclampsia
Num. _________ 261. Problemas en el embarazo
255. Partos 262. Macrosomia
Num. _________ 263. Anomalias en los productos de
256. Cesareas la gestacion
Num. _________ 264. Sintomas posmenopausicos
257. Abortos espontaneos
Num. _________ 265. Fecha ultima citologia ___________________
258. Abortos provocados
Num. _________ 266. Fecha de ultima cesarea ___________________
259. Citologia vaginal anormal
Mtodos anticonceptivos
267. Ritmo 272. Diafragma
268. Salpingoclasia 273. Dispositivo IU
269. Histerectomia 274. Anticonceptivos
270. Vasectomia 275. Otros
271. Condon
Comentarios. Seale el nmero del dato que se comenta
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Si No Si No
276. Padre muerto: causa 295. Alcoholismo
277. Madre muerta: causa 296. Toxicomanias
278. Hermanos muertos: causa 297. Enfermedades cardiovasculares
279. Hijos muertos: causa 298. Litiasis vesicular
280. Conyuge muerto: causa 299. Ictericia
281. Hipersensibilidad o alergia 300. Litiasis urinaria
282. Asma 301. Enfermedades renales
283. Obesidad 302. Tuberculosis
284. Diabetes 303. Sifilis
285. Gota 304. Consanguinidad
286. Enfermedades de la glandula tiroides 305. Malformaciones congenitas
287. Enfermedades reumaticas 306. Otras enfermedades hereditarias
288. Enfermedades del tejido conjuntivo 307. Exposicion a la tuberculosis
289. Anemia 308. Otros antecedentes importantes

290. Hemorragias de familiares y convivientes

291. Cancer y otros tumores 309. Hacer arbol genealogico cuando el
292. Convulsiones o ausencias caso lo amerite
293. Enfermedades mentales
294. Suicidios
Comentarios. Seale el nmero del dato que se comenta
EXPLORACIN FSICA
Estatura: ______________________ Peso actual: ____________ Nombre: ___________________________________________
Peso anterior (un ano): ___________ Peso ideal: _____________ ___________________________________________________
Pulso por min: __________________ Ritmo: _________________ Edad: _______________ Sexo: M F
Temperatura: Axilar:________ Bucal:________ Rectal:________ Clave: ____________________
Presion arterial. Sentado: __________________ De pie: ________ Registro: __________________
Decubito: ______________________________________________
Si No Si No
310. Hipertension arterial 312. Hipotension ortostatica o postural
311. Hipotension arterial 313. Choque
Inspeccin general
Normal Anormal Normal Anormal
o No o Si o No o Si
314. Habitus exterior 318. Actitud
315. Facies 319. Constitucion
316. Integridad corporal 320. Marcha
317. Posicion 321. Otros hallazgos en la inspeccion
general
Piel y anexos
322. Turgencia de la piel 330. Cicatrices
323. Textura de la piel 331. Unas
324. Pigmentacion de la piel 332. SIDA
325. Cianosis 333. Cambios en lunares
326. Telangiectasias 334. Urticaria
327. Hemorragias de la piel 335. Angioedema
328. Lunares 336. Alteraciones del pelo
329. Tumores de la piel 337. Otras alteraciones de la piel y anexos
Ganglios linfticos
338. Retroauriculares 342. Cubitales
339. Carotideos 343. Inguinales
340. Supraclaviculares 344. Otros
341. Axilares
Comentarios. Seale el nmero del dato que se comenta
Crneo
Normal Anormal Normal Anormal
o No o Si o No o Si
345. Forma 349. Lesiones
346. Volumen 350. Tumoracion
347. Exostosis 351. Otros hallazgos anormales
348. Hundimientos
Ojos
352. Exoftalmos 360. Tamano y simetria pupilar
353. Parpados 361. Reflejo fotomotor
354. Presion intraocular 362. Reflejo de acomodacion
355. Ictericia 363. Reflejo consensual
356. Conjuntivas 364. Opacidad del cristalino
357. Cornea 365. Secrecion ocular
358. Escleroticas 366. Alteraciones de la pupila
359. Glandulas lagrimales 367. Otros hallazgos anormales
Fondo de ojo
368. Hemorragias 371. Exudados
369. Cicatrices 372. Otros hallazgos anormales
370. Alteraciones vasculares
Odos
373 Pabellones auriculares 377. Audicion
374. Tofos 378. Conduccion osea
375. Conductos auditivos externos 379. Conduccion aerea
376. Timpanos 380. Otros hallazgos anormales
Comentarios. Seale el nmero del dato que se comenta
Nariz, boca, orofaringe
Normal Anormal Normal Anormal
o No o Si o No o Si
381. Piramide nasal 389. Uvula
382. Fosas nasales 390. Pilares
383. Labios 391. Amigdalas
384. Encias 392. Faringe
385. Dientes 393. Laringe
386. Lengua 394. Otros hallazgos anormales
387. Mucosa bucal
388. Paladar Ausencia: Caries: X Piezas dentales
Cuello
395. Forma 400. Pulso carotideo
396. Volumen 401. Soplo venoso
397. Movilidad 402. Posicion de la tiroides
398. Glandulas salivales 403. Bocio
399. Tumoraciones 404. Otros hallazgos anormales
Mamas
405. Forma 410. Areola
406. Volumen 411. Pezon
407. Dolor mamario 412. Ginecomastia
408. Tumoracion mamaria 413. Otros hallazgos anormales
409. Secrecion mamaria
Comentarios. Seale el nmero del dato que se comenta
Trax
Normal Anormal Normal Anormal
o No o Si o No o Si
414. Forma 425. Palpacion campos pulmonares
415. Volumen 426. Percusion de torax
416. Alteraciones de la pared 427. Dolor a la presion o punopercusion
417. Caracteristicas 428. Ruidos respiratorios normales
Apex espacio intercostal 429. Ruidos respiratorios aumentados
cm de la linea media 430. Ruidos respiratorios disminuidos
418. Ruidos cardiacos 431. Estertores crepitantes
419. Estertores sibilantes 432. Estertores subcrepitantes
420. Soplos (localizacion, tiempo, 433. Estertores roncantes
irradiacion, timbre y tono) 434. Frotes
421. Galopes 435. Transmision de la voz
422. Otros ruidos anormales 436. Toracocentesis
423. Movilidad toracica 437. Otros hallazgos anormales
424. Uso de los musculos accesorios
Abdomen
438. Forma 450. Superficie del higado
439. Volumen 451. Consistencia del higado
440. Grosor del paniculo 452. Dolor hepatico
441. Anormalidades de la pared 453. Borde hepatico
442. Hiperestesia cutanea 454. Pulso hepatico
443. Dolor a la presion 455. Vesicula palpable

