Universidad de Buenos Aires

Facultad de Psicología
Tesis de Licenciatura en Psicología

Título: “Urgencia y lazo social en la psicosis”

 Tutora: Mazzia Valeria

 DNI: 21732213
 Alumna: Romero Gabriela
 L.U.: 287508150
 Año: 2017

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Índice

Agradecimientos .......................................................................................................... 3
Introducción .................................................................................................................. 4
Pregunta ......................................................................................................................... 4
Idea directriz ................................................................................................................. 4
Objetivo general ........................................................................................................... 4
Objetivos específicos ................................................................................................. 5
Presentación del material clínico ............................................................................ 5
Marco teórico ................................................................................................................ 7
Metodología de la Investigación .............................................................................. 9
Diseño ........................................................................................................................... 10
Universo y muestra ................................................................................................... 10
Fuente para la recolección de datos .................................................................... 10
Desarrollo .................................................................................................................... 11
La psicosis y la estructura del lenguaje .......................................................... 11
Lineamientos para un tratamiento posible de la psicosis ......................... 12
La urgencia como ruptura ................................................................................... 13
La internación psiquiátrica ................................................................................. 14
El analista en el dispositivo de internación ................................................... 15
El lazo social ........................................................................................................... 17
La transferencia como lazo................................................................................. 18
Articulación teórico-cínica ...................................................................................... 20
Primer tiempo ......................................................................................................... 20
El pedido a la institución .................................................................................................. 20
Segundo tiempo ..................................................................................................... 22
De la demanda a la contingencia de un encuentro ..................................................... 22
Tercer tiempo .......................................................................................................... 24
Alojar la palabra del sujeto. Facilitar los lazos ............................................................. 24
Conclusiones .............................................................................................................. 24
Bibliografía .................................................................................................................. 26

2
Agradecimientos

A toda mi familia; por apoyarme en este proyecto y motivarme.

En especial a mi abuela Isolina quien me acompañó en los momentos difíciles

de este proceso, e incondicionalmente está a mi lado.

A mi abuela María Elena por incentivarme para que estudie y por sus palabras
siempre alentadoras.

A Carolina, Sabrina y Santiago por ser tan compinches conmigo y enseñarme

cada día a ser mejor persona. A mi Mamá y mi Papá que siempre piensan en mí,
y se enorgullecen de cada paso que doy.

A mis amigos y compañeros de facultad; en especial a Vanesa, Damián, Noelia,

Candela, Emilia, Natalia y Maxi.

A mi tutora Valeria Mazzia quién me acompañó en este proceso con un gran

compromiso, dedicación y calidad humana.

A los docentes que contribuyeron a mi formación profesional y me Transmitieron

el amor por la vocación. En particular, al equipo de la Práctica Clínica de la
Urgencia que me permitió tener un acercamiento a la clínica e inspiró para
elaborar este trabajo. En especial a la Lic. Georgina Gagliardi, por transmitirme
su vocación, conocimiento y amor por ésta profesión.

Y finalmente a la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires y a

todos los profesionales que desde la docencia nos brindan una excelente
educación.

3
Introducción
El presente trabajo tiene como propósito sostener la especificidad de las
intervenciones del analista cuando la urgencia se presenta en un caso de
Psicosis, diferenciándola de las de los demás miembros del equipo de salud
mental, en el dispositivo de internación. Éste se presentará en el marco de la
Tesis de Licenciatura en Psicología de la Universidad de Buenos Aires.

Se trabajará con el recorte clínico confeccionado a partir de unas entrevistas

realizadas a una paciente internada en un Hospital Monovalente de la Ciudad de
Buenos Aires. A partir del material elegido se desarrollará una articulación entre
el caso y determinados conceptos de la teoría psicoanalítica.

Para formalizar el pertinente análisis se precisarán las nociones conceptuales

sobre la Urgencia a fin de ubicarla en el caso, la posición del analista en el
tratamiento de la psicosis; y en lo referente a dicha estructura se precisará lo que
sucede con el fenómeno alucinatorio y con el lazo social.

Pregunta
¿Cuál es la especificidad de las intervenciones del analista en un dispositivo de
internación en un caso de psicosis?

Idea directriz
Las intervenciones del analista favorecen un restablecimiento singular del lazo
social cuando la urgencia se presenta en un caso de psicosis como ruptura del
mismo.

Objetivo general
El objetivo general consiste en recortar, sistematizar y teorizar en el material
clínico los efectos que producen las intervenciones del analista en el sujeto, en
particular los efectos relacionados con la ruptura del lazo social.

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Objetivos específicos

- Conceptualizar el fenómeno alucinatorio y su relación a la urgencia en la

psicosis.

- Especificar la posición del analista frente a la psicosis.

- Conceptualizar el lazo social en psicoanálisis.

- Circunscribir las respuestas que da el sujeto ante las intervenciones del

analista.


Presentación del material clínico

“Todos me quieren matar"

P. tiene 35 años. Se encontraba internada en el Hospital Monovalente hacía dos

meses, luego de haber asistido en forma voluntaria y sóla por primera vez a la
guardia del hospital solicitando medicación, debido a que escuchaba voces.
Respecto de su historia clínica se describe que la paciente estuvo presa por
robar a mano armada, desde el año 2008 al 2015 permaneció en la cárcel y luego
en la unidad x (cumpliendo una condena). Durante ese período de tiempo en la
cárcel le diagnosticaron Psicopatía y luego la derivaron a la unidad x, donde la
medicaron (dejó de escuchar voces).

También en dicha historia se describen varios intentos de suicidio y cortes en

su cuerpo. En dicha unidad el diagnóstico fue de Psicosis. Respecto de la familia
de P., su madre manifestó no poder con ella, y cuidar de los 5 hijos de la paciente.

