La constitucin del concepto freudiano de psicosis

Los fundamentos
de la clnica

Q9

Paul
Bercherie

Introducci
n

Este texto constitua a la vez mi tesis de doctorado que constituye el diagnstico psiquitrico y, por
en medicina y el informe final de mis estudios de
psiquiatra. Para la publicacin, hice algunas correcciones, sobre todo de forma, en el texto, y
reescrib por completo la introduccin y la conclusin, un poco esquelticas en la versin original.
Ya no estamos en la poca en que intere- sarse
por la psiquiatra clsica constitua una ac- tividad
curiosa para un analista, sospechosa in- cluso.
Para ello haba razones slidas: la clnica
psiquitrica es esencialmente la observacin
morfolgica (Charcot), la descripcin formal
de las perturbaciones psicopatolgicas. La Mirada (aunque otras dimensiones perceptivas son
all utilizadas, parece constituir la metfora que
obsesiona a esta prctica y que transparenta la
relacin que la estructura; pues aplicar a otro el
modo de observacin que habitualmente se reserva a las cosas, a los objetos de lo real, no deja
de plantear algunos problemas. Estos son, por
otra parte, los problemas que volvieron sospechosa a la clnica durante un lapso de medio
siglo y probablemente a justo ttulo de participar en la alienacin de aquellos cuyas perturbaciones pretenda describir exhaustivamente, analizar objetivamente y clasificar racionalmente.
Ella form parte, sin duda, de lo que durante mucho tiempo obstaculiz el desarrollo de
caminos y sobre todo de mentalidades diferentes. Aun cuando el proceso todava est lejos
de haber alcanzado su fin, ha pasado tiempo
suficiente como para que hoy sea posible retornar para hacer el inventario de todo lo positivo que tena ese saber y sus grandes textos.
Ms an cuando, al menos por ahora, es imposible ignorar esa Tabla de orientacin (Jaspers)

lo tanto, la clnica y la nosologa en el sentido

clsico. Quienes lo intentan, parecen conducidos, infaliblemente, a reconstituir su versin empobrecida, envilecida.
Para que un nuevo marco conceptual se establezca, es necesario, evidentemente, la acumulacin de conocimientos nuevos, fundados en desarrollos diferentes; en este punto, el desarrollo
de la prctica y de la teora psicoanaltica constituye, sin duda, el comienzo de una nueva era.
Pero, por una parte, el hecho es que en su
desa- rrollo actual, el psicoanlisis, aunque
incuestio- nablemente ha asumido el relevo de
la investiga- cin psicopatolgica, est todava
lejos de poder abarcar el campo inmenso que
dominaba, con sorprendente perfeccin a su
nivel, la clnica cl- sica. Por otra, un gesto de
exorcismo no bastara para borrar algo tan
coherente como la psiquia- tra clsica. Al no
querer conocerla, o al no hacer su anlisis
histrico o epistemolgico, se corre el riesgo de
retomar, sin querer o sin darse cuenta, los
mismos impasses que determinaron su relati- va
declinacin. Ms an, si se tiene en cuenta
que no es fcil acceder a ese saber fascinante al
que nos remiten, en forma tan desabrida, los
manuales modernos, ms preocupados por un
eclecticismo a la moda que por transmitir la fineza de mirada de los clsicos, los conocimientos
que haban acumulado, los problemas con los
cuales tropezaron y que los dividieron. Ms an
cuando lo que constituye actualmente la clnica y
la nosografa corrientemente utilizadas, y que se
presenta como la herencia de la clnica clsica,
no tiene nada del conjunto arquitectnico homogneo que pretende representar: examinndolo,

se trata ms bien de un rompecabezas hecho de

piezas con origen, extensin y conceptualizacin
muy a menudo poco compatibles y redundantes.
Aqu como en otros dominios, especialmente en
el campo de las ciencias humanas, el conocimiento de la historia y el retorno a los textos son indispensables para la justa aprehensin del desarrollo
pasado as como de los problemas presentes.
Por lo tanto, es a la vez por todo lo que
puede contener de positivo y de negativo, que
me pareci apasionante e indispensable adquirir
una visin de la clnica que fuese lo ms precisa
y global posible, tanto en su desarrollo histrico
como en su extensin espacial. En el espacio,
por ende, primero, dado que la clnica no ha
progresado con un movimiento igual y unificado, sino que su movimiento est animado por
controversias de escuelas. Al respecto, debe precisarse que se trata especialmente de un espacio
franco-alemn, en sentido lingstico al menos,
dado que las dos grandes escuelas estuvieron en
comunicacin y en oposicin constante durante
todo el perodo que vamos a estudiar. Los anglosajones no parecen haber gustado nunca de la
clnica, su pragmatismo natural y su desconfianza por los conocimientos sin consecuencias prcticas inmediatas los alejaron, sin duda, de esta
disciplina, en la que siempre tomaron de los franceses y alemanes los rudimentos indispensables.
En cambio, existi una escuela italiana muy interesante, cuyo genio se dedic ms bien a madurar las nociones surgidas de las otras dos escuelas y a remitrselas as afinadas, que a crear realmente nuevas nociones. Por eso le hemos consagrado poco espacio.
En segundo lugar en el tiempo pues, como
todo saber concreto, la clnica tiene una historia,
un desarrollo marcado por rupturas, por mutaciones, as como por escalones, en el que son lentamente extendidos, ampliados, aplicados, los conceptos y los mtodos nuevos. Otro fenmeno notable reside en el hecho de que, como se vera, la
clnica como mtodo consciente de s mismo y sistemtico apareci en una fecha precisa y con un
autor particular, Pinel. Poseemos, entonces, el punto
de partida, La extensin en el espacio y, como veremos, el momento de declinacin y debilitamiento
de ese vasto movimiento. Cuando se lo considera

en su conjunto aparece como animado por una

progresin dialctica, efecto de la interaccin de
los mtodos de investigacin, de las hiptesis,
del saber acumulado por un lado, del encuentro
imprevisible con los hechos, de la aparicin de
medios tcnicos y conceptuales por el otro.
Es necesario, sin embargo, precisar desde el
principio los lmites de este trabajo: se dejaron
sis- temticamente de lado los aspectos tcnicos e
ins- titucionales, incluso jurdicos y sociales, que
for- man parte del movimiento de conjunto de la
clni- ca. Para hacer la historia de ese saber, y
sobre todo de los recorridos conceptuales que
lo ani- maron y de los hechos que encontr, era
preferi- ble limitarse a su movimiento, sin
desconocer que estaba lejos de ser autnomo
respecto al resto del campo social. Intent
indicar brevemente, cada vez que era necesario,
los sistemas conceptuales en que se inspiraban
los iniciadores de la clnica, pues hubiera sido
difcil comprender su recorri- do sin ellos, pero
entrar en detalles hubiera sido demasiado largo.
Finalmente y sobre todo, no se trataba de hacer
un trabajo de historiador, tanto por falta de
capacidad como de motivacin; es necesario
entonces no buscar en este trabajo una erudicin
completa, sino el estudio de los gran- des ejes
de cuestionamiento y de conceptualiza- cin, de
la direccin general de los problemas y de las
doctrinas que atraviesan y estructuran la
historia de la clnica.
II
1) Antes de entrar directamente en el tema, es
conveniente precisar cierto nmero de puntos de
orden general. Y primero, un pequeo problema
que slo aparenta ser un problema terminolgico:
ya se me reproch el reservar el trmino de
clnica a la psiquiatra clsica 1; no hay
igualmente al menos una clnica psicoanaltica?
En realidad es perfectamente posible practicar,
en el interior del mtodo especfico que funda la
actitud psicoana- ltica, una observacin
objetivante, incluso vol- ver a relacionar los
resultados as obtenidos con materiales surgidos
de un mtodo de observacin ms basto, similar
a la clnica clsica. Se trata tam- bin aqu de la
fuente de todos los conocimientos transmisibles
en psicoanlisis, as como de todas las tentativas
de sistematizacin que salpican su

evolucin. Pero esos estudios de casos, esas vietas clnicas caras a los anglo-sajones, no surgen
directamente de un mtodo de observacin: la
simple necesidad previa del anlisis personal basta para sealar que la observacin est all encuadrada por otra cosa ms compleja que genera los hechos psicoanalticos antes de que sea
posible coleccionarlos. En cuanto a la naturaleza exacta de ese algo, digamos que la concepcin que de l se tiene determina en gran
medida la opcin doctrinaria que define y separa las diferentes escuelas que dividen el mundo analtico, como, por otra parte, la manera en
la cual se practica la cura.
En la clnica todo ocurre de modo muy diferente: la observacin, ms o menos compleja en
la modalidad de su mirada segn las etapas y las
escuelas, la define enteramente. Lo que se muestra en su campo tiene ciertamente otras determinaciones, sociales e institucionales por ejemplo,
est lejos sin duda de no tener segundas intenciones, permanece idealmente, se desea potencialmente, purificada de todo otro procedimiento.
Veremos con qu rigor los grandes maestros de la
clnica, y Pinel inicialmente, fundan sus principios.
Esto es lo que hace el valor universal de la clnica
y, al mismo tiempo, lo que delimita sus estrechos
bordes, la mirilla exigua a travs de la cual mira el
mundo de la psicopatologa. Se puede entonces
hablar de clnica psicoanaltica con la condicin
de no olvidar que, en esta expresin compuesta,
el adjetivo es ms importante que el sustantivo y
que los dos trminos son inseparables.

sistematizadas, termina por acumularse toda una

masa de observaciones fortuitas, de excepciones a
la regla, de hechos difciles de encuadrar en las
doctrinas surgidas en la fase de expansin; entonces comienza una fase de gestacin en que se
pre- para una mutacin conceptual que,
integrando los hechos irreductibles a las sntesis
precedentes que una frecuentacin sistemtica
de la realidad en causa haba suministrado,
abre direcciones nue- vas y una nueva etapa de
ese proceso cclico que una espiral ilustrara
mejor que un crculo. As se opera un ajuste
progresivo, asintomtico, del co- nocimiento con
lo real, marcado por rupturas, mutaciones y
largas fases de progresos lineales: si la realidad
permanece all, constantemente inal- canzable en
su esencia, puede tambin decirse que ella es all
constantemente aprehendida, en fun- cin de los
medios y tambin de las necesidades de una
poca. Como lo deca Henri Wallon 2: des- de el
surgimiento del pensamiento racional y de los
logros cientficos, el progreso de los conocimientos, posibilitado por los principios racionales... termina siempre por entrar en conflicto con
ellos. Un doble movimiento de alternancia se reproduce sin cesar. Por una parte, lo que se fij
en forma de hiptesis, teoras, principios, como
aquello que parece necesario para hacer
comprensible la experiencia, tiende a desarrollar
sus consecuencias lgicas y a suministrar las ciencias deductivas que se anticipan a la
experiencia. Por otra parte la experiencia as
posibilitada ter- mina por desbordar los
marcos, dando resulta- dos cada vez menos
2) Por otra parte, debo explicarme detalladamen- conciliables con sus premi- sas tericas, y los
te sobre la concepcin epistemolgica de conjun- cambios de hiptesis o de teo- ras que se
to que gua este trabajo y me sorprendi mucho imponen, pueden llegar a estremecer lo que
ver que se la consideraba emprica o positivista. pareca un principio definitivo, necesario o a
Me parece, en efecto, encontrar siempre en el ori- priori de la razn. As, los conocimientos segen de un saber, de un conjunto sistematizado de cretan la razn, proceden de ella y la trastocan
conocimientos, un recorrido metodolgico parti- por turno, bajo el empuje de la experiencia, en la
cular fundado en un sistema conceptual ms o que las influencias tecnolgicas y sociales son en
menos elaborado, pero evidentemente que lo gua. cada poca solidarias del esfuerzo especulativo.
El hecho es que, en el uso sistemtico de ese acce- Cmo no encontrar harto ocioso o ms bien
so a lo real que abre una direccin particular, pasa- bastante teolgico, desde este ngulo, la cuestin
da una fase de extensin en todas direcciones, en de saber dnde comienza la ciencia en este
la que se opera la primera recoleccin de datos proce- so! No he empleado hasta aqu este
concretos as como las primeras generalizaciones
trmino para calificar la clnica arrastra ya
demasiado idealismo para no tener que evitarlo
sistemticamente, inclu- so en el campo de la
fsica. Un proceso dialctico