444. Defensa muscular 456. Esplenomegalia

445. Signo de rebote 457. Medida en cm bajo el borde costal
446. Tumor o empastamiento 458. Consistencia del bazo
447. Ascitis 459. Hernias o eventraciones
448. Auscultacion 460. Colon palpable
449. Tamano del higado (cm) 461. Rinones palpables
M. est. _____ M. clav. _____ Ax. ant._____ 462. Otros hallazgos anormales
Comentarios. Seale el nmero del dato que se comenta
rganos genitales masculinos
Normal Anormal Normal Anormal
o No o Si o No o Si
463. Pene 467. Secrecion uretral
464. Escroto 468. Epididimo
465. Cordon espermatico 469. Prostata
466. Testiculos 470. Otros hallazgos anormales
rganos genitales femeninos
471. Vulva 477. Cervix
472. Clitoris 478. Utero
473. Uretra 479. Anexos
474. Secrecion uretral 480. Fondos de saco
475. Vagina 481. Se tomo muestra para citologia
476. Secrecion vaginal 482. Otros hallazgos anormales
Examen anorrectal
483. Ano 487. Fondos de saco
484. Hemorroides 488. Incontinencia fecal
485. Recto 489. Otros hallazgos anormales
486. Heces: color de la sangre, guayaco
Columna vertebral
490. Curvaturas 493. Dolor a la punopercusion
491. Movilidad 494. Tejidos blandos
492. Dolor lumbar 495. Otros hallazgos anormales
Comentarios. Seale el nmero del dato que se comenta
Extremidades
Normal Anormal Normal Anormal
o No o Si o No o Si
496. Deformidad 507. Pulso humeral
497. Acortamiento D_______ I_______
498. Cambios de temperatura 508. Pulso radial
499. Cambios de coloracion D_______ I_______
500. Trastornos troficos 509. Pulso femoral
501. Hipocratismo digital D_______ I_______
502. Llenado capilar 510. Pulso popliteo
503. Varices D_______ I_______
504. Ulceras 511. Pulso tibial posterior
505. Edema D_______ I_______
506. Tromboflebitis 512. Pulso pedio
D_______ I_______
513. Presion arterial en extremidades inferiores
D_______ I_______
Msculos
514. Fuerza 518. Fasciculaciones
515. Tono 519. Dolor
516. Atrofia 520. Otros hallazgos anormales
517. Hipertrofia
Huesos
521. Deformacion 524. Fractura
522. Dolor 525. Otros hallazgos anormales
523. Crepitacion
Comentarios. Seale el nmero del dato que se comenta