P se presentó a la entrevista en forma voluntaria, manifestando dormir mucho y

sin ganas de hacer nada, la psicóloga le pregunta si ahora se encuentra
medicada, a lo cual responde que sí. Refiere estar medicada y por ello no
escuchar voces. La licenciada le pregunta si recuerda qué decían esas voces, y
si puede decir de quiénes o quién era. Ella diferencia que no son del exterior,
sino que son cosas que piensa. La Psicóloga le dice: “eso es muy importante”.
“dice que son cosas que ella piensa”. A continuación, le pregunta qué le
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decían las voces, la paciente responde; “que todos me quieren matar”. La
licenciada le dice; ¿Todos?, ¿Sus hijos también?, sí; ¿Su madre?, y ella
contesta: Sí, todos.

Luego le pregunta si puede precisar cuándo comienzan esas voces. P. sitúa el

comienzo luego de cumplir su condena y salir de la unidad x. (Estuvo presa por
haber robado a mano armada, “entraba a robar en casas y apuntaba con el arma
a las personas”). La psicóloga le pregunta si en aquél momento había dejado
de tomar la medicación; la paciente responde que sí.

P. comenta que también estando en la unidad x,” se cortaba”, (mostró sus brazos
con cicatrices de cortes profundos que se realizó intentando suicidarse debido a
que las voces le decían que lo hiciese). Relató también un episodio en la cárcel,
en el cuál le dijo a su cuidadora que se iba a ahorcar, ésta le respondió “hacé lo
que quieras”. Y ella lo hizo, “se ahorcó”.

Se le pregunta si puede situar cuándo comenzó a escuchar por primera vez las
voces. P sitúa el comienzo de estas voces en una ocasión más temprana; a los
13 años. En relación a ello manifiesta que también tiene ideas persecutorias
desde esa edad, alucinaciones visuales, como ver figuras (sombras) “en las
luces”. De las ideas persecutorias comenta que piensa que “todos la quieren
envenenar” piensa que le van servir pis en vez de algo beber. La licenciada
nuevamente interviene y le pregunta: ¿Todos la quieren envenenar?, ¿Su
madre?, Contesta que sí. Le pregunta: ¿también sus hijos?, y ésta vez
contesta que no. “Eso es importante, sus hijos, no”; dice la licenciada. Y la
paciente la mira atentamente.

La Psicóloga continúa interviniendo en relación a las voces, le dice que si las

vuelve a escuchar no les haga caso. Que no haga ni crea nada de lo que le digan
y que venga a contárselo a ella, que es su psicóloga. También le pregunta si está
participando de alguna actividad, si fue a las clases de flamenco, a lo que la
paciente responde que sí, pero como no le gusta el flamenco fue sólo a mirar.

Luego de continuar el tratamiento, y de tener varias entrevistas, P refiere sentirse

mejor y querer “estar bien” y solicita permiso para a visitar a su madre e hijos.

6
En relación a ello, se llamó a su madre. La madre asistió al hospital refiriendo
que ahora entiende que su hija tiene una “enfermedad” y no es una
Psicópata y que quiere ayudarla. Se intervino conversando con la madre sobre
la situación de P. Esta intervención permite un lugar diferente en la familia para
P, posibilita que la madre quiera ayudarla.

En una siguiente entrevista, P luego de haber visitado a su madre e hijos,

manifestó haberse sentido bien con ello, comentó haber ayudado a su mamá
con cosas de la casa y con sus hijos (comentó que les ató los cordones y que
jugó con ellos).

Refirió estar angustiada, ansiosa y haber aumentado de peso, P dijo que fuma y
come mucho. La psicóloga le pide que le cuente sobre eso. P refiere tener
pensamientos y no quiere hablar de ellos. Se sitúa que ella está allí
ocupándose de lo que le pasa para “estar bien”, poder salir del hospital y
ver a sus hijos. Se le recuerda que está ahí por ello y que ésta no es la
cárcel. Por lo cual es importante que si quiere contar algo más pueda
hacerlo.

En la última entrevista, la paciente se presenta y pide usar el teléfono para llamar

a su madre. Manifiesta estar mejor y no escuchar voces. La licenciada le
pregunta si está participando de alguna actividad, a lo que P contesta que está
interesada en tomar clases de computación y peluquería.

Marco teórico

La línea teórica a partir de la cual se abordará el tema a tratar será el

psicoanálisis, en particular, de orientación Lacaniana. Se tomarán autores como
Sigmund Freud, Jacques Lacan, Inés Sotelo, Colette Soler, Jacques Alan Miller,
Lucas Leserre y Tomasa San Miguel entre otros. Y se trabajará con los
conceptos de tratamiento de la urgencia en la psicosis y la definición de lazo
social de dichos autores.

En “Perspectivas de la clínica de la urgencia” (2007) y “Datus” (2015), Inés

Sotelo define a la urgencia en relación a la ruptura de la cadena significante, la

7
irrupción del sin sentido, que marca un antes y un después en la vida del sujeto.
En la urgencia, el sujeto se confronta con un exceso a partir de una ruptura
aguda, de un quiebre en el equilibrio en que se sostenía el sujeto. Quiebre de
los lazos con los otros, con el trabajo, con los pensamientos, con el propio
cuerpo. Se trata de irrupción de lo real, de un fuera de sentido que arroja al sujeto
al abismo. Es lo imposible de soportar, una confrontación a un goce que
conmueve la realidad del sujeto.

Lacan (1955-56) ubica la particularidad de la estructura psicótica en la forclusión

del Nombre del Padre, entendida como el rechazo de un significante primordial
que ordena la estructura significante. Esta forclusión no es observable, sino que
se toma noticia de ella mediante sus efectos a nivel subjetivo.

Inés Sotelo (2007) agrega al respecto que se trata de los efectos que produce
dicho mecanismo: desórdenes a nivel imaginario, en la constitución del cuerpo y
en su relación con el lenguaje, donde aquello que fue rechazado en lo simbólico
retorna en lo real bajo la forma de distintos fenómenos. La alucinación puede ser
una de las modalidades bajo las cuales la forclusión del significante primordial
retorna en lo real y se manifieste en el sujeto como urgencia.