como el que acaba de describirse inspira en todo

caso la historia de la clnica: lo veremos. Que
este movimiento est ahora cerrado no indica ms
que una cosa: la mutacin conceptual que prepara la etapa siguiente est todava en curso y es
suficientemente profunda y fundamental como
para demandar una larga gestacin. No es difcil,
por lo dems, saber de qu lado es necesario
esperarla: desde hace tres cuartos de siglo el
desarrollo del movimiento psicoanaltico acumula en desorden sus materiales.
3) Una vez planteada una concepcin general, que no tiene por otra parte nada de
original, ser ms fcil justificar los principios
que guiaron esta relectura de los grandes textos de la psiquiatra clnica. Se trataba ante
todo de evitar un escollo que sigue siendo la
cruz de toda investigacin histrica en psicologa: esa lectura del pasado en trminos del
presente que, con la bsqueda de precursores, parece haber desaparecido de los trabajos modernos de epistemologa histrica, pero
que florece todava en nuestra disciplina. Ciertamente, no es fcil dar el sentido real de la
produccin de autores ya antiguos sin introducir en ella de antemano lo que puede leer
all quien otea toda una poca histrica: si los
hechos sin duda variaron poco (todava es ste
un hecho difcil de dejar de lado) los observaron y los cuestionaron desde un ngulo especfico, imposible de superponer directamente a aqul desde el cual los abordamos ahora.

Este ngulo particular de consideracin de los

fenmenos brinda su sentido al desarrollo histrico y para cada etapa se debe intentar encontrar lo que pareca logrado y en qu sentido, lo que pareca plantear problemas y exigir investigaciones ms profundas o nuevas
conceptualizaciones, en fin, aquello de lo que
se dispona para responder a tal exigencia,
medios tcnicos y conceptuales nuevos, modelo particular surgido de un descubrimiento
reciente o de otra rama de la investigacin.
As se despeja progresivamente el sentido
de esta sorprendente aventura que representa la
historia de cualquier saber. En lo que
concierne a la clnica psiquitrica veremos
que se puede obtener de ella toda una
enseanza. Antes de entrar en lo central del
tema, debo hacer una recomendacin al lector.
Este trabajo puede ser utilizado ciertamente
como un manual histrico si se busca en l
informacin sobre tal o cual autor o sobre tal
o cual tema particular. Sin em- bargo, la
intricacin en el tiempo entre trabajos
sucesivos que son analizados aqu, la deriva progresiva de ciertos trminos que siempre son utilizados con sentidos diferentes, a veces a lo largo de ciento treinta aos (mana, melancola,
paranoia, demencia, etc.) hacen necesario, en
mi opinin, tomar conocimiento del desarrollo
histrico en su conjunto para poder situarlos
correctamente. Por lo tanto, insisto en aconsejar
su lectura como un todo que no logra su sentido ms que en su globalidad.

1. Se trata naturalmente del campo psicopatolgico: la clnica es primero y ante todo una accin mdica, aplicada en un segundo tiempo
a lo que de entrada fue concebido como una rama de la patologa del cuerpo. Ese es el postulado de base de la clnica psiquitrica,
desde su origen en Pinel; las perturbaciones mentales deben considerarse como una variedad particular de las perturbaciones
somticas.
2. Les origines de la pense chez lenfant, PUF, 1, 1945. p. X-Xl.
3. En lo concerniente a esta ltima, su pasaje al rango de fetiche, debido tanto a su antigedad y por consiguiente al notable grado de
formalizacin que alcanz, como a su vnculo orgnico con la matemtica, objeto de una veneracin supersticiosa desde siempre,
solo vuelve ms obscura una gnesis muy parecida a la de otros saberes menos nobles porque ms recientes.
4. Se encontrar al final del libro un ndice detallado que restituye el plan del mismo, lo que, espero, facilitar su utilizacin. Las notas se
ubican al final de cada captulo.

Q 13

Fundamentos de la clnica

Paul
Bercherie
Captulo 1

Pinel

Si

se quiere apreciar la importancia que tuvo

Pinel para sus contemporneos, el carcter fundante que atribuyeron a su obra y la tradicin
que origina en l la psiquiatra moderna, es necesario considerar no los aspectos positivos de
su obra, sino el espritu de su trabajo.
En efecto, ni en el plano clnico, donde no
agrega nada esencial a las descripciones de los
Antiguos o de sus predecesores inmediatos, ni
en el plano nosolgico, ni en el plano institucional y teraputico en el que toda la poca
instituy nuevas prcticas (cf. Tuke, Chiaruggi,
o incluso en Francia, Daquin) slo se encuentra
en Pinel un espritu claro y sinttico muy dotado para la observacin y provisto de un dinamismo poco comn.
En cambio, en el plano del mtodo, veremos que funda una tradicin: la de la Clnica,
como camino consciente y sistemtico.
Pinel se vincula con el grupo de los Idelogos, que representa en Francia la sntesis de las
corrientes de pensamiento renovadoras y radicalizantes que marcaron el siglo XVIII. Comparte
con ellos los principios metodolgicos que parecen estar en la base de todo trabajo verdaderamente cientfico. Herederos de la tradicin nominalista, consideraban que el conocimiento es un
proceso cuya base es la observacin emprica de
los fenmenos que constituyen la realidad. A esos
fenmenos, materiales brutos de la percepcin,
el sabio debe agruparlos y clasificarlos en funcin
de sus analogas y de sus diferencias; constituir
as clases, gneros, especies, evitando introducir
en ese trabajo de anlisis y sntesis su subjetividad
propia bajo la forma de dolos, cuyo origen Bacon denunci en el linde de la edad clsica: los

dolos de la tribu, antropomorfismo espontneo

del pensamiento; los dolos de la caverna, inercia que no cuestiona las nociones inculcadas por
la educacin, es decir la cultura ambiente; los
dolos del foro, seduccin de las palabras y de la
retrica, pero tambin clasificaciones establecidas del lenguaje vulgar; los dolos del teatro,
pres- tigio de los grandes sistemas filosficos.
En la cima del edificio, las categoras obtenidas de la experiencia recibirn finalmente el
nom- bre que les da existencia en la ciencia. Este
es el sentido del aforismo de Condillac: la
Ciencia no es ms que una lengua bien hecha.
En efecto, una lengua que funcionase
correctamente nom- brara a lo real y no a los
dolos que son una herramienta sospechosa
para el conocimiento.
Una disciplina sirve de modelo y de ideal a
esta investigacin: la historia natural particularmente, la obra de Buffon2. En toda la obra de
Pinel se encontrar el llamado a un mtodo finalmente histrico en la consideracin de la locura, a el espritu de orden y de investigacin que
reinan en todas las partes de la historia natural.
Se dedicar a la aplicacin rigurosa de la doctrina en el campo completo de la prctica mdica:
en el campo clnico, es su obra Medicina clnica
o la medicina hecha ms precisa y ms exacta
por la aplicacin del Anlisis; en la nosologa, es
la gran Nosografa Filosfica o el Mtodo del
Anlisis aplicado a la Medicina; finalmente, en el
dominio particular de la alienacin, es el Tratado mdico-filosfico de la Alienacin Mental
La filosofa de la que se trata, el anlisis, es
el mtodo del cual acabamos de hablar, tal como
los idelogos lo reciben de Locke y de
Condillac. Es interesante saber que es con su

maestro, el

mdico Sydenham, con quien Locke, que tambin se inici en la profesin mdica, encuentra
los lineamientos de su teora. Sydenham es uno
de los iniciadores del retorno a Hipcrates que
marca todo el siglo XVIII, es decir, del retorno,
ms aIl de los dogmas explicativos de Galileo a
la observacin emprica y clnica. Ciertamente,
el galenismo surge de la sistematizacin de las
doctrinas de Hipcrates, pero stas estaban en
equilibrio en Hipcrates con un verdadero culto
de la observacin clnica, que desaparece en Galeno detrs del sistema. Sydenham transmitir a
Locke una confianza en la observacin y una
desconfianza en la teora que volvemos a encontrar en Pinel, va Condillac y los Idelogos, y
cuyo ltimo avatar ser el positivismo de Auguste
Comte: el hombre puede confiar en sus facultades de observacin y de anlisis; los fenmenos
tal como se le aparecen no son la esencia de la
realidad ltima, pero son suficientemente paralelos a ella como para que pueda fundar en ellos
un saber a la vez siempre aproximativo y, sin
embargo, valedero. No conocer jams, empero,
verdaderamente lo real (tal como Dios lo conoce)
y es por lo tanto intil que se consuma en vanos
sistemas explicativos. Por el contrario, conocer
suficientemente lo que se le presenta de lo real,
para obtener de l un conocimiento pragmticamente eficaz y esto es lo nico que importa.
En el plano metodolgico entonces se encontrar en Pinel un llamado a la frecuentacin
lo ms extensa posible de lo real, es decir, en
este caso, de la clnica, a esto se debe su confianza en las opiniones de hombres sin saber
como Pussin, el inspector de Bictre. Al mismo
tiempo, recomienda formarse mediante el estudio de la historia natural y la prctica de las matemticas en el espritu de anlisis, pues una observacin simplemente emprica sigue siendo intuitiva, no adquiere ningn estatuto en la ciencia, no es acumulativa: debe pasar al lenguaje,
adquirir una estructura enunciable; la clnica debe
devenir progresivamente una lectura, un texto
escrito en la lengua bien hecha de Condillac .
Al mismo tiempo, la clnica debe crearse un lenguaje, palabras nuevas, de sentido preciso que,
a diferencia de las palabras imprecisas y demasiado sometidas al deslizamiento de sentido de