Articulaciones
Lado derecho Lado izquierdo
D L T De Df D L T De Df
526. Temporomaxilares
527. Hombros
528. Codos
529. Munecas
530. Metacarpofalangicas
531. Interfalangicas proximales
532. Interfalangicas distales
533. Caderas
534. Rodillas
535. Tobillos
536. Tarsos
537. Metatarsofalangicas
Dolor (D) = +1 a +4
Limitacion (L) = +1 a +4
Tumefaccion (T) = +1 a +4
Derrame (De) = +1 a +4
Deformacion (Df) = +1 a +4
Comentarios
Exploracin neuropsiquitrica
Normal Anormal Normal Anormal
o No o Si o No o Si
538. Orientacion en tiempo, 550. Movimientos oculares
espacio y persona 551. Estrabismo
539. Nivel de conciencia 552. Sensibilidad en la cara
540. Memoria: reciente, remota 553. Reflejo corneal
541. Postura 554. Musculos de la masticacion
542. Marcha 555. Simetria facial
543. Lenguaje 556. Movilidad facial
544. Pares craneales 557. Audicion
545. Olfato 558. Equilibrio
546. Agudeza visual 559. Reflejo nauseoso
547. Campo visual 560. Simetria del paladar blando
548. Ptosis palpebral 561. Fonacion
549. Pupilas 562. Deglucion
Comentarios. Seale el nmero del dato que se comenta
Exploracin neuropsiquitrica (continuacin)
Normal Anormal Normal Anormal
o No o Si o No o Si
Reflejos 575. Sensibilidad termoalgesica
563. Tricipital 576. Sensibilidad a la vibracion
* Der______ Izq______ 577. Sensibilidad al doble contacto
564. Bicipital 578. Sentido de posiciones articulares
* Der______ Izq______ 579. Movilidad
565. Rotuliano 580. Tono
* Der______ Izq______ 581. Fuerza
566. Aquileo 582. Romberg
* Der______ Izq______ 583. Talon-rodilla
567. Plantar 584. Dedo-nariz
568. Abdominal 585. Diadococinesia

569. Cremasteriano 586. Temblor

570. Trapecio y esternocleidomastoideo 587. Corea
571. Protrusion de la lengua 588. Atetosis
572. Atrofia lingual 589. Asterixis
573. Fasciculaciones linguales 590. Rueda dentada
574. Sensibilidad al tacto 591. Rigidez de la nuca
* Calificar de 0 a 4: 592. Signo de Kernig
0 = Ausente 593. Signo de Brudzinski
1 = Disminuido 594. Otros hallazgos anormales
2 = Normal
3 = Aumentado
4 = Clonus
Comentarios. Seale el nmero del dato que se comenta
Elaboro la historia: ____________________________________ Fecha: _________________
Reviso la historia: _____________________________________ Fecha: _________________
Vo. Bo. Jefe del Servicio: _______________________________ Fecha: _________________
HISTORIA CLNICA
Fecha: __________________ Nombre:______________________________________________
_____________________________________________________
Servicio: __________________ Cama:______________ Edad: __________ Sexo M F
Clave: _____________
Registro: _____________
SNTOMAS PRINCIPALES
PADECIMIENTO ACTUAL

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Marque con una cruz el cuadro correspondiente
Sntomas generales
Si No Si No
1. Cambios en el peso 5. Fiebre
2. Cambios en el apetito 6. Debilidad o astenia
3. Sudoracion anormal 7. Otros sintomas generales
4. Escalofrio
rganos de los sentidos
8. Alteraciones de la vision 17. Otorrea
9. Uso de lentes 18. Otorragia
10. Secrecion lagrimal 19. Otalgia
11. Fotofobia 20. Vertigo
12. Fosfenos 21. Obstruccion nasal
13. Escotomas 22. Rinorrea
14. Dolor ocular 23. Epistaxis
15. Hipoacusia 24. Alteraciones del gusto
16. Acufenos 25. Otros sintomas
Aparato digestivo
26. Halitosis 44. Cambios en el habito intestinal
27. Nauseas 45. Melena
28. Vomito 46. Enterorragia
29. Hematemesis 47. Hematoquecia
30. Eructo 48. Sangre oculta en heces
31. Hipo 49. Adelgazamiento de las heces
32. Regurgitacion 50. Dolor rectal
33. Pirosis 51. Tenesmo rectal
34. Odinofagia 52. Prurito anal
35. Disfagia 53. Sangrado rectal
36. Indigestion 54. Expulsion de parasitos
37. Dolor abdominal 55. Ictericia
38. Meteorismo 56. Coluria
39. Flatulencia 57. Hipocolia
40. Distension abdominal 58. Otros sintomas
41. Crecimiento abdominal
42. Diarrea
43. Estrenimiento
Comentarios. Seale el nmero del dato que se comenta