En cuanto al lazo social, puede ser definido en relación al concepto de discurso.

Lacan introduce los cuatro discursos en el Seminario 17 para dar cuenta de
distintos momentos en la dirección de una cura, así como para transmitir modos
de lazo social. Y en dicho texto explica: “Los discursos de que se trata no son
nada más que la articulación significante, el dispositivo, cuya sola presencia, el
hecho de que exista, domina y gobierna todas las palabras que eventualmente
puedan surgir. Son discursos sin palabra, que luego se alojará en ellos” (Lacan
1969-70, pag.179-180). “Alojarla implica entenderla como “un hecho de discurso
que habrá que poner a decir” (Sotelo, 2014, 27), movimiento que produce ya un
primer efecto. Un discurso, entonces, caracteriza lo que hace lazo.

Si bien es problemático plantear la noción de lazo como discurso cuando

hablamos de psicosis, tomaremos la definición de Fridman para este trabajo.
Fridman plantea que” el analista ofrece en la transferencia la posibilidad de
establecer un lazo con el discurso de otros” (Fridman, 2009. pag.202).

8
Y manifiesta: “se trata de ubicar una posición subjetiva del psicótico, el modo en
que establece su relación del par ordenado S1-a, o sea cómo trabaja, cómo
resuelve su restitución al Otro, sin perder lo vivo de su subjetividad”. (Fridman,
2009, pag.235).

Metodología de la Investigación
El método utilizado es el de la investigación de carácter cualitativo. La
investigación es un conjunto de procesos sistemáticos, críticos y empíricos que
se aplican al estudio de un fenómeno (Hernandez Sampieri, Fernández Collado,
& Baptista Lucio, 2010)

Siguiendo a este mismo autor, el enfoque cualitativo se guía por áreas o temas
significativos de investigación. Pueden desarrollar preguntas e hipótesis antes,
durante o después de la recolección y el análisis de los datos. La acción
indagatoria se mueve en ambos sentidos: entre los hechos y su interpretación, y
resulta un proceso más bien “circular”.

La investigación cualitativa se preocupa por un nivel de realidad que no puede

ser cuantificado. Trabaja con el universo de significados, motivos, aspiraciones,
creencias, valores y actitudes, lo que corresponde a un espacio más profundo
de las relaciones, de los procesos y de los fenómenos que no pueden ser
reducidos a una operacionalización de variables. [(De Souza Minayo, 2004), p.
15]

La metodología de investigación cualitativa entonces, implica una fase

exploratoria de la investigación, tiempo de interrogación sobre el objeto,
presupuestos y teorías pertinentes y cuestiones operacionales y metodológicas.
Luego le sigue el trabajo de campo, recorte empírico de la construcción teórica
elaborada hasta el momento, para luego proceder al tratamiento del material
recogido en el campo (lo cual involucra la ordenación, clasificación y análisis
propiamente dicho) [(De Souza Minayo, 2004), p. 22].

9
Diseño
El diseño es de carácter exploratorio, en pos de examinar un problema de
investigación poco estudiado, así como también para aumentar el grado de
familiaridad con dicho fenómeno. Se busca mediante este diseño, obtener
información sobre la posibilidad de llevar a cabo una investigación más completa
sobre el contexto presentado y que involucre un muestreo aún mayor. Además,
se buscará identificar conceptos o variables promisorias y sugerir postulados
verificables para investigaciones futuras.

Universo y muestra
En la investigación cualitativa, la muestra es un grupo de personas, eventos,
sucesos, comunidades, etc., sobre el cual se habrán de recolectar los datos, sin
que necesariamente sea representativo del universo o población que se estudia
[(Hernández Sampieri, et al., 2010), p. 395] Ésta no busca generalizar resultados
y tampoco es de carácter probabilístico.

En el presente trabajo, por cualidades inherentes a la capacidad operativa de

recolección y análisis determinadas por el contexto de investigación detallado
anteriormente, se ha procedido a la realización de un estudio de caso. Se trata
de un muestreo oportunista o por conveniencia, ya que se toma ventaja de una
situación que se ha presentado al investigador para el desarrollo de un problema,
a posteriori de la recolección de datos. Se trata entonces de un caso único (n =
1), usuario del dispositivo de internación en un Hospital Monovalente de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires. La modalidad de admisión es a través del
ingreso a la guardia.

Fuente para la recolección de datos

La recolección de datos se da lugar en un ambiente natural y cotidiano para las
unidades de análisis. El proceso se desarrolla a través de una entrevista
semidirigida por el profesional a cargo de la admisión y la recolección de datos
a cargo del observador de participación silente (ya que no interactúa con el
sujeto), quien redacta la viñeta que aquí se presenta. En investigación cualitativa,
la observación participante implica un papel activo y una reflexión permanente,

10
ya que el investigador mismo se encuentra sumergido en la situación a
analizarse. Debe estar atento a los detalles, sucesos, eventos e interacciones y
también tener siempre noción de su propia implicancia en dicha recolección de
datos.

Desarrollo

La psicosis y la estructura del lenguaje

Lacan (1955-56) ubica la particularidad de la estructura psicótica en la forclusión

del Nombre del Padre, entendida como el rechazo de un significante primordial
que ordena la estructura significante. Esta forclusión no es observable, sino que
se toma noticia de ella mediante sus efectos a nivel subjetivo.

Inés Sotelo (2014) agrega al respecto que se trata de los efectos que produce
dicho mecanismo: desórdenes a nivel imaginario, en la constitución del cuerpo y
en su relación con el lenguaje, donde aquello que fue rechazado en lo simbólico
retorna en lo real bajo la forma de distintos fenómenos. La alucinación puede ser
una de las modalidades bajo las cuales la forclusión del significante primordial
retorna en lo real.