la lengua vulgar, evocarn inmediatamente los

fenmenos que engloban. Por el anlisis progresivo, por la frecuentacin asidua del campo de la
observacin, se constituir un saber, cada vez
ms preciso aunque siempre limitado al campo
de los fenmenos.
Naturalmente es vlido interrogarse sobre esta
epistemologa un poco ingenua, pero queda en
pie un hecho: Pinel abre la exploracin sistemtica de un campo y el ordenamiento de los
fenme- nos que lo constituyen. Este camino
ha sido el fundamento sobre el cual se constituy
despus el saber realmente positivo de la
psiquiatra, una vez que, como a menudo en el
nacimiento de las cien- cias, un hallazgo
inesperado habr suministrado un mtodo
nuevo para explorar y clasificar los fenmenos.
El postulado sobre el que reposa la doctrina
que Pinel, antes que Comte, retoma de
Sydenham, Locke y Condillac, se muestra, en efecto, sistemticamente errneo frente al avance del
conocimiento cientfico: la incognoscibilidad de
la esencia real de los fenmenos es una verdad
asin- ttica; en cada etapa del progreso de los
conoci- mientos, parte de lo que pareca
constituir el pro- blema de la esencia en la etapa
precedente cae en el orden de lo conocido y de lo
explicado. El pos- tulado positivista conducir a
Comte a rechazar, entre otros, el conocimiento de
la constitucin fsi- co-qumica de los planetas,
que la espectroscopia permitir algunos aos ms
tarde; pensar lo mis- mo en lo referente a la
constitucin
fsica
de
la
materia,
la
matematizacin y los estudios microsc- picos en
biologa, etc. Igualmente, lo que pareca
inaccesible a Pinel, fundar un conocimiento concreto en la segunda mitad del siglo XIX.
Desde este punto de vista, la psiquiatra seguir con un retraso de medio siglo la evolucin
de la medicina: Pinel fue de aquellos que
constitu- yeron la clnica mdica como
observacin y anli- sis sistemtico de los
fenmenos perceptibles de la enfermedad;
resultado de ello es su Nosografa. All aisl las
grandes clases sintomticas en las cuales la
anatoma patolgica no juega ms que un papel
secundario en la clasificacin: las fleg- masas o
las hemorragias son clasificadas segn el lugar
donde se producen en el cuerpo. Pero esto no
constituye un elemento del nivel causal, sino
uno de los sntomas del proceso mrbido, el que

permanece inaccesible. Menos de diez aos ms

tarde, Bichat plantear el principio de base del
mtodo antomo-clnico: la lesin local explica el
cuadro clnico y ste no hace ms que manifestarla en el exterior. Michel Foucault, que presenta un notable cuadro de la evolucin de los conocimientos y de las doctrinas en medicina durante este perodo7 opone demasiado estas dos
etapas: una surge de la otra; Bichat invoca a Pinel y la organizacin de la clnica ha suministrado tan slo las bases necesarias al mtodo
antomo-clnico que, por otra parte, no hace caducar a la primera. El camino emprico sigue siendo una condicin previa necesaria para la investigacin; debe reconocerse, sin embargo, que
cambia de aspecto al volverse orientado (hacia la
investigacin de signos focales).
De la misma manera, veremos a Falret y su
descendencia (Lasgue, Falret hijo, Morel,
Kahlbaum) desbordar y conmocionar la clnica
de Pinel y de Esquirol. Sin embargo, por una parte,
es sobre este fundamento como pudo realizarse
la revolucin de la segunda mitad del siglo XIX;
por la otra, y esto proviene de la especificidad
del campo psiquitrico, la observacin pura permanecer al menos sectorialmente vlida: sigue
siendo la condicin necesaria, sino la finalidad
ltima, del conocimiento.
Ahora que el pensamiento de Pinel nos es ms
familiar, que hemos captado que el ltimo error
que debe cometerse en relacin a su obra es tra8
tarla como un sistema explicativo , podemos comenzar a estudiar sus ideas positivas, las tesis muy
prudentes y bastante eclcticas que constituyen
su doctrina psiquitrica.
Pinel considera la alienacin mental como una
enfermedad en el sentido de las enfermedades
orgnicas, una perturbacin de las funciones intelectuales, es decir, de las funciones superiores del
sistema nervioso9 Por eso las ubica en la clase de
las neurosis10, es decir, de las afecciones del sistema nervioso sin inflamacin ni lesin de estructura, y que por lo tanto no entran ni en la
clase de las flegmasas ni en la de las hemorragias o de las lesiones orgnicas: son tambin afecciones sin fiebre. Debe indicarse sin embargo
que, tanto para la alienacin mental como para las
otras neurosis, cita numerosas causas lesionales

junto a alteraciones idnticas de la funcin sin

lesin perceptible: lo importante es que la lesin
no es constante y que por !o tanto representa un
elemento contingente. En el captulo de las lesiones orgnicas (clase 5 de la nosografa), slo
encontraremos un captulo sobre las lesiones
del cerebro y de sus meninges a partir de la
quinta edicin (1813); incluso slo tiene cinco
pginas y un contenido puramente crtico (en
particular para la doctrina de Gall) que volveremos a encontrar despus en el Tratado de la
alienacin mental.
La alienacin mental forma parte de las neurosis cerebrales, siendo el cerebro el asiento de la
mente; estas neurosis cerebrales son de dos
tipos: abolicin de la funcin (afecciones
comatosas), perturbacin de la funcin
(vesanas). Las vesan- as comprenden la
alienacin mental, la locura pro- piamente dicha
y algunas otras enfermedades mentales que
no hacen del sujeto un alienado en sentido
estricto:
la hipocondra: cuya perturbacin no supera la
interpretacin permanente e inquieta de las
sensaciones viscerales que Pinel considera como
suficientemente reales, atribuyndoles frecuentemente un fundamento orgnico;
el sonambulismo: que es una locura corta, una
locura limitada al perodo del sueo; Pinel, por
otra parte, incluye en l a la pesadilla;11
la hidrofobia: es decir la rabia, que en la
primera edicin haba incluido dentro de las neuro- sis
espasmdicas a causa del espasmo larn- geo, y
que termina clasificando dentro de las vesanas,
a causa de los trastornos psquicos ex- citados y
depresivos que constata en la misma. Es
entonces una transicin hacia las neurosis
motrices y viscerales, as como la hipocondra es
una transicin, por sus mltiples parestesias, hacia
las neurosis de los sentidos. Efectivamen- te, una
clasificacin adecuada incluye clases de transicin
entre sus grandes divisiones, siendo la naturaleza
un continuo de formas.12
Adems, es necesario precisar que la alienacin mental no forma una clase en la nosografa,
se vuelve a encontrar simplemente las cuatro
es- pecies que la constituyen en las vesanas.
Ella no es, en efecto, ms que una categora
emprica,

social, (las enfermedades mentales crnicas justifican la internacin), a eso se debe su dispersin en el seno de una obra especficamente
clasificatoria como la nosografa.
Ubicado el lugar y el estatuto de la locura13
veamos su estudio concreto14. En primer lugar
las grandes clases en las que se reparten las manifestaciones mrbidas:
1) la mana propiamente dicha, en la que el delirio es general, es decir, que concierne a to- dos
los objetos, estando lesionadas muchas de las
funciones del entendimiento (per- cepcin,
memoria, juicio, afectividad, imagi- nacin, etc.) y
que se acompaa de una viva agitacin. Pinel
distingue, no obstante, una subvariedad que ser
la prenda de importan- tes batallas futuras: la
mana sin delirio o mana razonante, en la
que las funciones del entendimiento estn
intactas y en la que no subsisten ms que la
alteracin de la afec- tividad y la excitacin, a
menudo furiosa.
2) La melancola, en la que el delirio est limitado a un objeto o a una serie particular de
objetos, las facultades mentales permanecen
intactas fuera de ese ncleo delirante y el
comportamiento sigue siendo coherente y
comprensible, si se tienen en cuenta las ideas
delirantes. El estado afectivo y el tema del
delirio pueden ser de naturaleza triste o de
naturaleza alegre y exaltada.
3) La demencia o abolicin del pensamiento, y
Pinel precisa que alude como tal al pensamiento en el sentido de Condillac, es decir, el
juicio. La demencia es entonces la incohe- rencia
en la manifestacin de las facultades mentales,
el desorden y la movilidad, la existencia
automtica; la destruccin de la funcin de
sntesis, se habra dicho un poco ms adelante.
4) El idiotismo u obliteracin de las facultades
intelectuales y afectivas, es decir, la supre- sin
ms o menos completa de la actividad mental,
quedando el sujeto reducido a una existencia
vegetativa, con restos espordi- cos de
actividad psquica (ensoaciones dul- ces,
sonidos semiarticulados, crisis de exci- tacin).
Puede ser congnita o adquirida, y

entonces a menudo transitoria.

Subrayemos enseguida el error profundo que
constituira toda tentativa de identificar estas categoras, puramente sintomticas, con nuestras
entidades actuales. Los trminos que sobrevivieron podran fcilmente inducir al error, y todava
se ve a historiadores segn los cuales Pinel
habra descripto la melancola o la mana, pero
no habra aislado la paranoia o habra confundido
esquizofrenia e idiotez. Pinel, naturalmente, vio
todo, pero no con nuestra mirada; su nosologa
apunta a crear grandes clases fenomnicas, de
comportamientos persuadido como est de que
esas grandes divi- siones recubren algo de la
esencia de lo real. No- sotros pensamos con
categoras muy diferentes: son para nosotros
los pequeos signos los que importan y los que
definen el fenmeno. La mana de Pinel (e
inclusive, excluyendo la mana sin de- lirio)
incIuye los estados de agitacin, ya sea los que
consideramos actualmente manacos o epilpticos, confusionales, esquizofrnicos, delirantes, ansiosos, histricos. Por otra parte, estas
cate- goras pueden complicarse15: accesos
manacos en la demencia, el idiotismo, o la
melancola, idio- tismo terminando la mana o lo
contrario, etc.
Es la misma concepcin que hace de la
alienacin mental una unidad, pues emprica y
metodolgicamente forma un grupo homogneo de fenmenos, claramente diferente de las
otras enfermedades y, por ende, detrs de los
fenmenos corresponden a algo de las esencias16. Es el lugar para precisar un punto que
tendr una cierta importancia en lo que sigue:
la Nosografa clasifica las enfermedades mentales en grandes categoras, sirvindose para ello
de los sntomas ms notorios; es entonces con las
fiebres (primera de las cinco clases) en parte y
sobre todo con las flegmasas (inflamaciones:
se- gunda clase) donde es clasificado el delirio
febril agudo, siendo all el delirio un sntoma y
no el fenmeno esencial. Por lo tanto, sin que
el pro- blema est bien explicitado, Pinel mismo
comien- za el trabajo de separacin de las locuras
sintom- ticas y de las locuras idiopticas o
esenciales que continuar como veremos a lo
largo de todo el siglo XIX a travs de Georget,
Baillarger, Magnan y finalmente Kraepelin.