Lacan (1958), en “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible en la

psicosis” manifiesta que, en el caso de los psicóticos, se debe captar que en la
alucinación verbal no es el sujeto el que habla, él solo articula con la boca lo que
dice escuchar en la alucinación. Y plantea que la alucinación verbal no proviene
del exterior; esto es esencial. “Lo dicho no vuelve de manera invertida, como en
la neurosis en la que “el emisor recibe del receptor su propio mensaje bajo una
forma invertida, es decir, que la palabra incluye siempre subjetivamente su
respuesta” (Lacan: 1955 p. 287).

Lacan (1958) dice que el fenómeno elemental psicótico es el que mejor muestra
las leyes de la estructura significante (no es que no existan en el resto de las
personas, pero allí están más a la vista). Manifiesta que los sujetos no somos
dueños del lenguaje, sino que este nos domina desde siempre, somos hablados
por el lenguaje. En la alucinación verbal esto se ve claramente: el sujeto no
habla, es hablado.
11
F. Schejman (2012) al respecto plantea que en la psicosis la cadena significante
se impone desvinculada de toda significación, donde prevalece un sin sentido.
No se trataría de pensar a la alucinación como un trastorno de la percepción,
sino poner el énfasis en su dependencia con el lenguaje y su estructura de
palabra. Esa palabra que se impone es vivida por el sujeto como ajena, en tanto
el retorno en la psicosis es en lo real, por fuera de lo simbólico.

En el inicio del Seminario 3, Lacan da cuenta del fenómeno elemental

formulando al sujeto identificado al yo con el que habla, es decir el yo asumido
bajo el modo instrumental. Plantea que el sujeto habla con su yo y es como si un
tercero, su doble hablase y comentase su actividad. (Lacan, 1955-56, p.26).

Lineamientos para un tratamiento posible de la psicosis

En “De una cuestión preliminar”, Lacan (1958) sostiene que la posición del
analista debe estar respaldada por una incesante apuesta a la subjetividad, tanto
en el delirio como en la alucinación.

En relación a ello, Soler plantea distintos modos de intervención. En la psicosis,

el analista se ubica como testigo; un testigo es un sujeto al que se supone no
saber, no gozar, y presentar por lo tanto un vacío en el que el sujeto podrá
colocar su testimonio. (Soler, 1991 p. 10).

Y agrega que el analista no hace otra cosa que apuntalar la posición del propio
sujeto, que no tiene más solución que tomar él mismo a su cargo la regulación
del goce. Otro modo de intervención corresponde a la orientación del goce. Una,
limitativa, que intenta hacer de prótesis a la prohibición faltante (Soler, 1991 p.
10).

Al respecto, Sotelo (2014) sostiene que al tratamiento posible en la psicosis se

lo entiende como un tratamiento de los retornos de lo real, donde se opera sobre
ellos civilizando el goce para que pueda ser más soportable para el sujeto.

En relación a ello, Soler agrega que en la psicosis se trata de obtener un influjo

de lo simbólico sobre la irrupción de lo real, para limitarlo. A su vez manifiesta
que el trabajo de la psicosis irá de lo real en exceso hacia el símbolo. Si bien hay

12
otros tipos de soluciones, pero estas dejan del lado al psicoanalista. (Soler, 2014,
p. 21).

La urgencia como ruptura

La Psicoanalista Inés Sotelo plantea que el término Urgencia encuentra su

antecedente en Freud, quién llamaba a éste instante de ruptura ligada a la
aparición de ciertos fenómenos psíquicos “quiebre de la homeostásis”. Dicha
ruptura guía al sujeto por diversos caminos, senderos que pueden conducirlo a
actos desesperados que en muchas ocasiones podrían poner en riesgo su vida
o la de terceros. (Sotelo, 2015, p.67).

En “Perspectivas de la clínica de la urgencia” (2009) y “Datus” (2015); define a

la urgencia en relación a la ruptura de la cadena significante, la irrupción del sin
sentido, que marca un antes y un después en la vida del sujeto. En la urgencia,
el sujeto se confronta con un exceso a partir de una ruptura aguda, de un quiebre
en el equilibrio en que se sostenía el sujeto. Quiebre de los lazos con los otros,
con el trabajo, con los pensamientos, con el propio cuerpo. Se trata de irrupción
de lo real, de un fuera de sentido que arroja al sujeto al abismo. La urgencia es
entendida como el momento en el que ya nada divierte al sujeto. Es lo imposible
de soportar, una confrontación a un goce que conmueve la realidad del sujeto.

Al respecto, San Miguel (2005) dirá que la urgencia se define como “cadena
rota”. Es en este tiempo, que el analista puede introducir su saber hacer, su
escucha particular, para que así emerja esta dimensión ética radical del
psicoanálisis para ese sujeto en su singularidad. Esta autora aporta lo
interesante de precisar que el cuerpo del analista ocupa un lugar en la
intervención en la urgencia de manera que desde donde operamos, incluso
cuando no hay dispositivo, se trata del deseo del analista.

Así mismo Tomasa San Miguel (2015) sostiene que la función del analista
“encuerpo” supone el cuerpo como aquello donde el decir hace eco, y está ligada
al concepto de encuentro y la consecuente afectación del cuerpo. La autora
(2007) agrega que el analista encuerpo interviene desde su contingencia y que
el término “encuerpo” no remite tanto a lo especular sino al anudamiento

13
imaginario y real, articulación imagen y objeto. Cuerpo como continuidad
imaginaria y real.

Por otro lado, en un trabajo sobre la urgencia y la psicosis, Inés Sotelo señaló
que es crucial ver cómo Lacan conduce sus presentaciones de enfermos
suponiéndole al paciente un saber, así como se ubica en el lugar de quien toma
nota del testimonio que el sujeto le ofrezca y acepta el testimonio del paciente
sobre su posición respecto del lenguaje. (Sotelo, 2007, p.64).