Para el trabajo de descripcin clnica que

emprende y que debe proseguirse, a partir de
las grandes clases que ha definido, hacia una
precisin y una firmeza cada vez ms grande,
Pinel recomienda continuamente utilizar, tanto
como se pueda, el trabajo de los psiclogos y en
particular el de Locke y Condillac. Para estudiar
en su detalle las perturbaciones de las funciones mentales en la locura, lo mejor es empaparse con sus observaciones, con el anlisis
que realizaron de las funciones de la mente
normal, lo que facilitar la descripcin de los
trastornos de esas funciones en el alienado.
As, lo que no constitua ms que un pequeo captulo de la primera edicin del tratado (p.
21 a 25) se transformar en la segunda seccin
de la segunda edicin (p. 55 a 128), ancestro de
todos los captulos de semiologa de los tratados
posteriores, donde se examinan las perturbaciones de las diversas facultades del entendimiento:
sensibilidad, percepcin, pensamiento, memoria,
juicio, emociones y afecciones morales, imaginacin, carcter. La divisin es tomada de los
anlisis clsicos de esas facultades en aquella
poca. Incluso all, Pinel da pruebas de prudencia y eclecticismo y, por ejemplo, no se privar, a
propsito de la mana sin delirio, de criticar a
Locke (p. 149, primera edicin), a pesar de su
justa admiracin por haber supuesto siempre
una lesin intelectual, es decir, una idea delirante como fuente de la locura. El horror a los sistemas no se limita en l a los de sus adversarios:
aconseja para evitar las divagacione s del
ideologismo no pedir prestado a esas ciencias
accesorias ideas sino con una suerte de sobriedad, slo tomar aqullas que son las menos
cuestionadas y agregarles la observacin (pp.
51 y 52 de la introduccin, primera edicin).
El rechazo de todo sistema totalizante no impi- de a
Pinel profesar una doctrina bastante precisa sobre
la alienacin mental, que ahora resumiremos.
Hemos visto que, como Cabanis, es partidario de una concepcin materialista psicofisiologista: la mente es una manifestacin del
funcionamiento del cerebro y las relaciones de
lo fsico y de lo moral en el hombre17 le parecen
fundamentales y permanentes. La locura, la concibe entonces como un desarreglo de las facultades

cerebrales, y propondr a ese desarreglo cierto

nmero de causas:
1) causas fsicas primero:
directamente cerebrales: un golpe violento
sufrido en la cabeza, una conformacin viciosa del crneo (mantiene en particular esta
causa para algunos casos de idiotismo congnito, a los que consagra la sptima seccin de
la segunda edicin del tratado);
simpticas, es decir que alcanzan el cerebro
como consecuencia de sus lazos con los otros
rganos dcl cuerpo: supresin brusca de un
exutorio o de una hemorragia18, de una afeccin cutnea o de un herpes, gota, consecuencias de diversas fiebres.
Se relacionan con este orden de causas, las
causas fisiolgicas (partos, edad crtica de las mujeres) y el hbito de la ebriedad.
2) la herencia, a la cual Pinel le otorga un Iugar
destacado, ya que es el primer pargrafo del
captulo de causas (segunda edicin).
3) finalmente, las famosas causas morales, que
se pueden ordenar en dos rbricas, en constante interaccin por otra parte:
las pasiones intensas y fuertemente contrariadas o prolongadas;
los excesos de todo tipo, las irregularidades
de las costumbres y del modo de vida y la
institucin (en el sentido de maestro: la educacin) viciosa, ya sea por malicie o por dure- za
excesiva, que es factor predisponente19.
Todava debe precisarse cmo comprende
Pinel la accin de las causas morales que considera como las ms numerosas y las ms importantes en la produccin de la alienacin mental:
les atribuye ms de la mitad de los casos (segunda edicin, p. 419). Actan por la accin que
ejercen sobre los rganos de la economa, es
decir, sobre el organismo considerado como un
todo funcional, perturbndolos. Pinel cita aqu
extensamente a Crichton (o Crighton)20 quien elabora un catlogo de los efectos diversos ejercidos por las pasiones tales como la alegra, la clera, el miedo, la tristeza, sobre el estado de
las vsceras y de las grandes funciones:
circulacin y

respiracin21. Una vez adquirida esta perturbacin

visceral, el cerebro se altera por va de simpatas, de modo que las causas morales son una
rbrica de las causas fsicas simpticas. La perturbacin parte de la regin del estmago y de los
intestinos desde donde se propaga como por una
especie de irradiacin la perturbacin del entendimiento (segunda edicin p. 142) Adems de
retomar el viejo tema hipocrtico (melancola =
bilis negra), las posiciones doctrinales materialistas de los Idelogos se expresan aqu. Las perturbaciones de los sentimientos afectivos y del
carcter constituyen uno de los sntomas ms
importantes de la locura (cf. la tesis de Esquirol), que tiene frecuentemente los rasgos de
una exaltacin pasional.
Puede subrayarse que las causas no son en
ningn caso especficas para los diferentes tipos
de locura, exceptuando quiz, el idiotismo congnito, pero ste es tan slo una parte del idiotismo.
Pinel tiende ms bien a atribuir la forma del acceso a la constitucin del individuo, es decir, al
tipo fsico: color de los cabellos o de los ojos,
conformacin fsica, sexo; as, los hombres robustos de cabellos negros tienen una mayor predisposicin a los accesos de excitacin, las mujeres, sobre todo rubias, estaran ms inclinadas a
la melancola (cf. primera edicin, p. 14-15). La
alienacin aparece aqu como uno de los tipos
de reaccin del organismo.
***
Las mismas ideas fundarn la concepcin general del tratamiento. Por lo menos, al igual que
los dogmas y los sistemas que florecan todava
en aquella poca, (humorismo galnico, solidismo
de Willis y Boorhave, iatroquimismo de Paracelso,
animismo de Stalh, etc.), Pinel condena a los empricos y a su bsqueda de un remedio especfico por va del azar, con toda la charlatanera
que esto puede implicar. Rechaza el activismo
teraputico, el intervencionismo desatado e intempestivo de ambos, y la prctica de la poca
no poda ms que reforzarle esas ideas: las purgas y los vomitivos sistemticos de los antiguos
(elboro) haban sido suplantados por la sangra
y, regularmente, Pinel reciba del Hotel-Dieu alienados exanges y moribundos; si escapaban

al tratamiento, a menudo quedaban dementes e

incurables. De Hipcrates retomar la idea de
que la enfermedad tal como se nos presenta es
esencialmente una reaccin saludable del organismo contra la accin de causas que perturban
su equilibrio, cuya terminacin natural es la
cura. Citemos un poco ms extensamente, por
una vez, un pasaje que resume todo lo que
hemos dicho hasta aqu de la naturaleza de la
locura (primera edicin, p. 38-39): Una afeccin
intensa o, para hablar ms generalmente, un
estimulante cualquie- ra acta fuertemente sobre
el centro de las fuer- zas epigstricas, produce
en ellas una conmo- cin profunda que se
repite
sobre
los
plexos
abdominales,
provocando encogimientos espas- mdicos,
una constipacin pertinaz, ardores de las
entraas. Inmediatamente despus se excita
una reaccin general ms o menos fuerte, de
acuerdo con la sensibilidad individual; el rostro
se colorea, la circulacin se vuelve ms animada, el centro de las fuerzas epigstricas parece
recibir una impulsin secundaria de una naturaleza totalmente diferente de la primitiva, la contraccin muscular est llena de energa; generalmente se excita una fogosidad ciega y una
agitacin incoercible; el entendimiento mismo
es arrastrado en esa suerte de movimientos saludables y combinados. Sus funciones se alteran, muchas a la vez o parcialmente, y a
veces redoblan la vivacidad. En medio de esta
perturbacin
tumultuosa
cesan
las
afecciones gstri- cas o abdominales, luego de
una duracin ms o menos prolongada; la
calma llega, y trae con- sigo en general una cura
que es ms slida cuanto ms violento ha sido
el acceso, como lo
de- muestran las
observaciones ms reiteradas. Si el acceso est
por debajo del grado de energa necesaria, la
misma escena puede renovarse en un orden
peridico, pero a menudo los accesos as
repetidos disminuyen en intensidad y terminan por desaparecer. Es fcil comprender las
consecuencias de una tal posicin: es el mtodo expectante de Hipcrates. El mdico debe
abstenerse al mximo de toda intervencin que
fuera a perturbar el desarrollo del ciclo natural
de la enfermedad. Cuando el organismo haya desarrollado su reaccin sobrevendr la crisis, por
la cual la enfermedad finalizar, por la eliminacin

de la materia mrbida. Pinel consagra as un

pargrafo (primera edicin p. 276) a un caso de
cura por erupciones cutneas crticas. Sin embargo, al mdico le queda un papel importante:
la ayuda que pueda brindar a lo largo del ciclo
mrbido; podr utilizar all los medicamentos
en el momento oportuno para ayudar al organismo en su tarea. Purgantes, evacuantes, vesicatorios, antiespasmdicos, baos fros o tibios,
e incluso sangras, tienen de este modo un papel que cumplir, a condicin de ser moderados y de ir en la direccin de la naturaleza; ya
no se trata de tratamientos empricos, utilizados
sistemticamente, sino de indicaciones teraputicas limitadas y cuidadosamente regladas en
base a la observacin del caso individual, en la
gran tradicin de Hipcrates22.
El tratamiento moral, en cambio, cuenta con
todo su apoyo y su nombre qued ligado a l. Si
se debe dejar el cuerpo librado a su reaccin natural, por el contrario, en la alienacin mental, la
mente alterada puede ser conducida nuevamente
a la razn con ayuda de la institucin curativa,
pues finalmente se pueden relacionar las concepciones de Pinel con un concepto de ese orden.
An una vez ms la Ideologa funda la teora, en
particular el sensualismo por el cual, siguiendo a
Locke y a Condillac, explica el origen de las ideas
y en el que funda su confianza en la maleabilidad
y, por ende, en la perfectibilidad de la mente humana. Los contenidos de la mente dependen de
las percepciones y de las sensaciones y modificando stas, se modifica, por intermedio, obviamente, de las pasiones, de la afectividad, nico
motor humano, todo el estado mental. El medio
ambiente del alienado jugar entonces un papel
capital en la cura. Es necesario aislarlo en una institucin especial, primero para retirarlo de sus
percepciones habituales, de aquellas que han engendrado la enfermedad o al menos acompaado
su inicio; para luego poder controlar completamente sus condiciones de vida. All ser sometido a una disciplina severa y paternal, en un mundo
completamente regulado por la ley mdica. Por
el juego dosificado de las amenazas, las recompensas y los consuelos, por la demostracin a la
vez de un gran cuidado y de una gran firmeza, se lo
someter progresivamente a la tutela mdica y a la

ley colectiva de la institucin, al trabajo mecnico24 y a la polica interior25 que la reglan. El

obje- tivo es subyugar y domar al alienado
ponindolo en estrecha dependencia de un
hombre que, por sus cualidades fsicas y
morales, sea adecuado para ejercer sobre I un
poder irresistible y para cambiar el crculo
vicioso de sus ideas (primera edicin, p. 58:
siguen ejemplos para ilustrar esta verdad
sensible). Para obtener este resultado, es
necesario conducirse de una manera que susci- te
el respeto del alienado y su confianza; y para
obtener esa transferencia paterna Pinel no carece de ideas. Primero, si a menudo es necesario
intimidar al alienado, por ejemplo con demostraciones de fuerza (primera edicin, p. 66: un
apa- rato imponente de represin, es decir,
enferme- ros numerosos y decididos), es
necesario, sin em- bargo, no emplear nunca la
violencia ni los mto- dos degradantes: la dulzura
y la comprensin bas- tarn a menudo; los
agitados, por ejemplo, los furiosos, no sern
encadenados, sino que se los dejar divagar
por el parque del asilo, munidos simplemente
del chaleco de fuerza, o en el peor de los casos,
se los encerrar en celdas.
En ciertos casos, se montan estratagemas: representaciones diversas que realizan ms o menos el delirio del enfermo como ese melanclico
convencido de que estaba en la lista de sospechosos de la Convencin y a quien tres hombres disfrazados de jueces van a darle un certificado
ates- tiguando su patriotismo26.
A veces es el sarcasmo, el miedo, la confianza, un
contrato firmado con el enfermo, la visita inesperada y cuidadosamente calculada de personas
queridas que determinan el choque afectivo buscado y que sacan brutalmente al sujeto de su delirio.
Otras veces, la vida regular del asilo, el aislamiento
y el reposo, las ocupaciones
que distraen
(trabajo, la recuperacin del pasatiempo favorito
despus de una larga interrupcin) bastan.
Todo esto implica cierto nmero de recomendaciones institucionales: la proscripcin de
la violencia y de las vejaciones intiles (cadenas, visitas de extraos) ciertamente, pero tambin la existencia de un personal numeroso y
bien entrenado, habituado a observar y a comprender a los enfermos, un supervisor jefe que
controle perfectamente a sus hombres y que

est totalmente consagrado al mdico, locales

que permitan aislar las diferentes variedades
de alienados entre s, sustraer a los idiotas de
la mirada, espacio, posibilidades de trabajo para
los enfermos. En suma, el asilo debe ser un centro de reeducacin modelo y panptico27 en el
que la sumisin es el primer paso hacia la cura;
como lo hemos visto anteriormente, una educacin mal hecha predispone a la locura; en el
asilo, por el contrario el sujeto adquirir una educacin modelo que se prolongar en los consejos
profilcticos para evitar una recada.
Vemos nuevamente perfilarse aqu las posiciones, ticas esta vez, de los Idelogos: su movimiento es esencialmente filantrpico y social.
En todos los dominios apunta a una reforma de
las costumbres, a una sociedad sana y reglada,
lejos de la decadencia del Ancien Rgime o del
tumulto revolucionario. Creyeron un instante haber encontrado en el primer cnsul al hombre
que realizara sus grandes proyectos sociales. De
todas maneras, estuvieron en el origen de un
vasto movimiento de asuncin y de regulacin
del espacio social, por ejemplo, en el dominio
de las prisiones28.
Para concluir, comentaremos la posicin de Pi- nel
en relacin a la anatoma patolgica de la alienacin mental. Esta posicin est determinada por
su desconfianza hacia los sistemas explicativos.
Como reaccin contra la opinin ms corriente
de la poca29, Pinel rechaza las teoras que dan
cuenta de la locura por un dao material en el
cerebro, o ms bien rechaza la extensin a todo
caso de locura de algunas constataciones aisladas:
las autopsias que practic no le mostraron nada
contrastante ni especfico; si existan lesiones, ellas podan deberse a la enfermedad que caus la
muerte y no tener ninguna relacin con la locura,
le sucedi encontrar lesiones en personas que no
haban presentado manifestaciones delirantes; finalmente, la mayora de las veces ninguna lesin
era perceptible en la locura. Concluye entonces
que es probable que en la inmensa mayora de los
casos (exceptuados los idiotismos congnitos en
los que una malformacin crneo-enceflica le
parece frecuente), la locura est exenta de dao
material del cerebro. Esta toma de posicin tiene
una primera consecuencia, la de proporcionar a la

idea de la curabilidad de la locura una base terica: el cerebro no est daado, la mente solamente est alterada en su funcionamiento, de
donde surge la accin posible del tratamiento
moral y la curabilidad potencial de la locura en
una proporcin que estima muy elevada (cf. segunda edicin, p. 444 a 452), al menos para la
mana y la melancola no complicada. En la demencia y el idiotismo las curas son raras: el
entendimiento est tan disociado que el sujeto
permanece inaccesible a las percepciones exteriores y, por lo tanto, a las influencias exteriores; stas son sin embargo, posibles, especialmente en el idiotismo adquirido, mediante el uso
del tratamiento fsico estimulante. Pinel se yergue as contra el dogma de la incurabilidad de la
locura, bastante extendido en esa poca, y es
esto lo que hace que le otorgue tanta importancia a la mana intermitente que constituye el
tema de su primera memoria psiquitrica
(1797); aqulla que versa sobre el tratamiento
moral, y no es una coincidencia, es del ao
siguiente30; la intermitencia es, en efecto, el
modelo y la prue- ba de la curabilidad.
Precisemos que la mana intermitente tiene
aqu el sentido amplio de alie- nacin mental;
Pinel no ha separado, todava, sus categoras
nosolgicas: cita all, por ejem- plo, cinco
insensatos aquejados de una suerte de
obliteracin de las facultades del entendimiento o de lo que se puede nombrar una demencia de imbecilidad (primera edicin, p. 39).
Se trata del gnero de casos que denominar
ms tarde idiotismo adquirido: aqu lo da como
ejemplo de mana intermitente! Entonces, no se
puede comprender aqu mana ms que en el
sentido amplio de locura, es lamentable que Pinel mismo, en la memoria nosolgica de 1799,31
remita, en el pargrafo sobre la mana (esta vez
en el sentido restringido), a la memoria sobre la
mana intermitente para establecer el carcter tpico de un acceso de mana peridica para la
mana en general. Es probablemente este gnero de imperfecciones debidas a la constitucin
heterognea de la primera edicin del tratado
(cf. ms arriba y G. Swain) lo que llevar a su
reestructuracin completa en la segunda edicin.
Pero, esta desconfianza hacia la anatoma patolgica tendr una consecuencia ms importante

a mediano plazo; la de colocar muy rpidamente a Pinel contra la corriente del gran movimiento antomo-patolgico que Bichat inaugur.
Su posicin escptica en relacin a la clase de
las fiebres (primera clase de la nosografa) le valdr los ataques furiosos de Broussais y finalmente
una derrota completa32. En relacin a las neurosis y, por lo tanto, a la locura, ser muy rpidamente atacado por el mismo Broussais y abandonado por una parte de sus alumnos (ver ms
adelante el captulo 3). Sin embargo, por un
tiempo su posicin permanecer ms slida, pues
se corresponde ms con la realidad objetiva. Veremos cmo Bayle tendr finalmente razn, con
bastantes dificultades, por otra parte. Pero es importante ubicar la suerte de hiato que se introduce
entre Pinel y su escuela psiquitrica por un lado y
el resto de la medicina de la poca por otro. Pue-

de ser atribuido en gran medida a la especificidad

de los problemas que plantea el campo psiquitrico y que, como veremos, es el factor dinmico
de su organizacin en saber.
Por el momento retengamos sobre todo la
distancia que Pinel introduce entre la observacin de los fenmenos y el ensayo de presentar una teora explicativa sobre los mismos, que oriente el comportamiento del practicante. Esa distancia fundamental y la jerarqua que se introduce as entre observacin y
explicacin es la que funda la clnica y la que
constituye la ruptura que opera, con una consciencia aguda de su originalidad, Philipe Pinel.
Rompe as, en efecto, con esa suerte de unidad sincrtica que haca interpenetrarse sin
lmite neto la forma mrbida y el concepto
que daba cuenta de ella34.

1. Cf. Lalande: Les Thories de la induction et de lexprimentation.

2. Cf. M. Foucault, Las palabras y las cosas, primera parte.
3. Trait de lalination mental: ltimo pargrafo de la introduccin.
4.
Para todo esto, cf. F. Duchesneau: Lempirisme de Locke, y Pinel: Nosographie, 1.
5. Nosographie I, Introduccin.
6. Cf. M Foucault, Nacimiento de Ia clnica, cap. 6 y 7.
7. Nacimiento de la clnica.
8.
No volveremos aqu sobre la tesis de G. Swain. Cf. Ornicar?, 15.
9.
Pinel es, efectivamente, como Cabanis, partidario de un materialismo psico-fisiolgico.
10. Nosographie, Ill. 2 edicin y siguientes.
11. Retoma aqu a Cullen, autor del trmino de neurosis, que l traduce: ste distingua mana, melancola, amentia (demencia idiotismo
de Pinel) y Oneirodinia, es decir, sonambulismo y pesadilla.
12. Cf. M. Foucault: Las palabras y las cosas, 1 parte.
13. O alienacin mental o mana para precisar las sinonimias. Mana, en efecto, es sinnimo de locura en esa poca: cf. manicomios
(asilo), mangrafo (escritor de psiquiatra), cf. tambin el doble ttulo de la primera edicin del tratado: Sobre la Alienacin mental o la
Mana.
14 Cf. Trait, primera y segunda edicin.
15. Uno de los grandes principios del anlisis pineliano es la distincin de las formas puras y de las formas combinadas. Es, por otra
parte, un principio fundamental en clnica y por ejemplo se lo puede encontrar en Freud: cf. los argumentos que le permiten
distinguir la neurosis de angustia de la neurastenia.
16. No se trata por lo tanto, para nada, de nuestra moderna unidad de la psicosis (Swain) que recubrira aqu la idiotez, las confusiones
mentales, las perturbaciones organgenas (epilepsias, demencias) y una parte de las neurosis, en resumen, casi toda la neuropsiquiatra.
17. Cabanis, Memorias ledas en el Instituto en 1796 y 1797, publicadas en volumen en 1802.
18. Tema tpicamente hipocrtico: si un derrame es habitual en un organismo, su supresin brutal acarrean una perturbacin de otro
rgano.
19. Esencialmente se trata aqu de las pasiones artificiales (orgullo, ambicin, gusto por el lujo) del mundo moderno y de la
decadencia de costumbres de las ciudades. La ideologa retomaba parcialmente temas rousseaunianos prerromnticos y aspiraba a una
reforma de las costumbres.
20. En Ia Introduccin de la primera edicin, que integrar a la primera seccin de la segunda edicin, sobre las causas.
21. Aqu se manifiesta una influencia importante: es la de Descartes que consideraba a las pasiones como la gran va de la interaccin del
espritu y el cuerpo; uno y otro se afectan recprocamente por su intermedio.
22. Cf. el captulo sobre la medicina antigua en Mueller, Histoire de la psychologie.
23. Y no a una moderna relacin psicoteraputica dual, como lo plantea G. Swain.
24. Travail mcanique: loi fondamentale de tout hospice dalins, Trait, Primera edicin, Seccin V, 231. p.224.
25. Ttulo de la Seccin V.
26. Curiosamente, 3. Rosen redescubri esas tcnicas recientemente. Cf. Lanalyse directe.
27. lnstitucin descripta por J. Bentham. Cf. Foucault: Vigilar y castigar. Puede sealarse sobre esto el gusto de Pinel por el tratamiento
estadstico de los datos (Seccin VI de Ia segunda edicin del Tratado). El aislamiento de las especies es a la vez un medio
teraputico y un medio de observacin (primera edicin, p. 177), pero la observacin es en s misma un medio para aplicar una
mejor teraputica: conocer bien el carcter del alienado, es poder atenderlo y por lo tanto tratarlo (primera edicin, p. 196).
28. Cf. Castel, El orden psiquitrico, Foucault: Vigilar y castigar. Tambin Picavet: Les Ideologues.
29. Y que es por otra parte la de Cabanis. Aqu tambin se ve la independencia de pensamiento de Pinel.
30. Esas memorias forman la base de la primera edicin del tratado y estn integradas al texto de la segunda edicin. Cf. G. Swain: Le
sujet de Ia folie, para todo este tema.
31. Observaciones sobre los alienados y su divisin en especies diferentes (Seccin IV de la primera edicin del Tratado).
32. Cf. M. Foucault, Nacimiento de la clnica, Cap X.
33. Broussais, De lirritation et de la folie, 1826.
34. Cf. M. Foucault, Historia de la locura, pp. 280 a 296, que muestra el valor estructurante, en la comprehensin pre-pineliana de la
melancola, de la imaginera biliar.