Lacan en el Seminario 3 lo dice así; “Metodológicamente, tenemos el derecho

de aceptar entonces el testimonio del alienado sobre su posición respecto al
lenguaje, y tenemos que tomarlo en cuenta en el análisis del conjunto de las
relaciones del sujeto con el lenguaje”. (Lacan 1956, p.298).

La internación psiquiátrica

El recorte seleccionado para desarrollar este trabajo consiste en la entrevista

realizada a una paciente internada en el servicio de internación de pacientes
crónicos de un Hospital Público Monovalente perteneciente al Gobierno de la
Ciudad de Buenos Aires. El mismo cuenta con un equipo interdisciplinario,
compuesto por profesionales de distintas áreas en lo que respecta a la salud.
Tales como psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, médicos clínicos,
neurólogos, residentes y concurrentes.

El modo de ingreso al Hospital es a través de consultorios o guardia externa. La

paciente en cuestión ingresa por voluntad propia y sola a la institución por medio
del dispositivo de guardia solicitando medicación en donde se decide internarla
debido a que presentaba un estado de riesgo cierto e inminente para sí producto
de las alucinaciones que padecía.

En relación a ello la Ley 26.657, sancionada en el año 2010 y reglamentada en

el 2013 actualmente en plena vigencia, establece el objetivo de asegurar el
derecho a la protección de salud mental de todas las personas, y el pleno goce
de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental que se
encuentren en el territorio nacional.

14
La atención debe estar dada por un equipo interdisciplinario integrado por
profesionales competentes en el área. La internación es considerada como un
recurso terapéutico cuando su aporte puede ser mayor que el resto de las
intervenciones posibles. La internación debe ser lo más breve posible en función
de criterios terapéuticos interdisciplinarios.

El analista en el dispositivo de internación

“Los miembros del equipo de salud mental buscan una solución rápida y eficaz
de los problemas humanos. El objetivo de estas intervenciones es restaurar la
vida normal del damnificado” (Sotelo, 2015 p.71). De esta forma, habría que
tener en cuenta las especificidades propias de la aplicación del psicoanálisis en
el ámbito hospitalario. Freud ya anticipaba en 1918, la necesidad de adecuar
ciertas cuestiones de la técnica psicoanalítica para su aplicación en ámbitos
distintos al consultorio privado. De esta manera, se puede pensar que llegan al
hospital vastos sectores de la población que no podrían concurrir de otra forma,
dando lugar a una multiplicidad de demandas (que no todas terminan en
tratamiento) y distintas condiciones en cuanto al manejo del tiempo, entre otras.

En este punto, según San Miguel (2011) se podría ubicar el “para todos”, como
lo universal de la institución. Mientras que los profesionales abogarían por
generar un espacio diferente para cada caso particular para poder, finalmente,
abordar lo más singular, el detalle.

En relación a ello hay que tener en cuenta que las instituciones también se
encuentran atravesadas por la urgencia del Otro social que exige respuestas
rápidas y eficaces, así como de los pacientes que piden que se restablezca su
estado anterior. El analista, no deberá ceder a esta demanda, sino proponerle
emprender un trabajo que lo lleve a una “nueva normalidad”. (Sotelo, 2007, p.27).

Según Miller (1987) las Instituciones de Salud Mental tienen como objetivo
restaurar el bienestar del paciente, procurando que su paso por allí sea lo más
breve posible. Aspiran al bien público, es decir, al bienestar de todos. En este
sentido, la salud mental tendría como objetivo explícito reintegrar al individuo a
la comunidad.

15
Al respecto, Inés Sotelo (2014) explica que la salud mental se entrecruza con las
reglamentaciones de la salud pública, entidad encargada de regular y tratar el
sufrimiento teniendo como ideal el asegurar el bienestar general para todos. De
esta manera, la institución pública funciona como un ordenador que regula y
atempera el arrasamiento del Otro.

En consonancia con lo mencionado anteriormente, Liliana Cazenave (s/f)

sostiene que un dispositivo es un aparato de lenguaje que instaura determinados
lazos que acotan el goce y hacen lugar al sujeto y plantea que se trata de hacer
emerger la presencia de un sujeto como efecto de la operación de un analista.

En relación a la especificidad del analista, Coronel (2007) afirma que la escucha

analítica apuesta a introducir una diferencia, una apertura, permitiendo que surja
lo singular en lo universal, dando lugar a que el paciente no sea objeto de un
proceso de aceptación o rechazo, de aplicación de criterios que lo hagan objeto
de una internación; incluso objeto de una decisión, aunque ésta tenga que ver
con su bienestar.

Siguiendo a Laurent (2000), incluidos como agentes de Salud Mental y desde

una escucha analítica, se abre la pregunta por la relación entre la regla y lo
particular. Por un lado, el universal de la ley, el “para todos” y, por el otro, lo
particular; en donde desde la ética del psicoanálisis, la intervención del analista
se las ve entre la legalidad que supone la norma jurídica y lo que respecta cada
sujeto. La escucha analítica ubica un “más allá” de la decisión sobre la existencia
o no de riesgo cierto e inminente previsto por la ley. Entonces, la responsabilidad
de la analista es la de entender que no se trata del sujeto de derecho, sino de
que se admita la dimensión del sujeto.

Según expresa Sotelo (2014), a diferencia de la evaluación psiquiátrica basada

en la objetividad, en el campo analítico el diagnóstico queda del lado del sujeto,
localizado a partir de los dichos. Poner a decir el padecimiento del sujeto
permitirá leer de una manera particular lo que acontece y localizarlo por vía de
la pregunta sobre su posición en relación con eso que padece.

16
El lazo social

Lacan introduce los cuatro discursos en el Seminario 17 para dar cuenta de

distintos momentos en la dirección de una cura, así como para transmitir modos
de lazo social. Y en dicho texto explica: “Los discursos de que se trata no son
nada más que la articulación significante, el dispositivo, cuya sola presencia, el
hecho de que exista, domina y gobierna todas las palabras que eventualmente
puedan surgir. Son discursos sin palabra, que luego se alojará en ellos”. (Lacan
1969-70, p.179-180).

En relación a ello Inés Sotelo plantea; Alojarla implica entenderla como un hecho
de discurso que habrá que poner a decir. Movimiento que produce ya un primer
efecto. Un discurso, entonces, caracteriza lo que hace lazo. (Sotelo, 2014, p.27).

En ese mismo Seminario, Lacan (1969-70) plantea los cuatro discursos e insiste
en la idea de “un discurso sin palabras” para explicar, precisamente, que el
discurso puede subsistir perfectamente sin palabras porque en realidad subsiste
en otro lado: subsiste en ciertas relaciones fundamentales. Esta “relación
fundamental”, es la relación de un significante con otro significante.

Lacan (1970) define el discurso, entonces, como una estructura necesaria que
excede a la palabra y que subsiste en ciertas relaciones fundamentales. Es en
este sentido que se puede decir que el discurso “es” lazo: es el lazo social
fundado en el lenguaje y es por eso que el fundamento del vínculo puede situarse
en la palabra dirigida al otro. El énfasis en esto, habría que sostenerlo no tanto
en la idea de “palabra” sino en la de “dirigida a “.

Otra Psicoanalista; Carolina Alcuaz en “Perspectivas de la clínica de la urgencia”

plantea que en Lacan el concepto de lazo social puede ser definido a partir de la
noción de discurso y será el par alienación-separación el que no solo explicará
el surgimiento del sujeto y la entrada en un discurso, sino que enriquecerá la
teoría de la forclusión. (Sotelo, 2014, p.194).

La autora sostiene que en la alienación el sujeto se hace representar en el campo

del otro bajo el S1 para otro significante, S2. De ahí la división constitutiva del
sujeto, sujeto que es insustancial, es efecto de una operación lógica, esta

17
operación genera un resto, el objeto a y, será la función paterna quien permita
por la constitución del fantasma la articulación del sujeto dividido con ella, a
través de la operación de separación. La entrada en un discurso supone la
operación de separación. (Sotelo, 2014, p.194).

Siguiendo en la misma línea manifiesta que en la no operación de separación en

la psicosis, el sujeto no está representado por el significante no hay barrera para
el goce, tal como testimonian por ejemplo los fenómenos alucinatorios.

A partir de la afirmación Lacaniana, la Psicoanalista sostiene que el Otro no

existe, los discursos son entendidos como semblantes en el sentido de que crean
una ficción del Otro y, son por otro lado, una manera de tratar el goce. (Sotelo,
2014,195)

La transferencia como lazo

Lucas Leserre en “Perspectivas de la clínica de la urgencia”, en contraposición

a la afirmación errónea de algunos posfreudianos: “no hay transferencia en la
psicosis”, plantea la posibilidad que tiene un sujeto psicótico de armar cierto lazo
transferencial con un analista y/o con una Institución (representada por sus
dispositivos y su discurso en lo social). Agrega que este es un indicador clínico
a rastrear en las primeras entrevistas. (Sotelo, 2014, p.181).

Y en relación a ello se trataría de “construir un lazo de conversación con el sujeto

psicótico donde la erotomanía u odiomanía de transferencia sean asimiladas en
dicha conversación”. (Rivas, 2006, p.177).

Al respecto, Inés Sotelo plantea que la escucha y presencia del analista que
acepta el testimonio del paciente sobre su posición respecto del lenguaje,
privilegiando el Pathos, el sufrimiento en su dimensión singular por sobre las
normas sociales, institucionales y familiares, es de vital importancia. (Sotelo,
2007, pag.70).

Por otra parte, Carolina Alcuaz, en su artículo “De la urgencia al Lazo social”,
plantea que la urgencia implica en muchos casos y no sólo en la psicosis, el fuera
de discurso. (Sotelo, 2014, p.193). En relación a ello, destaca a Seldes quién

18
afirma que un sujeto en la urgencia aparece (y la mayoría de las veces lo está)
como fuera de discurso, fuera del lazo social, en un goce autista que no se dirige
a nadie; y en ese sentido es un sujeto que se podría consignar como mudo, loco
o aterrado. (Sotelo, 2014, p.193).

Miller en relación al lazo social en la psicosis, sostiene que el término <neo

desencadenamiento> no designa solamente el desencadenamiento psicótico;
permite además interrogar cómo el sujeto se desengancha del lazo social, es
decir; cómo se desengancha del lazo social en relación a otro. (Miller, 2014,
p.23).

Mientras que en el libro “Psicosis Ordinarias” dicho autor hace referencia a

Grivois quien describía la psicosis como articulada en torno a un “punto central”
que consiste en una “experiencia vivida por el sujeto fuera de toda posibilidad de
comunicarla”. (Miller, 2014, pag.21).

En relación a ello, Leibson plantea, por su parte, que en la psicosis el cuerpo se

pierde y se reconstruye en los modos en que el goce encuentra un espacio de
ficción que lo vuelva no tan insoportable. Vincula aquél espacio ficcional con la
transferencia, la cual se instala con la suposición de que en la historia de ese
cuerpo hay un saber que requiere del soporte ficticio para poder decirse. Así
como el cuerpo y la presencia del analista son parte de ese soporte, siempre y
cuando el analista no se crea demasiado dueño de su cuerpo. (Leibson, 2013 p.
149).

A su vez, Fridman plantea que “el analista ofrece en la transferencia la posibilidad

de establecer un lazo con el discurso de otros” (Fridman, 2009. p.202). En su
libro “Escuchar la psicosis”, el autor agrega que la presencia de los
psicofármacos y de los dispositivos de escucha de la psicosis no cambió la
estructura psicótica, pero sí el cómo esa estructura psicótica se presenta, y cómo
es tratada por la cultura. Lo que ha producido un cambio relevante en la clínica
es la oferta de escuchar de los analistas posibilitada muchas veces por una
medicación adecuada. Esto permite un lugar diferente de circulación en el Otro.