Q 23

La constitucin del concepto freudiano de psicosis

Paul Bercherie
Captulo 12

Kraepelin antes de 1900

En

1883 aparece el Compendio de psiquiatra de

Emil Kraepelin; un pequeo manual de alrededor
de 380 pginas de formato 16. En 30 aos conocer ocho ediciones y se transformar, por aumentos sucesivos, en un grueso tratado de dos mil
quinientas pginas (formato 8) en cuatro volmenes. Nada puede ilustrar mejor el inmenso trabajo
cumplido por su autor para poner en orden el campo de las enfermedades mentales, en el curso de
una labor cuestionada sin cesar y sin cesar retocada: ninguna edicin deja de tener una modificacin nosolgica, a veces secundaria, cuatro veces
al menos, capital.

4. Psicosis peridica:
a. mana peridica,
b. melancola peridica,
c. circular;
5. Delirio sistematizado (Verrcktheit) primitivo;
6. Demencia paraltica;
7. Estados de debilidad psquica:
a. anomalas evolutivas (idiotez, imbecilidad,
debilidad, inversin sexual),
b. locura moral y delirio de querulancia,
c. estado neurastnico (obsesiones),
d. estados de debilidad psquica secundaria
(Verrcktheit y Bldsinn secundarios).

+ + +

Se observar inmediatamente que se trata de

una clasificacin puramente sindromtica, prxima de aquellas que hemos estudiado en
nuestra primera parte y en particular debido a
su distin- cin de los estados agudos (tres
primeras clases), peridicos (clase 4), crnicos
(clase 5) y deteriora- tivos (clases 6 y 7), y por lo
tanto a la utilizacin del
parmetro
diacrnico prxima a la de Griesinger. Esto
es lo que explica:

Al principio las posiciones de Kraepelin son

bastante prximas a las que tomar Ziehen en 1894
(cf. captulo 10): su clasificacin sigue siendo una
de las ms clsicas, conservando sus distancias en
relacin a las innovaciones de la escuela de Illenau.
Distingue:
1. Estados depresivos: melancola simple y delirante;
2. Estados crepusculares:
a. estados de sueo patolgico (hipnosis, sonambulismo, ebriedad comatosa);
b. estados crepusculares histricos y epilpticos;
c. estupor y xtasis;
d. demencia aguda;
3. Estados de excitacin:
a. melancola agitada,
b. mana,
c. estados de excitacin del delirium (febril o
alcohlico);

la clase de los estados de excitacin, reunidos

sobre la base de este nico sntoma.
el lugar de la parlisis general entre los delirios
sistematizados y los estados de debilitamiento, ya
que se trata de un delirio demencial.
la gran clase de los estados de debilidad
psqui- ca que subsume formas primitivas,
secundarias o involutivas (se recuerda que tambin
Guislain agru- paba idiotez y demencia en la
misma categora).
Es, efectivamente, cierto anlisis psicolgico lo
que estructura esta nosologa.
Kraepelin es
un

alumno de Wundt, que le habra sugerido la redaccin del Compendium. Como Pinel, est persuadido de que es indispensable una investigacin psicolgica para la comprensin de las enfermedades mentales y que la psicologa normal
puede as suministrar herramientas conceptuales
para el anlisis clnico2. Por eso, tomando el modelo de la psicologa experimental de Wundt, se
preocupar por hacer experimentaciones psicolgicas en psiquiatra (es decir, diversas medidas
psicomtricas en los diferentes estados mrbidos).
Constantemente volveremos a encontrar en su obra
una preocupacin por el anlisis psicolgico.

9. Intoxicaciones crnicas: alcoholismo, morfinismo, cocainismo;

10. Demencia paraltica;
11. Estados de debilitamiento:
a. demencia senil,
b. lesiones cerebrales,
c. estados de debilitamiento secundario;
12. Retardo del desarrollo psquico:
a. idiotez,
b. cretinismo,
c. debilidad mental constitucional (con locura
moral y locura impulsiva).
d. inversin sexual.

La segunda edicin (1887) registra grandes Debe primero sealarse la acrecentada premodificaciones:
ocupacin por la precisin que testimonia esta
nueva clasificacin, pero, sobre todo, puede no1. Melancola: simple, agitada, con estupor;
tarse un neto alineamiento con las posiciones de
2. Mana;
Krafft-Ebing:
3.Delirium:
a.febril,
b. txico,
c. transitorio;
4. Estados de agotamiento agudo:
a. delirio agudo,
b. delirium del colapso,
c. confusin (Verwirrtheit) astnica,
d. demencia aguda;
5. Wahnsinn:
a. depresivo,
b.expansivo.
c.alucinatorio;
6. Locuras peridica y circular:
a. locura peridica (mana, melancola,
Wahnsinn),
b. locura circular;
7. Delirio sistematizado (Verrcktheit):
a. formas depresivas,
delirio de persecucin alucinatorio, delirio de
persecucin combinatorio, delirio hipocondraco,
delirio de querulencia,
b. formas expansivas: delirio de grandeza alucinatorio, combinatorio y Verrucktheit originaria;
8. Neurosis generales:
a. locura neurastnica (obsesin),
b. locura histrica (incluyendo Verrcktheit
histrica),
c. locura epilptica;

se vuelve a encontrar, en las cinco primeras

cla- ses, las psiconeurosis de aqul; en las
clases
6 y 8, sus degeneraciones psquicas,
las clases 9 y 11 representan las psicosis orgnicas (con los debilitamientos secundarios);
finalmente las detenciones del desarrollo forman una clase aparte en la cual se incluyen
perversiones sexuales y locura moral;
a nivel del detalle, debe notarse igualmente la
inclusin de las obsesiones en la locura neurastnica, Ia separacin de las psicosis delirantes agudas (Wahnsinn), de las crnicas
(Verrucktheit), de acuerdo a las ideas (y a la
terminologa) de Krafft-Ebing. Como en ste, el
criterio etiolgico y el criterio clnico quedan mal
delimitados y sirven alternativamente para la
clasificacin (cf. el detalle de los delirium, de
los estados de agotamiento o de los estados de
debilitamiento). Por lo tanto el pensamiento de
Kraepelin evolucionar a partir de Ia doctri- na
clsica de Illenau.
La tercera edicin reproduce prcticamente la
segunda, con algunas modificaciones menores: la
confusin alucinatoria cambia su lugar con el delirio agudo, la catatona pasa de la clase de las
Verrucktheit a la de los Wahnsinn, conforme a
las ideas de Schule.
+ + +

La cuarta edicin (1893) registra algunas modificaciones de detalle (simplificacin de los

delirium, de los estados de agotamiento, de los
Wahnsinn; complicacin de las Verrcktheit y
de los estados de debilidad psquica congnita),
y especialmente una mutacin fundamental:
Kraepelin intercala entre las paranoias (l tambin adopta este trmino para las Verrcktheit)
y las neurosis generales una nueva clase: los
procesos psquicos degenerativos. stos comprenden tres formas:
a. Dementia praecox: forma ligera y forma grave
(hebefrenia);
b. Catatona;
c. Dementia paranoides: en estos casos, despus
de un perodo depresivo inicial, se instala rpidamente una floracin de ideas delirantes quijotescas, absurdas y constantemente cambian- tes,
primero construidas alrededor de interpretaciones e ilusiones de la memoria. Aparte de
ocasionales explosiones de clera, el delirio
pierde muy rpidamente toda influencia sobre el
comportamiento y las acciones del enfermo.
Despus del desarrollo inicial bastante rpido, no
se constata ni evolucin ni progreso verda- dero
en la enfermedad. El estado mrbido pue- de
mantenerse casi sin cambios durante una dcada
o ms. La claridad de la consciencia y el
comportamiento
exterior
permanecen
prcticamente sin cambios, a pesar de las ideas
delirantes completamente incoherentes acompaadas de una produccin masiva de neologismos. No se notan signos catatnicos en esta
forma. El enfermo aparece subexcitado y el
debilitamiento no es muy profundo.
Como contrapartida, los debilitamientos fsi- cos
secundarios (paranoia y demencia secunda- rias)
desaparecen de la clasificacin, absorbidos por
entero por la constitucin del nuevo grupo. Ya
desde mucho tiempo antes, Kraepelin y otros
autores haban insistido sobre la considerable diferencia existente entre los delirios sistematizados
primitivos, en los que la integridad afectiva e intelectual se conservaba, y los estados secundarios,
plidos, descoloridos, en los que la personalidad
se encuentra fuertemente disociada; esto justificaba su clasificacin aparte. Pero la constitucin del

nuevo grupo lleva fuertemente la impronta del

pensamiento de Kahlbaum que, a partir de ese
momento, ejercer una profunda influencia sobre la evolucin de Kraepelin; est efectivamente construido sobre la idea de que el estado terminal caracteriza un proceso mrbido y que puede ya preverse desde su origen en base a
peque- os signos. La reunin de la hebefrenia
y de la catatona de Kahlbaum bajo una
descripcin ori- ginal, la dementia paranoide,
se hace (lo vere- mos) en base a la
comunidad de estructura de los estados
terminales, pero tambin a la sinto- matologa
nuclear de esas tres formas.
Se recordar que Krafft-Ebing mantena como
criterio nosolgico tres parmetros: la anatoma
patolgica, la etiologa y en ltimo grado la clnica, pero consideraba esta ltima a la manera de
Pinel o de Griesinger. Kraepelin, que retoma casi
trmino a trmino ese razonamiento, modificar
esencialmente esta concepcin de la clnica, apoyndose en Kahlbaum, es decir en Falret; para l
de all en ms se tratar de la entidad clnico-evolutiva, y lo veremos rechazar, como Kahlbaum, en
la quinta edicin de 1896, todo el grupo de las
psico-neurosis, simples sndromes clnicos que
pueden pertenecer a diversas entidades evolutivas, por ende a diversas enfermedades, nicas dignas de figurar en la nosologa. As se
completar en Alemania la eliminacin de los
ltimos rastros de las concepciones surgidas de
Pinel y de Esqui- rol; la forma especfica que
toma esta mutacin se debe a la persistencia, a
travs de Kahlbaum, de la influencia de
Griesinger.
La quinta edicin (1896) propone entonces un
esquema general que servir de base a todas
las que la siguieron:
A. Enfermedades mentales adquiridas:
1. Estados de agotamiento:
a. delirio del colapso,
b. Amentia (confusin aguda),
c. demencia aguda,
d. agotamiento nervioso crnico (neurastenia
e hipocondra adquiridas);
2. Intoxicaciones:
a. agudas (delirium febril y txico),
b. crnicas (alcoholismo, morfinismo, cocainismo);
3. Enfermedades de la nutricin3:

a. locura mixedematosa,
b. cretinismo,
c. procesos demenciales ( Verblodung
processe): dementia praecox, catatona, de- mencia
paranoide,
d. demencia paraltica;
4. Locuras de las lesiones del cerebro;
5. Locuras de involucin:
a. melancola,
b. demencia senil:

aquellas que no entran en el marco de los

estados confusionales txico-infecciosos o de
agotamiento (clases 1 y 2), se reparten entre la
psicosis manaco-depresiva, la paranoia y los
procesos demenciales: su evolucin y su
estructura clnica deben permitir el diagnstico. Slo la melancola de involucin, vinculada con los estados involutivos seniles, permanece como forma depresiva autnoma y
con una sintomatologa particular.