19
Y manifiesta: “se trata de ubicar una posición subjetiva del psicótico, el modo en
que establece su relación del par ordenado S1-a, o sea cómo trabaja, cómo
resuelve su restitución al Otro, sin perder lo vivo de su subjetividad”. (Fridman,
2009, p.235).

Lucas Leserre en Perspectivas de la clínica de la urgencia plantea en relación a

lo mencionado que es en el encuentro con un analista donde otra di-mención
puede surgir, urgencia de un sujeto, testimonio singular del encuentro con lo real.
(Sotelo, 2014, pag.177).

Articulación teórico-cínica
A continuación, se ordenará el caso clínico en tres tiempos para pensar cómo
ingresa la paciente, y qué efectos sobre el lazo social se producen a partir del
encuentro con un analista.

Primer tiempo

El pedido a la institución

La paciente llega a la guardia pidiendo medicación. En ese primer tiempo se

presenta sola, sin un otro que la acompañe, y la medicación es su única
demanda. Pide un fármaco que le permita "no escuchar más las voces”.

Se puede pensar aquí a la urgencia como exceso manifestado en lo insoportable

de las voces que en un momento dado que la llevan a concurrir a la guardia,
como ruptura de los lazos que la sostienen en lo cotidiano. “En las crisis agudas,
especialmente en las crisis psicóticas, el sujeto no logra sostenerse
simbólicamente en los lugares que ocupaba como padre, como trabajador, como
vecino, como ciudadano.” (Sotelo, 2007, p.70).

Se podría ubicar entonces un primer movimiento transferencial hacia la

institución la que funcionaría como límite a este exceso. Pero si, como
mencionábamos en el apartado anterior, las instituciones también se encuentran
atravesadas por la urgencia del Otro social que exige respuestas rápidas y
eficaces para que se restablezca su estado anterior ¿cómo ubicamos en el caso

20
la posición del analista, que, sin ceder a esta demanda, propone emprender un
trabajo que lo lleve a una “nueva normalidad? (Sotelo, 2007, p.27).

Podemos leer en el caso cómo la invitación a poner a decir el padecimiento del

sujeto permitirá leer de una manera particular lo que acontece y localizarlo por
vía de la pregunta sobre su posición en relación con eso que padece. Del relato
surge lo que implicaba escuchar esas voces. La han llevado a situaciones más
del lado del acto que de la palabra y a apartarse de los otros.

Podemos pensar en la conceptualización de Lacan del esquema L para explicar

qué es lo que se pone en juego en el fenómeno alucinatorio, nos muestra que el
sujeto está identificado a su yo con el que habla o, mejor dicho, para el caso en
cuestión al yo totalmente asumido bajo el modo instrumental. (Lacan, 1955-56,
p.26).

En el caso de P, se puede ubicar claramente este mecanismo del esquema L,

ya que el sujeto en cuestión se intenta matar en ocasiones en que escucha las
voces. En el tratamiento, la analista les indica un límite posible a esas voces,
diciendo que no haga caso a lo que las voces le digan, y la busque a ella o pida
verla.

Por otra parte, Lacan (1958) plantea a la alucinación como un fenómeno del
lenguaje, que adquiere la consistencia de una palabra que se le impone al sujeto.
Además del carácter imperativo que adquieren estas voces, donde le ordenan
qué es lo que tiene que hacer, dejando al sujeto anulado. Esto demuestra como
el sujeto es hablado por el lenguaje. No es él quien habla allí, sino que son las
voces las que hablan en él y ahí puede leerse el carácter impuesto de éstas que
experimenta el sujeto psicótico. Se observa un sujeto que no encuentra la
manera de tratar este real que se le impone, quedando P en este caso a merced
de lo que las voces quieren de ella, lo cual le genera un enorme sufrimiento.

Por lo cual, se podría pensar una posición del sujeto en la cual está arrasado por
estas voces que le dicen que los otros la quieren matar o le ordenan que se mate.

21
Segundo tiempo

De la demanda a la contingencia de un encuentro

Las entrevistas con la analista van habilitando un lugar para la palabra, se

comienza a historizar y a localizar en su singularidad ¿qué le dicen las voces?
¿Cuándo comenzaron?, de esa manera se va armando una trama, una ficción,
allí donde algo desentramado irrumpe desde lo real.

En el dispositivo de internación se ofrece un Tiempo/ Espacio donde se aloja su

padecimiento. Se resalta en las entrevistas la diferencia entre el hospital y la
cárcel porque si bien ambas pueden ser instituciones totalitarias en tanto regulan
la vida del sujeto, el hospital se presenta como a "puertas abiertas", se la habilita
a entrar y salir. Esto instala la posibilidad de una relación a los otros y un lugar
diferente al que propone la cárcel.

Los establecimientos psiquiátricos se clasifican “entre las instituciones totales,

porque abarcan todos los aspectos de la vida del paciente, que transcurre allí en
la compañía inmediata de otras personas igualmente aisladas del resto del
mundo mayor”. (Goffman, 1992, pag.25).

Laurent (2000) afirma que un procedimiento y su aplicación son lo que se debe

seguir, lo que nos da una guía; pero a la vez, debe permitir resolver situaciones
nuevas, las crisis y los disfuncionamientos. Por ello la regla no es sin una práctica
regular de la misma y esa práctica implica necesariamente una interpretación del
código.

La función del analista es estar allí para recordar que el deseo en juego supone
no sólo adaptar al reglamento al caso sino también “captar lo que en el caso
excede al reglamento, lo que es el punto extraordinario de él y es a partir de allí
que la acción se va a dirigir” (Laurent, 2000, pág. 75). Es determinante, en la
tarea del analista, ir desde lo particular a lo singular para poder ofrecer ese
espacio al decir.