la locura obsesionante, que vuelve a integrar

las degeneraciones constitucionales y la neu1. Enfermedades mentales constitucionales:
rastenia, tambin simple sndrome (es la cona. locura peridica: manaca, melanclica, circepcin de Charcot), desaparecen del campo
cular,
de las neurosis. Por el contrario, la neurosis
b. paranoia: formas combinatorias (incluyenpor susto (Schreckneurose: neurosis traumtido el delirio de querulancia), for- mas fantsticas
ca de Openheim) hace su entrada; los psiquia(incluyendo el Delirio Crnico de evolucin sistras alemanes, en efecto, cuestionaban su asitemtica);
milacin por Charcot a la histeria4.
2. Neurosis generales:
B. Enfermedades mentales congnitas:

a. locura epilptica,
b. locura histrica,
c. neurosis por susto (neurosis traumtica);

finalmente, la paranoia se encuentra dividida

en formas combinatorias (interpretativas) y formas fantsticas (alucinatorias); desde haca ya
mucho tiempo (Mendel desde 1883) los alie3. Estados psicopticos (degeneracin):
nistas alemanes las distinguan y Kraepelin las
a. desequilibrio constitucional,
describa desde 1887, pero para la divisin de
b . locura obsesionante,
conjunto, haba hasta aqu seguido a Krafftc. locura impulsiva,
Ebing (formas depresivas y expansivas). La did. inversin sexual:
visin de la paranoia en funcin de la estruc4. Detenciones del desarrollo psquico.
tura clnica prepara la etapa siguiente: efectiDiversos puntos merecen comentarios:
vamente, son las formas fantsticas las que essealemos primero que volvemos a encontrar pecialmente engendran las demencias veslas dos grandes clases de psicosis adquiridas (o nicas secundarias (neologismos, autismo, disexgenas, como se dir diez aos ms tar- de, y gregacin y transformacin de la personalidad:
que Baillarger habra llamado sintomti- cas) y cf. el Delirio Crnico de Magnan).
de psicosis constitucionales (degenerati- vas o + + +
endgenas), que estructuran todas las no- sologas
de la poca.
La sexta edicin (1899) es Ia edicin clsica del
5
la audaz (y efmera) categora de las enferme- tratado de Kraepelin : las concepciones genedades de la nutricin reagrupa las psicosis tiri- rales que propone darn la vuelta al mundo y
deas, parlisis general y procesos demenciales se impondrn en todas partes; la escuela
(trmino que Kraepelin prefiri al de procesos francesa, sola, resistir mucho tiempo y
degenerativos) concebidos como debidos a una terminar incluso por obtener una reconversin
parcial de Kraepe- lin, que sus alumnos no
auto-intoxicacin.
seguirn, la estudiaremos en detalle. Demos
las psiconeurosis, ya lo hemos dicho, desapa- primero su esquema general:
recen de la clasificacin: simples sndromes,
1. Locuras infecciosas (delirium febril e infeccioso, debilitamiento infeccioso),

2. Locuras de agotamiento (delirio agudo, amentia, neurastenia adquirida),

el segundo depende de supuestas lesiones del

cerebro (clase 6 a 8).

3. Intoxicaciones,

Queda la Dementia praecox: su terminacin

deficitaria hace sospechar la existencia de lesio7
nes cerebrales, sin duda todava desconocidas,
pero muy verosmiles. El terreno en general
intac- to en que aparece, sus formas de inicio
(neurast- nicas, confuso-alucinatorias) hacen
probable un factor txico, sin duda auto-txico
(metablico). A eso se debe su situacin
intermedia, al lado del cretinismo que tambin
reposa sobre una pertur- bacin metablica y
tiende
a
producir
lesiones
cerebrales
irreversibles; al lado tambin de la pa- rlisis
general, con sus delirios demenciales absurdos e incoherentes. Todo esto era efectivamente muy racional: en lugar de condenar el pensamiento de una poca, puede ser interesante ensayar comprenderlo, es decir comprender qu intentaba pensar, y con qu medios; dejaremos entonces a los expertos en prediccin del pasado
sus interpretaciones salvajes.
Volvemos a encontrar en Kraepelin los dos
grandes grupos que el conjunto de los autores de
este perodo deben a Baillarger y Morel. El
aspec- to particularmente sistemtico de su
pensamiento hace que ellos no dejen ningn
resto y que recu- bran el conjunto de la
patologa mental. Seala- mos que no se trata
tanto de dos clases opuestas como de una serie
donde se pasa progresivamen- te de la
predominancia de un elemento causal a la
predominancia del otro: la predisposicin est presente por doquier, incluso en las tres primeras rbricas, las ms exgenas; todava ms netamente
en las rbricas 4 a 8 (predisposiciones a los accidentes vasculares cerebrales, por ejemplo, o a la
demencia senil); por otra parte: la psicosis
manaco-depresiva,
la
paranoia
se
desencadenan en un momento preciso de la
vida; son degenerativas pero no originarias; los
factores exgenos entran por lo tanto en su
produccin, como en la de los sntomas de las
grandes neurosis donde el fondo mrbido es sin
embargo permanente.

4. Locuras tirideas.
5. Dementia praecox,
6. Demencia paraltica,
7. Locuras de las lesiones del cerebro,
8. Locuras de involucin (melancola, delirio de
perjuicio presenil, demencia senil),
9. Locura manaco-depresiva,
10. Paranoia,
11. Neurosis generales,
12. Estados psicopticos (locura degenerativa),
13. Detenciones del desarrollo psquico.
Fuera de la primera clase, separada del mar- co
de las intoxicaciones y del desmembramiento de
las enfermedades de la nutricin, se trata de
hecho de las mismas rbricas que las de la
edicin en 1896; como veremos, el contenido
de tres de estas rbricas ha cambiado (demencia precoz, paranoia, locura manaco-depresiva). Pero el abandono nominal de las audacias
de la precedente edicin no impide a Kraepelin conservar la misma concepcin general, esta
vez a ttulo de probabilidad verosmil. Su posicin es simple, ya la hemos encontrado en
Krafft-Ebing: ya que hasta aqu las investigaciones, ni en anatoma patolgica ni en etiologa ni en clnica, estn bastante avanzadas como
para darnos un fundamento seguro para la clasificacin de las perturbaciones mentales, debemos, para llevar nuestra obra a trmino, utilizar los recursos que sern puestos a nuestra
disposicin desde esos tres lados 6.
Opone entonces las enfermedades mentales
adquiridas, de origen exgeno, a las enfermedades mentales congnitas, de origen endgeno. El
segundo grupo comprende las psicosis degenerativas (clases 9 a 13) que se pueden encontrar
en todos los autores de la poca. El primer grupo
se divide en dos subgrupos:
el primero es la consecuencia de los factores
txico-infecciosos (clase 1 a 3) o auto-txicos
(clase 4);

+ + +

Examinemos ahora las tres entidades problemticas del sistema de Kraepelin:

1. La paranoia slo comprende los delirios sistematizados combinatorios de la clasificacin

precedente. Se trata de un grupo homogneo del

cual Kraepelin podr dar una definicin
precisa: desarrollo insidioso, baja la dependencia de causas internas y segn una evolucin continua, de un sistema delirante durade- ro
e imposible de romper, que se instaura con
una conservacin completa de la claridad y del
orden en el pensamiento, la voluntad y Ia
accin8. Este ltimo carcter es el que lo lleva
a separar de las dems, en tanto para- noia en
sentido estricto, las formas de desa- rrollo lento
que no conducen a estados mani- fiestos de
debilitamiento intelectual. El resto, muy
abarcativo,
representa
las
enfermedades
9
paranoides que, por muchas particularidades
clnicas, presentaban parecidos evidentes con la
demencia precoz: hasta mayor informacin, creo
deber incluirlas como formas paranoides de la
demencia precoz (ibid., p. 210).
La paranoia, enfermedad constitucional, re- posa
sobre dos mecanismos fundamentales: el delirio
de referencia (delirio de significacin personal)
y las ilusiones de la memoria10
(confabulaciones), que producen los diferentes temas de persecucin, de celos, de grandeza (profetas, inventores, reformadores, grandes hombres), de erotomana y la forma especial del
delirio de querulancia (perseguidos-perseguidores de los franceses). Se trata siempre de
una enfermedad crnica.
2. La Locura Manaco-Depresiva reagrupa, alrededor de los estados manacos y depresivos, todos los estados agudos (psiconeurosis) no
confusionales que no constituyen estados sindrmicos de la demencia precoz. Kraepelin
rechaza; en efecto, la existencia de mana o de
melancola simples con el argumento de que se
observa siempre, tarde o temprano, recidi- vas y
que un examen ms cuidadoso revela la
existencia de fases depresivas o expansivas de
dbil intensidad a lo largo de la vida del enfermo; por otra parte, el acceso es siempre bipo- lar
a pesar de que las variaciones alternativas sean a
veces suficientemente ligeras como para pasar
desapercibidas; finalmente, la dimensin clnica
es siempre idntica, ya se trate de locu- ra
circular, intermitente o de accesos aislados.

La melancola de involucin debe su autonoma (provisoria: en 1913 Kraepelin se decidir a

incluirla en la manaco-depresiva) a la ausencia de episodios de excitacin en su curso o
su terminacin, o de antecedentes depresi- vos
o excitativos.
Pero, en la edicin que estudiamos, Kraepelin agrega a la descripcin de las formas fundamentales unipolares, los estados mixtos. Parte de la idea de que los accesos manaco-depresivos estn constituidos por tres tipos de perturbaciones fundamentales: perturbacin del humor (emotividad), de la ideacin, de la voluntad (psicomotores); por ejemplo, depresin del
humor, lentificacin ideica, inhibicin psicomotriz (depresin pura) o exaltacin del humor,
fuga de ideas, excitacin psicomotriz (mana
pura). Pero, en diferentes circunstancias, se podra observar diferentes asociaciones de estas
perturbaciones fundamentales:
en el paso de un polo al otro del acceso bipolar, la inversin de los sntomas puede no ser
sincrnica; se obtiene entonces diferentes mezclas de sntomas de las dos fases.
existen casos en que todo el acceso es mixto.
Algunos son conocidos desde hace mucho tiempo: melancola agitada, mana confusa, donde el
curso de las ideas est netamente perturba- do;
mana colrica, donde un humor depresi- vo
se une a la excitacin general; Kraepelin
describir entonces diversas formas que son
innovaciones clnicas interesantes (estupor manaco, melancola con fuga de ideas, mana con
inhibicin motriz).
pero sobre todo, junto a estas formas delimitadas, la nocin misma tiene otra utilidad, determinada por su flexibilidad (puede pensarse en
inhibiciones o exaltaciones parciales, en la afeccin de otras funciones mentales, en las ideas
delirantes, especialmente, que pueden suministrar otras combinaciones). Se tratar esencialmente de hacerle recubrir el resto de los estados que los alemanes incluan hasta entonces en
las locuras intermitentes y peridicas. En sus
ediciones precedentes, Kraepelin describa en
ese marco los Wahnsinn peridicos (1887) o los

delirium peridicos. Hemos visto que para los

autores alemanes (Magnan se los reprochaba por
otra parte) la periodicidad representa una categora en s, independiente de la presentacin
clnica11. Los estados delirantes y alucinatorios agudos que no desembocan en un delirio
crnico o en un estado deficitario y que Kraepelin haba, en 1896, incluido en la demen- cia
precoz, encontrarn as un lugar: el tercer caso
del captulo Estados mixtos de las Lec- ciones
clnicas de Kraepelin12 es una bouffe delirante
polimorfa de Magnan totalmente tpi- ca (pp. 96
a 99). De manera caracterstica el criterio
evolutivo y un anlisis psicolgico cuyo carcter
atomista se sealar de pasada (wundtien)
permiten agrupar sndromes clni- camente
heterogneos en una entidad mrbida.

siempre, as como las ideas de grandeza, en el

marco de las cosas posibles y naturales; las
ficciones de pura fantasa son excepcionales.
La personalidad corporal o psquica, si puede
ser afectada o crecer, devenir el objeto del
odio o revestirse de una alta dignidad, sigue
siendo lo que era en su naturaleza ntima. El
enfermo est esclarecido sobre su misin, sobre las trampas que se le tienden, sobre las
promesas que se le hacen, sobre sus reivindicaciones, pero su personalidad misma no es sometida a ninguna transformacin, como sucede
a menudo en la demencia precoz. La psicosis
no alcanza por lo tanto y no altera el centro de
la personalidad; produce solamente una falsificacin mrbida de la concepcin del mundo.
No retomaremos la notable descripcin clni- ca
de las formas de la demencia precoz que da
3. La Demencia Precoz: como ya dijimos, a partir Kraepelin: prcticamente no se le ha agregado
de esta sexta edicin Kraepelin agrega al grupo nada despus y se la encuentra entonces en
de los procesos demenciales, que llama desde todos los manuales actuales14.
Se puede sin
entonces demencia precoz13, las paranoias aluci- embargo in- sistir sobre algunos puntos:
natorias (delirios sistematizados fantsticos) como
la distincin de los sntomas fundamentales (resegunda forma paranoide, junto a la dementia
pliegue afectivo, indiferencia, afeccin del curso
paranoides. La razn de esto es que ellas desemdel pensamiento y del razonamiento, prdida de la
bocan finalmente en estados terminales muy paunidad interior) y de los sntomas accesorios
recidos (delimitacin por el estado terminal: cf.
(alucinaciones, ideas delirantes, automatismos gesKahlbaum), pero tambin que se encuentra en ellas
tuales excitativos, impulsiones) est netamente
nuevamente sntomas fundamentales idnticos (reafirmada: no proviene de Bleuler; ste, por el
agrupamiento en base a un anlisis psicolgico).
contrario, intent oponer signos primarios (perCreo no equivocarme al considerar que la ausenturbacin generadora fundamental directamente
cia de perturbacin primitiva de la voluntad en la
surgida de la lesin) y secundarios (reaccin de la
paranoia est en estrecha relacin con la ausenpersonalidad), lo cual es mucho ms aleatorio.
cia de delirio de posesin corporal. La idea de
que fuerzas extraas actan como lo hara la te- en la demencia precoz se incluyen los estados
lepata sobre el organismo, sobre las sensacio- agudos (psiconeurosis) de los antiguos autores
nes, los pensamientos, los actos voluntarios, no que terminan en un estado disociativo secundaes para m ms que la expresin de esa misma rio, pero tambin todos aquellos que parecen
perturbacin de la voluntad que se reconoce en curar pero cuya presentacin clnica es homlo- ga
todas las manifestaciones exteriores de los de- a las formas cardinales de la enfermedad (snmentes precoces. En la verdadera paranoia ya tomas catatnicos, sndrome de influencia, delihe observado algunas veces la idea de una in- rio de persecucin fsica, perturbaciones afectifluencia que proviene de alimentos envenena- vas, perturbaciones del curso del pensamiento).
dos, pero jams, en cambio, la concepcin de Son considerados entonces como brotes mrbiestar librado, como juguete inerte, a la domina- dos resolutivos, que no dejan ms que un dficit
cin de una personalidad extraa. Las ideas de muy ligero para ser manifiesto, lo que representa
perjuicio pueden ser extremadamente noveles- ms una manera de ocultar el problema que
una solucin satisfactoria.
cas e increbles, pero se mantienen sin embargo

la naturaleza especial de la demencia es claramente percibida por Kraepelin: la inteligencia, la memoria, la orientacin, estn intactas; la
afectividad, la voluntad, el razonamiento y en
consecuencia la personalidad,
estn por el
contrario afectadas primaria y profundamente,
cada una de esas tres funciones especialmen- te
en cada una de las tres grandes formas15.
el carcter nuclear de la hebefrenia, donde
esta demencia predomina y donde los sntomas accesorios son mviles, polimorfos y fugaces. No olvidemos que ella ha llevado primero el nombre dado despus a todo el gru- po.
A partir de la sptima edicin (1904) la
demencia simple16, primero descripta por Diem en
1903, suministra un modelo todava ms
explcito de las perturbaciones fundamentales.

de cura completa, quince por ciento de dficit

ligero: en esos tiempos heroicos las altas eran
ms frecuentes de lo que se cree). Este rasgo
las acerca a la paranoia en sentido estricto como,
por otra parte, su edad de aparicin, netamente
ms tarda que para el resto de la demencia
precoz (lo que contribuye a desequilibrar el
grupo que ya no tiene nada de una enfermedad
juvenil).
+ + +

Hemos entonces recobrado en Kraepelin, en el

marco de una obra capital, los caracteres generales de la psiquiatra alemana, la elevacin de su
visin, sus tentaciones a la sntesis y a la
estrechez. Veremos en el captulo XV que desde
la sptima edicin (1904) se esboza una revisin
que, en la octava y ltima edicin (1909-1913), se
Este anlisis se aplica perfectamente al pri- mer
transforma- r en una verdadera metamorfosis.
grupo que Kraepelin constituy as (hebeInsistiremos, para concluir, en los puntos dbiles
frenia, catatona, demencia paranoide17; pero hede las concepcio- nes kraepelinianas; se trata
mos visto que a partir de esta sexta edicin agresiempre de cierta pre- ferencia acordada por sobre
ga una segunda forma paranoide, las paranoias
el parmetro clnico juzgado incierto pues no
(Verrcktheit) fantsticas, en base a la similitud de
desemboca de entrada en un punto de vista
los estados terminales (demencia vesnica: autissinttico a:
mo, neologismos, delirio hermtico y estereotipado) y de los sntomas iniciales que le parecen la dimensin etiolgica; lo que explica la relatimanifestar la misma afeccin de las funciones psi- va debilidad de la constitucin del grupo endcolgicas que estn en la base de la integridad de geno, los mismos cuadros clnicos (confusin
la personalidad. Sin embargo Kraepelin har siem- mental, demencia) se encuentran salpicados en
pre, a nivel clnico, la diferencia, reservando a es- rbricas diversas, en funcin de su causa o de
tas formas un lugar aparte (es Bleuler quien borra- su substrato anatmico.
r toda distincin, veremos cmo): esta vasta sn- la dimensin evolutiva: es la importancia acortesis no ser aceptada fcilmente, incluso en Ale- dada a los estados terminales en la constitucin
mania, en un primer tiempo al menos18, y Krae- de los grupos. Debe diferencirsele netamente de
pelin mismo deber renunciar en 1913, conven- las concepciones de los Falret, que ponen el
cido por las crticas de los alienistas franceses.
acento sobre la especificidad de una secuencia
Justamente en el plano de la terminacin, los clnica en todas sus etapas.
delirios fantsticos conservan cierta autonoma: sus
el anlisis psicopatolgico, cuya importanformas terminales ms frecuentes se distinguen
cia constituyente para la demencia precoz
netamente de las de la hebefreno-catatona (aprohemos visto.
vechemos para sealar la precisin y la riqueza de
la descripcin de Kraepelin de estas formas termi- Kraepelin aparece desde este ngulo toda- va
nales): su porcentaje de cura y de mejora impor- muy dependiente de las ideas de la Escuela de
tante es dbil, mientras que es de notable impor- Illenau y de Krafft-Ebing, aunque anuncia, a
veces (por el ltimo punto en particular), las
tancia en la hebefreno-catatona (diez por ciento
tendencias de la psiquiatra moderna y, por otra
parte, sus dificultades.

1. Habiendo logrado, con esfuerzo, disponer de todas las ediciones, nos pareci interesante hacer el estudio de su evolucin.
2.
Se sabe que la psicologa francesa de la misma poca parte
de la idea inversa, surgida de Claude Bernard, que lo pato- lgico
dilucida lo normal. A travs de Kibot, Charcot y sus alumnos
(Janet, Binet) impregnar fuertemente a Freud.
3.
Se trata del trmino usual en esa poca para designar al
metabolismo.
4.
Est en el origen de un qui pro quo entre Freud,
entonces
adepto de Charcot, y los psiquiatras de Viena, en el momento de su
famosa conferencia sobre la histeria masculina. Cf. Ellenberger,
La confrence de Freud sur lhystrie masculine, Information
psychiatrique, 1968, p. 921. Por otra parte, Freud cambia luego de
opinin ya que a partir de 1919 la neurosis traumtica deviene una
de las bases de su conceptualizacin.
5.
Por razones bastantes sospechosas, el tratado de
Kraepelin (como por otra parte los trabajos de Bleuler) no tuvo
nunca traduccin francesa. Sm embargo, el excelente manual de su
alumno Weygandt, que es prcticamente un resumen del mis- mo,
tuvo una traduccin francesa en 1904, y puede felizmen- te servir
como texto de referencia.
6.
Prefacio del segundo volumen de la sptima edicin, 1904.
7. Desde 1904, Klippel y Lhermitte creyeron haberlas descubierto.
8. E. Kraepelin, Manic-Depressive insanity and paranoia, traduccin inglesa de la octava edicin, p. 212-213.
9.
E. Kraepelin separa tambin del marco de los delirios crnicos el delirio de perjuicio presenil caracterizado por el desarrollo lentamente progresivo de una gran debilidad de ra-

zonamiento, con combinacin mltiple de ideas delirantes

cambiantes y exageracin de la irritabilidad afectiva. Se trata,
entonces, de una forma delirante de demencia senil.
10. Es porque asla ese sntoma fundamental que Kraepelin rechazar la autonoma del delirio de imaginacin de Dupr.
11. Cf. Schule, Krafft-Ebing, o el artculo de Pilez, de Viena en el
Trait international de psychologie pathologique de Marie,
1911, II, p. 709 a 766.
12.. E. Kraepelin, Introduction la psychiatrie clinique, traduccin
francesa de la segunda edicin,1907.
13. El haba preferido hasta ese momento ese trmino al de Kahlbaum: hebefrenia, que retoma aqu para la forma deficitaria de
base.
14. Igualmente es interesante remitirse a las Leons cliniques ya
citadas, parcialmente reeditadas por Privat.
15. Es necesario subrayar que Kraepelin da de la catatona una
interpretacin puramente psicolgica, en la que el defecto
primario de la iniciativa voluntaria y la accin simultnea o
alternativa de tendencias contrarias (asociacin por contras- te)
se sustituyen a las hiptesis neurolgicas tipo Kahlbaum.
16. O heboidofrenia: el trmino retomar rpidamente el sentido ms preciso que Kahlbaum le haba dado; pero los comportamientos delictivos, frecuentes en la forma simple, acer- can
las dos descripciones.
17. Este concepto restringido de la Dementia praecox es el que
recobrarn los autores franceses y al que quedarn ligados (cf.
cap. XII).
18. Binswanger y Siemerling en su tratado de 1904 se atienen a
la primera concepcin de la demencia precoz (artculo de
Hoche).