Aquí podemos ubicar cómo el analista hace uso de las normas y de la relación a
la institución para favorecer el lazo social. El desafío de la analista ante la
22
urgencia en esta paciente como primera medida consistió posibilitar una escucha
para hacer lugar al sujeto y a su despliegue singular, permitiendo a través de las
intervenciones y su posición apuntar a un saber hacer por parte de la paciente
cuando las voces irrumpan, instaurando un límite al avance de las mismas y de
esta manera posibilitar que la paciente recupere sus lazos.

Se puede ubicar una primera intervención, en donde el analista pregunta si en el

momento de la entrevista estaba escuchando a las voces, a lo cual responde
que son cosas que ella piensa; es decir que hay un primer saber sobre ellas, que
le permiten en cierta forma tomar cierto control.

Siguiendo la misma lógica, una intervención a destacar de la analista es la

sugerencia de qué hacer frente a las voces: que si las voces aparecen no les
haga caso y que busque hablar con ella.

Es en este sentido que decimos que el discurso “es” lazo: es el lazo social
fundado en el lenguaje y es por eso que el fundamento del vínculo puede situarse
en la palabra dirigida al otro. Como se mencionó en el apartado anterior, el
énfasis en esto está puesto no tanto en la idea de palabra sino en la de “dirigida
a “. Podemos pensar que esta palabra requiere del soporte ficticio del cuerpo y
de la presencia del analista. Ante dicha intervención la paciente muestra un gesto
de asentimiento y de tranquilidad.

Otro momento a resaltar es cuando la analista tomó las palabras propias del
sujeto, “estar bien·” en su intervención, en la cual se puede leer cierto intento de
crear un tratamiento singular ante el sufrimiento que le generan tales
alucinaciones.

Las intervenciones mencionadas según Soler (2014) nos permiten pensar la

posición del analista en las psicosis como un lugar de testigo. Tal como lo
expresa dicho autor, un testigo que no goza, que no opera desde un lugar de
saber.

Entonces, se podría plantear que las intervenciones de la analista en este caso

apuntaron a que algo de esta subjetividad puesta en cuestión pueda
desplegarse, posibilitando a la paciente poner palabras algo de su padecimiento,
23
algo sobre esas alucinaciones y sobre algunas ideas delirantes que fueron
surgiendo de modo aislado (me quieren envenenar) y que no funcionan como
estabilizadoras.

Tercer tiempo

Alojar la palabra del sujeto. Facilitar los lazos

Podemos ubicar un tiempo diferente a partir de algunos detalles. P pide usar el

teléfono para llamar a la madre. Es decir, la viñeta concluye ahí donde ella ya
no está sola como al ingreso pidiendo medicación, sino haciendo uso de la
palabra, puede escuchar y decirle algo a la madre. De esta manera se puede
ubicar como P pide comunicarse con otro, empieza a contar con un otro.

En relación a ello la analista establece una serie de conversaciones con la familia

para favorecer el pasaje de “peligrosa” a padeciente.

Se produce un acotamiento en el tratamiento con la paciente de lo que a ella se

le tornaba peligroso (retorno de lo real, voces amenazantes, alucinaciones) y en
el modo en que era considerada por su madre.

Logra entonces dirigir una demanda a la analista para llamar a su madre, y

hacerlo. Consideramos importante resaltar el cambio en su postura corporal y en
su semblante.

Si el analista acoge la singularidad del sujeto psicótico es porque está preparado

para escuchar y soportar a aquel que no está atravesado por la ley del nombre
del padre, alojándolo en su singularidad e incluyéndolo en la diferencia. Tendrá
entonces que medir los riesgos que asume en cada caso (Soler, 1991, p.20),
prestando su significante, su nombre de analista y también su presencia (Soler,
1991, p.51).

Conclusiones
Partimos de la pregunta por la especificidad de las intervenciones del analista en
un dispositivo de internación en un caso de psicosis. A partir del análisis del

24
recorte clínico y de las lecturas realizadas podemos afirmar que las
intervenciones del analista favorecen un restablecimiento singular del lazo social
cuando la urgencia se presenta en un caso de psicosis como ruptura del mismo.

El punto de partida para dicho restablecimiento es la apuesta a la posibilidad del

sujeto psicótico de armar cierto lazo transferencial con un analista que forma
parte de una Institución representada por sus dispositivos y su discurso en lo
social.

Luego del recorrido realizado se podría argumentar que, el tratamiento de P, se

dirige a establecer un saber hacer ante las voces, mediante la medicación, la
internación en la institución y la oferta del lazo transferencial. Se trata de un
tratamiento de lo real por medio de lo simbólico poniendo en palabras algo del
padecimiento, palabras dirigidas al analista.

Se apunta además a favorecer el lazo con su familia. Podría decirse que en este
caso se apostó a que el sujeto logre un lugar diferente, ya no de psicópata con
quien su madre “no podía” sino de alguien que necesita acompañamiento de su
familia y que está haciendo un tratamiento para “estar bien”.

Se podría decir también que la especificidad del analista no estaría en lograr la

cura para todos, sino, en la que sea posible para cada uno de los sujetos, esto
es, considerarlos en su singularidad, uno por uno. De esta manera, la
intervención no debe apuntar a obtener el bien, sino a propiciar el bien decir, los
enunciados del sujeto que den cuenta de la posición singular.

En este sentido, ante la urgencia que presenta aquel que acude a una institución
asistencial, se trataría de proponer una pausa a la prisa, permitiendo el
despliegue de un decir singular alojando al sujeto que consulta. Esto ha
favorecido en el caso referido la creación de un saber hacer singular con aquello
que la perturba.

Las intervenciones con la madre de P, se dirigieron a establecer una mirada

diferente que permita un alojamiento de la paciente en su familia.

25
Para finalizar, desde el marco del psicoanálisis, podemos subrayar a partir del
recorrido realizado la importancia de lo que puede aportar un analista al
tratamiento de la psicosis en una internación, señalando los efectos obtenidos
en el restablecimiento del lazo social a partir de sostener la posición analítica en
la institución hospitalaria.

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